A Ansiedade e o Paciente Cirúrgico - Análise Das Variáveis Intervenientes PDF

UNIVERSIDADE DE SO PAULO
ESCOLA DE ENFERMAGEM
A ANSIEDADE E O PACIENTE CIRRGICO: ANLISE
DAS VARIVEIS INTERVENIENTES
APARECIDA DE CASSIA GIANI PENICHE
SO PAULO
2005
APARECIDA DE CASSIA GIANI PENICHE
A ANSIEDADE E O PACIENTE CIRRGICO: ANLISE
DAS VARIVEIS INTERVENIENTES
Tese de Livre Docncia apresentada
Escola de Enfermagem da Universidade
de So Paulo.
So Paulo
2005
Aos meus pais e irmo:
Essncia da minha evoluo.
Ao N:
Nenhum caminho longo demais quando encontramos
o amor como inspirao.
Gui, Gus, Glauco:
Definem a felicidade de uma forma que transcende a
matria.
Agradecimentos
A vocs por me mostrarem as valiosas formas de crescimento e
amadurecimento profissional e pessoal.
Ana Maria Kazue Miyadahira, ngela Maria Geraldo Pierin, Ana
Cristina Mancussi e Faro, Arlete Silva, Cibele Andruciolli de Mattos Pimenta,
Din de Almeida Lopes Monteiro da Cruz, Eliane Correa Chaves, Estela
Regina Ferraz Bianchi, Ktia Grillo Padilha, Kazuko Uchikawa Graziano,
Maria Alice Fortes Gatto, Maria do Carmo Querido Avelar, Maria de Ftima
Fernandes Vattimo, Maria Julia Paes da Silva, Miako Kimura, Paolo
Meneghin, Rita de Cssia Burgos de Oliveira Leite, Regina Mrcia Cardoso
de Sousa, Rbia Aparecida Lacerda, Ruth Natlia Tereza Turrini, Silvia
Secoli, Snia Aurora Grossi, Vera Lucia Conceio de Gouva Santos,
Vilanice Pschell, Yeda Aparecida Oliveira Duarte, Maria Theodora
Fernandes de Carvalho, Olinda de Ftima do Carmo Freire, Marisa Igns
Peres, Rosemeire de Souza Caetano, Elizabeth Aparecida Duarte Schubert,
Vernica Cunha Rodrigues de Oliveira, Maria Ceclia Toffoleto, Dbora
Cristina Alavarce, Carla Cristina Paz Flix, Josinete Aparecida da Silva
Bastos, Neusa da Silva Oliveira, Nadir Aparecida Lopes, Neide Filet, Karen
Dinar de Oliveira, Rodrigo Fernandes da Costa Neto, Ronaldo Lelis
Albuquerque, Lygia de Oliveira Moraes, Rosileine Laiola, La Nunes de
Oliveira, Vernica Ceclia Calbo de Medeiros, Silvana Policastro, Mrcia de
Ftima da Silva, Mrcia Cristina de Oliveira Pereira, Rosa Maria Fonseca
Pelegrini, Ana Lcia Siqueira Costa, Ana Lcia Mirancos da Cunha, Janir
Biazon, Maria Belen Salazar Posso, Vanda Maria Galvo Jouclas, Fernando
Bueno Pereira Leito, Edoilia, Leni Lanza...e a todos aqueles que , mesmo
no tendo sido citados nominalmente, foram importantes e colaboraram de
alguma forma em minha trajetria, alguns deles no procuro, basta-me
saber que eles existem. Esta mera condio me encoraja a seguir em frente
pela vida... mas delicioso que eu saiba e sinta que os adoro, embora no
declare e no os procure sempre.(Vinicius de Moraes)
Amizade no se improvisa. obra do tempo, colaborao e
harmonia.
Resumo
O objetivo desta pesquisa foi analisar a influncia da ansiedade no
procedimento anestsico cirrgico e suas implicaes relacionadas ao
perodo ps-operatrio e s estratgias de enfrentamento em 4 protocolos
de estudo: Protocolo 1: 40 pacientes ASA 1 ou ASA 2 submetidos a cirurgia
ambulatorial de pequeno porte, sob anestesia local, sem sedao.
Protocolo 2: 40 pacientes cirrgicos submetidos interveno anestsico
cirrgica de pequeno e mdio porte, sem medicao pr-anestsica no
momento de aplicao dos questionrios. Protocolo 3: 127 pacientes com
indicao de revascularizao de miocrdio, sem uso de ansioltico no
momento de aplicao dos questionrios, sem apresentar infeco prvia,
no ter diagnstico de doena psiquitrica e neoplsicas e com ndice de
massa corprea de 20 a 40%. Protocolo 4: 40 pacientes cirrgicos
ambulatoriais, submetidos anestesia local sem sedao e a procedimentos
de pequeno e mdio porte. Os resultados mostraram que: Protocolo 1:
ansiedade referida pelos pacientes no perodo pr e ps operatrio de
mdia intensidade e a relao entre as mesmas no estatisticamente
significante( z= 0,267), assim como no apresentaram manifestaes
clinicas evidenciadas pela mesma . Protocolo 2: A amostra composta em
sua maioria por pacientes do sexo feminino com uma idade mdia de 46
anos, com baixo grau de escolaridade, com experincia cirrgica anterior,
sem intercorrncias e apresentando baixo e mdio estado de ansiedade.As
estratgias de enfrentamento mais comumente utilizadas foram as de
suporte social e a de resoluo de problemas.Com relao ansiedade e s
estratgias de enfrentamento, obteve-se uma correlao negativa entre o
estado de ansiedade e o suporte social e estado de ansiedade e resoluo
de problemas, isto , quanto menor o estado de ansiedade mais os
pacientes se utilizaram das estratgias de suporte social e da resoluo de
problemas.Protocolo 3: Os pacientes submetidos revascularizao do
miocrdio apresentaram em sua maioria (51,20%) um mdio estado de
ansiedade no perodo pr-operatrio imediato; Verificou-se a ocorrncia de
infeco do stio cirrgico em 11 pacientes (8,66%); No foi observada
relao estatisticamente significante entre estado de ansiedade no perodo
pr-operatatrio imediato e a infeco do stio cirrgico nestes pacientes (p =
0,120). Protocolo 4: A maioria dos pacientes cirrgicos ambulatoriais no
perodo pr-operatrio apresentou baixo estado de ansiedade e com
variao normal dos parmetros clnicos, ou seja, compatveis com o estado
emocional apresentado. Os mecanismos de coping mais utilizados foram o
de suporte social, seguido pelo de resoluo de problemas e reavaliao
positiva. Apesar de no existir uma correlao estatisticamente significante
entre ansiedade e mecanismos de coping utilizados, encontra-se uma
tendncia na utilizao do mecanismo de fuga e esquiva. Concluso: A
ansiedade do paciente cirrgico retrata a complexidade do ser humano e isto
se reflete na urgncia do aprofundamento terico relacionada ao enfermeiro
de centro cirrgico.
