Merci de rappeler votre identit

Votre nom : ____________________________________________ Votre prnom : ______________________________________

Votre date de naissance :
Numro dallocataire (si vous en possdez un) :.......................................
Numro de scurit sociale ou de MSA :
Adresse du logement pour lequel vous demandez laide : _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Depuis quelle date rsidez-vous cette adresse ?
Ce logement est-il votre rsidence principale ? oui non
Si vous tes locataire ou rsident dun foyer
Lallocataire
Si vous tes tudiant(e), bnficiez-vous dune bourse
dtudes attribue sur critres sociaux ? oui non
Nom et adresse de lorganisme qui la verse : _____________
_________________________________________________
_________________________________________________
Conjoint, concubin(e) ou pacs(e)
Sil (elle) est tudiant(e), bnficie-t-il(elle) dune bourse
dtudes attribue sur critres sociaux ? oui non
Nom et adresse de lorganisme qui la verse : _____________
_________________________________________________
_________________________________________________
Rsidez-vous : dans une famille daccueil et hberg(e) titre onreux en foyer
lhtel ou pension de famille en centre de soins de longue dure
Si vous rsidez seul en foyer, aidez-vous financirement votre famille ? oui non
Si vous tes dans un de ces cas, cochez la case approprie et reportez-vous la page 3 informations pratiques. Vous navez
rien dautre remplir. Datez et signez ce formulaire.
Dans tous les autres cas, rpondez aux questions suivantes :
Avez-vous un lien de parent avec votre propritaire ? oui non
Si oui, lequel ? _____________________________________________________________________________________________
Votre conjoint(e) ou concubin(e) ou pacs(e) a-t-il un lien de parent avec votre propritaire ? oui non
Si oui, lequel ? _____________________________________________________________________________________________
Etes-vous log(e) par votre employeur ? oui non
Mettez-vous en sous-location une partie de votre logement ? oui non
Si oui, depuis quelle date ? Surface totale sous-loue : m
2
Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses.
Votre logement comprend-il une ou plusieurs pices usage professionnel ? oui non
Si oui, depuis quelle date ? Surface totale des pices usage professionnel : m
2
Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses.
Assumez-vous des frais supplmentaires pour loccupation dun deuxime logement pour des raisons professionnelles ?
oui non
Si oui, depuis quelle date ?
Nom et adresse de lemployeur ________________________________________________________________________________
Nom et adresse du propritaire ________________________________________________________________________________
Emplacement rserv
Date de la demande 11/09/2014
DAL
Page 1/2 IDX W 1075003 Y
Merci de complter galement
un formulaire de dclaration de situation.
Art. L 542-1et suivants, L 831-1 et suivants du code de la Scurit sociale
Art. L 351-1 et suivants du code de la construction et de lhabitation
Demande daide au logement
10840*05
S

7
1
5
6

b
Si vous tes propritaire
Vous avez emprunt pour acheter ou faire construire : oui non
Vous avez emprunt pour raliser des travaux daugmentation de la surface habitable : oui non
Vous avez emprunt pour raliser des travaux damlioration de votre logement (sauf travaux de papier peint, moquette, peinture, mobilier de
cuisine ou de salle de bains) : oui non
Autre cas (prcisez : viager, location-vente, location-accession, rachat de soulte, etc.) : _______________________________________________
Sagit-il dun PAP, PC ou PAS ? oui non
Avez-vous un ou plusieurs prts complmentaires ? oui non
Etes-vous jour dans le remboursement de votre prt ? oui non
Surface totale du logement : m
2
Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses.
Mettez-vous en location une partie de votre logement ? oui non
Si oui, depuis quelle date ? Surface totale loue : m
2
Ne pas tenir compte des balcons loggias, terrasses.
Votre logement comprend-il une ou plusieurs pices usage professionnel ? oui non
Si oui, depuis quelle date ? Surface totale des pices usage professionnel : m
2
Ne pas tenir compte des balcons loggias, terrasses.
Etes-vous co-emprunteur avec une personne autre que votre conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e) ? oui non
Assumez-vous des frais supplmentaires pour loccupation dun deuxime logement pour des raisons professionnelles ? oui non
Si oui, depuis quelle date ?
