TUBERCULOSIS

1. CONCEPTO

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por Mycobacterium
tuberculosis. Los rasgos caractersticos incluyen una transmisin vehiculada por el aire de
paciente a paciente, un perodo de latencia prolongado entre la infeccin inicial y la
enfermedad manifiesta, una respuesta granulomatosa asociada con una intensa inflamacin y
lesin titulares, y una enfermedad pulmonar prominente, aunque tambin pueden verse
afectados otros muchos rganos.
La antigedad del bacilo de la tuberculosis (TBC) se ha estimado en ms de 3 millones
de aos. Por tanto, es muy probable que la TBC sea la enfermedad infecciosa ms antigua de la
humanidad, adems de la ms prevalente. A pesar de ello, todava constituye un importante
problema de salud pblica y desafortunadamente dista mucho de poder ser erradicada.
De acuerdo con la OMS, en 2009 se estima que al menos un tercio de la poblacin
mundial, ms de 1500 millones de individuos, estn infectados por el bacilo de la TBC, y que
cada ao aparecen cerca de 10 millones de nuevos casos de enfermedad con incidencias muy
variables segn pases y continentes. Se calcula que cada ao mueren por TBC cerca de 2
millones de personas en el mundo, la mayora en pases no desarrollados. En la figura 257-1 se
puede apreciar la distribucin mundial de la TBC y cmo la mayora de los casos (90%) se
presenta en los pases pobres y poco desarrollados; de hecho, el 80% de todos ellos se
concentra en tan slo 22 pases.
Puede afectar a cualquier persona, pero en la actualidad se asocia principalmente al
sida, a la inmunodepresin y al fenmeno inmigratorio de pases endmicos. Las alteraciones
inmunolgicas que acompaan al sida facilitan las formas de TBC de reactivacin y la
progresin rpida de infeccin a enfermedad. En los pases con elevada coinfeccin HIV-
Mycobacterium tuberculosis entre los que se cuenta Espaa, los pacientes con HIV suelen
presentar TBC como enfermedad definitoria de sida.
El fenmeno de la inmigracin de pases en desarrollo a los industrializados es una
constante de la civilizacin actual. La incidencia de TBC en los inmigrantes procedentes de
estos pases es superior a la de los pases de acogida y, como norma, presentan elevadas tasas
de resistencia a los frmacos antituberculosos.

2. ETIOLOGA

En general se consideran como agentes etiolgicos de la TBC humana: Mycobacterium
tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum (subtipos I y II) y, bacilo de
Calmette-Gurin (BCG). Estas especies, junto a Mycobacterium microti, Mycobacterium
canetti, Mycobacterium caprae y Mycobacterium pinnipedii, se consideran integrantes del
complejo de Mycobacterium tuberculosis. Los miembros de este grupo son micobacterias
altamente relacionadas, que exhiben gran homogeneidad en la secuencia de nucletidos, a
pesar de sus variaciones en cuanto a poder patgeno, distribucin geogrfica, epidemiologa,
hospedador preferente y algunas caractersticas fisiolgicas, tales como la morfologa colonial,
patrones de resistencia y susceptibilidad a inhibidores. La secuencia genmica de M. bovis
tiene ms de un 99,95% de coincidencia con la de M. tuberculosis.
El hbitat natural de las especies del complejo de M. tuberculosis es el tejido infectado
de los seres humanos y otros animales mamferos.
Mycobacterium bovis causa TBC en el ganado, los humanos y otros primates, as como
en animales como perros, gatos, cerdos o papagayos.
El bacilo de Calmette-Gurin, que es usado para la vacuna antituberculosa en
diferentes partes del mundo, tiene las mismas propiedades que M. bovis, pero con una
virulencia ms atenuada. Mycobacterium africanum es causa de TBC humana en frica
tropical, y representa una forma intermedia entre M. tuberculosis y M. bovis. Mycobacterium
microti causa TBC en roedores y produce lesiones locales en cobayas y conejos.
En la mayora de los pases con condiciones sanitarias avanzadas, la TBC humana es
producida fundamentalmente por M. tuberculosis; por ello en adelante se har referencia
especficamente a M. tuberculosis, que es el agente etiolgico ms importante.
Mycobacterium tuberculosis es un bacilo de 1-4 por 0,3-0,6 mm, inmvil, aerobio
estricto y no esporulado. Como las restantes especies del gnero Mycobacterium, posee una
pared celular muy rica en lpidos (40% de su peso en seco total), lo cual reduce notablemente
su permeabilidad y dificulta su tincin. Esta pared confiere a la micobacteria unas propiedades
biolgicas caractersticas. Por un lado, puede requerir el calentamiento de la clula hasta casi
los 100 C para permitir que el colorante penetre en ella. Una vez conseguida la tincin, la
descoloracin puede resultar igualmente difcil, incluso con una solucin cido-alcohlica. Este
es el fundamento de la tincin de Ziehl-Neelsen y de otras variantes de tincin con
fluorocromos (auramina). Tambin le confiere mayor resistencia a algunos agentes qumicos
(desinfectantes) y a determinados antibiticos, as como propiedades hidrofbicas.
Adems, algunos de los constituyentes lipdicos de la pared desempean un papel muy
importante en la patogenicidad de la micobacteria (persistencia intracelular). Por otro lado,
destaca su velocidad de crecimiento en medios de cultivo slidos, que es mucho ms lenta que
la de otras bacterias (su tiempo de divisin es de unas 18 h), y tarda varias semanas en dar
colonias visibles en medios convencionales.