Abstract
The study had the objective to analyse the influence of anxiety in surgical
anesthetic-surgical procedures and in immediate post operative period and
coping strategies in 4 protocols: Protocol 1: 40 patients ASA1 ou ASA 2
undergoing ambulatory surgery, without local anesthesia and without
sedation were inclued. Protocol 2: 40 patients undergoing eletive surgery
without sedation in moment applicable instrument. Protocol 3: 127 patients
submitted to myocardial revascularization, without sedation, without
occurrence of infection and body mass. Protocol 4: 40 patients undergoing
ambulatory surgery, without local anesthesia and without sedation. The
results showed that: Protocol 1: anxiety patient was moderate and no
correlation was observed with clinical signals. Protocol 2: the results showed
that patient have low and moderate anxiety level and that the most used
coping strategic during the preoperative period were social support and
problem solution. In the relation between anxiety level and coping strategies,
a significant correlation was observed. However, in the association between
anxiety level and social support and anxiety level and problem solution, a
negative correlation was found, that was most used coping strategies, also
the lower anxious patients were in the preoperative period. Protocol 3: a
sampling characterized a medium anxiety state. Related to infection during
the post-surgical period, it was obtained 11 patients that presented infection
in the surgical site. It was conclude that there were no statistically significant
differences( p= 0.120) between anxiety and infection in the surgical site
Protocol 4: the results showed that patient low anxiety level; the most used
coping strategic during the preoperative period were social support problem
solution and positive re assessment. Conclusion:The present results
showed the human being complexity which emphasizes the necessity of the
knowledge improvement of the operating room nurse.
SUMRIO
ANSIEDADE E CIRURGIA.......................................................................... 08
PROTOCOLO 1: A Influncia dos Mecanismos de Coping na
Ansiedade do Paciente Cirrgico
Ambulatorial .................................................................. 26
PROTOCOLO 2: A Influncia da Ansiedade nas Estratgias
de Enfrentamento utilizadas no Perodo
Pr-Operatrio............................................................... 42
PROTOCOLO 3: Ansiedade do Paciente no Perodo Pr-
Operatrio de Revascularizao do
Miocrdio como Fator de Risco de
Infeco ........................................................................ 73
PROTOCOLO 4: A Influncia dos Mecanismos de Coping
na Ansiedade do Paciente Cirrgico
Ambulatorial ................................................................ 112
CONCLUSES ...................................................................................... 139
CONSIDERAES FINAIS....................................................................... 142
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ......................................................... 153
ANEXOS.................................................................................................... 161
Ansiedade e Cirurgia
ANSIEDADE E CIRURGIA
9 Ansiedade e Cirurgia
ANSIEDADE E CIRURGIA
Mesmo com toda evoluo tecnolgica existente, dando suporte ao
procedimento cirrgico e anestsico, como o uso da robtica, da
telemedicina e de frmacos de ltima gerao, o homem continua, como no
passado, a reagir s agresses. Isto significa dizer que, apesar da evoluo
cientfica, a forma de reao, continua sendo a mais primitiva e eficaz que
se conhece, isto a de lutar ou fugir.
Nos fatos comuns da vida, o homem continua a reagir
fisiologicamente a presena de seres vivos estranhos e especialmente aos
competidores humanos
(1)
A resposta lutar ou fugir, com todas as suas
implicaes bioqumicas hormonais e outras, sempre foi adaptativa e
continua sendo. A sobrevivncia do homem depende de sua capacidade de
mobilizao dos mecanismos do corpo. atravs dela que o ser humano
est capacitado a empenhar-se efetivamente em luta fsica ou fugir to
rapidamente quanto for possvel.
Mas o homem, por meio de sua subjetividade e socializao, vivncia
processos somticos e psquicos resultados de estmulos que experimenta e
agora como no passado os seres humanos no reagem apenas s
caractersticas objetivas de determinada situao, mas, tanto ou mais ainda,
aos smbolos que a mesma representa para eles
(1)
.
Descartes
2)
em suas reflexes concebeu o ato de pensar como sendo
a essncia humana e uma atividade da alma (esprito, pensamento, razo):
o que no era alma era parte extensa do ser humano, ou seja, matria. As
emoes (paixes) eram decorrentes das sensaes provocadas na matria.
A despeito dessa diviso, Descartes
(2)
j refletia sobre a ligao entre
as duas partes do ser humano e prenunciava a participao do sistema
endcrino nas reaes do corpo, afirmando a alma est unida a todas as
partes do corpo e que no se pode dizer, que a alma esteja em qualquer
parte do corpo porque ele uno. J pressupunha a existncia de uma
pequena glndula no crebro onde a alma exercia suas funes irradiando-
as para todo o resto do corpo, atravs dos nervos e do sangue, por um
mecanismo complexo. A Figura 1 ilustra a ligao da alma e a mquina do
corpo tal como ele concebia.
FIGURA 1 - Ligao da alma e a mquina do corpo tal como a concepo
de DESCARTES.
Pernas
Variao do regime
sangneo devido
hematopoese visceral
Ao sobre
o corao
Variao do
volume cardico
Variao na
abertura dos
orifcios
cardicos
C
o
n
d
i
c
i
o
n
a
m
e
n
t
o

Glndula Pienal
Crebro
Variao na abertura
dos orifcios ventriculares
correspondente ao corao
Variao na produo dos
espiritos e alimentao
anormal da glndula
Atualizando algumas das idias de Descartes
(2)
para a nossa
realidade, e usando a sua prpria terminologia, podemos dizer que o ato
anestsico cirrgico engendra um encadeamento de paixes que
provocam igualmente alteraes hormonais como quelas produzidas ao
fugir ou ao enfrentar um animal selvagem e suas respostas aos estmulos
tero resqucios das experincias passadas.
As alteraes hormonais provocadas no homem pelo procedimento
anestsico cirrgico so descritas amplamente. Selye
(3)
observou que
pacientes com diagnsticos diferentes apresentavam as mesmas
manifestaes o que, na poca, denominou de sndrome de estar doente.
Posteriormente desenvolveu estudos, agora, objetivando o estmulo
agressor (temperatura, choque eltrico, sangramentos) e controlando a
resposta do organismo de animais por meio de dados clnicos e observao
ps-autpsia. Concluiu que existia um padro de resposta biolgica
semelhante provocada por estmulos diferentes, que obedeciam a um
encadeamento mais ou menos constante, configurando uma sndrome. Essa
resposta biolgica, Selye denominou stress e ao encadeamento da resposta,
denominou Sndrome de Adaptao Geral (SAG), que aps vrias
modificaes conceituais pode ser descrita da seguinte maneira:
Fase de reao de alarme: caracterizada por reaes corporais, resultando
da exposio do organismo ao estmulo, ocasionando mudanas hormonais,
desencadeadas pelo sistema nervoso central e pelo sistema nervoso
autnomo simptico, preparando o corpo para luta ou fuga, com a
participao dos hormnios glicocorticides, mineralocorticides e as
catecolaminas, entre outros.
(4-5)
A rapidez com que esta fase deflagrada deve-se descarga
adrenrgica da medula da supra-renal e da noradrenalina, em fibras ps-
ganglionares, ocorrendo taquicardia, aumento da presso arterial, alteraes
respiratrias, sudorese, aumento do fluxo sangneo muscular, diminuio
do fluxo sangneo da pele, dilatao pupilar e diminuio da saliva
(5 )
.
Se esta mobilizao do organismo for bem sucedida ou se os
estmulos desaparecerem, as funes e os rgos voltam ao seu nvel basal
de funcionamento. Mas se estes fatores se mantiverem, o indivduo
enfrentar uma outra fase do SAG denominada fase de resistncia.
Fase de resistncia: aparece quando a exposio ao estmulo
prolongada. Os sinais decorrentes das mudanas hormonais
desencadeadas na fase anterior diminuem. A predominncia hormonal agora
mediada pelo hipotlamo, sendo que os hormnios liberados tm o
objetivo de aumentar a capacidade adaptativa s demandas. Nessa fase,
existe um esforo em manter a resistncia por um perodo maior.
