THYPOID

I. Definisi
Demam tifoid (Typhus abdominalis, Typhoid fever, enteric fever)
merupakan penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran
pencernaan dengan gejala demam selama satu minggu atau lebih dengan
disertai gangguan pada saluran pencernaan dan dengan atau tanpa gangguan
kesadaran (Ngastiyah, 2005).

II. Etiologi
Penyakit tifus disebabkan oleh infeksi kuman Salmonella
Typhosa, basil gram negatif, berflagel (bergerak dengan bulu getar),
anaerob, dan tidak menghasilkan spora. Bakteri tersebut memasuki tubuh
manusia melalui saluran pencernaan dan manusia merupakan sumber utama
infeksi yang mengeluarkan mikroorganisme penyebab penyakit saat sedang
sakit atau dalam pemulihan. Kuman ini dapat hidup dengan baik sekali pada
tubuh manusia maupun pada suhu yang lebih rendah sedikit, namun mati
pada suhu 70C maupun oleh antiseptik. Demam tifoid adalah penyakit
infeksi yang disebabkan oleh Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi
A, B atau C (Soedarto, 1996).
Salmonella Typhosa memiliki tiga macam antigen, yaitu :
a. antigen O (Ohne Hauch) : merupakan polisakarida yang sifatnya
spesifik untuk grup Salmonella dan berada pada permukaan organisme
dan juga merupakan somatik antigen yang tidak menyebar
b. antigen H : terdapat pada flagella dan bersifat termolabil
c. antigen Vi : merupakan kapsul yang meliputi tubuh kuman dan
melindungi antigen O terhadap fagositosis

III. Patofisiologi
Kuman Salmonella masuk bersama makanan/minuman. Setelah
berada dalam usus halus kemudian mengadakan invasi ke jaringan limfoid
usus halus (teutama Plak Peyer) dan jaringan limfoid mesenterika. Setelah
menyebabkan peradangan dan nekrose setempat, kuman lewat pembuluh
limfe masuk ke aliran darah (terjadi bakteremi primer) menuju ke organ-
organ terutama hati dan limfa. Kuman yang tidak difagosit akan
berkembang biak dalam hati dan limfa sehingga organ tersebut membesar
disertai nyeri pada perabaan.
Pada akhir masa inkubasi (5-9 hari) kuman kembali masuk dalam
darah (bakteremi sekunder) dan menyebar keseluruh tubuh terutama
kedalam kelenjar limfoid usus halus, menimbulkan tukak berbentuk lonjong
di atas Plak Peyer. Tukak tersebut dapat mengakibatkan perdarahan dan
perforasi usus. Pada masa bakteremi ini, kuman mengeluarkan endotoksin
yang mempunyai peran membantu proses peradangan lokal dimana kuman
ini berkembang.
Demam tifoid disebabkan karena Salmonella Typhosa dan endotoksinnya merangsang
sintesa dan pelepasan zat pirogen oleh lekosit pada jaringan yang meradang. Zat
pirogen ini akan beredar dalam darah dan mempengaruhi pusat termoregulator di
hipotalamus yang menimbulkan gejala demam.






Manifestasi klinis
Masa inkubasi rata-rata 10-20 hari. Yang tersingkat 4 hari jika
infeksi terjadi melalui makanan, sedangkan yang terlama sampai 30 hari
jika infeksi melalui minuman. Selama masa inkubasi mungkin ditemukan
gejala prodroma, yaitu perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala,
pusing, dan tidak bersemangat. Kemudian gejala klinis yang biasa
ditemukan, yaitu :
a. Demam lebih dari 7 hari
Pada kasus tertentu, demam berlangsung selama 3 minggu, bersifat
febris remiten dan suhu tidak seberapa tinggi. Selama minggu pertama,
suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari, biasanya menurun
pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari. Dalam
minggu kedua, penderita terus berada dalam keadaan demam. Dalam
minggu ketiga, suhu badan berangsur-angsur turun dan normal kembali
pada akhir minggu ketiga.
b. Gangguan saluran pencernaan
Pada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap, bibir kering dan pecah-
pecah (ragaden), lidah ditutupi selaput putih kotor (coated tongue,
lidah tifoid), ujung dan tepinya kemerahan, jarang disertai tremor.
Pada abdomen terjadi splenomegali dan hepatomegali dengan disertai
nyeri tekan. Biasanya didapatkan kondisi konstipasi, kadang diare,
mual, muntah, tapi kembung jarang.
c. Gangguan kesadaran
Umumnya kesadaran penderita menurun walaupun tidak seberapa
dalam, yaitu apatis sampai somnolen. Jarang terjadi sopor, koma atau
gelisah.
d. Pada punggung terdapat roseola (bintik kemerahan karena emboli
basil dalam kapiler kulit. Biasanya ditemukan pada minggu pertama
demam).
e. Relaps (kambuh) ialah berulangnya gejala penyakit tifus abdominalis,
akan tetapi berlangsung ringan dan lebih singkat. Terjadi pada minggu
kedua setelah suhu badan normal kembali, terjadinya sukar
diterangkan. Menurut teori relaps terjadi karena terdapatnya basil
dalam organ-organ yang tidak dapat dimusnahkan baik oleh obat zat
anti. Mungkin terjadi pada waktu penyembuhan tukak, terjadi invasi
basil bersamaan dengan pembentukan jaringan fibrosis.
f. Epitaksis
g. Bradikardi