Nom et adresse de lemployeur ________________________________________________________________________________
Nom et adresse du propritaire ________________________________________________________________________________
Le logement rpond-il aux caractristiques de dcence numres ci-dessous : oui non
Principales caractristiques de dcence que le logement doit respecter (dcret 2002-120 du 30 janvier 2002)
Le logement ne doit pas avoir fait lobjet dun arrt dinsalubrit ou de pril ;
la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations lectriques et de gaz ne prsentent pas de risques manifestes pour la sant et la scurit
physique des occupants ;
lclairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ;
il y a au moins un coin cuisine avec un point deau potable froide et chaude ;
linstallation de chauffage est suffisante et sans danger ;
linstallation sanitaire :
- sil sagit dun logement de plus dune pice, linstallation sanitaire est complte et intrieure au logement, avec douche ou baignoire et WC,
- si le logement ne comporte quune seule pice, il y a au moins des WC qui peuvent tre extrieurs au logement :
le logement comporte une pice principale ayant soit une surface dau moins 9 m
2
pour 2,20 m de hauteur, soit un volume habitable dau moins 20 m
3
.
Dclaration sur lhonneur du demandeur daide au logement
Je certifie sur lhonneur lexactitude de cette dclaration et des documents joints. Je mengage signaler immdiatement tout changement modifiant cette dclaration.
A ___________________________, le
Si le signataire est un reprsentant de lallocataire,
prcisez ci-dessous ses nom, prnom, qualit et adresse :
La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (Articles L.114-13, L.835-5 du code de la Scurit sociale - Article L.351-13 du code de la construction
et de lhabitat - Article 441-1 du code pnal). La Caf/MSAvrifie lexactitude des dclarations (Article L.114-19 du code de la Scurit sociale).
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de
rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.
Demande daide au logement
2
Signature de lallocataire ou de son reprsentant
Emplacement rserv
Page 2/2 IDX W 1075003 Y
Pour bnficier dune aide au logement, votre logement doit rpondre aux caractristiques minimales de
confort, de superficie et de scurit fixes par la loi (Art.187 de la loi 2000-1208 du 13 dcembre 2000 ; dcret 2002-120 du
30 janvier 2002).
Pices joindre votre demande
En fonction de votre situation... ...vous devez fournir
La prime de dmnagement
Quelles conditions remplir pour en bnficier ?
Changer de logement loccasion de larrive votre foyer de votre troisime enfant (ou plus). Ce dmnagement doit avoir lieu
entre le 1
er
jour du mois suivant la fin de votre 3
me
mois de grossesse et le dernier jour du mois prcdant celui o cet enfant a
atteint ses 2 ans.
Demander la prime de dmnagement dans les 6 mois suivant le dmnagement. Pass ce dlai, vous ne pouvez plus en bnficier.
Avoir droit une aide au logement pour votre nouveau logement dans les 6 mois suivant le dmnagement.
Si vous rpondez aux conditions ci-dessus,
joignez une DEMANDE DE PRIME DE DMNAGEMENT votre demande daide au logement.
Vous tes locataire ou rsident dans un foyer
Vous tes propritaire et vous remboursez
un ou des prts pour la construction,
lacquisition, lagrandissement ou
lamlioration de votre logement
Vous tes propritaire et vous remboursez
un viager ou des chances de location-vente
lattestation de loyer ou de rsidence faire complter,
dater et signer par votre bailleur ou gestionnaire.
le(s) certificat(s) de prt(s) tabli(s) par votre (vos)
organisme(s) prteur(s) comprenant le tableau
damortissement.
lattestation du notaire faisant apparatre
les caractristiques de lopration.
Informations
pratiques
Pour que votre dossier soit trait rapidement :
rpondez toutes les questions qui vous concernent
joignez toutes les pices justificatives demandes
noubliez pas de complter une dclaration de situation
Demande daide au logement
3
!