Fase de exausto: ocorre falha dos sistemas envolvidos na fase anterior, ou
seja, o organismo perde o poder adaptativo; h diminuio ou esgotamento
dos mecanismos que o envolve podendo surgir patologias localizadas em
rgos especficos, resultante da falncia de rgos ou seu
comprometimento. Esta fase corresponde sndrome de adaptao local
(SAL) fase essa nem sempre atingida. Tambm no necessrio o
organismo desenvolver a fase de resistncia se os mecanismos utilizados
pelo sistema nervoso central e autnomo forem suficientes para reequilibrar
suas funes e neutralizar o stressor
(6)
.
A SAG, embora descrita em 3 fases, no ocorre assim de forma to
delimitada, isto , a simultaneidade das fases e a rapidez evolutiva so suas
caractersticas.
A teoria que Selye denominou Stress teve a importncia cientfica de
descrever as repercusses fisiolgicas de um estmulo inespecfico no corpo
(soma) de um indivduo.
A definio de inespecfico para esse autor est ligada ao estmulo,
ou seja, para qualquer estmulo, o organismo biolgico apresenta o mesmo
encadeamento de resposta que difere apenas de intensidade.
Mais tarde, Lazarus, Folkman
(7)
foram alm do modelo bioqumico de
Selye. Ampliando o conceito de stress apresentado, incluram a importncia
do aparelho cognitivo como mediador da intensidade das respostas aos
estmulos, decorrentes das diferentes formas de avaliao feitas pelos
indivduos. Constataram que o ser humano est muito distante de ser
apenas um ser biolgico que obedece a um padro mnimo de resposta.
um ser complexo o qual ter, que conviver com fatores que atuaro na sua
estrutura biolgica. Isto resultar em demandas psquicas, as quais sero
administradas com graus de competncia e resolutividade de acordo com o
substrato psquico de cada um, sua maneira de interpretar os problemas,
fazer a avaliao cognitiva, desencadeando alteraes hormonais
especficas.
Segundo esses autores, os processos cognitivos de avaliao
direcionam as reaes aos fatores externos e refletem a relao nica e
mutvel que existe entre o homem, seus valores, suas percepes, seus
compromissos, pensamentos e seu ambiente.
Lazarus, Folkman
(7)
definem a avaliao cognitiva como um processo
de categorizao de um encontro, com o foco no propsito ou no significado
desse encontro. O significado de encontro para esses autores refere-se
aproximao de dois elementos, sendo que um deles o sujeito e o outro
de natureza diversa e desencadeador do estmulo.
Nesse processo de categorizao, so possveis dois tipos de
avaliao: a primria e a secundria.
Esses 2 tipos de avaliao feitas pelos indivduos produzem
respostas, desde as mais primitivas at as mais elaboradas, em funo das
diferentes reas cerebrais que foram estimuladas.
A avaliao primria ocorre a partir do primeiro contacto do sujeito
com o objeto, desencadeando uma apreciao que visa identificar o
estmulo. Neste caso, a resposta ou reao classificar o estmulo em
relevante ou irrelevante. A partir de ento, se for considerado relevante, o
homem mobilizar-se- para a ao.
A avaliao primria diferencia-se em:
Benigna-positiva: ocorre quando o resultado considerado positivo,
podendo aumentar o bem-estar e as possibilidades. Embora as emoes
envolvidas sejam consideradas positivas, podem estar presentes
apreenses que dependem dos fatores pessoais envolvidos, havendo
inclusive a possibilidade de gerar ansiedade e culpa.
Dano ou perda e ameaa ou desafio: na avaliao de dano ou
perda, a pessoa j tem suportado algum dano sua auto-estima ou
aceitao pessoal, de maneira que a expectativa j est diminuda, portanto,
a energia mobilizada relativamente pequena, visando controlar a frustrao
ou luto.
Na avaliao do encontro como ameaador surgem implicaes
negativas de desempenhos futuros, focalizando os prejuzos potenciais.
Embora ocorram sentimentos negativos, a ameaa permite um
enfrentamento antecipado (coping)*, possibilitando o planejamento com o
intuito de vencer as dificuldades. Quando o sujeito avalia o objeto como
desafiador, tambm se verifica a mobilizao dos esforos de
enfrentamento. Como o indivduo vislumbra ganhar, essa situao envolve
emoes de excitao, esperana e confiana.
Essas avaliaes podem ocorrer simultaneamente, mas os seus
componentes so distintos e devem ser considerados separadamente.
Ressalta-se que a relao entre ameaa e desafio pode mudar no
decorrer de um encontro. Por exemplo, uma situao que avaliada
inicialmente como ameaadora pode vir a ser avaliada como desafiadora
devido aos esforos de coping, que permitem uma viso mais positiva frente
s situaes, e assim os indivduos utilizam melhor os recursos disponveis.
Coping foi definido por Lazarus, Folkman
(7)
como estratgias
desenvolvidas para enfrentar as situaes. um esforo cognitivo e
comportamental, realizado para dominar, tolerar ou reduzir as demandas
externas e internas e o conflito entre elas. Partindo do pressuposto de que
as crenas individuais traduzem as idias e julgamentos sobre a realidade
vivenciada e que as normas fundamentam as condutas servindo de guia na
compreenso do significado da realidade, possvel supor que ambas
tenham influncia sobre o coping e, portanto, estabeleam estreitas relaes
com o processo de avaliao cognitiva.
O coping, alm de representar os recursos do indivduo no
enfrentamento das situaes para superar o problema ou reduzir a
ansiedade, representa tambm uma tentativa de o indivduo exercer algum
controle sobre o ambiente onde ele se insere, relacionando-se com ele de
forma mais adaptativa.
Outro tipo de avaliao a secundria onde se torna necessria uma
ao para o controle da situao. Envolve uma avaliao sobre o que deve
ser feito. um processo complexo que considera opes de coping
disponveis: expectativa de que uma dada opo de coping ir se realizar,
expectativa de se utilizar uma estratgia particular eficaz.
Na avaliao secundria existe a contribuio de novas informaes
dadas pelo ambiente, gerando uma reavaliao. Assim o estmulo pode ser
recategorizado como irrelevante, benigno, ameaador ou danoso, criando
uma sucesso de emoes e avaliaes.
Para Vasconcellos
(6)
, a experincia vivida desencadear um processo
psicobiolgico que inclui a avaliao cognitiva do evento e que
redimensionar esta experincia. O indivduo pode desenvolver estratgias
que o tornem capaz de diminuir ou cessar a sensao de ameaa ou desafio
provocados pela primeira avaliao, como tambm reconhecer sua
incapacidade para control-la.
Vrios autores desenvolveram pesquisas sobre o stress, salientando
que a reao aos estmulos requer muito mais do que a resposta biolgica
do homem envolvendo aspectos psicolgicos e sociais.
Como cita Chaves
(8)
, os estmulos atuam na esfera biolgica, psquica
e social, de forma no isolada, confundem-se, potencializam-se e
manifestam-se em qualquer uma delas, de modo concomitante, mostrando
que no ser humano a delimitao destas trs esferas possvel apenas
como exerccio de abstrao.
No que se refere ao ato anestsico-cirrgico possvel supor que a
antecipao deste evento, pelo paciente, desencadear sentimentos e uma
avaliao cognitiva, os quais, influenciados pelas diferenas individuais,
resultaro em comportamentos de ajustes que tm por finalidade enfrentar o
stress e a ansiedade provocados por esse momento.
