Etapa de Valoracin y directrices

Consiste en recolectar la informacin sobre el enfermo y su estado de salud, as como

de la familia y comunidad. La valoracin debe aportar datos correspondientes a
respuestas humanas y fisiopatolgicas, por lo que requiere del empleo de un modelo o
teora de enfermera (odrgue! "##$%. Los pasos para reali!ar la valoracin son&
ecoleccin, validacin, organi!acin y comunicacin de los datos. 's un proceso
continuo que debe llevarse a cabo durante todas las actividades que la enfermera (o%
hace para y con el paciente.
Etapa de Diagnstico
'l sistema m(s utili!ado actualmente para reali!ar los diagnsticos de enfermera es el
de las categoras diagnsticas de la )*)+* ()orth *merican )ursing +iagnosis
*sociation%, para aquellos problemas de salud que se encuentran dentro del campo
especfico de enfermera. 's importante diferenciar un diagnstico de enfermera de un
problema interdependiente, ambos son problemas de salud, pero los diagnsticos de
enfermera ,nicamente hacen referencia a situaciones en que la enfermera (o% puede
actuar en forma independiente (odrgue! "##$%. -ara la )*)+*, el diagnstico de
enfermera es un .uicio clnico sobre las respuestas del individuo, familia o comunidad
a los problemas reales o potenciales de salud o procesos de vida. Los diagnsticos de
enfermera aportan las bases para la eleccin de las actuaciones de enfermera, para
conseguir los resultados por lo que es responsable.
/e trata entonces de la identificacin de un problema de salud, susceptible de
prevenirse, me.orarse o resolverse con el cuidado de enfermera.
Etapa de Planeacin
's la tercera etapa del proceso que da inicio despu0s de formular los diagnsticos de
enfermera y problemas interdependientes. +urante esta etapa se elaboran planes de
cuidados que integran& 'l problema de salud (diagnstico de enfermera o problema
interdependiente%, ob.etivos, acciones de enfermera independiente e 1nterdependiente
y evolucin. 's requisito, durante la etapa de planeacin, definir la prioridad para
decidir qu0 problemas de salud se deben atender primero por poner en peligro la vida
del usuario, y posteriormente establecer ob.etivos centrados en su familia y comunidad
para dar solucin al problema, as como acciones de enfermera que traten la etiologa
del problema de salud (odrgue! "##$%.
Etapa de Ejecucin
's la fase de las acciones en el proceso de enfermera. +urante esta etapa se identifica
la respuesta del paciente y de la familia a las atenciones de enfermera. /e debe
conceder prioridad a la ayuda que se presta al paciente para que adquiera
independencia y confian!a en atender sus propias necesidades. Las recomendaciones
al salir del hospital son parte importante de las intervenciones de enfermera. +esde la
etapa de valoracin se debe obtener la informacin relativa a la forma de ayudar al
paciente para que sea lo m(s autosuficiente posible, dentro de los lmites ambientales,
fsicos y emocionales del momento que vive. *lgunos individuos requieren de mayor
informacin que otros y la respuesta a los diferentes m0todos educativos es distinta. 's
facultad de la enfermera (o% identificar las necesidades de cada persona y proporcionar
la informacin adecuada para llenar estos vacos de conocimientos significativos.
Etapa de Evaluacin del Cuidado
'sta etapa del proceso de enfermera, debe estar presente durante la e.ecucin del
cuidado, por lo tanto, es un proceso continuo que se define como la comparacin
planificada y sistemati!ada entre el estado de salud del paciente y los resultados
esperados. *l medir el progreso del paciente hacia el logro de los ob.etivos, la
enfermera (o% valora la efectividad de las actuaciones de enfermera. 'l proceso de
evaluacin tiene dos etapas&
La recoleccin de los datos sobre el estado de salud del paciente
La comparacin de los datos recogidos con los resultados esperados y el .uicio
sobre la evaluacin del paciente hacia la consecucin de los resultados
esperados
MTODOS PARA OTE!ER DATOS&
A" Entrevista Cl#nica$
's la t0cnica indispensable en la valoracin, ya que gracias a ella obtenemos el mayor
n,mero de datos.
'2isten dos tipos de entrevista, 0sta puede ser formal o informal. La entrevista formal
consiste en una comunicacin con un propsito especfico, en la cual la enfermera
reali!a la historia del paciente.
'l aspecto informal de la entrevista es la conversacin entre enfermera y paciente
durante el curso de los cuidados.
La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades, 0stas son
". 3btener informacin especfica y necesaria para el diagnstico enfermero y la
planificacin de los cuidados.
