ENFERMEDAD DIVERTICULAR.

La enfermedad diverticular se refiere a la aparicin de excrecencias seudoverticulares adquiridas

de la mucosa y submucosa del coln. Los divertculos son generalmente mltiples y la afeccin se
conoce cmo diverticulosis.
Los divertculos son una protusin sacular de la mucosa a travs de la pared muscular del coln, de
5-10 mm de tamao, ocurre en las partes dbiles de la pared intestinal donde pueden penetrar
vasos sanguneos, formados por una capa mucosa y submucosa, cubiertas de serosa.
TIPOS DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR.
SIMPLE: 75% no tienen complicaciones.
COMPLICADA: 25% presentan abscesos, fistulas, obstruccin, peritonitis, sepsis.
En general los divertculos del lado izquierdo se complican con diverticulitis y los del lado derecho
se complican con hemorragias.
DIVERTICULITIS.
Incluye cambios inflamatorios que van desde una inflamacin local subclnica hasta una peritonitis
generalizada con perforacin libre. El mecanismo de aparicin de diverticulitis gira alrededor de
una perforacin de un divertculo, ya sea microscpica o macroscpica. El aumento de la presin
intraluminal o las partculas espesadas de alimentos pueden erosionar la pared diverticular, con la
inflamacin y necrosis focal resultante, lleva a la perforacin.
COMPLICACIONES.
OBSTRUCCIN.
La obstruccin colnica completa por enfermedad diverticular es rara, y la obstruccin parcial es
ms comn, y se produce como resultado de una combinacin de edema, espasmo intestinal y
cambios inflamatorios crnicos.
La diverticulitis aguda puede llevar a una obstruccin parcial del intestino a causa del edema o
compresin a causa de un absceso.
La fibrosis progresiva recurrente y/o la estrechez del intestino pueden producir un alto grado de
obstruccin o una obstruccin completa.
ABSCESO.
La formacin de un absceso diverticular complicado depende de la capacidad de los tejidos
periclicos de controlar la diseminacin del proceso inflamatorio.
Signos/Sntomas
Fiebre, leucocitosis a pesar de antibiticos adecuados, tumoracin dolorosa
Tratamiento
O El absceso periclico pequeo responde a los antibiticos y manejo conservador.
O El drenaje percutneo de los abscesos es el tratamiento de eleccin para las colecciones
simples, bien definidas.
PERFORACIN (PERFORACION LIBRE)
Se produce por la ruptura intraperitoneal de un absceso diverticular o por perforacin libre de un
divertculo. En cualquier caso la consecuencia es el desarrollo de peritonitis generalizada
(purulenta o fecal) y shock sptico.
FSTULAS.
La fstula se forma a partir de un proceso inflamatorio local que produce un absceso que se
descomprime espontneamente, perforndose hacia una vscera adyacente o a travs de la piel.
Tipos de fistulas relacionadas con Enfermedad Diverticular:
Colovesical, Colovaginal:,Colocutnea, Coloentrica.
El diagnstico de las fstulas puede requerir diferentes investigaciones como TC, enema opaco de
doble contraste, cistoscopia, cistografa, colposcopia o fistulografa.
SANGRADO.
La enfermedad diverticular es responsable de sangrado colnico porque a medida que el
divertculo se hernia, los vasos que penetran, responsables de la debilidad de la pared intestinal,
se extienden sobre la cpula del divertculo. As, estos vasos quedan separados de la luz intestinal
slo por un recubrimiento mucoso fino y la arteria queda expuesta a lesin del contenido luminal y
ocurre el sangrado.