Essa avaliao cognitiva ser mais efetiva quanto mais dados da
realidade o indivduo tiver. Vrias so as possibilidades de obteno destes
dados, desde experincias passadas at a formulao de dvidas,
questionamentos, hipteses e associaes de idias relativas cirurgia e
anestesia.
Segundo Lazarus, Folkman
(7)
avaliao cognitiva um processo de
categorizao de um encontro, com o foco no propsito ou no significado
desse encontro. Estes autores definem encontro como a aproximao de
dois elementos, sendo que um deles o sujeito e o outro de natureza
diversa e desencadeadora do estmulo.
Para Spielberger
(9)
se um estmulo interno ou externo ao sujeito for
interpretado como perigoso ou ameaador desencadear uma reao
emocional caracterizada como estado de ansiedade.
Esse autor define estado de ansiedade como uma reao emocional
percebida pela conscincia e caracterizada por sentimentos subjetivos de
tenso, apreenso nervosismo e preocupao intensificando a atividade do
sistema nervoso autnomo. Estas respostas incluem alterao da freqncia
cardaca, do padro respiratrio e da presso arterial, inquietao,
estremecimentos, tremores e aumento de sudorese. Afirma que a maneira
como o indivduo percebe a ameaa mais importante do que a prpria
ameaa. Considera as diferenas na percepo e as reaes s situaes
como trao de ansiedade, isto , comportamentos individuais que
permanecem latentes, at que em uma determinada situao so ativados.
Estes comportamentos so influenciados por experincias passadas que
levam os indivduos a reagir de determinada forma.
Destaca-se neste processo uma estreita associao entre a
percepo sensitiva e cognitiva, o surgimento da ansiedade e do estresse, e
alteraes fisiolgicas perceptveis decorrentes de uma ameaa. Sendo
assim, tem-se que a avaliao cognitiva pode interferir na intensidade das
alteraes somticas.
As manifestaes fisiolgicas so complexas e multifatoriais. Quanto
ao componente humoral, ocorre um estmulo produo de adrenalina e
noradrenalina pela medula supra renal e sinapses nervosas. A adrenalina
inibe a produo de insulina, enquanto estimula a glicognese e a hidrlise
de gordura dos depsitos em cidos graxos livres. A inibio de insulina
favorece a liberao de aminocidos do msculo, passando a glicose.
Procede-se ento uma excreo aumentada de nitrognio urinrio. As
alteraes de perfuso originadas estimulam a produo de renina pelo
aparelho justaglomerular renal. A ativao da cascata renina-angiotensina
por sua vez desencadeia a liberao de aldosterona como medida de
manuteno da presso de perfuso e conservao de sdio e gua, para
preservao do volume circulante efetivo. A resposta humoral tambm
intensificada pelo estmulo hipofisrio e elevao na concentrao de
glicocorticides plasmticos
(4-5)
.
Parece no haver dvida entre os estudiosos da neuroendocrinologia
das emoes que existe uma correlao estreita entre a percepo sensitiva
e cognitiva de uma ameaa, o surgimento da ansiedade e do stress e as
alteraes fisiolgicas perceptveis clinicamente. No entanto, estas
afirmaes no so to claras e definitivas em situaes nas quais a
avaliao cognitiva est ou esteve temporariamente abolida por qualquer
motivo.
Sendo assim o processo anestsico-cirrgico representa um exemplo
de supresso temporria da conscincia, o que implica na incompetncia
tambm temporria, do paciente em avaliar cognitivamente a situao a qual
est submetido. Spielberger, Gorsuch, Lushene
(10)
compararam o trao de
ansiedade a uma energia potencial que lhe confere a qualidade de energia
potencial latente existente em cada indivduo e que pode ou no ser liberada
em determinadas situaes. Tambm esperado que pessoas com alto
trao de ansiedade apresentem elevao de estado de ansiedade, uma vez
que elas tendem a considerar as situaes como ameaadoras. Concebem
o mundo como mais perigoso do que as pessoas com baixo trao de
ansiedade, reagindo mais intensamente ao estmulo.
Em virtude desta situao aps a realizao da cirurgia, encontra-se
no perodo ps-operatrio imediato, em sala de recuperao anestsica
(SRA), o indivduo numa fase de vulnerabilidade e instabilidades, com a sua
capacidade psicolgica adaptativa alterada, uma vez que o processo de
questionamento e busca de dados, que do suporte avaliao cognitiva,
sofre uma ruptura quando a pessoa submetida a um procedimento
anestsico. Neste caso, os medos e as incertezas tendem a aumentar em
funo da impossibilidade de se obter dados desse momento.
Surgiro em conseqncia desta experincia, alteraes que neste
momento, podem ser percebidas por meio de observaes clnicas e
medidas de parmetros vitais que vo refletir as condies do paciente, no
perodo de recuperao anestsica.
A complexidade existente na resposta dada pelo homem ao
procedimento anestsico-cirrgico evidencia que os resultados obtidos com
a verificao dos parmetros clnicos precisam ser interpretados como um
reflexo do homem operado, isto , no s a dor que provoca taquicardia ou
um aumento da presso arterial, assim como estes, outros sinais tambm
so decorrentes e potencializados pelos fatores ansiognicos oriundos do
procedimento anestsico-cirrgico.
O resultado desta avaliao no pode ser interpretado puramente
como uma manifestao biolgica decorrente do processo anestsico-
cirrgico, mas como uma resposta psicossomtica de vivncia deste evento.
Mesmo considerando as manifestaes orgnicas do homem como
respostas a estmulos na sua estrutura biolgica e psquica
simultaneamente, na fase ps-operatria imediata essa considerao ainda
no encontra espao para identificao, uma vez que o universo subjetivo do
homem e suas manifestaes no perodo transoperatrio correspondem a
uma situao ainda inacessvel dado as caractersticas dos instrumentos
que se dispe, at o momento, para avaliao de uma pessoa inconsciente
ou semiconsciente.
Em outras palavras no se tm meios para precisar que tipo de
manifestao emocional possvel ocorrer durante um processo anestsico,
ou at se ela est mesmo presente ou no e, portanto, no se tem base para
afirmar ou to pouco negar que elas estejam interferindo nos parmetros
orgnicos da fase ps-operatria imediata.
A partir de ento, surgiu uma primeira questo em torno do modo
como a ansiedade se manifesta clinicamente, nesta situao especfica, ou
seja, como a expresso somtica do stress quando a subjetividade est
embotada pelas drogas anestsicas?
Na busca de esclarecimentos, sobre esta questo realizou-se um
estudo inicial para verificar a relao entre o trao e o estado de ansiedade
no perodo pr-operatrio do paciente, assim como a relao entre o estado
de ansiedade, no perodo pr-operatrio, e a sua manifestao nos
parmetros clnicos no perodo ps-operatrio imediato. A amostra estudada
constou de 33 pacientes internados nas unidades de Clnica Cirrgica (ASA
1 e ASA 2) para a realizao da interveno anestsico-cirrgica, sendo
69,75 (23) mulheres e 30,3% (10) homens, distribudos em uma faixa etria
de 31 a 50 anos (60,9%) e com experincia cirrgica (39,4%) submetido
anestesia geral (72,7%). Utilizou-se o inventrio validado por Spielberg,
Gorsuch, Lushene
(10)
para conhecer o trao-estado de ansiedade da
amostra que apresentou mdio trao de ansiedade (51,5%) e baixo estado
de ansiedade( 69,7%). Obteve-se uma correlao estatisticamente
significante e positiva entre o trao e o estado de ansiedade no perodo pr-
operatrio, ou seja, houve uma variao do estado de ansiedade nos
pacientes compatvel com trao de ansiedade frente ao estmulo da cirurgia
e da anestesia, porm o estado de ansiedade no perodo pr-operatrio no
interferiu nos parmetros clnicos analisados no perodo ps-operatrio
imediato, ou seja, no houve uma correlao significativa entre estas duas
variveis correlacionadas.