4. 5acilitar la relacin enfermera6paciente.
7. -ermitir al paciente informarse y participar en la identificacin de sus problemas
8 en el planteamiento de sus ob.etivos 8 tambi0n.
9. *yudar a la enfermera a determinar que otras (reas requieren un an(lisis
especfico a lo largo de la valoracin.
La entrevista consta de tres partes& 1niciacin, cuerpo y cierre
1niciacin& /e comien!a por una fase de apro2imacin y se centra en la creacin de un
ambiente favorable, en donde se desarrolla una relacin interpersonal positiva.
Cuerpo& La finalidad de la conversacin en esta parte se centra en la obtencin de la
informacin necesaria. Comien!a a partir del motivo de la consulta o que.a principal del
paciente y se ampla a otras (reas como historial m0dico, informacin sobre la familia y
datos sobre cuestiones culturales o religiosas.
Cierre& 's la fase final de la entrevista )o se deben introducir temas nuevos. 's
importante resumir los datos m(s significativos. :ambi0n constituye la base para
establecer las primeras pautas de planificacin.
La entrevista clnica tiene que ser comprendida desde dos (mbitos&
;n (mbito interpersonal en el que dos o m(s individuos se ponen en contacto y se
comunican<
3tro (mbito de la entrevista es el de una habilidad t0cnica.
La entrevista puede verse interrumpida por los ruidos, entendiendo por esto no
solamente los ruidos audibles sino tambi0n, la imagen global que ofrece el centro
sanitario. =stas pueden ser controladas por el entrevistador en la mayora de los casos.
:res tipos de interferencias&
1nterferencia cognitiva& Consisten en que el problema del paciente no es percibido o
comprendido por el entrevistador.
1nterferencia emocional 's frecuente, consiste en una reaccin emocional adversa del
paciente o del entrevistador. Los estados emocionales e2tremos como ansiedad,
depresin, miedo a una enfermedad grave o a lo desconocido, dolor o malestar. -or
parte del profesional, agresividad, e2cesiva valoracin de s mismos, e2cesiva
proyeccin sobre los pacientes e incluso desresponsabili!acin de las obligaciones,
>orrell ("#$?%,
1nterferencia social& 'n este caso las diferencias sociales conllevan en el profesional
una menor cone2in emocional a una menor implicacin, y a prestar menor informacin
al paciente.
Las t0cnicas verbales son&
'l interrogatorio permite obtener informacin, aclarar respuestas y verificar datos.
La refle2in o reformulacin, consiste en repetir o e2presar de otra forma lo que se ha
comprendido de la respuesta del paciente, permite confirmar y profundi!ar en la
informacin.
Las frases adicionales, estimula la continuidad del proceso verbal de la entrevista.
Las t0cnicas no verbales& 5acilitan o aumentan la comunicacin mientras se desarrolla
la entrevista, estos componentes no verbales son capaces de transmitir un mensa.e con
mayor efectividad incluso que las palabras habladas, las m(s usuales son&
'2presiones faciales,
La forma de estar y la posicin corporal,
Los gestos,
'l contacto fsico,
La forma de hablar.
-ara finali!ar la entrevista y siguiendo a >riggs, @. ("#$A% y Ba!da B.C. ("#DA%
concretaremos las cualidades que debe tener un entrevistador& empata, calide!,
concrecin, y respeto.
'mpata& 'ntendemos por empata la capacidad de comprender (percibir%
correctamente lo que e2perimenta nuestro interlocutor, Cibanal ("##"%. -ero >orrell
("#$#%, nos aporta que no basta con comprender al cliente, si no es capa! de
transmitirle esa comprensin. La empata pues consta de dos momentos, uno en el que
el entrevistador es capa! de interiori!ar la situacin emocional del cliente, 8 otro en el
que le da a entender que la comprende.
Calide!& 's la pro2imidad afectiva entre el paciente y el entrevistador. /e e2presa solo a
nivel no verbal
espeto& 's la capacidad del entrevistador para transmitir al paciente que su problema
le ataEe, y que se preocupa por 0l preservando su forma de pensar, sus valores
ideolgicos y 0ticos >orrell ("#$#%. 'n palabras de Cibanal ("##"%, implica el aprecio de
la dignidad y valor del paciente y el reconocimiento como persona.
Concrecin& 's la capacidad del entrevistador para delimitar los ob.etivos mutuos 8
compartidos de la entrevista, >orrell ("#$#%.
