ANEXO N 1

Documento de consentimiento informado para participantes en el proyecto de

investigacin.
Instituto Superior Tecnolgico Privado Mara Montessori
Proyecto de investigacin
EFECTOS TERAPEUTICOS DEL JARABE ABASE DE ORGANO EN LA
INFLAMACIN DE LAS VIAS RESPIRATORIAS EN ESTUDIANTES DE LA
CARRERA PROFESIONAL DE TCNICOS EN FARMACIA DEL INSTITUTO
SUPERIOR TECNOLGICO PRIVADO MARIA MONTESSORI -2014
PROPSITO
Las estudiantes del VI semestre de la especialidad de farmacia del Instituto
Superior Mara Montessori, de Salud Arequipa estn realizando un estudio
relacionado con las vas respiratorias la toma y tratamiento con el jarabe a base de
organo para los pacientes que tienen infecciones respiratorias la cual se debe tomar 2
veces al da diariamente por 5 das.
Esta investigacin cuenta con el respaldo del Instituto Superior Tecnolgico Privado
Mara Montessori.
PROCEDIMIENTO
Se desarrollara este estudio administrando el jarabe de organo en personas
voluntarias de la especialidad de farmacia, el tratamiento ser 5 das, si aceptas
participar tenemos como pautas de este estudio lo siguiente:
1. Para empezar el estudio se realizar una serie de ejercicios respiratorios para
definir el funcionamiento del sistema respiratorio que nos permitir identificar
si hubo presencia de alguna patologa previa. Llevando una ficha con sus datos
personales relacionadas a su enfermedad o patologa.
2. Se le dar el tratamiento de acuerdo a la dosis indicada.
3. Se realizara visitas diarias sobre la evolucin de la enfermedad al tratamiento
que se le estas administrando (jarabe de organo) para el beneficio del alumno.

4. Al finalizar el tratamiento, se te volver a realizar una serie de ejercicios
respiratorios para determinar el adecuado funcionamiento del sistema
respiratorio.

Esperamos incluir en este estudio aproximadamente a 20 personas.
RIESGOS E INCOMODIDADES POTENCIALES
No ocasionara gasto alguno al alumno.
BENEFICIOS POTENCIALES
Mediante el tratamiento aplicado a los alumnos se espera obtener resultados
beneficiosos a la enfermedad dando la recomendacin adecuada de la administracin
del jarabe como parte del tratamiento.
COMPENSACIN
Tu participacin en este estudio no te ocasionara gasto alguno.
CONFIDENCIALIDAD
La informacin es completamente confidencial y ser publicado en nuestra muestra y
cuadro comparativo.
TU ELECCION APARTICIPAR
Tu participacin en este estudio es VOLUNTARIA. Nadie puede obligarte a participar
si no lo deseas.
CONCTACTO CON INVESTIGADORES
Dr.: Roy Acero Espinosa
DERECHOS DEL PARTICIPANTES
Al participar en este estudio, el alumno no renunciara ningn tipo de derechos de
participante.
FIRMA DEL PARTICIPANTE Y DE QUIEN OBTIENE EL
CONSENTIMIENTO
He sido informado sobre este estudio, comprendiendo as las condiciones y beneficios
al ser tratado con el jarabe de organo para la enfermedad del sistema respiratorio.





Nombre del participante: ________________________________________________
Semestre_____________________________________________________________
Firma de quien obtiene el consentimiento___________________________________
Fecha________________________________________________________________

__________________ ___________________
FIRMA Y DNI FIRMAY DNI
PARTICIPANTE INVESTIGADOR













ANEXO N 2
ENCUESTA
(Para evaluar el uso de la medicina natural en el paciente que necesita el
tratamiento)
NOMBRE: .
SEXO: F ( ) M ( )
EDAD:.
MARQUE UNA (X) LA QUE CONSIDERE CORRECTO:
1. ALGUNA VEZ SUFRI DE UNA ENFERMEDAD RESPIRATORIA?
A) SI
B) NO
2. LA ENFERMEDAD RESPIRATORIA QUE SUFRI CUANTO TIEMPO LE DURO?
A) 5 DAS
B) 1 SEMANA
C) 2 SEMANAS
D) MAS DE 2 SEMANAS
3. QUE SNTOMAS PRESENTO DURANTE ESE PERIODO DE TIEMPO CON LA
ENFERMEDAD RESPIRATORIA? MARQUE LAS NECESARIAS
A) DISNEA (DIFICULTAD PARA RESPIRAR).
B) DOLOR
C) TOS
D) FIEBRE
E) INAPETENCIA
4. CUNDO SINTIO QUE EMPEORARON LOS SINTOMAS?
A) NOCHE
B) MAANA
C) DURANTE EL DIA