Diante da complexidade do tema e pela vulnerabilidade que envolve
as variveis em questo, algumas perguntas ficaram sem resposta. So
elas:
O contato prvio com os pacientes cirrgicos pode ter influenciado no
estado de ansiedade dos mesmos, no perodo ps-operatrio e,
conseqentemente contribudo para a ausncia de correlao entre o estado
de ansiedade e a variao dos parmetros clnicos medidos?
As patologias prvias, uma vez neste estudo realizado 18,2%
apresentavam hipertenso arterial ou diabetes mellitus controlados,
interferiram no estado de ansiedade apresentado pelos pacientes?
As drogas pr-anestsicas e anestsicas utilizadas podem ter
colaborado com os resultados apresentados, uma vez que tm como
objetivos amnsia e sedao?
Quais as estratgias de enfrentamento utilizadas pelos pacientes que
poderiam ter contribudo com os resultados obtidos?
Existe relao entre as estratgias de enfrentamento e a ansiedade?
Para respond-las foram criados os protocolos a seguir:
Protocolo 1 : (Ansiedade do paciente cirrgico ambulatorial)
Este estudo foi desenvolvido pela aluna de graduao da Escola de
enfermagem da USP com bolsa de iniciao cientfica, modalidade PIBIC e
teve como finalidade eliminar a interferncia dos frmacos utilizados como
drogas pr-anestsicas e anestsicas no perodo ps-operatrio. Teve como
amostra pacientes submetidos cirurgia ambulatorial de pequeno porte sob
anestesia local e com alta hospitalar prevista ao trmino da cirurgia .
Protocolo 2: (A influncia da ansiedade nas estratgias de enfrentamento
utilizadas no perodo pr-operatrio)
Esta pesquisa procurou evidenciar a relao entre ansiedade e as
estratgias de coping utilizadas no pr-operatrio, agora com pacientes
internados em um hospital escola onde a visita pr-operatria realizada
pelo enfermeiro.
Protocolo 3: (Ansiedade do paciente no perodo pr-operatrio de
revascularizao do miocrdio fomo fator de risco de infeco)
Esta investigao foi realizada com pacientes portadores de
patologias como hipertenso, diabetes mellitus e dislipidemia submetidos
cirurgia de grande porte, como revascularizao do miocrdio, e buscou-se a
possvel relao entre ansiedade e a ocorrncia de infeco, pois apesar da
cirurgia ser classificada como limpa, tem uma simbologia altamente
desgastante para o paciente, uma vez que se trata do rgo ligado ao
sentimento e emoo.
Protocolo 4: (A influncia dos mecanismos de coping na ansiedade do
paciente cirrgico ambulatorial)
Protocolo realizado com pacientes cirrgicos ambulatoriais e
procurou-se identificar as estratgias de enfrentamento (coping) utilizadas
por esses pacientes e a relao com a ansiedade evidenciada no pr-
operatrio.
Sendo assim, nos protocolos aqui colocados e analisados, procurou-
se evidenciar situaes diferentes do ato anestsico cirrgico, seja ela de
curta durao como a cirurgia ambulatorial ou a de longa durao como a
cirurgia cardaca.
A partir da anlise e discusso desses resultados, espera-se
contribuir para o estudo da ocorrncia da ansiedade e as manifestaes
fisiolgicas, e assim subsidiar a atuao do enfermeiro junto aos pacientes
submetidos ao ato anestsico cirrgico.
PROTOCOLO 1
27 Protocolo 1
PROTOCOLO 1
ANSIEDADE DO PACIENTE CIRRGICO AMBULATORIAL
Moraes, L de O, Peniche, ACG
Objetivos
Identificar o trao e o estado de ansiedade do paciente cirrgico
ambulatorial no perodo pr-operatrio e o estado de ansiedade no perodo
ps-operatrio;
Verificar a relao entre o estado de ansiedade no perodo pr-
operatrio com o do perodo ps-operatrio;
Verificar a relao entre o estado de ansiedade no perodo ps-
operatrio e sua manifestao nos parmetros clnicos.
Material e Mtodo:
A amostra estudada constou de pacientes internados na unidade
ambulatorial de Clnica Cirrgica de um hospital escola para a realizao da
interveno cirrgica.
Critrios de seleo da amostra: pacientes cirrgicos ASA 1 ou ASA 2
alfabetizados em uma faixa etria de 20 a 70 anos submetidos anestesia
local, sem sedao, e interveno cirrgica de pequeno porte.
Procedimento de coleta de dados: Aps os trmites legais da pesquisa
foram contatados os pacientes cirrgicos ambulatoriais que preenchiam os
critrios de seleo da amostra, informando-os sobre a finalidade da
28 Protocolo 1
pesquisa, da participao voluntria e da garantia do anonimato. A
autorizao foi formal e por escrito. Realizada entrevista com o paciente,
onde foram avaliados os parmetros clnicos, e aplicado o inventrio trao
estado de ansiedade. Estes dados foram coletados em duas fases. A 1

fase
realizada no ambulatrio. No dia da cirurgia, os pacientes foram
questionados quanto aos dados de identificao e foram avaliados os
parmetros clnicos. Logo em seguida, foi distribudo o inventrio auto-
aplicvel validado e conhecido como Inventrio de Ansiedade Trao e
Estado de Ansiedade (IDATE), que teve como finalidade de verificar a
ansiedade do paciente cirrgico nos perodos pr-operatrio e ps-
operatrio. A 2

fase 24 horas aps a cirurgia, no ambulatrio da clnica
cirrgica. Realizou-se novamente a avaliao dos parmetros clnicos e do
estado de ansiedade. Instrumentos: Formulrio 1( Anexo 1): Parte I:
composto por dados gerais de identificao como idade, hospitalizao
cirurgia anteriores e cirurgia proposta. Parte II: contm parmetros clnicos
considerados por diversos autores como constitutivos da avaliao de
pacientes cirrgicos
(11-12-13-14-15-16-17)
alm de estarem associados atividade
nervosa central autonmica e endcrina desencadeadas pela ansiedade
(18-
19)
. So eles: freqncia de pulso, presso arterial, freqncia respiratria,
temperatura, reflexos protetores (tosse, deglutio), dor, colorao, nvel de
conscincia, comportamento e sinais vegetativos (vmito, nusea, sialorria,
sudorese).
As medidas de freqncia de pulso, presso arterial, freqncia
respiratria e temperatura obtidas no perodo pr-operatrio foram
29 Protocolo 1
consideradas como normais, embora se referissem ao basal do paciente,
uma vez que, ao final da pesquisa, pretende-se verificar a possvel
associao entre a variao dos parmetros clnicos ocorrida nos perodos
pr e ps-operatrio e o estado de ansiedade. Os demais parmetros
(reflexos protetores, colorao comportamento e sinais vegetativos) foram
pontuados, com exceo da dor, com base nas variaes propostas pelos
autores
(11-12-13-14-15-16-17)
, isto , quando normal (0), alterado (1) e muito
alterado (2). Quanto avaliao do parmetro referente dor, foi baseada
na escala proposta por Downie, apud Jensen, Karoly, Brauer
(19)
. Essa escala
composta por 11 nmeros entre zero a dez (0 a 10). O zero (0) representa
um extremo de dor (ausncia) e o dez (10) representa o outro extremo
(muita dor).