3. EPIDEMIOLOGA

Globalmente, la tuberculosis es una de las principales causas infecciosas de mortalidad
en el adulto. La mayora de los casos de tuberculosis se producen por una reactivacin tarda
de lesiones vestigiales de infeccin primaria en los pulmones o en localizaciones
extrapulmonares. Se produce una rpida progresin a una enfermedad manifiesta en una
minora de personas recientemente infectadas que no pueden construir suficientes respuestas
inmunitarias. Los grupos en alto riesgo incluyen nios desde la lactancia a los 4 aos de edad,
las personas de edad avanzada enfermas, los sujetos inmunocomprometidos, que incluyen los
pacientes con el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), receptores de trasplantes de
rganos, y otros pacientes que se hallan inmunosuprimidos por malnutricin, enfermedades o
quimioterapia. Recientemente, el tratamiento de la enfermedad reumatolgica y de la
enfermedad inflamatoria intestinal con anticuerpos frente al factor-a de necrosis tumoral
(anti-TNF-a) se ha asociado con reactivacin de tuberculosis.

En todo el mundo

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que aproximadamente un tercio de
la poblacin mundial se halla infectada de modo latente con M. tuberculosis. De este conjunto,
aparecen cada ao de 8 a 10 millones de nuevos casos activos, y la OMS estima que
aproximadamente el 50% son formas transmisibles de enfermedad pulmonar. Las regiones del
mundo en donde la infeccin y la enfermedad son ms prevalentes incluyen las naciones del
Borde del Pacfico, Asia, subcontinente lndio, frica Subsahariana, Latinoamrica, Rusia y las
antiguas Repblicas Soviticas. Debido a un tratamiento retrasado, inadecuado o por no
disponer de l, de 2 a 3 millones de personas mueren anualmente; la OMS estima que ms de
una cuarta parte de las muertes evitables en las naciones en desarrollo son atribuibles a la
tuberculosis.

En Bolvia

La tuberculosis constituye una de las epidemias mas
severas que afecta a Bolivia, las tasa de incidencia de TB junto
con el alto ndice de pobreza, crean las mejores condiciones y
perpetuaciones de la enfermedad de TB.
Bolivia es el tercer pas con ms enfermos de
tuberculosis en Sudamrica, luego de Per y Brasil. Por los altos
ndices de una enfermedad que se puede prevenir y curar, el
pas se encuentra bajo observacin por la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS).
De acuerdo con los datos de la OMS, Per y Brasil captan
el 50 por ciento de todos los casos en Sudamrica. Anualmente,
Brasil tiene cerca de 72.000 nuevos casos de infeccin y Per
cerca de 34 mil. En 2010 se registraron en el pas 8.533 casos
diagnosticados, de los cuales 7.860 son nuevos y 673 de
retratamiento de la enfermedad. Se calcula que la poblacin
enferma con tuberculosis es de 10.000 habitantes.
La mayor cantidad de enfermos con tuberculosis en el
pas se diagnostic en el departamento de Santa Cruz, con 3.075
casos; le sigue La Paz, con 2.245 pacientes, y Cochabamba con
1.234 afectados. En el resto de los departamentos la poblacin
no sobrepasa los 400 casos.
Desde 2004 a 2010 se diagnosticaron 257 pacientes
drogorresistentes en todo el pas; slo 102 iniciaron
tratamiento, el resto an no fue captado por los centros de
salud. La tasa de abandono y las transferencias desconocidas
muestran que los establecimientos de salud an tienen
dificultad en lograr la adherencia al tratamiento y seguimiento
de los pacientes una vez diagnosticados.
En Bolivia, el control de la tuberculosis se inici a partir
del retorno de los excombatientes del Chaco (1938), donde
hubo un disparo de las cifras de casos por las extremas
condiciones que los soldados vivieron durante la guerra.
En 1970 se emitieron las primeras normas en el pas con
estndares internacionales. Todas las actividades se integraron a
la asistencia del primer nivel de atencin (postas y centros de
salud), en un plan nacional de lucha contra la tuberculosis.
Este ao la OMS orient a los pases endmicos de la
enfermedad a plantearse nuevos objetivos en el marco del Plan
Mundial para Detener la Tuberculosis 2011-2015, presentado
por la Alianza Alto a la Tuberculosis en octubre del 2010.

