Rabdomiosarcoma

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Autoras: Ayda G. Nambayan, DSN, RN, St. Jude Childrens Research Hospital
Erin Gafford, Estudiante de Educacin de Oncologa Peditrica, St. Jude
Childrens Research Hospital; Estudiante de Enfermera, Escuela de Enfermera,
Universidad Union
Contenido Revisado por: Sheri L. Spunt, MD, St. Jude Childrens Research Hospital
Fecha de Publicacin en Cure4Kids: 25 de Julio 2008
El rabdomiosarcoma (RMS) es un tumor maligno, de rpido crecimiento, que se origina en
clulas mesenquimticas (A-1), de clulas capaces de cierto grado de diferenciacin a msculo
esqueltico. En lugar de diferenciarse a clulas de msculo estriado maduro, estas clulas
malignas (llamadas rabdomioblastos) continan su divisin fuera de control. Debido a que las
clulas mesenquimticas primitivas estn localizadas por todo el cuerpo, el RMS puede
originarse virtualmente en todo rgano, incluso en aquellos en los cuales no se halla
normalmente msculo esqueltico.
El rabdomiosarcoma representa casi la mitad de los sarcomas de partes blandas que ocurren en la
infancia y es el tercer tumor slido extracraneal ms frecuente en nios luego del neuroblastoma
y el tumor de Wilms. Casi dos tercios de los casos ocurren en nios menores de 6 aos de edad,
aunque tambin se halla el tumor en nios mayores y adolescentes.
Los sitios ms comunes de origen son la regin de la cabeza y cuello (dividida en rbita, sitios
paramenngeos y no-paramenngeos), seguida por los sitios del tracto genitourinario (ms
comnmente vejiga, prstata, paratesticular y vagina), y las extremidades. Otros sitios primarios
menos comunes que pueden ocurrir con frecuencia en nios incluyen la pared torcica y
abdominal, la regin paraespinal, retroperitoneo y pelvis (fuera del tracto genitourinario). Y la
regin perineal/anal.
Factores de Riesgo:
En la mayora de los casos, el RMS se desarrolla espordicamente, sin embargo tambin est
asociado con ciertos desrdenes genticos tales como neurofibromatosis tipo 1, sndrome de Li-
Fraumeni (mutacin de la lnea germinal del gen supresor tumoral p53), sndrome de Beckwith-
Weideman (asociado con alteraciones del cromosoma 11p15), y sndrome de Costello. Una gran
serie de autopsias demostr que el 32% de los pacientes con RMS tenan al menos una anomala
congnita, afectando ms comnmente al sistema nervioso central o el tracto genitourinario.
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Signos y Sntomas Clnicos:
La presentacin ms comn del RMS es una masa de tejidos blandos, con o sin acompaamiento
de signos y sntomas de disfuncin orgnica dependiendo del sitio de origen del tumor. Los
hallazgos clnicos comunes asociados a RMS son:
(A 2) Tumores orbitarios (9%): hinchazn de prpados, proptosis; oftalmopleja
Tumores paramenngeos no orbitarios (20%): obstruccin sinusal, nasal o auricular;
secrecin sangunea o mucopurulenta; parlisis de nervios craneales; signos de aumento
de la presin debido a extensin intracraneal.
Tumores no paramenngeos (10%): masa en cuero cabelludo, cuello, masa bucal o
gingival
(A 3) Tumores del tracto genitourinario (20%): hematuria, obstruccin urinaria,
extrusin del tumor, flujo vaginal, masa testicular o plvica, constipacin
(A 4) Tumores de las extremidades (20%): masa indolora de partes blandas
Pared torcica: masa de tejidos blandos, compromiso respiratorio
Paraespinal: sntomas de compresin de mdula espinal
Regiones intratorcica y retroperitoneal/plvica: a menudo grandes tumores que producen
pocos sntomas
Regin perineal/perianal: masa indolora a menudo confundida con absceso perirrectal
Tumores del tracto biliar: ictericia obstructiva, hepatomegalia
Proceso Diagnstico:
Historia completa de la enfermedad incluyendo los sntomas referibles al tumor primario,
sntomas de la enfermedad metastsica (incapacidad respiratoria, adenopata regional,
dolor seo), y rasgos de la alteracin gentica subyacente asociada con la predisposicin
a RMS
Historia familiar cuidadosa, con foco particular en neurofibromatosis tipo 1 y cnceres
asociados con el sndrome de Li-Fraumeni
Examen fsico para evaluar la localizacin y extensin de tumor primario y la
discapacidad orgnica asociada, la presencia o ausencia de adenopata regional, y signos
de enfermedad metastsica a distancia.