A pontuao dada pelo paciente nessa escala de dor foi categorizada
nesta pesquisa em normal (0), quando o paciente avaliou sua dor, entre 0 a
3; alterada (1), quando o paciente avaliou sua dor entre 4 a 6 e muito
alterada (2), quando a pontuao dada foi entre 7 a 10.
Com a soma dos escores obtidos pela variao de cada
parmetro avaliado, o paciente no perodo pr-operatrio, foi
categorizado em normal (0 a 6 pontos), alterado (7 a 12 pontos) e
muito alterado (13 a 18 pontos).
Inventrio: proposto por Spielberger, Gorsuch, Lushene
(10)
composto por 2
questionrios (Anexos 2 e 3) Esses questionrios constam de 20 afirmaes
cada um, em que o sujeito indica a intensidade da ansiedade naquele
momento (estado) ou a freqncia com que ocorre (trao), atravs de uma
30 Protocolo 1
escala de quatro pontos (1 a 4). O escore total varia de 20 a 80, sendo que
os escores mais altos indicam maior ansiedade
(8)
.
Para avaliao dos escores obtidos com os questionrios utilizou-se a
categorizao proposta por Chaves
(8),
ou seja: 20 a 40 pontos = baixa
ansiedade; 40 a 60 pontos = mdia ansiedade; 60 a 80 pontos = alta
ansiedade.
Formulrio 2 ( Anexo 4) : Contm os mesmos parmetros clnicos de
avaliao investigada na fase pr-operatria pelo Formulrio 1, Os sinais
vitais receberam a classificao normal (0), alterado (1) e muito alterado (2),
de acordo com a variao existente entre os valores obtidos nos perodos
pr-operatrio e o ps - operatrio, conforme descrito no Quadro 1 a seguir :
Quadro 1 - Parmetros clnicos com suas respectivas classificaes utilizadas para
avaliao do paciente no perodo ps-operatrio.
Parmetros Normal (0) Alterado (1) Muito Alterado (2)
Pulso radial Variao de at 20% do
valor basal
Variao de 21 a 50%
do valor basal
Variao de 51% ou
de 21% do valor basal
Presso arterial Variao de at 20% do
valor basal
Variao de 21 a 50%
do valor basal
Variao de 51% ou
Freqncia
Respiratria
Variao de at 20% do
valor basal
Variao at 21 a 50%
do valor basal
Variaode 51% ou
Temperatura oral Basal
Variao de at 1
o
C do
valor basal
Variao ou de 1
o
C
do valor basal
Reflexos protetores
(tosse, deglutio).
Presentes Deficientes Ausentes
Dor Sem dor
(0.1.2.3)
Pouca dor
(4.5.6)
Muita dor
(7.8.9.10)
Colorao Rseo Plido, marmreo,
Ictrico
Ciantico
Comportamento Calmo Agitado ou deprimido Agressivo ou alheio
Sinais vegetativos Ausentes 01 episdio Mais de 01 episdio
No final obteve-se, pela diferena entre os parmetros clnicos dos
Protocolo 1 31
perodos pr e ps operatrio, um escore que variou de zero (0) a dezoito
(18). Para avaliao dos escores obtidos foi estabelecida a seguinte
categorizao: 0- 06 pontos = normal; 7- 12 pontos = alterado; 13 - 18
pontos = muito alterado.
Tratamento Estatstico: Foram realizadas as mdias, desvios padres e os
testes de Wilcoxon e Kruskal-Wallis.
Resultados e discusso 1:
Caracterizao da amostra.
Participaram deste estudo 40 pacientes, sendo 50% do sexo feminino
e 50% do sexo masculino. O grfico abaixo, mostra a distribuio dos
pacientes segundo a faixa etria. Encontrou-se 1 paciente com idade entre
20-30 anos; 1 paciente com idade entre 31-40 anos; 2 pacientes com idade
entre 41-50 anos; 17 pacientes com idade entre 51-60 anos; e 17 pacientes
com idade entre 61-70 anos, o que caracteriza uma amostra uma amostra
composta principalmente por adultos (44%) e idosos (45%). Este resultado
pode estar relacionado especialidade de cirurgia ambulatorial uma vez que
a facectomia parece ter uma maior incidncia em idosos.
6
32 Protocolo 1
Grfico 1 - Distribuio dos pacientes segundo a faixa etria. So Paulo, 2000.
20-30 anos
31-40 anos
Com relao experincia pregressa, 30 (75%) pacientes tinham
realizado cirurgia anterior e 10 pacientes (25%) era a primeira vez que se
submetiam a um procedimento cirrgico. Estes dados so observados no
grfico 2.
Grfico 2 - Distribuio dos pacientes segundo realizao de cirurgias anteriores.
So Paulo, 2000.
no realizaram
cirurgias
1-70 anos
45%
3%
3%
41-50 anos
5%
51-60 anos
44%
25%
realizaram
cirurgias
75%
33 Protocolo 1
Considera-se esta porcentagem relevante e pressupe-se que estes
pacientes tenham referncias simblicas relacionadas ao processo
anestsico cirrgico armazenadas na memria.
Destes 30 pacientes (75%) que apresentaram experincias anteriores
expressiva a porcentagem de pacientes 26 (87%) que no apresentaram
alteraes dos parmetros vitais no perodo pr-operatrio. Se for possvel
considerar que o evento cirrgico seja avaliado como ameaador, espera-se
uma alterao do estado de ansiedade acompanhada de um aumento da
atividade do sistema nervoso simptico, ou seja, espera-se alterao de
freqncia de pulso, respirao, presso arterial, temperatura, sinais
vegetativos (vmitos, sudorese, nuseas). Como mostram os dados esta
variao no foi detectada neste grupo de pacientes no perodo pr-
operatrio, o que indica uma possibilidade de que lembranas anteriores
tenham contribudo positivamente nesta situao.
Ainda com relao aos dados referentes ansiedade dos pacientes
com e sem experincia cirrgica anterior, as mdias referentes ao trao e
estado de ansiedade no perodo pr-operatrio e do estado de ansiedade
ps-operatrio dos pacientes com cirurgias anteriores foram 39,9; 31,8 e
31,4 e para aqueles sem cirurgias anteriores foram 42; 34,1; 33,7
respectivamente, isto , maiores para os pacientes sem experincia cirrgica
anterior. E ainda, quando verifica-se a diferena entre as mdias referentes
ao trao-estado de ansiedade pr e estado de ansiedade ps-operatrio dos
pacientes j submetidos a cirurgias (8,1 e 8,5) e compara-se com aquelas
dos pacientes no submetidos cirurgia (7,9 e 8.3) constata-se que, estes
34 Protocolo 1
ltimos, tiveram uma variao decimal, entre trao-estado de ansiedade pr
operatrio e estado de ansiedade ps-operatrio menor do que os pacientes
com cirurgia anterior. Ou seja, a experincia cirrgica anterior parece no ter
sido o nico fator importante para a construo de respostas positivas ao
estimulo, uma vez que a diferena apresentada entre os pacientes com e
sem esta vivncia foi decimal. Ao considerarmos o estado de ansiedade do
perodo pr-operatrio dos pacientes, que, em suas cirurgias anteriores
apresentaram intercorrncias, obteve-se uma mdia de 36,7 e, para
aqueles pacientes submetidos a cirurgias anteriores sem intercorrncias a
mdia foi de 31,5. A diferena entre estas mdias foi de 2,1. Fazendo este
mesmo clculo para o estado de ansiedade no perodo ps-operatrio
obteve-se como diferena -2,2 o que pressupe que as intercorrncias em
cirurgias anteriores pode interferir positivamente ou no na resposta do
indivduo, salientando mais uma vez a importncia da subjetividade nas
avaliaes feitas e os vrios recursos utilizados na construo de estratgias
de enfrentamentos.