4. Transmisin
La infeccin se disemina casi de modo exclusivo por
aerosolizacin de las secreciones respiratorias contaminadas.
Los pacientes con enfermedad pulmonar cavitaria son
particularmente infeccioso porque su esputo contiene cifras
relativamente mayores de bacilos y tosen con frecuencia.
Para que se produzca la infeccin, los bacilos han de ser
liberados en los espacios areos distales del pulmn (alveolos),
en donde no se hallan sometidos a la depuracin mucociliar.
Para llegar a los alveolos, los bacilos han de estar suspendidos
en unidades muy finas que se comportan como el propio aire. Estas unidades son los residuos
Segn el Programa Nacional de
Control de Tuberculosis, 5.571 del
total de los afectados
corresponden a personas con
patologas de tuberculosis
pulmonar positiva contagiosa. La
enfermedad es curable si las
personas concluyen el
tratamiento; pero si la gente
asiste de forma tarda a los
establecimientos de salud e
interrumpe el tratamiento, las
consecuencias son fatales. Si una
persona con tuberculosis no est
en tratamiento se muere, pero
antes de morir tiene la capacidad
de contagiar a 10 personas al
ao; de ellas dos desarrollan la
enfermedad, explic. Otra de las
preocupaciones de las
autoridades se genera en los
drogorresistentes, trmino con el
que se califica a las personas
resistentes a los medicamentos
que se administran durante el
primer esquema de tratamiento
(que dura seis meses), con
medicamentos como la Isoniacida,
Rifampicina, Etambutol,
Pirazinamida y la Estreptomicina.
Los drogorresistentes tienen
resistencia principalmente a dos
medicamentos: la Rifampicina y
la Isoniacida, que son
precisamente los ms potentes
para la cura de la enfermedad.
Los pacientes llegan a rechazar la
cura y al abandonar el
tratamiento de primera lnea
adquieren resistencia, y para
empezar un nuevo tratamiento
requieren de dos aos con otros
medicamentos que incluyen
inyectables.
deshidratados de partculas ms finas generadas por las
maniobras de exhalacin de alta velocidad; los procedimientos
inductores de la tos tales como broncoscopia o intubacin
endotraqueal tienen probabilidad de generar tales aerosoles
infecciosos. Se calcula que estos ncleos en gotitas tienen un
dimetro de 0,5 a 3 m, muchos permanecen suspendidos en el
aire ambiente durante muchas horas y, cuando son inhalados,
pueden atravesar las vas respiratorias para alcanzar los
alveolos.
Aunque los pacientes con tuberculosis cavitaria
expectoran cifras masivas de bacilos, la probabilidad de generar
partculas infecciosas es relativamente baja.
Los contactos domiciliarios de pacientes con
enfermedad pulmonar extensa que han tenido tos productiva
durante semanas a meses antes del diagnstico tienen, como
promedio, menos del 50% de probabilidades de ser infectados.
El caso usual de tuberculosis pulmonar tiene un bajo orden de
infecciosidad en comparacin con una enfermedad vehiculada
por el aire como el sarampin.
Sin embargo, casos infrecuentes demuestran unas tasas
extraordinariamente elevadas de transmisin; no han sido
claramente aclarados los factores especficos en estos casos.
Tambin se produce la transmisin por aerosoles
generados por el desbridamiento o por cambios en los vendajes
de la piel o de los abscesos en los tejidos blandos causados por
M. tuberculosis. Tambin se ha descrito la agitacin tisular
asociada con las autopsias y la inoculacin directa en los tejidos
blandos a partir de instrumentos contaminados o fragmentos
seos. Los fmites no desempean un papel significativo en la
transmisin.