Anlisis de laboratorio incluyendo hemograma con recuento diferencial, electrolitos,
medicin de la funcin renal y heptica, y orina completa
TAC o RMN del tumor primario para definir la extensin de la masa. En general, se
prefiere la RMN para las extremidades, cuerpo y sitios de cabeza y cuello, mientras que
la TAC es preferible para los sitios intratorcico/intraabdominal/plvico/retroperitoneal.
Las imgenes deberan incluir los ganglios linfticos regionales para identificar
adenopatas patolgicas
La ecografa puede ser til para la evaluacin de tumores de la vejiga/prstata,
paratesticular, rbol biliar, riones y corazn
Centellograma seo para descartar metstasis seas
TAC de trax para descartar metstasis pulmonares
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Biopsia tumoral para establecer el diagnstico, con anlisis molecular para identificar las
translocaciones caractersticas asociadas con la histologa alveolar de RMS
Aspirado y biopsia de mdula sea bilateral para descartar compromiso de MO (anlisis
molecular)
Clasificacin de Rabdomiosarcoma
I- (A 5) Rabdomiosarcoma embrionario
Tipo ms comn (ms del 50%), suele hallarse en nios menores de 15 aos de edad, ms
comnmente en la regin de cabeza y cuello y el tracto genitourinario.
A. Tpico: tiende a tener resultados intermedios
B. Clulas fusiformes: tienden a tener resultados ms favorables
C. Botrioides: lesin smil uvas en la membrana mucosa de los rganos huecos
como vagina y vejiga; tiende a tener resultados ms favorables.
D. Anaplsico: pueden tener resultados levemente menos favorables comparados
con los de histologa embrionaria tpica
II- (A 6) Rabdomiosarcoma alveolar
Atumor ms agresivo que a menudo involucra el tronco y las extremidades.
A. Tpico
B. Slido
El RMS alveolar se asocia con las (A 7) translocaciones caractersticas t(2;13) y t(1;13) que
producen genes de fusin donde el gen PAX3 (en cromosoma 2) o el gen PAX7 (en cromosoma
1) se fusionan al gen FKHR el cromosoma 13.
III- Rabdomiosarcoma pleomrfico
Se observa tpicamente en adultos, ms a menudo en los msculos de las extremidades
Sistemas de Estadificacin de RMS:
La estadificacin precisa al momento del diagnstico es necesaria debido a que la estadificacin
no solo gua la seleccin del tratamiento sino que tambin se correlaciona con el pronstico
global. Se utilizan rutinariamente dos sistemas en combinacin para estatificar el
rabdomiosarcoma infantil: estado y grupo clnico. El estado se basa en el sitio de origen y el
tamao del tumor primario y la presencia o ausencia de metstasis ganglionar regional o
metstasis a distancia
1
:
Estado Sitio de Origen Tamao
Tumoral
Ganglios
Linfticos
Metstasis
1 Favorable Cualquiera Cualquiera No
2 Desfavorable 5 cm No No
3 Desfavorable 5 cm
> 5 cm
Si
Cualquiera
No
No
4 Cualquiera Cualquiera Cualquiera Si
Los sitios favorables incluyen la rbita, cabeza y cuello no paramenngeo, genitourinario (no
vejiga o prstata), y rbol biliar. Los sitios no favorables incluyen cabeza y cuello
paramenngeos, vejiga y prstata, extremidades y otros sitios.