Prognosis
Prognosis Tifus abdominalis pada anak umumnya baik, asal pasien cepat berobat.
Menurut Ngastiyah (2005) mortalitas pada pasien yang dirawat ialah 6%. Prognosis
menjadi tidak baik bila terdapat gambaran klinis yang berat seperti :
1. Demam tinggi (hiperpireksia) atau febris kontinua
2. Kesadaran sangat menurun (sopor, koma, atau delirium)
3. Terdapat komplikasi yang berat, misalnya dehidrasi dan asidosis,
perforasi
Komplikasi
Dapat terjadi pada :
a. Di usus halus
Umumnya jarang terjadi, namun sering fatal, yaitu :
1. Perdarahan usus
Diagnosis dapat ditegakkan dengan :
- penurunan TD dan suhu tubuh
- denyut nadi bertambah cepat dan kecil
- kulit pucat
- penderita mengeluh nyeri perut dan sangat iritabel
2. Perforasi usus
Timbul biasanya pada minggu ketiga atau setelah itu dan terjadi
pada bagian distal ileum.
3. Peritonitis
Pada umumnya tanda gejala yang sering didapatkan:
- nyeri perut hebat
- kembung
- dinding abdomen tegang (defense muskulair)
- nyeri tekan
- TD menurun
- Suara bising usus melemah dan pekak hati berkurang
Pada pemeriksaan darah tepi didapatkan peningkatan lekosit
dalam waktu singkat.
b. Diluar usus halus
- Bronkitis, terjadi pada akhir minggu pertama.
- Bronkopneumonia, kasus yang berat bilamana disertai infeksi
sekunder
- Kolesistitis
- Tifoid ensefalopati, gejala : kesadaran menurun, kejang-kejang,
muntah, demam tinggi
- Meningitis, gejala : bayi tidak mau menetek, kejang, letargi,
sianosis, panas, diare, kelainan neurologis.
- Miokarditis
- Karier kronik

Diagnosa Medis
Selain melihat gejala klinis yang ada, diagnosa juga ditegakkan melalui
pemeriksaan laboratorium, yaitu :
1. Pemeriksaan yang berguna untuk menyokong diagnosis
a. Darah tepi : terdapat gambaran leukopenia, limfositosis
relatif, aneosinifilia, anemia, dan trombositopenia ringan.
b. Sumsum tulang : terdapat gambaran sumsum tulang berupa
hiperaktif RES dengan adanya sel makrofage, sedangkan
sistem eritopoesis, granulopoesis, dan trombopoesis
berkurang.
2. Pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis
a. Kultur empedu (+) dalam darah pada minggu I, dalam
tinja pada minggu ke II dan urin pada minggu ke III.
b. Reaksi widal (+), Titer zat anti terhadap antigen O >1/160
atau 1/200

Diagnosa Banding
Sesuai perjalanan penyakit harus dibedakan antara lain :
- bronkitis
- influenza
- bronkopneumonia
Pada stadium lanjut :
- demam paratifoid
- malaria
- TBC milier
- Meningitis
- Riketsia
- Bakterial endokarditis
Pada stadium toksik harus dibedakan dengan : leukemia, limfoma, penyakit
hodgkin
Penatalaksanaan
Perawatan
- penderita perlu dirawat di RS untuk diisolasi, observasi, dan
pengobatan
- Harus istirahat 5-7 hari bebas panas
- Mobilisasi sewajarnya, sesuai kondisi
- Bila kesadran menurun harus diobservasi agar tidak terjadi
aspirasi dan komplikasi yang lain
Diet
- makanan mengandung cukup cairan, kalori dan tinggi protein
(TKTP)
- Bahan tidak boleh mengandung banyak serat, tidak
merangsang, dan menimbulkan gas
- Susu 2 kali sehari perlu diberikan
- Bila anak sadar dan nafsu makan baik, dapat diberikan makanan
lunak
Pencegahan
a. penyediaan air minum yang memenuhi syarat
b. perbaikan sanitasi
c. imunisasi
d. mengobati karier
e. pendidikan kesehatan masyarakat