5. BIOPATOLOGA

La historia natural y los diferentes sndromes clnicos de
la tuberculosis se encuentran ntimamente relacionados con las
defensas del hospedador. Los bacilos tuberculosos no elaboran
toxinas clsicas; ms bien, la inflamacin y la lesin tisular que
caracterizan la enfermedad se hallan mediadas por productos
elaborados por el hospedador durante la respuesta inmunitaria
a la infeccin.
Para comenzar la infeccin, el bacilo tuberculoso ha de
ser captado por las clulas fagocticas del cuerpo. Cuando un
macrfago alveolar inmunolgicamente virgen sumerge un
bacilo tuberculoso, proporciona inicialmente un ambiente
nutritivo en el interior de su fagosoma en el que sobreviven y se
replican los bacilos.
En efecto, parte de la estrategia patgena del bacilo
tuberculoso es la capacidad para prevenir la fusin de los
fagosomas con los lisosomas. Sin embargo, las clulas fagocticas
infectadas liberan sustancias que atraen a una variedad de
clulas inmunitarias efectoras, como son las clulas dendrticas
derivadas de los monocitos de la sangre perifrica y los linfocitos T. Las clulas dendrticas, que
Infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana y
sndrome de inmunodeficiencia
adquirida
La infeccin por el VIH y el SIDA
han contribuido al aumento de las
tasas de casos de tuberculosis por
tres vas importantes. Primera, los
individuos con infeccin de
tuberculosis latente que contraen
la infeccin por el VIH se hallan
en situacin de riesgo muy
superior de reactivacin a medida
que disminuye su capacidad
inmunitaria. Segunda, las
personas con infeccin por el VIH
o con SIDA pueden hallarse en
mayor riesgo de contraer nuevas
infecciones tuberculosas,
probablemente debido a factores
biolgicos (p. ej., disminucin de
las defensas) y factores
situacionales (p. ej., ms tiempo
pasado en ambientes de alto
riesgo de personas congregadas,
incluidos los hospitales). Tercera,
los adultos jvenes con infeccin
por el VIH y tuberculosis activa
transmiten la tuberculosis a las
personas con las que residen. El
rpido ascenso de casos de
tuberculosis en Estados Unidos
desde 1985 se ha ligado
presumiblemente a la epidemia
del VIH, aunque no es posible una
cuantificacin plena de la
asociacin por lo incompeto de las
pruebas serolgicas. Sin embargo,
no hay duda de que el VIH/SIDA
est desempeando un papel
importante en el aumento de las
tasas de casos en muchas regiones
del mundo, incluido el frica
subsahariana, Rusia y Sudeste
Asitico.
son las principales clulas presentadoras de antgenos, participan tanto en el proceso
inflamatorio local como, despus de la migracin a los ganglios linfticos regionales, en la
iniciacin del proceso inmunitario ms completo. Estudios recientes sugieren un papel
significativo de los receptores Toll-like en las defensas innatas frente a la tuberculosis.
En los adultos normales, por lo dems sanos, el hospedador inicialmente prevalece en
ms del 95% de los casos. Sin embargo, este encuentro inicial se extiende tpicamente durante
unas semanas a varios meses, y durante este tiempo la poblacin bacilar ha proliferado
masivamente y sufrido varios grados de diseminacin. Los tejidos que han sido ms
densamente sembrados durante esta bacilemia, como los vrtices pulmonares, riones,
huesos, meninges u otras localizaciones extrapulmonares, son focos comunes para la
tuberculosis de reactivacin posterior. Por medio de interacciones complejas en las que se
hallan implicados los fagocitos mononucleares y diversos subgrupos de clulas T, las defensas
del hospedador se hallan aumentadas.
Esta inmunidad celular se relaciona con la hipersensibilidad de tipo tardo pero no es
idntica a ella. La hipersensibilidad de tipo tardo se asocia con el desarrollo de la reaccin
tuberculnica, una respuesta de induracin 48 a 96 horas despus de la inyeccin intradrmica
de antgenos de protenas del bacilo tuberculoso (p. ej., derivado de protena purificada [PPD]).
Es tpico que la reactividad de la prueba cutnea aparezca 4 a 6 semanas despus de la
infeccin, aunque se han descrito intervalos de hasta 20 semanas. No se sabe en qu
porcentaje de los sujetos recientemente infectados no se llega a desarrollar hipersensibilidad
de tipo tardo, pero hasta el 20% de los adultos con tuberculosis activa no reaccionan a la PPD.
A medida que estas defensas ganan impulso, se produce la involucin de los
numerosos focos granulomatosos diseminados en los pulmones, ganglios linfticos y
localizaciones dispersas. Tpicamente, todo lo que permanece abiertamente para marcar este
encuentro es la reactividad de la prueba cutnea de la tuberculina. En una minora de casos
aparece en el parnquima pulmonar un nico pequeo sitio residual (foco de Gohn); en
ocasiones, este foco se acompaa de calcificacin de los ganglios hiliares ipsolaterales. En
algunos pacientes se desarrolla tambin un ensombrecimiento fibronodular en uno o en
ambos vrtices pulmonares (es decir, focos de Simon), presumiblemente como residuos de
enfermedad subclnica en estas localizaciones. Se conoce este estado de inactividad,
asintomtico y no infeccioso como infeccin tuberculosa latente.
Los bacilos tuberculosos sufren mutaciones espontneas que confieren resistencia a
los diversos medicamentos antituberculosos. Estas mutaciones se producen con unas
frecuencias predecibles, por lo general en la gama de 1 por cada 105 a 108 replicaciones, y no
se hallan relacionadas, por lo que se produce resistencia a solo un frmaco o categora de
frmacos. En la tuberculosis cavitaria, la poblacin de bacilos es tan grande que hay pequeas
cifras de micobacterias que son resistentes a cada una de las medicaciones estndar.
Sin embargo, y dado que las mutaciones no se hallan relacionadas, hay una
probabilidad extraordinariamente baja de resistencia espontnea a dos o ms frmacos por un
nico bacilo.

6. CUADRO CLNICO

Las manifestaciones clnicas de la TBC son inespecficas y muy variables. Habitualmente
se distinguen manifestaciones de carcter general y otras referidas al rgano o sistema afecto.
Las manifestaciones generales clsicas consisten en un cuadro subagudo o crnico
caracterizado por adelgazamiento, astenia, anorexia, febrcula de predominio vespertino y
sudoracin nocturna. Este cuadro clnico, a pesar de su inespecificidad, debe alertarnos para
descartar la enfermedad, sobre todo en pases con alta prevalencia de TBC. De esta manera se
puede evitar el retraso del diagnstico, que lamentablemente es excesivo, e impedir que se
transmita la enfermedad. En ocasiones (10%-20%) la TBC es asintomtica y se descubre de
forma casual o mediante el estudio de los contactos de un enfermo tuberculoso. Los datos de
laboratorio son asimismo inespecficos; puede observarse leucocitosis y leucopenia, y a veces
anemia.
La edad de presentacin depende de la situacin epidemiolgica; en pases con alta
prevalencia afecta a personas jvenes (edad media inferior a 30 aos), mientras que en los de
baja prevalencia afecta a personas mayores. El sexo masculino es predominante. La TBC se
asocia con enfermedades o trastornos graves; los ms frecuentes son: infeccin por HIV,
tratamientos biolgicos anti-TNF, alcoholismo, drogadiccin, silicosis, diabetes, insuficiencia
renal y neoplasias. Cualquier parte del cuerpo humano puede verse afecta por la TBC; no
obstante, en la mayora de los casos (85%-90%), a excepcin de los infectados por el HIV, la
forma pulmonar es la ms frecuente. Le siguen en orden de frecuencia la pleural, ganglionar
perifrica, osteoarticular, genitourinaria, miliar, sistema nervioso central, peritoneal, etc. En
los pacientes HIV positivos, las formas extrapulmonares y diseminadas representan el 65% de
los casos, y slo un 35% son pulmonares aisladas.