Nom et prnom (ou dnomination du propritaire, bailleur ou mandataire, de la famille d'accueil) : ___________________________________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________________________________
N de tlphone : certifie sur l'honneur que :
M. et/ou Mme (noms et prnoms) _______________________________________________________________________________
locataire(s) en titre depuis le du logement situ (adresse) ____________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Sagit-il dune chambre (pice unique sans WC) ? oui non
Surface relle du logement (en mtres carrs) : m
2
Sagit-il dune colocation (sauf concubinage) ? non oui, nombre de colocataires
Montant mensuel du loyer du mois dentre dans le logement (indiquer celui pay par le locataire ou le colocataire pour un mois
complet)
si Al : montant hors charges : ___________________ si meubl Al : montant charges comprises : ___________
si Apl : montant hors charges : __________________
Votre locataire (ou colocataire) est-il jour dans le rglement de ses loyers ? oui non
Sil nest pas jour dans le rglement de ses loyers, mois du dernier loyer acquitt : _____________________________________
S'agit-il d'un hbergement en sous-location ? non oui, sagit-il dun hbergement :
dans une famille d'accueil par une association autre (prciser) : _______________
Date d'effet du bail ou d'entre en vigueur du nouveau loyer :
Si le logement est conventionn (joindre un relev didentit bancaire ou postal de lorganisme)
code bailleur code agence
code programme code locataire
n de convention
signe le renouvele le
Sil sagit dun logement pour lequel lAl est verse automatiquement au bailleur (joindre un relev didentit bancaire ou postal de
lorganisme)
code bailleur code agence
code programme code locataire
Dans les autres cas, souhaitez-vous recevoir directement laide au logement ?
non oui (joindre un relev didentit bancaire ou postal et remplir la demande de versement direct)
Le logement rpond-il aux caractristiques de dcence numres ci-dessous : oui non
Principales caractristiques de dcence que le logement doit respecter (dcret 2002-120 du 30 janvier 2002)
Le logement ne doit pas avoir fait lobjet dun arrt dinsalubrit ou de pril ;
la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations lectriques et de gaz ne prsentent pas de risques manifestes pour la sant et la
scurit physique des locataires ;
lclairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ;
il y a au moins un coin cuisine avec un point deau potable froide et chaude ;
linstallation de chauffage est suffisante et sans danger ;
linstallation sanitaire :
- sil sagit dun logement de plus dune pice, linstallation sanitaire est complte et intrieure au logement, avec douche ou baignoire et WC,
- si le logement ne comporte quune seule pice, il y a au moins des WC qui peuvent tre extrieurs au logement ;
le logement comporte une pice principale ayant soit une surface dau moins 9 m
2
pour 2,20 m de hauteur, soit un volume habitable dau moins de 20 m
3
.
A ___________________________ Le
Art. D 542.17 et R 831.11 du code de la Scurit sociale
Arrt du 22 aot 1986
Attestation de loyer
10842*06
S

7
1
5
7

c
A remplir par le propritaire, le bailleur, la famille daccueil...
Signature - cachet
(du propritaire ou du bailleur
ou famille d'accueil)
Emplacement rserv la Caf
W 5002502 V Demande du 11/09/2014
ATTLOG N d'allocataire:
Attestation de loyer - Demande de versement direct
Demande de versement direct de laide au bailleur
Sil le souhaite, lallocation de logement peut tre verse directement au propritaire-bailleur. Dans ce cas elle est dduite du montant du loyer.
Le bailleur dsign ci-dessous demande que les paiements de laide au logement de son locataire lui soient verss directement.
Le bailleur : nom ou raison sociale ______________________________________________________________________________
Adresse ____________________________________________________________________________________________________
sengage en contrepartie signaler la Caisse tout impay dans les trois mois suivant son apparition et immdiatement le dpart de lallocataire
du logement concern et prend connaissance du fait qu dfaut, il devra rembourser la Caisse lallocation verse indment.
A_____________________ le
Signature et cachet
(du bailleur ou famille daccueil)
(joindre un relev didentit bancaire, postal ou dpargne)
Pour faire cette demande, le logement (hors foyer) doit rpondre aux caractristiques de la dcence (dcret 2002-120 du 30 janvier 2002). !
Livres V et VIII du code de la Scurit sociale
Livre III du code de la construction et de lhabitation
Dclaration de situation
pour les prestations familiales
et les aides au logement
11423*06
Emplacement rserv
Date de la demande 11/09/2014
DSIT
Page 1/4 IDX W 1005004 U
Votre adresse
Votre adresse complte : _______________________________________________________________________________________
Code postal : Commune : _____________________________________ Pays : __________________________
Numros de tlphone - Domicile : Autre (travail ou portable) :
Adresse ml : __________________________________________ @ ________________________________________________________
Depuis quelle date rsidez-vous cette adresse ? :
Combien de personnes vivent votre domicile (y compris vous et votre conjoint) ? : _____________________________________________
Si vous vivez en couple et que votre conjoint, concubin ou pacs rside ltranger, prcisez :
le pays : ________________________________ depuis quelle date :
Pour bnficier des prestations familiales, vous et vos enfants devez rsider habituellement en France, sauf si votre situation relve des rglements
communautaires ou daccords internationaux.