Tes Widal adalah tes serologi (pemeriksaan pada antibodi tubuh) untuk memeriksa
demam saluran cerna yang menyebabkan demam tifoid. Tes Widal ini menunjukkan
adanya suatu zat yang disebut aglutinin somatik (O) dan aglutinin flagela (H) dari
kuman Salmonella typhi yang ada di darah pasien. Kedua aglutinin O dan H ini
diperiksa dengan mencampurkan dengan cairan antigen O dan H pada set
pemeriksaan Widal. Selain itu, tes Widal juga memasukkan antigen
pemeriksaan Salmonella paratyphi A dan B.


Artikel kesehatan di : http://www.tanyadok.com/kesehatan/tes-widal-positif-tidak-
selalu-demam-tifoid

Pada pemeriksaan uji widal dikenal beberapa antigen yang dipakai sebagai parameter
penilaian hasil uji Widal. Berikut ini penjelasan macam antigen tersebut :
Antigen O Antigen O merupakan somatik yang terletak di lapisan luar tubuh
kuman. Struktur kimianya terdiri dari lipopolisakarida. Antigen ini tahan terhadap
pemanasan 100C selama 25 jam, alkohol dan asam yang encer.
Antigen H Antigen H merupakan antigen yang terletak di flagela, fimbriae atau fili
S. typhi dan berstruktur kimia protein. S. typhi mempunyai antigen H phase-1 tunggal
yang juga dimiliki beberapa Salmonella lain. Antigen ini tidak aktif pada pemanasan
di atas suhu 60C dan pada pemberian alkohol atau asam.
Antigen Vi Antigen Vi terletak di lapisan terluar S. typhi (kapsul) yang melindungi
kuman dari fagositosis dengan struktur kimia glikolipid, akan rusak bila dipanaskan
selama 1 jam pada suhu 60C, dengan pemberian asam dan fenol. Antigen ini
digunakan untuk mengetahui adanya karier.
OuterMembrane Protein (OMP) Antigen OMP S typhi merupakan bagian dinding
sel yang terletak di luar membran sitoplasma dan lapisan peptidoglikan yang
membatasi sel terhadap lingkungan sekitarnya. OMP ini terdiri dari 2 bagian yaitu
protein porin dan protein nonporin. Porin merupakan komponen utama OMP, terdiri
atas protein OMP C, OMP D, OMP F dan merupakan saluran hidrofilik yang
berfungsi untuk difusi solut dengan BM < 6000. Sifatnya resisten terhadap proteolisis
dan denaturasi pada suhu 85100C. Protein nonporin terdiri atas protein OMP A,
protein a dan lipoprotein, bersifat sensitif terhadap protease, tetapi fungsinya masih
belum diketahui dengan jelas. Beberapa peneliti menemukan antigen OMP S typhi
yang sangat spesifik yaitu antigen protein 50 kDa/52 kDa.