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El sistema de grupos clnicos quirrgico-patolgico define la extensin de la enfermedad
siguiendo la reseccin quirrgica
2
:
Grupo Clnico Criterio
IA Tumor primario completamente resecado sin residuo microscpico; sin
compromiso ganglionar o metstasis a distancia
IIA Tumor primario completamente resecado con residuo microscpico; sin
compromiso ganglionar o metstasis a distancia
IIB Tumor primario completamente resecado sin residuo microscpico; con
compromiso ganglionar regional pero completamente resecados; no
metstasis a distancia
IIC Tumor primario completamente resecado con residuo microscpico; con
compromiso ganglionar regional pero completamente resecados; no
metstasis a distancia
III Tumor primario incompletamente resecado con enfermedad residual
evidente, los ganglios regionales pueden o no estar comprometidos; no
metstasis a distancia
IV Tumor primario, con o sin compromiso de ganglios linfticos regionales, ms
all del acercamiento quirrgico al tumor primario
Pronstico;
Los resultados en el rabdomiosarcoma infantil depende de muchas variables, incluyendo las
metstasis a distancia (presentes vs ausentes), metstasis ganglionares (presentes vs ausentes),
sitio primario del tumor (favorable vs desfavorable), tamao del tumor primario (< 5 cm vs 5
cm), extensin de la enfermedad luego de la reseccin quirrgica (grupo clnico I/II vs III vs
IV), subtipo histolgico (embrionario y sus variantes vs alveolar), y edad (<10 aos vs. 10
aos). Estas variables se han utilizado en los recientes estudios Grupo de Estudio de
Rabdomiosarcoma Intergrupos (ahora el Comit de Sarcoma de Partes Blandas del Childrens
Oncology Group, COG) para estratificar a los pacientes en grupos de riesgo:
Muy Bajo Riesgo Embrionario, estado 1, grupo clnico I o II, N0
Embrionario, estado 1, grupo clnico III, solo rbita
Embrionario, estado 2, grupo clnico I
Bajo Riesgo Embrionario, estado 1, grupo clnico II, N1
Embrionario, estado 1, grupo clnico III
Embrionario, estado 2, grupo clnico II
Embrionario, estado 3, grupo clnico I o II
Riesgo Intermedio Embrionario, estado 2 o 3, grupo clnico III
Embrionario, estado 4, grupo clnico IV, < 10 aos de edad
Alveolar, estado 2 o 3
Alto Riesgo Embrionario, estado 4, grupo clnico IV, 10 aos de edad
Alveolar, estado 4, grupo clnico IV
Las actuales tasas de sobrevida libre de eventos de acuerdo al grupo de riesgo son: muy bajo
riesgo (>85%), bajo riesgo (70-85%), riesgo intermedio (50-70%), alto riesgo (<30%).
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Tratamiento:
El tratamiento del rabdomiosarcoma incluye quimioterapia con mltiples agentes en
combinacin con el tratamiento local (ciruga y/o radioterapia) para sitios de enfermedad
macroscpica. El Childrens Oncology Group (COG) asigna a los pacientes a protocolos de
tratamiento basado en los grupos de riesgo, como se describi anteriormente. Para propsitos del
protocolo, los pacientes se categorizar como bajo riesgo (incluyendo las categoras de muy bajo
riesgo y bajo riesgo), riesgo intermedio o alto riesgo.
La quimioterapia se administra a todos los nios con rabdomiosarcoma, aunque halla o no
evidencia de enfermedad metastsica al diagnstico. El rgimen estndar incluye vincristina
(Oncovin) y actinomicina-D (Dactinomicina) con o sin ciclofosfamida (Cytoxan) dependiendo
de la categora de riesgo. La duracin tpica de la terapia es de aproximadamente 4 8 semanas,
aunque los prximos estudios del COG evaluarn un rgimen de 24 semanas para los pacientes
de bajo riesgo.
Otros agentes activos en rabdomiosarcoma incluyen doxorrubicina (Adriamicina), ifosfamida
(Ifex), etopsido (VP-16), cisplatino, topotecn, e irinotecn. Sin embargo, ninguna de estas
drogas usadas en combinacin han demostrado ser superiores al estndar
vincristina/actinomicina-D/ciclofosfamida. Por eso, se las reserva para su uso en ensayos clnicos
y para pacientes con enfermedad refractaria o recurrente.
El objetivo del manejo quirrgico del rabdomiosarcoma es la reseccin amplia del tumor
primario con un margen adecuado de tejido normal, si es que esto puede lograrse sin
compromiso significativo de la forma o funcin. La reseccin amplia no es posible en muchas
localizaciones anatmicas y podra producir morbilidad sustancial. En estos casos, la radioterapia
adyuvante se puede utilizar para conseguir control tumoral local. La radioterapia adyuvante a una
dosis levemente inferior puede tambin usarse para conseguir un control local adecuado luego de
una reseccin marginal. En forma ptima, las decisiones acerca de la eleccin del tratamiento
local (ciruga sola vs radioterapia sola vs ciruga + radioterapia) debera realizarse por un equipo
multidisciplinario experimentado que incluya cirujanos, radioterapeutas oncolgicos y onclogos
peditricos.
La radioterapia para el tumor primario suele administrarse cerca de los 3 meses de iniciada la
quimioterapia, para dar tiempo al tumor de encogerse y planear el tratamiento. La excepcin a
esta regla es el rabdomiosarcoma paramenngeo asociado con extensin intracraneal o parlisis
de nervios craneales; en este contexto, la radioterapia se inicia al diagnstico. Diversos estudios
han demostrado que la radioterapia temprana mejora los resultados para los pacientes con
tumores paramenngeos invasivos.