!
Conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e)
Monsieur Madame
Nom de famille (de naissance) : ___________________________
Nom dusage : _____________________________________________
(facultatif et sil y a lieu)
Prnoms (dans lordre de ltat civil):
___________________________________________________
Date de naissance :
Lieu de naissance : ville ___________________ dpartement
Ou pays en cas de naissance ltranger : _________________
Nationalit :
Franaise UE, EEE* ou Suisse autre
Numro de Scurit sociale :
Date dentre en France sil rsidait ltranger :
* Cf liste des pays en page 4
Sil est inscrit la Caf/MSA de son dpartement ou a t
inscrit, au cours des 2 dernires annes, en France ou
ltranger, auprs dun organisme versant des prestations ou
avantages familiaux, prcisez :
Nom de lorganisme : _________________________________
Pays : ______________________________________________
Numro dallocataire ou numro de dossier :
___________________________________________________
Une seule dclaration de situation suffit, mme pour plusieurs demandes de prestations.
Rpondez toutes les questions qui vous concernent, joignez toutes les pices justificatives demandes, noubliez pas de dater et
signer votre dclaration de situation.
Allocataire
Personne qui demande les prestations familiales et qui est responsable du dossier
Monsieur Madame
Nom de famille (de naissance) : ___________________________
Nom dusage : _____________________________________________
(facultatif et sil y a lieu)
Prnoms (dans lordre de ltat civil) : ________________________
___________________________________________________
Date de naissance :
Lieu de naissance : ville ___________________ dpartement
Ou pays en cas de naissance ltranger : _________________
Nationalit :
Franaise UE, EEE* ou Suisse autre
Numro de Scurit sociale :
Date dentre en France si vous rsidiez ltranger :
* Cf liste des pays en page 4
Si vous tes inscrit la Caf/MSA de votre dpartement ou
avez t inscrit, au cours des 2 dernires annes, en France ou
ltranger, auprs dun organisme versant des prestations
ou avantages familiaux, prcisez :
Nom de lorganisme : _________________________________
Pays : ______________________________________________
Numro dallocataire ou numro de dossier :
___________________________________________________
S 7103 j - 10/2013
Nom et prnoms
(dans lordre de ltat civil)
Date et lieu
ou pays de naissance
Date darrive
au foyer et lien de parent
(Fille, fils, nice, neveu, enfant recueilli,
parent, aucun lien...)
Situation actuelle
(Scolarit, apprentissage, activit
professionnelle...*)
Enfant
rsidant
ltranger
Enfant en
rsidence
alterne**
1. ____________________ _____________________
______________________ ______________________ ______________________ _____________________
2. ____________________ _____________________
______________________ ______________________ ______________________ _____________________
3. ____________________ _____________________
______________________ ______________________ ______________________ _____________________
4. ____________________ _____________________
______________________ ______________________ ______________________ _____________________
5. ____________________ _____________________
______________________ ______________________ ______________________ _____________________
Emplacement rserv
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2
Dclaration de situation pour les prestations familiales
et les aides au logement
Situation familiale
Vous vivez en couple
Vous vivez en couple sans tre mari ni pacs depuis le ..............................................................
Vous tes mari depuis le ..............................................................................................................
Vous tes pacs depuis le ...............................................................................................................
Vous avez repris la vie commune depuis le ...................................................................................
Vous vivez seul(e)
Vous tes clibataire
Vous tes divorc depuis le ............................................................................................................
Vous tes spar lgalement (sparation sans divorce avec intervention du juge) depuis le .......
Vous tes spar sans intervention du juge ou avez rompu votre pacs depuis le .........................
Vous tes veuf ou veuve depuis le .................................................................................................
Enfants votre charge et autres personnes de votre foyer
Si besoin, vous pouvez dclarer dautres enfants ou personnes sur papier libre joindre ce formulaire.
* Si lenfant est salari ou apprenti, prcisez son dernier salaire net mensuel et la date de dbut de son activit, et date de fin de contrat si apprenti.
** En cas de sparation et de rsidence alterne dun ou plusieurs de vos enfants entre votre domicile et celui de lautre parent, vous pouvez
demander le partage des allocations familiales. Tlchargez le formulaire Enfant(s) en rsidence alterne - Dclaration et choix des parents sur
caf.fr ou msa.fr ou demandez-le votre Caf ou MSA.