INTERPRETASI HASIL
Interpretasi dari uji widal ini harus memperhatikan beberapa factor antara lain
sensitivitas, spesifitas, stadium penyakit; factor penderita seperti status imunitas dan
status gizi yang dapat mempengaruhi pembentukan antibodi; saat pengambilan
specimen; gambaran imunologis dari masyarakat setempat (daerah endemis atau non
endemis); factor antigen; teknik serta reagen yang digunakan.
Beberapa factor yang dapat mempengaruhi uji Widal dapat dijelaskan sebagai berikut,
antara lain :
1.Keadaan umum : gizi buruk dapat menghambat pembentukan antibodi.
2.Saat pengambilan specimen : berdasarkan penelitian Senewiratne, dkk. kenaikan
titer antibodi ke level diagnostic pada uji Widal umumnya paling baik pada minggu
kedua atau ketiga, yaitu 95,7%, sedangkan kenaikan titer pada minggu pertama adalah
hanya 85,7%.
3.Pengobatan dini dengan antibiotika ; pemberian antibiotika sebelumnya dapat
menghambat pembentukan antibodi.
4.Vaksinasi terhadap salmonella bisa memberikan reaksi positif palsu. Hal ini dapat
dijelaskan bahwa setelah divaksinasi titer agglutinin O dan H meningkat dan menetap
selama beberapa waktu. Jalan keluarnya adalah dengan melakukan pemeriksaan ulang
tes Widal seminggu kemudian. Infeksi akan menunjukkan peningkatan titer,
sementara pasien yang divaksinasi tidak akan menunjukkan peningkatan titer.
5.Obat-obatan immunosupresif dapat menghambat pembentukan antibodi.
6.Reaksi anamnesa. Pada individu yang terkena infeksi typhoid di masa lalu, kadang-
kadang terjadi peningkatan antibodi salmonella saat ia menderita infeksi yang bukan
typhoid, sehingga diperlukan pemeriksaan Widal ulang seminggu kemudian.
7.Reaksi silang ; Beberapa jenis serotipe Salmonella lainnya (misalnya S. paratyphi
A, B, C) memiliki antigen O dan H juga, sehingga menimbulkan reaksi silang dengan
jenis bakteri lainnya, dan bisa menimbulkan hasil positif palsu (false positive).
Padahal sebenarnya yang positif kuman non S. typhi (bukan tifoid).
8.Penyakit-penyakit tertentu seperti malaria, tetanus, sirosis dapat menyebabkan
positif palsu.
9.Konsentrasi suspense antigen dan strain salmonella yang digunakan akan
mempengaruhi hasil uji widal.
PENILAIAN
Kegunaan uji Widal untuk diagnosis demam typhoid masih kontroversial diantara
para ahli. Namun hampir semua ahli sepakat bahwa kenaikan titer agglutinin lebih
atau sama dengan 4 kali terutama agglutinin O atau agglutinin H bernilai diagnostic
yang penting untuk demam typhoid. Kenaikan titer agglutinin yang tinggi pada
specimen tunggal, tidak dapat membedakan apakah infeksi tersebut merupakan
infeksi baru atau lama. Begitu juga kenaikan titer agglutinin terutama agglutinin H
tidak mempunyai arti diagnostic yang penting untuk demam typhoid, namun masih
dapat membantu dan menegakkan diagnosis tersangka demam typhoid pada penderita
dewasa yang berasal dari daerah non endemic atau pada anak umur kurang dari 10
tahun di daerah endemic, sebab pada kelompok penderita ini kemungkinan mendapat
kontak dengan S. typhi dalam dosis subinfeksi masih amat kecil.
Pada orang dewasa atau anak di atas 10 tahun yang bertempat tinggal di daerah
endemic, kemungkinan untuk menelan S.typhi dalam dosis subinfeksi masih lebih
besar sehingga uji Widal dapat memberikan ambang atas titer rujukan yang berbeda-
beda antar daerah endemic yang satu dengan yang lainnya, tergantung dari tingkat
endemisitasnya dan berbeda pula antara anak di bawah umur 10 tahun dan orang
dewasa. Dengan demikian, bila uji Widal masih diperlukan untuk menunjang
diagnosis demam typhoid, maka ambang atas titer rujukan, baik pada anak dan
dewasa perlu ditentukan.
Salah satu kelemahan yang amat penting dari penggunaan uji widal sebagai sarana
penunjang diagnosis demam typhpid yaitu spesifitas yang agak rendah dan kesukaran
untuk menginterpretasikan hasil tersebut, sebab banyak factor yang mempengaruhi
kenaikan titer. Selain itu antibodi terhadap antigen H bahkan mungkin dijumpai
dengan titer yang lebih tinggi, yang disebabkan adanya reaktifitas silang yang luas
sehingga sukar untuk diinterpretasikan. Dengan alasan ini maka pada daerah endemis
tidak dianjurkan pemeriksaan antibodi H S.typhi, cukup pemeriksaan titer terhadap
antibodi O S.typhi.
Titer widal biasanya angka kelipatan : 1/32 , 1/64 , 1/160 , 1/320 , 1/640.
Peningkatan titer uji Widal 4 x (selama 2-3 minggu) : dinyatakan (+).
Titer 1/160 : masih dilihat dulu dalam 1 minggu kedepan, apakah ada kenaikan
titer. Jika ada, maka dinyatakan (+).
Jika 1 x pemeriksaan langsung 1/320 atau 1/640, langsung dinyatakan (+) pada
pasiendengan gejala klinis khas.


CARIER
Sulit untuk menghilangkan sifat carrier (titer antibodi dalam darah kita menjadi
negatif), mengingat Indonesia endemik tifoid.
Tapi ini tidak masalah. Yang penting tidak jatuh sakit.