TUBERCULOSIS PULMONAR

Dado que la va de entrada de la infeccin es area, las manifestaciones respiratorias
son las ms frecuentes. De ellas, la tos es el sntoma ms constante; puede ser seca y
persistente y prolongarse durante semanas o incluso meses, pero lo ms frecuente es que
acabe por ser productiva de tipo mucoide o mucopurulento. Cuando existen lesiones
inflamatorias larngeas o traqueobronquiales, la tos se acompaa de dolor torcico impreciso
que se refiere como opresin o tensin. La expectoracin hemoptoica y la hemoptisis franca
son sntomas sugestivos de TBC. La hemoptisis copiosa, aun en presencia de lesiones
destructivas graves, no es muy habitual. Ello se debe a que en dichas lesiones tienen lugar
fenmenos trombticos vasculares, previos a la necrosis tisular. La disnea aparece
bsicamente en las fases avanzadas de la enfermedad o cuando existe derrame pleural o
pericrdico importante. La semiologa respiratoria es poco expresiva; es habitual la disociacin
entre la pobreza de los signos y la gravedad de las lesiones radiogrficas. Clsicamente se
describen dos formas de TBC pulmonar: primaria y posprimaria o del adulto.

A. Tuberculosis primaria

Es la que afecta a individuos que nunca han estado expuestos a la TBC. Antiguamente
era casi exclusiva de nios o adultos jvenes, pero en los pases con baja prevalencia de TBC,
cada vez se ve ms en adultos. Tambin es una forma habitual en los enfermos infectados por
el HIV. En la mayora de los casos pasa inadvertida y slo es detectada por la positividad de la
tuberculina. Sin embargo, en una proporcin variable de enfermos, segn lo masivo de la
infeccin y del estado inmunitario, se presentan manifestaciones clnico-radiolgicas de la
infeccin primaria. Las anomalas radiolgicas ms frecuentes son: 1) complejo primario, que
consiste en un infiltrado parenquimatoso asociado a

adenopatas hiliares homolaterales; 2) adenopata hiliar o paratraqueal que a veces
provoca atelectasia por compresin, caractersticas y muy prominentes en los pacientes HIV
positivos; 3) infiltrado parenquimatoso, cuya localizacin ms frecuente es en segmentos
anteriores, y no acostumbra a cavitarse; 4) derrame pleural, y 5) patrn miliar, que
corresponde a la forma ms grave. En esta forma clnica a menudo no se consigue el
diagnstico bacteriolgico; la radiografa y la prueba de la tuberculina positiva son las claves
para identificarla. En ocasiones, y en coincidencia con la primoinfeccin, puede aparecer un
eritema nudoso.



B. Tuberculosis pulmonar posprimaria o del adulto

Conocida tambin como de reactivacin, incide bsicamente en los adultos y es debida
a la reactivacin endgena de lesiones primarias antiguas, aunque actualmente se ha
demostrado que pacientes HIV positivos, e incluso HIV negativos, tambin pueden sufrir una
reinfeccin exgena a pesar de haber padecido ya una TBC, si se exponen a una fuente de
infeccin muy contagiosa. La localizacin tpica de las lesiones es sobre todo en los segmentos
apicales y posteriores de los lbulos superiores y apicales de los inferiores. Las formas
radiolgicas son muy diversas, con cualquier patrn radiolgico, aunque los ms frecuentes
por orden son: 1) infiltrado apical, uni o bilateral, exudativo, infraclavicular y difcil de
reconocer en las fases iniciales; 2) cavitacin, nica o mltiple en el seno de lesiones
exudativas o fibrosas (fig. 1), que es el signo ms evocador de TBC, pero en absoluto exclusivo,
y que se debe a la necrosis caseosa y su posterior vaciamiento a travs de los bronquios, lo que
ocasiona diseminaciones broncgenas; 3) derrame pleural, que tambin se observa en la
primoinfeccin; 4) neumona tuberculosa, similar a la bacteriana pero con mayor
protagonismo del broncograma areo; 5) empiema; 6) tuberculoma, y 7) patrn miliar. En las
dos primeras formas, el examen bacteriolgico del esputo o por broncoaspirado es con
frecuencia positiva y, por tanto, con capacidad de contagio. La evolucin de la TBC del adulto
tras el tratamiento puede conseguir una normalizacin de la radiografa de trax, pero la
tendencia es hacia la produccin de cicatrices fibrosas que pueden calcificar y a la limitacin al
flujo areo.