Parents spars
Si lautre parent dun de vos enfants est dans une ou plusieurs des situations suivantes, cochez la(les) case(s) correspondante(s) :
il rside dans un des Etats de lUE, EEE* (hors France) ou en Suisse
il travaille pour un employeur dont le sige est situ dans lun de ces pays
il peroit une pension (retraite, invalidit), ou une indemnisation (maladie, chmage) de lun de ces pays
Une pension alimentaire est-elle fixe et/ou verse pour vos enfants par lautre parent ? oui non
* Cf liste des pays en page 4
Si vous tes g(e) de moins de 25 ans ou si votre conjoint(e), concubin(e)
ou pacs(e) est g(e) de moins de 25 ans
Si vous demandez des prestations, vos parents et/ou ceux de votre conjoint ne pourront plus bnficier des prestations quils peroivent
pour vous en tant quenfant leur charge.
Parents de lallocataire Parents du conjoint, concubin ou pacs
Lun de vos parents peroit-il pour vous
des prestations familiales, Apl, Rsa... ? oui non oui non
Si oui, Nom du parent allocataire : .............................................................................................................................................................
Prnoms : .....................................................................................................................................................................................................
Adresse : ......................................................................................................................................................................................................
Code postal et commune : ...................... .......................................... .........................................
Organisme de prestations familiales : .........................................................................................................................................................
Numro dallocataire (sil en possde un) : ....
Numro de scurit sociale : ..................
!
Je certifie sur lhonneur lexactitude de cette dclaration et des documents joints.
Fait : ___________________________________________ Le :
Si le signataire est un reprsentant de lallocataire, prcisez ci-dessous
ses nom, prnom, qualit et adresse :
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Vous avez lobligation de signaler immdiatement tout changement modifiant cette dclaration.
La Caf/MSA vrifie lexactitude des dclarations (Article L.114-19 du code de la Scurit sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration
(Articles L.114-9 - dpt de plainte de la Caisse pouvant aboutir : travail dintrt gnral, amende ou peine de prison, L. 114-13 - amende, L. 114-17 du code de la Scurit
sociale - prononc de pnalits).
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de
rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.
Emplacement rserv
Page 3/4 IDX W 1005004 U
3
Dclaration de situation pour les prestations familiales
et les aides au logement
Dclaration sur lhonneur
Situation(s) professionnelle(s) actuelle(s)
Allocataire Conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e)
Salari (y compris en prretraite progressive) ........ depuis le depuis le
Nature du contrat (Cdd, Cdi, intrim, etc.) . ________________________________________ ____________________________________
Apprenti ...................................................... depuis le depuis le
fin le : fin le :
Stagiaire de la formation professionnelle .. depuis le depuis le
Travailleur indpendant ou employeur ...... depuis le depuis le
Non salari agricole ................................... depuis le depuis le
Auto-entrepreneur ...................................... depuis le depuis le
Conjoint collaborateur ................................ depuis le depuis le
Pour toutes ces situations, prcisez :
Sil y a lieu, le nom de lemployeur ou de lorganisme ________________________________________ ____________________________________
de formation et son adresse : .............................. ________________________________________ ____________________________________
Vous ou votre employeur cotisez en France : lUrssaf la MSA (rgime agricole) lUrssaf la MSA (rgime agricole)
autre rgime, lequel ? ___________________ autre rgime, lequel ? _______________
ltranger : prcisez le pays : ____________________ prcisez le pays : _______________
Chmeur (indemnis ou non)...................... depuis le depuis le
Si indemnis, prcisez lorganisme ............ ____________________________________ ________________________________
Sagit-il de chmage partiel ? .................... oui non oui non
Retrait, pensionn (y compris en prretraite totale) . depuis le depuis le
De quel(s) rgime(s) percevez-vous une pension ? ________________________________________ ____________________________________
En maladie .................................................. depuis le depuis le
Autre cas (cong maternit, cong parental, depuis le depuis le
hospitalisation, dtention sauf rgime de semi-libert, Prcisez la situation : Prcisez la situation :
longue maladie, etc.).: ................................................. ________________________________________ ____________________________________
Nom et adresse de ltablissement en cas ________________________________________ ____________________________________
dhospitalisation ou de dtention :..................... ________________________________________ ____________________________________
Si pour une de ces situations, les indemnits Nom de lorganisme et pays : Nom de lorganisme et pays :
ou pensions sont verses par un pays tranger : ________________________________________ ____________________________________
Etudiant ...................................................... depuis le depuis le
Sans activit professionnelle ...................... depuis le depuis le
depuis toujours depuis toujours
Signature de lallocataire ou de son reprsentant
Pices joindre votre dclaration
4
Dclaration de situation pour les prestations familiales
et les aides au logement
* Les pays de lUnion europenne (UE) et de lEspace conomique europen (EEE)
Allemagne Autriche Belgique Bulgarie Chypre Croatie Danemark Espagne Estonie Finlande France Grce Hongrie
Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norvge Pays Bas Pologne Portugal Rpublique
Tchque Roumanie Royaume-Uni Slovaquie Slovnie Sude.