Grfico 3 - Distribuio dos pacientes quanto variao individual referente ao
trao e estados pr e ps-operatrios. So Paulo, 2000.
35 Protocolo 1
39
37
35
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
1
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Trao Estado 1 Estado 2
Com relao distribuio de pacientes segundo variao individual
de escores referentes ao trao de ansiedade e estado de ansiedade no
perodo pr-operatrio e estado de ansiedade no perodo ps-operatrio,
observa-se que a amostra constitui-se, em sua maioria, de indivduos com
baixo trao e estado de ansiedade no perodo pr-operatrio. Porm, apesar
desta caracterstica dos pacientes, com relao ao estado emocional, houve
uma inverso entre os escore de trao-estado de ansiedade em um nmero
elevado de pacientes, isto , em 24 pacientes (60%) o estado 1 (pr-
operatrio) foi menor que o trao, o que pode ser decorrente de
mecanismos de enfrentamento eficazes utilizados pelos mesmos.
Costa
(20)
em seu estudo refere que a baixa pontuao do stress, em
36 Protocolo 1
todas suas manifestaes, o que inclui a ansiedade, na situao do pr-
operatrio imediato, resultante de mecanismos prprios de enfrentamento
ou de adaptao diante de uma situao considerada estressante e que,
alguns pacientes relatam estarem calmos para a interveno cirrgica e
atribuem isto a resoluo de seu problema de sade. Neste estudo acredita-
se que pela antecedncia com que foram agendadas as cirurgias
ambulatoriais, foi permitido ao paciente, elaborar mecanismos que lhes
dessem suporte. Associado ainda a este fato, a no internao em clnicas
cirrgicas com antecedncia e a oportunidade de ver novamente, lembrando
que a facectomia foi a cirurgia mais realizada. Sendo assim, provvel que
estes fatores tenham colaborado positivamente.
O grfico abaixo mostra as mdias referentes ao trao de ansiedade e
estado de ansiedade dos pacientes nos perodo pr e ps-operatrio.
37 Protocolo 1
Grfico 4 - Valores referentes aos escores trao-estado de ansiedade no perodo
pr e ps operatrios. So Paulo, 2000.
estado ps
estado pr
trao 32,6
30,5
29,7
47,5
45,6
44,8
62
0 50 100 150
baixo mdio alto
A amostra apresenta um total de 21 pacientes (52%) com mdia de
escore para baixo trao de ansiedade (32,6); 17 pacientes (43%) com mdia
de escore para mdio trao de ansiedade (47,5) e 2 pacientes (5%) com
mdia de escore para alto trao de ansiedade (62).
Nos valores referentes ao estado de ansiedade, neste mesmo perodo,
foram encontrados 35 pacientes (88%) com mdia de escore para baixa
ansiedade (30) e 5 pacientes (12%) com mdia de escore para mdia
ansiedade (45,6) e nenhum paciente com mdia correspondente a alta
ansiedade (60-80 pontos). Com relao ao estado de ansiedade no perodo
ps-operatrio 34 (85%) pacientes apresentaram mdia de escore para
baixa ansiedade (29,7) e 6 pacientes (15%) com escore para mdia
ansiedade (44,8) e nenhum paciente com mdia de escore correspondente a
alta ansiedade (60-80).
Estes resultados s confirmam os j obtidos at o momento, ou seja,
uma amostra pouco ansiosa, respondendo com baixa ansiedade cirurgia,
38 Protocolo 1
sem apresentar alteraes relacionadas ao aumento da atividade do sistema
nervoso simptico no perodo pr-operatrio decorrentes estado emocional.
Ao se comparar s mdias do estado de ansiedade dos pacientes no
perodo pr-operatrio com as mdias do estado de ansiedade no ps-
operatrio observa-se que a diferena existente foi de 0,8 tanto para os
pacientes com baixa ansiedade como para os de mdia ansiedade, porm
esta .diferena, entre os grupos no foi significante estatisticamente (z=
0,267).
Apesar deste resultado obtido, chama a ateno o fato da mdia
referente ao estado de ansiedade no perodo ps-operatrio (mdia= 29,7)
ser menor que a referente ao perodo pr-operatrio (mdia= 30,5),
especialmente se considerar que os pacientes receberam alta e voltaram, no
dia seguinte cirurgia, para a retirada do curativo ocular, tendo outros
estmulos, como as dificuldades de locomoo relacionadas ao retorno para
casa e a expectativa com relao ao resultado da cirurgia. Este fato
pressupe, que retornar rotina diria, ainda com a incerteza do resultado,
ecoou positivamente em sua evoluo no perodo ps-operatrio, o que
poderia ter amenizado as variaes do estado emocional no perodo ps-
operatrio. E ainda que a pequena variao, no estatisticamente
significante, entre as mdias dos escores referentes ao estado de ansiedade
nos perodos pr-operatrio e no ps-operatrio, em um nmero
representativo de pacientes (39) com oscilaes de pulso, presso arterial,
freqncia respiratria, temperatura, dor, colorao e comportamento,
configurou a resposta fisiolgica do organismo agresso sofrida pelo
39 Protocolo 1
trauma anestsico cirrgico.
Embora sem significncia estatstica estes resultados devem ser
utilizados como ponto de partida para investigaes futuras.
A seguir encontram-se os resultados referentes s manifestaes
obtidas nos parmetros clnicos.
Grfico 5 - Distribuio de pacientes de acordo com a categorizao estabelecida
sobre a variao dos parmetros no perodo ps-operatrio. So Paulo,
2000.
1 paciente
5 pacientes
com total
com total
15 pacientes
com total
formulrio=2
formulrio=0
formulrio=4
10 pacientes
com total
formulrio=1
9 pacientes
com total
formulrio=3
Na amostra de 40 pacientes, 39 pacientes foram classificados,
segundo variao de seus parmetros clnicos entre o perodo pr e ps-
operatrio, em 5 pacientes normais uma vez que a mesma no ultrapassou
os 4 pontos, sendo compatvel com os maiores valores de trao-ansiedade
(42,6 pontos) e estado pr e ps-operatrio ( 36,4 e 33,8 pontos
respectivamente).
Um total de 9 pacientes apresentou pontuao 3, categorizao
obtida somente pela variao dos parmetros clnicos referentes ao perodo
40 Protocolo 1
ps-operatrio e com uma mdia, referente ao estado de ansiedade neste
perodo de 29,7.
Quinze (15) pacientes com pontuao 2 apresentaram uma variao
diversificada dos parmetros clnicos.
Em relao aos pacientes com categorizao dos parmetros clnicos
igual a 1 (que correspondeu a 10 pacientes), 9 apresentaram variao de
temperatura. O outro paciente teve variao de medida pulso. Os pacientes
deste grupo so os que apresentaram menor trao de ansiedade (35,8
pontos).
