MOTIVO DE CONSULTA

Herida Penetrante en Trax Anterior.

ENFERMEDAD ACTUAL
Familiar refiere que hace aproximadamente 2 horas, paciente sufre apualamiento con
arma blanca, lo que provoca herida penetrante al nivel de segundo espacio intercostal
de trax anterior derecho de aprox. 4 cm de longitud, lo que provoca, sangrado en
abundante cantidad, razn por la cual acude a esta casa de Salud.
ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES
Clnicos : Ninguno
Quirrgicos: Ninguno
Alergias : No
ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES
Abuela y tos paternos con diabetes mellitus tipo II
HABITOS
Fisiolgicos
Alimentacin: Tres veces al da, dieta equilibrada
Miccin: 3 a 4 veces en 24 horas
Deposicin: 1 vez en 24 horas.
Sueo : 8 horas
Patolgicos
Alcohol desde los 16 aos cada 7 das.
Cigarrillos desde los 16 aos de 4 a 6 unidades al da.
Nombre: NN
Edad : 20 aos
Gnero: Masculino
Instruccin: Secundaria (Completa)
Ocupacin: Estudiante
Fecha de Nacimiento: 01-05-1994
Lugar de Nacimiento: La Chorrera
Lugar de Residencia: Capira
Raza: Mestiza
Religin: Catlica
Lateralidad : Diestra
Tipo de sangre: A Rh+
Fecha de ingreso: 01-08-2014
Fecha de realizacin: 10-08-2014
DATOS DE FILIACIN
CASO CLNICO
SIGNOS VITALES
Tensin Arterial: 70/ 50 mm Hg.
Pulso: 91 x.
Frecuencia Cardaca: 91 x.
Frecuencia Respiratoria: 20 x.
Temperatura: 36 C axilar
Saturacin: 98%
EXAMEN SOMTICO GENERAL
Paciente Plido, hipotenso, intranquilo, Orientado en tiempo, espacio y persona.
Ojos: Pupilas midriaticas fotorreactivas,
Nariz: Fosas Nasales Permeables
Boca: Mucosas Orales Semihumedas. Aliento a licor.
Cuello: Simtrico, Mvil y sin Adenopatas, no ingurgitacin yugular.
Trax: Se evidencia herida de aproximadamente 3 cm de longitud, que abarca piel, tejido
celular subcutneo de profundidad aprox. 6 cm; expansibilidad torcica disminuida con
enfisema subcutneo desde segundo al quinto espacio intercostal derecho en regin
antero-lateral, en pulmones en pulmn derecho se ausculta disminucin del murmullo
alveolar con leves roncus a nivel 1/3 inferior; pulmn izquierdo murmullo alveolar
disminuido en base.
Corazn: Rtmico, Taquicrdico.
Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpacin, ruidos hidroareos presentes.
Regin Genital: No valorada.
Extremidades: Tono y Fuerza muscular conservada.
EXAMEN FSICO
SIGNOS Y SNTOMAS CIRCULATORIO RESPIRATORIO NERVIOSO
Hipotensin (70/50mmHg) X
Taquicardia (>90x) X
Taquipnea x
Palidez x
Expansibilidad torcica disminuida X
Murmullo alveolar disminuido X
Roncus X
Intranquilo x
AGRUPACIN DE SNTOMAS
03h25
En emergencia se coloca vias, analgesia y se pasa solucin salina al 0.9% Iv se pasa en bolo
1000cc se estabiliza TA: 104/68 FC:100 por min.
Es valorada por el servicio de ciruga quien solicita
Rx estndar de Trax:
Donde se evidencia velamiento de todo el campo pulmonar derecho sugestivo de hemotrax
para proceder a colocar tubo torcico posteriormente
Se realiza TAC simple y contrastada de trax
Donde se evidencia hemotorax derecho en un volumen aprox de 400cc, Solucin de
continuidad a nivel de la pleura parietal y visceral la misma que involucra segmento anterior
de lbulo apical derecho en 2cm aprox. en sentido medial, enfisema subcutneo adyacente a
la altura del 3er espacio intercostal. Se observa tubo torcico el cual ingresa por el cuarto
espacio intercostal anterior cuyo extremo distal se dirige al quinto espacio intercostal
posterior posterior . Al medio de contraste no se
evidencia fuga del medio de contraste no existe compromiso de grandes vasos. El resto de
estructuras no evidencia significacin clnica
EVOLUCIN
01-08-2014
01-08-2014
CAT
ECOGRAFIAFAST
No se evidencia liquido libre pericardio .
Al doppler se visualiza ondas espectrales que reflejan compromiso hemodinmica
04h45
En el servicio de emergencia se procede a colocar tubo torcico y se solicita 3 paquetes
globulares .
Se llama a UCI, para colocacin de va central, se intenta por varias ocasiones pero no se
puede canalizar debido al estado de shock del paciente por lo que es llevado al servicio de
imagenologia para colocacin de va por medio de eco.
05h40
TA: 90/68 FC: 100 por min. SatO2: 99%
Se comunica a familiares sobre el estado de paciente y la necesidad de intervencin
quirrgica para realizar toracotoma se explica riesgos y complicaciones.
06h15
Se realiza visita pre-anestsica . TA: 90/50 FC: 100 por min. Hb: 9.7g/dl, HTO: 39.3%,
GLUCOSA: 104mg/dl, ASA: III
Paciente en malas condiciones generales, se comunica a familiares de la gravedad del caso
por riesgo hemodinmica del paciente
07h15 - 10H20
NOTA POST QUIRURGICA
DGPRE-OPERATORIO
Trauma Penetrante de Trax + shock hipovolemico GIII
DG POST-PERATORIO
Trauma Penetrante de Trax + shock hipovolemico GIII + Hemitorax coagulado derecho +
seccin de arteria mamaria interna. Lesin pulmonar G II
PROCEDIMIENTO
Toracotoma de urgencia + evacuacin de hemotorx coagulado + ligadura proximal - distal de
artera mamaria interna y rafia de lesin pulmonar
ANESTESIA:
General
TIEMPO:
3 Horas 5 min
HALLAZGOS
1. Herida oblicua de 4cm. de longitud en 2do. Espacio intercostal, lnea paraesternal
derecha
2. Presencia de tubo torcico en lnea axilar anterior, 5to espacio intercostal
3. Hemotorx coagulado 1000cc
4. Lesin pleural segmento anterior del lbulo superior de 3cm de profundidad
5. Herida a nivel de 3er espacio intercostal, lnea paraesternal derecha de 4cm. de
longitud con seccin aparente de 3er.
6. cartlago condrocostal, orificio que se comunica dese defecto de pleura parietal hasta
herida presente en la piel.
7. A nivel de lesin traumtica se observa seccin total de arteria mamaria interna con
sangrado interno
COMPLICACIONES:
Ninguna.
SANGRADOAPROXIMADO:
200cc
DREN:
Tubo Torcico
11H30
TA: 92/64mmHg
FC: 110 por min
Fr: 24 por min.
SatO2: 96%
02-08-2014
RAYOS X POST QUIRRGICO
10/05/2013
DH: 9
Paciente con evolucin favorable, en buenas condiciones y se considera el alta. Se
le da el alta el da 11/05/2013
09/05/2013
DH: 8
Paciente con evolucin favorable, sin molestias, Glasgow 15/15, permanece con dieta
general, TA: 110/60, FC:74, FR: 19, hemodinmicamente estable, saturacin 94% sin
oxigeno, TORAX: Murmullo levemente disminuido en base pulmonar derecha,
permanece con ejercicios respiratorios. (BH Y RX)