Si vous ntes pas encore allocataire, veuillez joindre toutes les pices qui vous sont demandes. Attention, vous pouvez tre
concerns par plusieurs rubriques.
Si vous tes dj allocataire, veuillez joindre uniquement les pices relatives votre changement de situation ou larrive dune
personne votre foyer.
La Caf ou la MSA est susceptible de vous demander des pices complmentaires.
** La Caf/MSA vrifie les documents transmis auprs des services du Ministre de lIntrieur.
Dans tous les cas, pour les nouveaux
allocataires
un relev didentit bancaire (avec code BIC - IBAN) ;
un formulaire Caf ou MSA de dclaration de ressources de lavant dernire
anne civile tlchargeable sur caf.fr ou msa.fr (ncessaire pour tudier vos droits
aux prestations sous condition de ressources).
Si vous attendez un enfant la dclaration de grossesse tablie par un praticien.
Si vous ou votre conjoint, concubin ou pacs
tes en chmage partiel
lattestation de lemployeur ou la photocopie des bulletins de salaires des mois
concerns.
Si vous ou votre conjoint, concubin ou pascs
tes au chmage et relevez dun autre organisme
que Ple Emploi
la photocopie de la notification dattribution ou de refus dallocation.
Si vous ou votre conjoint, concubin ou pacs
tes pensionn de plusieurs rgimes la fois
(gnral, agricole...) ou dun pays tranger
la photocopie des notifications dattribution de chacune des pensions (retraite
de base et invalidit), y compris de rversion.
Pour vous et toutes les personnes de votre
foyer de nationalit trangre nes hors de
France
la photocopie recto-verso de la carte didentit ou du passeport ou du titre de
sjour** en cours de validit ou visa long sjour valant titre de sjour ou, en
labsence dun de ces documents, carte de ressortissant dun tat de lUE ou de
lEEE* ou carte du combattant (avec photo) ou livret de circulation.
Si vous tes de nationalit trangre autre que
UE, EEE* ou Suisse
pour vous : la photocopie de votre titre ou document de sjour** en cours de
validit ;
et, pour vos enfants mineurs, sils sont ns ltranger : la photocopie du
certificat de lOfii (ex. Anaem) dlivr dans le cadre du regroupement familial
ou du visa dlivr par lautorit consulaire et comportant le nom de lenfant si
un parent a un titre de sjour avec la mention Scientifique ou attestation
prfectorale certifiant la rgularit du sjour de lenfant dont un parent est
dtenteur dune carte de sjour temporaire avec la mention Vie prive et
familiale attribue au titre dune rgularisation exceptionnelle.
Si vous avez votre charge des enfants majeurs de
nationalit trangre autre que UE, EEE* ou Suisse
la photocopie de leur titre ou document de sjour** en cours de validit.
Si vous tes demandeur dasile, rfugi,
apatride ou bnficiaire dune protection
subsidiaire
pour vous : la photocopie lisible de votre titre de sjour** en cours de validit
ou rcpiss constatant ladmission en France au titre de lasile ou rcpiss
constatant la reconnaissance dune protection internationale avec la dcision de
lOfpra ou de la Cour Nationale du Droit dasile prcisant le type de protection
accorde ;
et, pour vous et votre conjoint : la photocopie lisible dun acte de naissance ou,
en labsence de ce document, du document dtat civil tabli par lOfpra ;
et, pour les enfants votre charge : la photocopie lisible dun acte de naissance
ou, en labsence de ce document, la photocopie du livret de famille ou du
document dtat civil tabli par lOfpra.
Dclarez SANS LES CENTIMES tous les revenus perus en France, hors de France ou verss par une organisation
internationale (articles R. 532-3, R. 831-6 et D. 542-10 du code de la Scurit sociale et R. 351-5 du code la Construction et de lhabitation).
