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Solicitud de Reembolso
Gastos Mdicos
original: compaa
seguros vida security previsin s.a.
rut. 99.301.000 - 6
antecedentes del asegurado
rut asegurado titular apellido paterno apellido materno nombres
declaracin del asegurado
Declaro que la informacin detallada es verdadera y faculto a la Compaa de Seguros,
para solicitar toda la informacin que necesite sobre mis antecedentes mdicos (o de
alguno de mis dependientes, si es el caso) y autorizo a los mdicos, o instituciones que
me han atendido, para que suministren la informacin necesaria o copia de los archivos
clnicos, con la finalidad que se pueda evaluar o analizar la procedencia de mis gastos
mdicos.
nombre del paciente -asegurado- que efecta el gasto parentesco fecha nacimiento
(dd / mm / aaaa)
continuacin del tratamiento en caso de continuacin de tratamiento, dar una referencia del caso
SI* NO
isapre sntoma que origin la visita al mdico fecha primeros sntomas
en caso de accidente: indique la causa fecha del accidente (dd / mm / aaaa) lugar del accidente
gasto: fecha del gasto
(dd / mm / aaaa)
fecha presentacin
del gasto a la Ca.
N de documentos monto del gasto a cobrar a la Ca.
correo electrnico (titular) celular telfono fijo
declaracin del mdico tratante
nombre del paciente fecha de consulta o inicio tratamiento firma y timbre mdico tratante
(dd / mm / aaaa)
rut prestador (mdico) nombre mdico profesional especialidad registro telfono
causa consulta: embarazo otra causa (indicar) diagnstico

SI NO
fecha concepcin
tratamiento indicado (breve detalle, medicamentos tiempo)
Firma Asegurado
N
uso exclusivo de la compaa
fecha:
fecha rut nombre asegurado titular
Yo, como Asegurado Titular, recibo conforme comprobante de Solicitud de Reembolso de Gastos Mdicos que declaro conocer y
aceptar en todas sus partes.
COMPROBANTE DE SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MDICOS
N
Seor(a) Asegurado Titular: este Recibo es para su informacin del nmero de Solicitud de Reembolso.
Compltelo, crtelo y gurdelo.
certificacin empresa contratante
razn social empresa N pliza fecha envo a Ca. de Seguros firma empresa
Certificamos que el asegurado titular sealado, es empleado activo de nuestra empresa, que su
seguro estaba vigente al momento en que incurri en los gastos dentales y que sus dependientes
se encuentran amparados bajo el seguro indicado.
fecha primeros
sntomas
30052226
30052226
1. Completar un formulario por cada asegurado paciente y por cada diagnstico (Puo y Letra del Asegurado).
2. No olvidar completar todos los campos de la "Declaracin de Asegurado y la Declaracin de Mdico Tratante".
3. El plazo de presentacin de sus gastos es de 30 das, a contar de la fecha de la presentacin mdica, en caso de hospitalizacin,
30 das a contar de la fecha que la Isapre efecta la liquidacin.
4. Los documentos a presentar deben ser solamente los "originales o copias originales" (no se aceptan fotocopias).
5. Los gastos por medicamentos.
a) Las recetas deben indicar el nombre completo del paciente, escrito por el mdico tratante.
b) La receta debe ser timbrada por la farmacia donde compr el o los medicamentos.
c) En la boleta o comprobante de pago, se debe indicar el detalle de los medicamentos adquiridos y su costo unitario.
d) Las recetas a permanencia deben ser renovadas cada 6 meses y para solicitar el reembolso, se aceptar fotocopia con timbre
original de farmacia.
e) Para los medicamentos de "uso controlado" debe adjuntarse fotocopia de receta o de orden mdica con timbre original de la
farmacia.
6. Si su Isapre no cubre algn gasto amparado bajo el contrato de su pliza de Seguros en Vida Security, debe indicarse los
fundamentos por los cuales no se otorgaron dichos beneficios, adems del timbre de su Isapre de "No Bonificable".
Instrucciones para el asegurado titular
De conformidad a lo establecido en el Artculo 20 del Decreto Supremo N 1055, de 2012, del Ministerio de Hacienda, la liquidacin
del siniestro denunciado la practicar directamente la Compaa de Seguros. No obstante lo anterior, el asegurado o beneficiario
del seguro podr, dentro del plazo de 5 das hbiles contados desde la presentacin a la Compaa de Seguros, oponerse a la
liquidacin directa, solicitndole por escrito que sta designe un liquidador, de acuerdo a lo prevenido en el Artculo 21 del mismo
Decreto Supremo.
Procedimiento de Liquidacin de Siniestros DS 1055

Artculo 26.- Impugnacin del informe de liquidacin. Recibido el informe de un liquidador registrado, la compaa de seguros
y el asegurado dispondrn de un plazo de 10 das para impugnarlo. En caso que la liquidacin sea practicada directamente por el
asegurador, slo el asegurado estar facultado para impugnar el informe de liquidacin, dentro del plazo mencionado anteriormente.
En el caso que la liquidacin directa por el asegurador determine la procedencia del pago de la indemnizacin y su monto en el
respectivo informe de liquidacin, la compaa de seguros deber proceder a su pago en el plazo de 6 das. Impugnado el informe
de liquidacin, el liquidador o la compaa aseguradora, en su caso, deber dar respuesta a dicha impugnacin dentro del plazo de
seis das contado desde su recepcin. La respuesta del liquidador a las impugnaciones efectuadas se remitir al asegurado y
asegurador, en forma simultnea.

Artculo 27.- Pago de la indemnizacin. Si dentro del plazo de 5 das de concluido el proceso de liquidacin, persistieran las
diferencias entre el asegurador y el asegurado respecto del monto de la indemnizacin o sobre su procedencia, la compaa de
seguros deber notificar al asegurado su resolucin final respecto al siniestro. Se entender concluido el proceso de liquidacin,
una vez que sean contestadas las impugnaciones o venzan los plazos para impugnar. El siniestro deber ser pagado por la compaa
de seguros dentro de los 6 das siguientes de notificada la resolucin de la compaa de seguros respecto de la procedencia del
pago de la indemnizacin, salvo que la pliza disponga un plazo distinto el cual, en todo caso, no podr exceder de los 6 das
sealados anteriormente en el caso de plizas depositadas en la Superintendencia. En el mismo plazo, deber ponerse a disposicin
del asegurado la suma no disputada, si la hubiere. En la decisin final de la compaa de seguros, deber siempre informarse al
asegurado su derecho a recurrir al procedimiento establecido en la pliza, o al que corresponda conforme la ley, para reclamar el
pago de su pretendida indemnizacin o solucionar las dificultades que subsistan.

Clusula con derecho a oposicin de liquidar en forma directa
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30052226