LA CLASIFICACIN DE HYNCHEY.
Esta clasificacin establece cuatro estadios clnicos que reflejan el grado de perforacin:
ESTADIO I Absceso periclico.
ESTADIO II Absceso a distancia (retroperitoneal o plvico)
ESTADIO III Peritonitis purulenta generalizada producida por la ruptura de un absceso.
Diverticulitis perforada.
ESTADIO IV Peritonitis fecal localizada por la perforacin libre de un divertculo.
SEXO: Ms comn en hombres menores de 50 aos y prevalece en mujeres mayores de 70
aos.
EDAD: Raros en personas de menos de 30 aos, pero su prevalencia se acerca al 50% en
poblaciones adultas mayores de 60 aos.
ORIGINARIO: Poco frecuente en Japn y en pases tropicales no industrializados,
probablemente por diferencias en la dieta.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.
ALIMENTACIN: Se desconoce si una dieta rica en fibra previene la progresin o si
protege frente a la diverticulitis, pero los suplementos dietticos con fibra proporcionan una
mejora sintomtica. Sin embargo, un elevado contenido de carne roja y un alto contenido total de
grasa en la dieta estn asociados con un aumento del riesgo de presentar enfermedad diverticular.
TOXICOMANIAS: La enfermedad diverticular se complica en pacientes que fuman.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.
Las enfermedades del colgeno como el sndrome de Ehlers-Danlos, el sndrome de Marfan y la
enfermedad autosmica dominante de rin poliqustico llevan a cambios en la estructura de la
pared intestinal que producen una disminucin de la resistencia de la pared a las presiones
intraluminales y por consiguiente permiten la protrusin de los divertculos.
PADECIMIENTO ACTUAL.
La mayora de los sujetos con enfermedad diverticular permanecen asintomticos toda su vida, y
las lesiones se descubren de forma casual.
El 20% de los sujetos afectados manifiesta la enfermedad, con calambres articulares, molestias
abdominales bajas continuas, estreimiento, distencin y sensacin de no haber sido capaz de
vaciar completamente el recto, estreimiento y diarrea alternantes. Puede haber una prdida de
sangre mnima o intermitente, o en algunos casos, hemorragia masiva.
TRATAMIENTO PREVIO.
Los factores de riesgo implicados en el desarrollo de la enfermedad diverticular perforada incluyen
el consumo de AINE y de analgsicos opiceos y por inmunosupresin por corticoides.
PALPACION.
La palpacin abdominal es dolorosa, generalemente en el CII; sin embrago el dolor puede
localizarse en otros cuadrantes si la diverticulitis afecta a segmentos clicos no sigmoideos. En
ocasiones, puede palparse una masa abdominal dolorosa.
DIAGNOSTICO.
En una diverticulitis la mayora de los pacientes presentan dolor en el cuadrante inferior izquierdo.
El dolor exquisito a la decompresin implica un cierto grado de compromiso peritoneal. La fiebre y
la leucocitosis son hallazgos importantes pero inespecficos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Carcinoma de intestino.
Apendicitis aguda.
Sndrome de colon irritable
Enfermedad inflamatoria plvica.
Enfermedad de Crohn.
EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE.
Radiografa de trax/ Radiografa abdominal: habitualmente no se observan hallazgos especficos
de la ED, pero se puede ver un neumoperitoneo en los pacientes con diverticulitis aguda. El
hallazgo ms comn incluye:
o Dilatacin del intestino delgado y grueso o leon
o Obstruccin intestinal
Los hallazgos tomogrficos ms comnmente observados en la diverticulitis aguda incluyen:
1. engrosamiento de la pared intestinal
2. grasa mesentrica en franjas.
3. abscesos asociados

Enema baritado y colonoscopia, pero contraindicados en la fase aguda.

TRATAMIENTO.
Tratamiento ambulatorio: pacientes con dolor/ hipersensibilidad abdminal leve, sin sntomas
sistmicos: dieta baja en residuos, antibitico durante 7-14 das (Amoxicilina, cido clavulonico,
trimetropin con sulfametoxazol).
Pacientes con signos y sntomas severos: ingresar al paciente, reposo intestinal, antibiticos (para
Gram positivos y Gram negativos), analgesia.
La presencia de signos de peritonitis difusa indica el tratamiento quirrgico urgente precedido de
medidas de reanimacin y de administracin parenteral de antibitico de amplio espectro.
MANEJO QUIRURGICO:
La intervencin quirrgica de urgencia es ineludible en caso de surgir alguna de estas
complicaciones:
Perforacin libre con peritonitis generalizada.
Obstruccin.
Fstulas.
Deterioro clnico o ausencia de mejora ante el manejo conservador.