Numro dallocataire : ________________________________
N de Scurit sociale : ___________________________ Nom, prnom : ________________________________________
(de lallocataire) Adresse : _____________________________________________
Ressources de lanne 2012
Je certifie sur l'honneur lexactitude de cette dclaration. Je prends connaissance que ma Caisse peut vrifier les montants dclars. Je mengage signaler immdiatement
ma Caisse tout changement intervenant dans ma situation.
Le :
La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (Article L.114-13 du code de la Scurit sociale - Article 441.1 du code Pnal). La Caf vrifie lexactitude
des dclarations (Article L.114-19 du code de la Scurit sociale).
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie, relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et
de rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.
Signature obligatoire
10397*16
PERSONNES DONT LES RESSOURCES
SONT DCLARER
Nom
Prnom
Date de naissance
1
VOUS
VOTRE CONJOINT,
CONCUBIN OU PACS
ENFANT OU AUTRE PERSONNE
______________________________
______________________________
______________________________

______________________________
________________________
______________________________

______________________________
______________________________
______________________________

ABSENCE DE RESSOURCES EN 2012

cochez la case
SALAIRES
traitements, salaires, heures supplmentaires
et indemnits de Scurit sociale (maladie,
maternit, paternit, fraction imposable
daccident du travail ou de maladie
professionnelle)
frais rels dductibles
2
INDEMNITS DACCIDENT DU TRAVAIL OU
DE MALADIE PROFESSIONNELLE (fraction
non imposable)
3
ALLOCATIONS DE CHMAGE
ET PRRETRAITES
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REVENUS DES NON SALARIS
(BIC - BNC - BA - MICRO BIC...)
adhrent dun centre de gestion
agr, ou rgime micro ou auto-
entrepreneur
non adhrent dun centre de gestion
agr
forfait non fix : cochez la case
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DFICITS DE LANNE 2012
professionnels
fonciers
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RETRAITES, PENSIONS ET RENTES
IMPOSABLES (les Allocations supplmentaires
vieillesse ou invalidit et lAllocation de solidarit
aux personnes ges ne sont pas dclarer)
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PENSIONS ALIMENTAIRES REUES
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AUTRES REVENUS
revenus fonciers
contrat dpargne-handicap
autres
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CHARGES DDUCTIBLES
pensions alimentaires verses
CSG dductible sur les revenus
du patrimoine
pargne retraite et cotisations
volontaires de Scurit sociale
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Emplacement rserv
DR
Page 1/1 IDX W 3201014 Y
S 7123 h
NOTICE pour remplir votre Dclaration de ressources 2012
Vous devez dclarer tous vos revenus imposables perus en France en 2012 et certains revenus non imposables (rubriques 2 et 3).
- Si vous avez peru des revenus ltranger ou verss par une organisation internationale, vous devez les ajouter ceux perus en
France dans les rubriques 2 9.
- Si vous avez pay des frais de tutelle ou de curatelle, vous devez les dduire des revenus dclarer dans les rubriques 2 5 et 7 9.
- Si vous avez rachet des trimestres pour la retraite, dans la limite de 12, vous devez dduire les sommes payes ce titre des
montants des revenus dclarer dans les rubriques 2 ou 7.
Personnes dont les ressources sont dclarer
Dans tous les cas : vous, votre conjoint, concubin ou pacs actuellement votre foyer.
Si vous demandez bnficier dune aide au logement : les ressources de tout autre personne que votre conjoint, concubin ou
pacs, qui a vcu au moins 6 mois votre foyer en 2013 et y vit toujours.
Si vous devez dclarer les revenus de plusieurs autres personnes, demandez dautres formulaires votre Caf ou imprimez-les
partir du caf.fr espace Accder aux services en ligne, rubrique Tlcharger un formulaire.
Salaires avant abattement fiscal de 10 %
Sont inclus dans les salaires : toutes les heures supplmentaires, les congs pays et la partie imposable des indemnits de
licenciement. Sont galement assimils des salaires : les traitements, les revenus de stages, de contrats aids (CIRMA, CAV,
CAE...), Contrat unique dinsertion (CUI), de contrats de professionnalisation, lAide diffrentielle au reclassement (ADR), les
indemnits des lus locaux non soumises prlvement libratoire, les complments notamment familiaux pour les
organisations internationales, les rmunrations des grants et associs, les avantages en nature, la partie imposable des
ressources pour les apprentis sous contrat et les assistantes maternelles, les bourses dtudes imposables.