PLEURITIS TUBERCULOSA

Es una complicacin frecuente de la TBC primaria en nios mayores, adolescentes y
adultos jvenes, aunque puede presentarse a cualquier edad. Suele deberse a la progresin
directa de un foco tuberculoso subpleural, pero tambin puede ser secundaria a una siembra
hematgena, lo que explica las pleuresas contralaterales al complejo primario y las bilaterales.
La pleuritis tuberculosa puede presentarse de forma muy aguda, con dolor en punta de
costado intenso, disnea y fiebre. Pero en general tiene un comienzo ms solapado, con un
sndrome txico, febrcula y dolor pleurtico. Aunque en ocasiones el derrame es masivo, lo
habitual es que ocupe un tercio del hemitrax. El lquido amarillento con predominio de
linfocitos es la norma y la ADA est casi siempre por encima de 45 U/L. El diagnstico se
establece casi siempre mediante el hallazgo de granulomas caseificantes en la biopsia pleural,
y en la mitad de los casos por el cultivo del lquido y/o de la biopsia pleural. La evolucin tras el
tratamiento es habitualmente buena; en un pequeo porcentaje de casos pueden quedar
secuelas importantes (paquipleuritis).

TUBERCULOSIS GANGLIONAR

Actualmente es la forma ms frecuente de TBC extratorcica. La mayora de las
adenitis tuberculosas son una manifestacin posprimaria de la infeccin por M. tuberculosis,
ya sea por diseminacin linftica o hematgena. En los pacientes infectados por el HIV es
relativamente frecuente. El cuadro clnico es bastante anodino y consiste en el hallazgo de una
o varias adenopatas, casi siempre laterocervicales, pero que pueden localizarse en cualquier
territorio ganglionar. La biopsia permite alcanzar el diagnstico en los pacientes HIV negativos,
y en los positivos es frecuente obtenerlo mediante el examen bacteriolgico. La evolucin con
el tratamiento es en general favorable, si bien en algunos casos ha de recurrirse a la exresis
quirrgica.



TUBERCULOSIS MILIAR

Es una de las manifestaciones ms graves de la TBC, que a veces slo se diagnostica en
la autopsia. Se presenta a cualquier edad, aunque es ms frecuente en los jvenes y pacientes
HIV positivos. Se produce como consecuencia de la erosin de un foco tuberculoso de un vaso
sanguneo y su posterior diseminacin por todo el organismo en forma de pequeos grnulos
(granulia miliar).
El cuadro clnico es variable, el sntoma ms frecuente es la fiebre; de hecho, la TBC
miliar debe tenerse siempre presente en el sndrome de fiebre de origen desconocido. Otros
sntomas son disnea, tos y afeccin del estado general. La diseminacin puede expresarse
clnicamente slo en los pulmones o slo en las meninges, pero es frecuente que las
manifestaciones aparezcan en ambos sitios. Para el diagnstico es muy til el patrn
radiolgico, pero debe intentarse la bsqueda del bacilo en muestras respiratorias de esputo,
broncoaspirado, lavado broncoalveolar, sangre o LCR. El estudio histolgico y microbiolgico
de biopsias (pulmn, hgado, mdula sea) puede constituir la clave diagnstica. La prueba de
la tuberculina suele ser negativa en ms de la mitad de los casos. En general, el pronstico es
favorable si se instaura el tratamiento adecuado.

OTRAS FORMAS DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

Existen otras localizaciones de la TBC, alguna de las cuales se observa con cierta
frecuencia, como son la osteoarticular, la genitourinaria, la intestinal y la peritoneal. Todas
ellas se tratarn en su apartado correspondiente. Otras formas son tambin posibles, pero ms
excepcionales, como: pericrdica, suprarrenales, cutneas, oculares (iridociclitis), lceras de la
lengua, laringitis, TBC bronquiales, amigdalares, mama, tejidos subcutneos, estmago, odo y
otras. En la mayora de estas formas, el diagnstico puede establecerse fcilmente con la
biopsia o el cultivo de las secreciones o exudados de los rganos implicados.