5. NOTO UD. ALGN CAMBIO DE COLORACIN EN LAS UAS Y LABIOS
DURANTE EL PERIODO CON LA ENFERMEDAD?
A) SI
B) NO
6. CUL ES LA MEDIDA FARMACOTERAPEUTICA QUE TOMA UD. PARA ESTA
SINTOMATOLOGA?
A) INHALACIONES
B) MEDICAMENTOS QUMICOS
C) OTROS
7. CONOCE UD. ALGUNAS HIERBAS QUE ALIVIEN LA INFLAMACIN DE LAS
VAS RESPIRATORIAS?
A) SI
B) NO
8. CON RESPECTO A LA PREGUNTA ANTERIOR, CUAL DE LAS PLANTAS QUE UD.
CONOCE LE DIO EFECTIVIDAD?
A) ORGANO
B) TOMILLO
C) HIERBABUENA
D) GERANIO
E) EUCALIPTO
9. SABIA UD. QUE EL ORGANO CURA LA ENFERMEDAD DE LAS VAS
RESPIRATORIAS?
SI
NO
10. LE PARECE UD. QUE EL ORGANO ES UNA PLANTA QUE EST AL ALCANCE
DE LA MANO (ECONMICO), PARA USARLO COMO DESINFLAMANTE DE LAS
VAS RESPIRATORIAS?
A) SI
B) NO




OBSERVACIONES: PROBLEMAS RESPIRATORIOS
LEYENDA:
OBSERVACIONES: PROBLEMAS RESPIRATORIOS


F
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C
H
A

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N
I
C
I
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L


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A
C
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N
T
E

N

EVALUACIN ANATOMO-FISIOLGICA
tems
1
tems
2
te
ms
3
te
ms
4
te
ms
5
te
ms
6
t
e
m
s
7
tems
8
te
ms
9
te
ms
10
te
ms
11
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c
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n
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s
i
s

26-
05-14
01 + +++ + ++ + + 0 0 + ++
+
0
26-
05-14
02 + + ++
+
+ + + 0 + + + 0
26-
05-14
03 + ++ 0 + + + 0 + + + 0
26-
05-14
04 + + ++ + ++
+
++
+
0 +++ ++
+
+ 0
26-
05-14
05 ++ + ++
+
++
+
++ ++ 0 + + 0 0
26-
05-14
06 ++ + + ++ + + 0 + + + 0
26-
05-14
07 ++ ++ ++
+
+ + + 0 0 ++ + 0
26-
05-14
08 + + 0 ++ + 0 0 + ++ + 0
ANEXO N 3
FICHA DE OBSERVACIN Nro. 1
(EFECTOS TERAPUTICOS DEL JARABE A BASE DE ORGANO EN LA
INFLAMACIN DE LAS VAS RESPIRATORIAS EN ALUMNOS DE LA CARRERA
PROFESIONAL TCNICO EN FARMACIA)
GRUPO CONTROL (DIAGNSTICO)


NULO: 0
MODERADO: + +
SEVERO: + + +


OBSERVACIONES: PROBLEMAS RESPIRATORIOS
LEYENDA:
NULO: 0

F
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C
H
A

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N
I
C
I
A
L


P
A
C
I
E
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T
E

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EVALUACIN ANATOMO-FISIOLGICA
te
ms
1
te
ms
2
te
ms
3
tem
s
4
te
ms
5
te
ms
6
tem
s
7
te
ms
8
te
ms
9
te
ms
10
te
ms
11
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c
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26-
05-14
01 + 0 ++ + + ++ 0 +++ ++ ++ 0
26-
05-14
02 +++ +++ + + +++ ++ 0 + +++ + 0
26-
05-14
03 ++ +++ ++ ++ + +++ 0 ++ ++ ++ 0
26-
05-14
04 ++ +++ ++ + +++ +++ 0 ++ + ++ 0
26-
05-14
05 ++ ++ ++ +++ ++ +++ 0 +++ + ++ 0
26-
05-14
06 ++ +++ + +++ ++ +++ 0 ++ ++ +++ 0
26-
05-14
07 ++ + ++ +++ +++ ++ 0 0 + + 0
26-
05-14
08 +++ ++ + ++ 0 + 0 + ++ ++ 0
FICHA DE OBSERVACIN Nro. 2
(EFECTOS TERAPUTICOS DEL JARABE A BASE DE ORGANO EN LA
INFLAMACIN DE LAS VAS RESPIRATORIAS EN ALUMNOS DE LA CARRERA
PROFESIONAL TCNICO EN FARMACIA)
GRUPO EXPERIMENTAL (DIAGNSTICO)


LEVE: +
MODERADO: + +
SEVERO: + + +




CONTROL

OBSERVACION DEL PROCESO
te
m
s
1
te
m
s
2
t
e
m
s
3
te
m
s
4
te
m
s
5
t
e
m
s
6
te
m
s
7
t
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m
s
8
t
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m
s
9
t
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m
s
1
0
t
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m
s
1
1