El tratamiento multimodal para RMS tiene una posibilidad global de sobrevida a los 5 aos de
aproximadamente 70%. Sin embargo, el tratamiento est asociado tambin con toxicidad aguda y
a largo plazo.
(A 8) Los efectos tardos pueden producir discapacidad funcional a largo plazo y disminucin
de la calidad de vida. Por lo tanto, el objetivo es minimizar las exposiciones teraputicas
manteniendo la consecucin de cura.
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Enfermedad Recurrente:
Aproximadamente el 30% de los nios con rabdomiosarcoma experimentarn recurrencia de la
enfermedad, y la mayora de estos pacientes eventualmente morirn de enfermedad progresiva.
La mayora de las recurrencias tumorales ocurren dentro de los 3 aos del diagnstico, aunque
pueden existir recurrencias tardas (luego de 5 aos). La tasa de sobrevida a 5 aos estimada para
la primer recurrencia es de cerca de 20%. Los pacientes con tumores botrioides, tumores
embrionarios estado1/grupo clnico I, y los tumores alveolares grupo I en la presentacin inicial
tienen una sobrevida anticipada de alrededor de 50% luego de la recada. La sobrevida del
restante 80% de los pacientes con recurrencia del tumor es de solo 10%.
La recurrencia del tumor se trata generalmente con combinaciones de agentes que se sabe son
activos en RMS, tales como doxorrubicina/ciclofosfamida, ifosfamida/etopsido,
topotecn/ciclofosfamida, y vincristina/irinotecn. La intensificacin de la dosis a travs del
transplante de clulas progenitoras hematopoyticas no ha demostrado mejoras en los
resultados. Si el tumor responde a la quimioterapia, entonces se debe lograr el control local con
ciruga y/o radioterapia. Para pacientes previamente tratados con radioterapia, la ciruga ablativa
(incluyendo la amputacin o procedimientos de exenteracin) puede ser la nica opcin. Sin
embargo, una pequea proporcin de los pacientes logran un control tumoral durable luego de
cirugas menos agresivas y radioterapia adicional.
Direcciones Futuras:
Existen muchos desafos que deben enfrentar aquellos que buscan avanzar en el cuidado de los
pacientes con RMS. Aproximadamente el 30% de los pacientes muere por la enfermedad, por lo
que se necesitan nuevos acercamientos teraputicos. Para aquellos que pueden ser curados, las
toxicidades agudas y a largo plazo de esta enfermedad y su tratamiento no son insignificantes. Se
necesitan ms estudios para identificar acercamientos teraputicos que disminuyan la toxicidad.
Tambin se necesitan intervenciones para identificar y remediar las complicaciones a largo
plazo.
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Enlaces tiles en la Web
Nota: Los enlaces en los siguientes sitios en la Web son en ingls, al menos que se indique lo contrario.
Sociedad Americana de Cncer
http://www.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_4_1X_What_is_rhabdomyosarcoma_53.asp?sitearea=
El Instituto Nacional de Cncer MedNews
http://www.meb.uni-bonn.de/cancer.gov/CDR0000062792.html
St. Jude Childrens Research Hospital, Memphis, TN
http://www.stjude.org/disease-summaries/
Seminarios relacionados en www.cure4kids.org
Nota: Los siguientes Seminarios estn disponibles en ingls, al menos que se indique lo contrario.
Seminario #382 M & M: Insuficiencia Respiratoria de Etiologa Desconocida
Presentador: Christine Hartford, MD, Fredric Hoffer, MD and Christine Fuller, MD
http://www.cure4kids.org/seminar/382
Seminario #310 Rabdomiosarcoma Paratesticular
Presentador: William Spurbeck, MD, Stephen Shochat, MD, Christine Fuller, MD and Fred Laningham,
MD
http://www.cure4kids.org/seminar/310
Seminario #282 Rabdomiosarcoma Alveolar: el Rol de las Campotecinas en el Tratamiento
Presentador: Victor M. Santana, MD, Mary-Ann Bjornsti, PhD, Peter Houghton, PhD and Clinton
Stewart, PharmD
http://www.cure4kids.org/seminar/282
Seminario #325 Respuesta No Completa en Rabdomiosarcoma
Presentador: Christine Hartford, MD, Stephen Skapek, MD, Beth McCarville, MD, Jesse J. Jenkins, III,
MD and Andrew Davidoff, MD
http://www.cure4kids.org/seminar/325
Seminario #314 Rabdomiosarcoma Orbitario: Tratamiento y Efectos Tardos
Presentador: Sheri Spunt, MD, Christine Fuller, MD, Beth McCarville, MD, Barrett Haik, MD, Robert
Danish, MD and Matthew J. Krasin, MD
http://www.cure4kids.org/seminar/314
Seminario #211 Rabdomiosarcoma Alveolar Recurrente con Metstasis Cerebrales
Presentador: Sheri Spunt, MD, Jesse J. Jenkins, III, MD and Beth McCarville, MD
http://www.cure4kids.org/seminar/211
Seminario #471 Donde est lo Prximo en Rabdomiosarcoma
Presentador: Michael Stevens, MD
http://www.cure4kids.org/seminar/471
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Apndice:
A 1 RMS Clulas pequeas y redondas
Departamento de Patologa de la Universidad Gaoxiong, Taiwn
Educacin Sinio-Patolgica
pathology.class.kmu.edu.tw/ ch18/Slide153.htm
Ohio State University
http://www.pathology.med.ohio-state.edu/paxit/deptbase/Paxit/Images/10561/PAXIT004.JPG
Tumor maligno de origen mesenquimtico: el patrn de crecimiento sugiere RMS
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A 2 Tumores Orbitarios proptosis y oftalmopleja
Tumor de rbita izquierda (rabdomiosarcoma probado por histopatologa) y macroglosia.