7. DIAGNOSTICO

PRUEBA DE LA TUBERCULINA

Para conocer si un individuo ha sido infectado por M. tuberculosis se estudia su respuesta
de hipersensibilidad retardada frente a determinados compuestos antignicos especficos del
bacilo. Este sera el principio en que se basa la tuberculina. La tuberculina, que se obtiene del
filtrado del cultivo de M. tuberculosis esterilizado y concentrado, actualmente est constituida
por un derivado proteico purificado (PPD). En Espaa se recomienda emplear la tuberculina
PPD RT23 con Tween 80, como antiadsorbente, en dosis de 2 UT por 0,1 mL, que es la
bioequivalente a la dosis recomendada (5 UT) de la tuberculina patrn internacional, la PPD-S.
La prueba tuberculnica (PT) se realiza segn la tcnica de Mantoux, mediante la inyeccin
intradrmica en la cara ventral del antebrazo de una cantidad constante de lquido diluyente
(0,1 mL) con la dosis correspondiente de tuberculina. Si la tcnica es correcta, aparecer en el
lugar de la inyeccin una ppula que desaparece en pocos minutos. La sensibilizacin del
individuo se manifiesta por una reaccin de inmunidad celular, que produce una zona de
induracin en el sitio de la inyeccin, que ha de comprobarse a las 48-72 h. En Espaa se
consideran reactores positivos los que presentan induraciones de 5 mm o ms. En los
pacientes vacunados con BCG se evaluar individualmente cada caso, sin olvidar que al
aumentar el dimetro de la induracin obtenida lo hace tambin la probabilidad de que la
causa de la respuesta a la PT sea por infeccin tuberculosa, en especial si la induracin supera
los 15 mm. En los individuos infectados por el HIV, cualquier grado de induracin tiene valor
diagnstico.
La tuberculina ha sido utilizada durante los ltimos 100 aos como herramienta de
ayuda en el diagnstico de la TBC. Diferentes circunstancias, adems de los defectos tcnicos
de administracin, pueden ser responsables de falsos negativos: TBC agudas graves, individuos
infectados por el HIV, otras infecciones vricas o bacterianas, vacunacin reciente con virus
vivos, pacientes que reciben glucocorticoides y otros frmacos inmunodepresores, sarcoidosis,
neoplasias linfoproliferativas, edades extremas de la vida, desnutricin y otras enfermedades
anergizantes.
Si bien la prctica repetida de la reaccin tuberculnica no induce sensibilidad, a veces
presenta el grave inconveniente del denominado efecto de empuje (booster). Algunos
individuos que poseen una sensibilidad al PPD causada por infeccin no reciente por M.
tuberculosis o una micobacteria ambiental, o por una antigua vacunacin con BCG, con el
transcurso del tiempo tienen disminuida la capacidad de respuesta a la tuberculina (efecto
debilitador, waning effect), es decir, pueden tener un resultado negativo en la prueba de la
tuberculina. Sin embargo, esta capacidad de respuesta puede ser estimulada por la
tuberculina, de forma que al realizar una segunda tuberculina 7 das despus puede llegar a
obtenerse un resultado positivo. Este fenmeno se ha observado en todas las edades, aunque
es ms frecuente a medida que aumenta la edad de los individuos. El principal riesgo consiste
en considerar como conversor reciente a individuos que en realidad se infectaron en el
pasado.
El principal inconveniente de la tuberculina radica en que la mayora de las protenas
presentes en el PPD no son especficas de M. tuberculosis, sino que las comparte con otras
micobacterias ambientales. Esto provoca una disminucin en la especificidad de la prueba, ya
que individuos sensibilizados por exposicin previa a otras micobacterias o vacunados con BCG
tambin responden inmunolgicamente al PPD.

TCNICAS IN VITRO BASADAS EN LA DETECCIN DE IFN-

En los ltimos aos se han desarrollado diferentes tcnicas de laboratorio para el
diagnstico de la infeccin tuberculosa. Las tcnicas consisten en la deteccin del IFN-
liberado como respuesta a la estimulacin in vitro de las clulas T sensibilizadas presentes en
sangre perifrica con antgenos especficos de M. tuberculosis. Actualmente se emplean para
la estimulacin de los linfocitos T los antgenos: Early Secretory Antigen Target-6 (ESAT-6),
Culture Filtrate Protein 10 (CFP-10) y TB7.7, que son antgenos secretados por el complejo M.
tuberculosis y que estn ausentes tanto en la vacuna BCG como en la mayora de las
micobacterias ambientales. Por consiguiente, estas tcnicas discriminan los individuos
sensibilizados por M. tuberculosis de los vacunados por BCG y de los expuestos a otras
micobacterias. Las tcnicas permiten la inclusin de controles para detectar falsos negativos
por anergia y adems pueden repetirse inmediatamente, sin verse alteradas por el efecto
booster. Estudios recientes sugieren que las tcnicas basadas en la deteccin de IFN- son
ms sensibles y especficas que la prueba de la tuberculina y correlacionan mejor el riesgo de
infeccin con el grado de contacto con un enfermo de TBC. Adems, estos estudios han
demostrado que las tcnicas in vitro tienen un valor predictivo de progresin hacia TBC similar
al de la tuberculina. En Espaa se recomienda un algoritmo de utilizacin de las tcnicas de
IFN- en combinacin con la prueba de la tuberculina.