Indemnits journalires imposables, de maladie, maternit, paternit et fraction imposable des indemnits daccident du travail
ou de maladie professionnelle, verses par votre organisme dassurance maladie.
Frais rels dductibles : le montant dclar aux Impts.
Indemnits daccident du travail ou de maladie professionnelle
Fraction non imposable verse par votre organisme dassurance maladie.
Allocations de chmage et prretraites avant abattement fiscal
Allocations de chmage partiel ou total verses par Ple emploi, allocations spcifiques de reclassement (ASR), allocations de
formation-reclassement (AFR), allocations formation de fin de stage (AFFS) ou rmunrations des stagiaires du public (RSP),
allocation diffrentielle perue au titre du Fonds de solidarit des anciens combattants d'Afrique du Nord et allocation
quivalent retraite (AER), Allocation de scurisation professionnelle (ASP).
Allocations de prretraite totale, prretraite progressive, allocations de chmage du Fonds national de l'emploi verses par Ple
emploi, allocations de remplacement pour lemploi (ARPE) ou pour cessation anticipe dactivit.
Revenus des professions non salaries sans dduire les dficits des annes antrieures
Bnfices industriels ou commerciaux (BIC), bnfices non commerciaux (BNC), bnfices agricoles (BA).
Micro BIC, micro BNC et plus-values court terme (aprs dduction des abattements fiscaux forfaitaires).
Auto-entrepreneurs (y compris ceux ayant opt pour le versement libratoire) : Chiffre daffaires ou recettes aprs dduction
des abattements fiscaux applicables au rgime Micro.
Rmunration non soumise au rgime fiscal des traitements et salaires des grants et associs.
Attention : Vous avez une ligne spciale pour dclarer vos revenus si vous tes adhrent dun centre de gestion agr ou auto-
entrepreneur ou dpendez du rgime micro, et une autre ligne pour vos bnfices si vous ntes pas adhrent dun centre de
gestion agr.
Si votre forfait nest pas fix, aprs avoir coch la case prvue vous devrez nous le communiquer ds que vous en aurez
connaissance.
Dficits professionnels ou fonciers sans reporter les dficits des annes antrieures
Dficits de lanne 2012 uniquement : dficits professionnels -montants rels- (travailleurs indpendants) ou dficits fonciers
-montants limits 10 700 euros ou 15 300 euros si amortissement PERISSOL-.
Retraites, pensions et rentes imposables avant abattement fiscal
Toutes pensions et rentes imposables reues en 2012, y compris lallocation de prparation la retraite perue au titre du Fonds
de solidarit des anciens combattants dAfrique du Nord.
Pensions alimentaires reues avant abattement fiscal
Toutes les pensions alimentaires reues en 2012.
Autres revenus aprs abattements fiscaux sans dduire les crdits dimpts, les dficits et les pertes
des annes antrieures
Revenus fonciers (revenus de biens immobiliers), micro fonciers (aprs dduction de labattement fiscal forfaitaire).
Rentes des contrats d'pargne-handicap souscrits par vous-mme. Ne dclarez pas la rente-survie souscrite par votre famille en
votre faveur.
Autres : - revenus des capitaux et des valeurs mobilires (actions, obligations...) aprs abattement,
- revenus soumis prlvement libratoire sans dduire le montant de limpt, y compris les indemnits des lus locaux,
- plus-values et gains divers taxs un taux forfaitaire, y compris les plus-values de cession des professions non salaries,
- rentes viagres titre onreux.
Charges dductibles
Pensions alimentaires verses. Lorsque les montants font suite une dcision de justice intervenue avant le 1
er
janvier 2006,
prcisez-le sur papier libre.
Ne dclarez pas celles verses aux enfants majeurs pour lesquels vous recevez des prestations, ni les prestations
compensatoires verses sous forme de capital et sur une priode infrieure ou gale 12 mois.
CSG dductible sur les revenus du patrimoine.
Plans dpargne retraite (Perp, Prfon...), cotisations volontaires de Scurit sociale y compris cotisations de rachat au titre de
la retraite pour les personnes ne percevant ni salaires ni pensions.
Situation particulire
- si vous avez une carte dinvalidit ou,
- si vous percevez une pension dinvalidit militaire ou une pension daccident du travail dun taux dau moins 40 %,
vous devez nous adresser une copie de la carte ou de la notification de la pension, si vous ne lavez pas dj fait.
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