Fig. 2. Rabdomiosarcoma con regresin completa con quimioterapia y en remisin
Indian Pediatrics, Departmento de Pediatra, Nueva Delhi, India
http://www.indianpediatrics.net/mar2002/mar-299-304.htm
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A 3 RMS Botrioides de la vejiga
Laboratorios Bostwick, Glen Allen, VA
http://www.bostwicklaboratories.com/digital/bladder/bladder.html
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A 4
Paciente de 7 aos de edad con tumefaccin indolora de la pierna, diagnstico de RMS
alveolar por biopsia
Sheri L. Spunt, MD, St. Jude Children's Research Hospital
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Paciente de 8 aos de edad con asimetra de las manos: la mano inferior parece ms grande
debido al RMS
C. Rodrguez-Galindo, MD, St. Jude Children's Research Hospital
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A 5 RMS Embrionario
Campo de bajo poder Campo de alto poder
J. Jenkins, MD, St. Jude Children's Research Hospital
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A 6 RMS Alveolar pantorrilla izquierda
J. Jenkins, MD, St. Jude Children's Research Hospital
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A 7 Translocaciones Caractersticas
t(2;13)(q35;q14) ) Bandeo G
Cortesa G. Reza Hafez, Eric B.Johnson, y Sara Morrison-Delap, servicios de citogenticaUW; bandeo-R (abajo) - Cortesa
Jean-Luc Lai
Couturier J . Tumores de Tejidos Blandos: Rabdomiosarcoma. Atlas Genet Cytogenet Oncol Haematol.
Marzo 1998.
http://atlasgeneticsoncology.org//Tumors/rhab5004.html
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A- 8 Efectos Tardios del Tratamiento:
Modalidad de Tratamiento Efectos Tardos
Ciruga Prdida de funcin vejiga, intestinos
Cambios de funcin eyaculacin retrgrada
Linfedema
Parlisis, debilidad
Radioterapia Cataratas
Prdida visual
Alteraciones hormonales; endocrinopatas
Prdida auditiva
Fibrosis pulmonar
Retraso de crecimiento
Discapacidad cognitiva (para irradiacin en cabeza y cuello)
Fibrosis vesical
Fstulas y constricciones intestinales
Disfuncin sexual/ estenosis vaginal
Hematuria
Neumonitis por radiacin
Escoliosis
Discrepancia de longitud de piernas
Fibrosis de piel y msculos
Segundos tumores malignos
Quimioterapia Efectos reproductivos infertilidad
Cistitis hemorrgica y fibrosis vesical
Segundas neoplasias
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Agradecimientos:
Autoras: Ayda G. Nambayan, DSN, RN, St. Jude Childrens Research Hospital
Erin Gafford, Estudiante de Educacin de Oncologa Peditrica, St. Jude
Childrens Research Hospital; Estudiante de Enfermera, Escuela de Enfermera,
Universidad Union
Contenido Revisado por: Sheri L. Spunt, MD, St. Jude Childrens Research Hospital
Traducido por: Damin Nirenberg, MD, Hospital JP Garrahan, Buenos Aires, Argentina
Editado por: Carlos Rodrguez-Galindo, MD, St. Jude Childrens Research Hospital
Fecha de Publicacin en Cure4Kids: 25 de Julio 2008
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St. Jude Children's Research Hospital, 2008
Last printed 29/07/2008 03:16:00 p.m.
Last Updated: 29 de Julio 2008; AS
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