DIAGNSTICO MICROBIOLGICO

El diagnstico definitivo de TBC es el aislamiento e identificacin del bacilo
tuberculoso. Para el diagnstico directo de la TBC se sigue el mismo procedimiento que el de
otras infecciones bacterianas: examen directo, cultivo e identificacin. Sin embargo, merecen
considerarse algunas particularidades tcnicas. Estas se deben, por un lado, al elevado
contenido lipdico de la pared celular de M. tuberculosis, que exige tinciones especficas para
su visualizacin y, por otro, a que el crecimiento de M. tuberculosis es lento (semanas) y
cuando se pretende aislarlo de productos como el esputo o la orina, donde existen bacterias
contaminantes de crecimiento rpido (horas), estas deben eliminarse para que su
sobrecrecimiento no impida la recuperacin de las micobacterias.
El examen directo para la visualizacin de micobacterias en los productos patolgicos
se efecta segn la tcnica de Ziehl-Neelsen; tambin pueden utilizarse colorantes
fluorescentes, como la auramina, que facilitan el examen directo al poder efectuarse con
menores aumentos, con mayor superficie de campo observado y ser, por tanto, suficiente un
menor tiempo de observacin. La deteccin de bacilos cido-alcohol-resistentes en un examen
microscpico slo proporciona un dato diagnstico de presuncin, ya que la cido-
alcoholresistencia no es especfica de M. tuberculosis. La ausencia de bacilos cido-alcohol-
resistentes tampoco descarta el diagnstico de TBC puesto que la sensibilidad de la tcnica es
limitada. Como la eliminacin de M. tuberculosis, incluso en lesiones exudativas, es
discontinua, en el caso de esputos y orinas, se recomienda estudiar un mnimo de 3 muestras
seriadas, recogidas por la maana, al despertar, en das consecutivos.
Hay que sealar, en funcin de lo indicado anteriormente, que los productos para
cultivo pueden dividirse en dos grupos: a) los que provienen de territorios estriles, como el
LCR o una biopsia (ganglionar o heptica), que pueden sembrarse directamente en los medios
de cultivo, y b) los que proceden o atraviesan territorios con flora comensal, como el esputo o
la orina, en los que previamente hay que descontaminar la muestra de esta flora
acompaante.
Existen fundamentalmente dos tcnicas de cultivo: una que utiliza medios de cultivo
slidos adecuados para el desarrollo de las micobacterias, como el clsico de Lwenstein-
Jensen, a base de huevo coagulado, o los semisintticos con agar de Middlebrook y Infecciones
bacterianas Cohn, y otra que emplea medios lquidos. Existen sistemas de cultivo en medio
lquido de lectura automatizada. El crecimiento de las micobacterias en medio lquido se
produce en un perodo de tiempo inferior al necesario para visualizar la aparicin de colonias
en el medio de Lwenstein. El crecimiento de M. tuberculosis es ptimo a 35 C-37 C y con
una atmsfera enriquecida con CO2. Las colonias de M. tuberculosis son bastante
caractersticas, de color crema, rugosas (en coliflor) y de superficie seca. Las colonias
aisladas se caracterizan por la produccin de niacina, por la reduccin de nitratos, por poseer
una catalasa termolbil y ser resistentes a bajas concentraciones de hidracida del cido tiofn-
2-carboxlico. Actualmente existen sondas genticas que permiten una identificacin directa
de las colonias aisladas. Se dispone tambin de tcnicas adecuadas para el aislamiento de
micobacterias de la sangre. Estas tcnicas son tiles, sobre todo, en el diagnstico de formas
diseminadas de TBC.
Las tcnicas moleculares para la deteccin directa de M. tuberculosis en muestra
clnica han servido de gran ayuda en el diagnstico de la TB; existen reactivos aprobados por
diversos organismos internacionales.
Sin embargo, an presentan algunas limitaciones, entre ellas baja sensibilidad en
muestras paucibacilares y en muestras extrarrespiratorias. Esto implica que los resultados
deben interpretarse con cierta cautela y que estas tcnicas no pueden todava sustituir
completamente a los mtodos convencionales. En estos momentos, la evaluacin previa del
grado de riesgo clnico de TB es de gran importancia en los valores predictivos de las tcnicas.
As, en pacientes con alta sospecha de TB o con baciloscopia positiva, un resultado positivo
tiene un elevado valor predictivo positivo, aunque un resultado negativo no excluye el
diagnstico de tuberculosis. Por el contrario, en pacientes con una baja sospecha de TB y
baciloscopia negativa un resultado positivo tiene un escaso valor diagnstico y un resultado
negativo excluye prcticamente el diagnstico de TB. Por tanto, la decisin de realizar este tipo
de anlisis debe surgir del dilogo entre el clnico y el microbilogo. Las tcnicas moleculares
para la identificacin de las micobacterias se encuentran en la actualidad perfectamente
estandarizadas y son ampliamente empleadas por la mayora de los laboratorios. El hecho de
disponer de una tecnologa que permite la confirmacin de un caso de tuberculosis en menos
de 24 h representa un avance muy importante en el campo del diagnstico. Adems es posible
estudiar la sensibilidad a los frmacos antituberculosos tanto de primera como de segunda
lnea mediante la utilizacin de sistemas automatizados en medio lquido. Actualmente se han
desarrollado sistemas de deteccin gentica de resistencias tanto de isoniacida y rifampicina
como de frmacos de segunda lnea. Se ha de tener en cuenta que en estas tcnicas
moleculares nicamente se detectan las mutaciones ms frecuentes relacionadas con
resistencia. Por ello, la identificacin de una mutacin mediante una tcnica molecular es
clnicamente informativa, mientras que la ausencia de mutacin en la secuencia analizada
debe ser interpretada con cautela. Tambin existe la posibilidad de que la deteccin
corresponda a mutaciones que no se relacionen con una resistencia fenotpica.