La ciruga de eleccin es ms comn. Se realiza luego de hacer una adecuada preparacin del
intestino. Entre las indicaciones de ciruga citadas ms frecuentemente, se incluyen:
1. 2 ms episodios de diverticulitis suficientemente severa como para determinar la
hospitalizacin.
2. Todo episodio de diverticulitis asociado a fuga de sustancia de contraste (Ba), sntomas
obstructivos o incapacidad de diferenciar entre diverticulitis y cncer.
GIST.
Se denomimna GIST a los tumores mesenquimatosos fusiformes o epiteloides, primarios de tracto
digestivo, mesenterio y retroperitoneo. Representa el 3% de las neoplasias gastrointestinales. Los
GISTs se originan de una clula precursora comn, la clula intersticial de Cajal o marcapasos
intestinal, o bien de una clula troncal ms primitiva de la cual derivan la clula de Cajal y las
clulas musculares lisas. Un 70% se ubican en estmago, un 20-30% en el intestino delgado y un
7% en la regin anorrectal.
El 70-80% de los GISTs son benignos. Hallazgos sugerentes de malignidad son localizacin
extragstrica, tamao superior a 5 cm, un alto ndice mittico en el estudio histopatolgico y la
presencia de metstasis hepticas o peritoneales.
CLINICA Y PATOLOGA.
Por lo general los GISTs afectan a pacientes mayores de 50 aos y pueden ser descubiertos en
forma incidental. Algunas manifestaciones clnicas son hemorragia digestiva ya sea melena o
hematoquexia, dolor abdominal, masa palpable, baja de peso, nuseas y vmitos. Ascitis es un
hallazgo poco comn, al igual que la obstruccin intestinal.
La patologa demuestra un compromiso de la muscular propia de la pared intestinal, con
crecimiento exofitico hacia la cavidad abdominal y abombamiento submucoso. En un 50% ocurre
ulceracin, que puede manifestarse como hemorragia digestiva. El tamao varia desde pocos
milmetros hasta 30 cm. Son bien delimitados con reas internas de hemorragia, necrosis y
componente qustico.
HALLAZGOS RADIOLOGICOS.
Mltiples modalidades de estudios de imgenes se han utilizado para la deteccin de tumores
gastrointestinales.
La radiografa de abdomen simple puede detectar una masa con densidad de partes blandas, que
desplaza asas de intestino o estmago, sin embargo tiene baja sensibilidad y no puede
caracterizarla en forma especfica.
En los estudios baritados, como la radiografa de esfago-estomago-duodeno o el trnsito de
intestino delgado, el hallazgo ms frecuente es una masa extramucosa, a veces con componente
plipoideo intraluminal, con pequeas ulceraciones, hallazgo presente en el 50-60% de los casos.
La tomografa computada (TC) aumenta la sensibilidad para la deteccin del origen anatmico.
Caractersticas habituales del tumor en la TC son: Masa intramural con componente exoftico que
se proyecta hacia la cavidad abdominal, bien circunscrita; que pueden presentar un componente
polipoideo intraluminal y exoftico dando una apariencia en reloj de arena. Otro hallazgo
habitual es impregnacin perifrica y heterognea despus del uso de medio de contraste
endovenoso. Se describen reas de menor atenuacin intralesional secundarias a necrosis,
hemorragia y degeneracin qustica. Hallazgos sugerentes de malignidad son un tamao superior a
5 cm, invasin local, gas intratumoral por necrosis y metstasis hepticas o peritoneales.
En resonancia magntica, en secuencias ponderadas en T1 se detecta con mayor sensibilidad
hemorragia, siendo las otras caractersticas similares a las descritas para TC.
Dentro del diagnstico diferencial del GIST gstrico se debe considerar el leiomioma,
leiomiosarcoma, neurofibroma, y tumor neuroendocrino como el carcinoide. En el diagnstico
diferencial del GIST intestinal debe incluirse linfoma, que se presenta generalmente como una
masa ulcerada centrada en un asa de intestino y usualmente se asocia a adenopatas, a diferencia
de los GISTs que no se asocian a estas. Tumores mesentricos que pueden simular GIST son
desmoides, linfomas y metstasis. La mesenteritis esclerosante puede tambin constituir un
diagnstico diferencial.
TRATAMIENTO.
El uso de inhibidor de tirosina kinasa puede ser prometedor en el tratamiento de esta en-
fermedad, en especial en compromiso avanzado.