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*
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P
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C
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L






5ml 26-
05-
14
01 + ++
+
+ ++ + + 0 0 + +
+
+
0
28-
05-
14
+ + + + 0 0 0 0 0 0 0
30-
05-
14
0 + 0 0 + + 0 0 0 0 0
5ml 26-
05-
14
02 + + +
+
+
+ + + 0 + + + 0
28-
05-
14
+ + + + + 0 0 0 0 0 0
30-
05-
14
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FICHA DE OBSERVACIN Nro. 3
(EFECTOS TERAPUTICOS DEL JARABE A BASE DE ORGANO EN LA INFLAMACIN
DE LAS VAS RESPIRATORIAS EN ALUMNOS DE LA CARRERA PROFESIONAL TCNICO
EN FARMACIA)
EVALUACIN DEL PROCESO


5ml 26-
05-
14
03 + ++ 0 + + + 0 + + + 0
28-
05-
14
+ 0 + ++ + +
+
0 0 0 0 0
30-
05-
14
0 0 0 + 0 0 0 0 0 0 0
5ml 26-
05-
14
04 + + +
+
+ ++
+
+
+
+
0 +
+
+
+
+
+
+ 0
28-
05-
14
+ + + + 0 + 0 0 0 + 0
30-
05-
14
0 + + + 0 + 0 0 0 0 0
5ml 26-
05-
14
05 ++
+
+ +
+
+
++
+
++ +
+
0 + + 0 0
28-
05-
14
++ 0 +
+
0 + + 0 + 0 + 0
30-
05-
14
+ 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0
5ml 26-
05-
14
06 ++ + + ++ + + 0 + + + 0
28-
05-
14
+ ++ + + 0 0 0 0 + 0 0
30-
05-
14
+ 0 0 0 + 0 0 0 0 0 0
5ml 26-
05-
14
07 ++ ++ +
+
+
+ + + 0 0 +
+
+ 0
28-
05-
14
+ + + ++ + 0 0 0 + 0 0
30-
05-
14
0 + 0 0 + 0 0 0 0 0 0
5ml 26-
05-
14
08 + + 0 ++ + 0 0 + +
+
+ 0

28-
05-
14
++ ++ + + + 0 0 0 0 0 0
30-
05-
14
+ + + 0 0 + 0 0 0 0 0

G
R
U
P
O


E
X
P
E
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I
M
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T
A
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5ml 26-
05-
14
01 + 0 +
+
+ + +
+
0 +
+
+
+
+
+
+
0
28-
05-
14
+ + ++ + + 0 + + 0
30-
05-
14
+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5ml 26-
05-
14
02 ++
+
++
+
+ + ++
+
+
+
0 + +
+
+
+ 0
28-
05-
14
++ + + + + + 0 + + + 0
30-
05-
14
0 + + + + + 0 0 0 0 0
5ml 26-
05-
14
03 ++ ++
+
+
+
++ + +
+
+
0 +
+
+
+
+
+
0
28-
05-
14
+ 0 + + 0 + 0 + 0 + 0
30-
05-
14
+ 0 + 0 0 0 0 0 + 0 0
5ml 26-
05-
14
04 ++ ++
+
+
+
+ ++
+
+
+
+
0 +
+
+ +
+
0
28-
05-
14
+ ++ + + + + 0 + + + 0
30-
05-
14
0 0 0 0 0 0 0 + + 0 0
5ml 26-
05-
14
05 ++ ++ +
+
++
+
++ +
+
+
0 +
+
+
+ +
+
0
28-
05-
14
+ + + + + +
+
0 + + 0 0


*El paciente ingiri 5 das (26, 27, 28, 29, 30).
LEYENDA:
NULO: 0
LEVE: +
MODERADO: + +
SEVERO: + + +


30-
05-
14
+ 0 + 0 0 0 0 + 0 0 0
5ml 26-
05-
14
06 ++ ++
+
+ ++
+
++ +
+
+
0 +
+
+
+
+
+
+
0
28-
05-
14
+ + + + + +
+
0 + + +
+
0
30-
05-
14
0 0 + 0 0 + 0 0 0 + 0
5ml 26-
05-
14
07 ++
+
+ +
+
++
+
++
+
+
+
0 0 + + 0
28-
05-
14
++ + + + + + 0 + 0 0 0
30-
05-
14
0 0 0 0 0 0 0 + 0 0 0
5ml 26-
05-
14
08 ++ ++
+
+ ++ 0 + 0 + +
+
+
+
0
28-
05-
14
++ ++ + + 0 + 0 + + + 0
30-
05-
14
+ 0 + + 0 0 0 0 0 0 0