Cibanal ("##"% nos aporta una quinta caracterstica del entrevistador&
La autenticidad, 0sta supone que Funo es 0l mismo cuando lo que dice est( acorde
con sus sentimientosG.
" %a o&servacin $
'n el momento del primer encuentro con el paciente, la enfermera comien!a la fase de
recoleccin de datos por la observacin, que continua a trav0s de la relacin enfermeraH
paciente.
's el segundo m0todo b(sico de valoracin, la observacin sistem(tica implica la
utili!acin de los sentidos para la obtencin de informacin tanto del paciente, como de
cualquier otra fuente significativa 8 del entorno, as como de la interaccin de estas tres
variables. La observacin es una habilidad que precisa pr(ctica y disciplina. Los
halla!gos encontrados mediante la observacin han de ser posteriormente confirmados
o descartados.
C " %a e'ploracin (#sica $
La actividad final de la recoleccin de datos es el e2amen fsico. +ebe e2plicarse al
paciente en qu0 consiste el e2amen y pedir permiso para efectuarlo.
'2ploracin fsica. /e centra en& determinar en -rofundidad la respuesta de la persona
al proceso de Ia enfermedad, obtener una base de datos para poder establecer
comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones, confirmar los datos sub.etivos
obtenidos durante la entrevista. La enfermera utili!a cuatro t0cnicas especficas&
inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.
1nspeccin& es el e2amen visual cuidadoso y global del paciente, para determinar
estados o respuestas normales o anormales. /e centra en las caractersticas fsicas o
los comportamientos especficos (tamaEo, forma, posicin, situacin anatmica, color,
te2tura, aspecto, movimiento y simetra%.
-alpacin& Consiste en la utili!acin del tacto para determinar ciertas caractersticas de
la estructura corporal por deba.o de la piel (tamaEo, forma, te2tura, temperatura,
humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad%. 'sta t0cnica se utili!a para la
palpacin de rganos en abdomen. Los movimientos corporales 8 la e2presin facial
son datos que nos ayudar(n en la valoracin
-ercusin& implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal,
con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos que podemos diferenciar son&
/ordos, aparecen cuando se percuten m,sculos o huesos. Cates& aparecen sobre el
hgado y el ba!o. Jipersonoros& aparecen cuando percutimos sobre el pulmn normal
lleno de aire 8 :imp(nicos& se encuentra al percutir el estmago lleno de aire o un
carrillo de la cara.
*uscultacin& consiste en escuchar los sonidos producidos por los rganos del cuerpo.
/e utili!a el estetoscopio y determinamos caractersticas sonoras de pulmn, cora!n e
intestino. :ambi0n se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la ore.a sobre la
!ona a e2plorar.
;na ve! descritas las t0cnicas de e2ploracin fsica pasemos a ver las diferentes
formas de abordar un e2amen fsico& +esde la cabe!a a los pies, por sistemas6aparatos
corporales y por patrones funcionales de salud &
+esde la cabe!a a los pies& 'ste enfoque comien!a por la cabe!a y termina de forma
sistem(tica 8 sim0trica hacia aba.o, a lo largo del cuerpo hasta llegar a los pies.
-or sistemas corporales o aparatos, nos ayudan a especificar que sistemas precisan
m(s atencin.
-or patrones funcionales de salud, permite la recogida ordenada para centrarnos en
(reas funcionales concretas.
La informacin fsica del paciente que se obtiene es id0ntica en cualquiera de los
m0todos que utilicemos.
A la )ora de escri&ir un Diagnstico )ay *ue tener en cuenta una serie de
directrices$
;nir la primera parte (-% con la segunda ('% utili!ando K relacionado conK me.or
que Kdebido aK o Kcausado porK. )o quiere significar necesariamente que hay una
relacin causaHefecto directa.
La primera parte del +iagnstico identifica la respuesta de la persona, y no una
actividad de 'nfermera.
edactar en t0rminos convenientes y aconse.ables desde el punto de vista legal
'scribir el +iagnstico sin emitir .uicios de valor, sino basarse en datos ob.etivos
y sub.etivos que se hayan recogido y validado con el usuario.
'vitar invertir el orden de las partes del +iagnstico, puede llevar a un enunciado
confuso.
)o mencionar signos y sntomas en la primera parte del +iagnstico.
)o indique el +iagnstico de 'nfermera como si fuera un +iagnstico m0dico.
)o escriba un +iagnstico de 'nfermera que repita una orden m0dica.
)o rebautice un problema m0dico para convertirlo en un +iagnstico de
'nfermera.
)o indique dos problemas al mismo tiempo, dificulta la formulacin de los
ob.etivos.