Cabe salientar que nesta amostra um paciente no apresentou
nenhuma variao dos parmetros clnicos avaliados, embora tenha sido
quele com maior variao, em nmeros relativos, entre as mdias de trao
e o estado de ansiedade nos perodos pr (19) e no ps operatrio (11) e
classificado segundo esta variao em normal. Apesar de se utilizar mdias
aritmticas, este fato chama a ateno, para maneira como este paciente
enfrentou a cirurgia, reduzindo os nveis de ansiedade e sublinhando mais
uma vez a importncia da subjetividade diante dos fatos.
Porm esta ocorrncia no deve analisada unilateralmente, como cita
Costa
(20)
em sua abordagem referente ao stress salienta que no se pode
analis-lo de maneira isolada como um fato em si, mas, como parte de um
processo entre os fatores de estmulo e os meios adaptativos. Por meio
desse processo, pode-se dizer que nem todos os estmulos considerados
estressores, necessariamente, provocam manifestaes clnicas possveis
de se mensurar.
41 Protocolo 1
Se for possvel associar de alguma forma a oscilao dos parmetros
clnicos com a presena de um estado emocional alterado, ento neste
estudo pode-se inferir que a amostra no apresentou alteraes bruscas dos
parmetros clnicos, no momento em que foram coletados os dados, ou
ainda que, ao responderem ao procedimento cirrgico utilizaram
capacidades de adaptao segundo suas caractersticas emocionais e
comportamentais.
Os dados do protocolo 1 mostraram que a ansiedade referida pelos
pacientes no perodo pr e ps operatrio de mdia intensidade e a
relao entre as mesmas no estatisticamente significante( z= 0,267),
assim como no apresentaram manifestaes clinicas evidenciadas. Esses
resultados reforam a questo apresentada anteriormente de que a
ansiedade pode se manifestar de outra forma, ou seja, nem sempre
detectada por alteraes dos parmetros clnicos marcadores de ansiedade.
42 Protocolo 1
PROTOCOLO 2
43 Protocolo 2
PROTOCOLO 2
A INFLUNCIA DA ANSIEDADE NAS ESTRATGIAS DE
ENFRENTAMENTO UTILIZADAS NO PERODO PR-
OPERATRIO.
Medeiros, VCC de, Peniche ACG
Objetivos
Identificar o estado de ansiedade dos pacientes no perodo pr-
operatrio;
Identificar as estratgias de enfrentamento, utilizadas pelos pacientes,
no perodo pr-operatrio;
Verificar a relao entre estado de ansiedade e estratgias de
enfrentamento desses pacientes no perodo pr-operatrio.
Material e mtodo:
O estudo foi realizado no hospital Universitrio da Universidade de
So Paulo. Esta instituio tem como caracterstica uma filosofia assistencial
implantada onde o paciente recebe uma orientao pr-operatria da
enfermeira do Centro Cirrgico. Esta orientao realizada durante a visita
pr-operatria e tem como objetivos no s iniciar uma interao com os
pacientes como tambm identificar os possveis problemas a serem
abordados, alm de intervir no estado emocional do paciente se necessrio.
Critrios de seleo da amostra: A amostra estudada constou de 40
pacientes, que se submeteram s intervenes anestsico-cirrgicas,
44 Protocolo 2
internados na Unidade de Clnica Cirrgica. Os pacientes selecionados
preencheram os seguintes critrios de seleo:
- alfabetizados; faixa etria entre 18 e 65 anos; pertencentes ao
programa de cirurgias eletivas; submetidos a procedimento anestsico
cirrgico de pequeno e mdio porte; sem medicao pr-anestsica no
momento da aplicao dos questionrios. O propsito desta excluso foi
preservar o estado de conscincia e alerta dos pacientes para que
respondessem os questionrios sem a interferncia dos frmacos no estado
emocional.
Com relao ao porte cirrgico, como no foi possvel encontrar este
conceito na prpria instituio, baseou-se no manual de Normas e Rotinas
do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo, 1994, que sugere a seguinte classificao: cirurgias de pequeno porte
so aquelas com durao de at 2 horas e as de mdio porte so as
cirurgias com durao de at 4 horas. Com base nesta classificao,
considerou-se procedimentos anestsico cirrgicos de pequeno porte as
cirurgias de oftalmologia, endoscopia e otorrinolaringologia e as de mdio
porte, as cirurgias de cabea e pescoo, geral, ginecolgica, ortopdica,
urolgica e plsticas.
Procedimento da coleta de dados: Deu-se em duas etapas. Na 1 etapa
foi encaminhada, comisso de tica e pesquisa, do Hospital Universitrio
da Universidade de So Paulo, uma solicitao para a realizao do estudo,
juntamente com o estudo, para anlise. Aps autorizao foi feito contato
45 Protocolo 2
com o departamento de enfermagem do hospital, para explicaes a
respeito da pesquisa.
Na 2 etapa, realizada na enfermaria, da unidade de clnica cirrgica,
foram averiguados os pronturios dos pacientes quanto possibilidade de
participarem do estudo. Os pacientes foram informados sobre os objetivos
da pesquisa, da sua participao voluntria e do anonimato. Aps o
consentimento, dos mesmos, foi lido o termo de consentimento informado e
assinado pelos mesmos. Aps a formalizao desta etapa, foi iniciada a
coleta de dados com a caracterizao do paciente (Anexo 5). A seguir foi
entregue o questionrio auto-aplicvel (Anexo 6), conhecido como
questionrio de estado de ansiedade, com a finalidade de verificar o estado
de ansiedade do paciente no perodo pr-operatrio. Logo em seguida foi
distribudo o inventrio de coping (Anexo 7), auto-aplicvel, para identificar
as estratgias de enfrentamento que o paciente utilizaria naquele momento.
Instrumentos:
Para a coleta dos dados foram utilizados trs instrumentos.
Formulrio 1 ( Anexo 5)
Composto por dados gerais de caracterizao: registro geral, sexo,
idade, tipo e porte de cirurgia, tipo de anestesia, cirurgias e intercorrncias
anteriores.
46 Protocolo 2
Questinrio 1 ( Anexo 3)
Foi utilizado o questionrio correspondente ao estado de ansiedade
que compe o inventrio validado e conhecido IDATE, proposto por
Spielberger; Gorsush ,Lushene
(10)
. Apresenta como caracterstica principal a
mensurao de aspectos inespecficos que permeiam as situaes
problemticas ou estressantes, por exemplo: tenso, nervosismo,
irritabilidade, preocupao, apreenso e outros. um instrumento que no
enfoca os aspectos somticos advindos da hiperestimulao autonmica,
nem os aspectos cognitivos envolvidos na ansiedade
(10-21)
. O IDATE
apresenta dois questionrios independentes, ansiedade-trao e ansiedade-
estado, os quais enfocam abordagens distintas de ansiedade, ou seja, so
escalas utilizadas para medir conceitos subjetivos. O conceito de ansiedade
trao definido como propenso a ansiedade, isto , a tendncia do
indivduo perceber as situaes como ameaadoras, ou seja, como ele se
sente geralmente. Mensura uma tendncia de ao baseada na percepo
de situaes ameaadoras. Neste estudo optou-se em no utilizar este
conceito uma vez que em pesquisa realizada por Spielberger; Gorsush,
Lushene
(10)
, ao avaliarem a reao emocional de pacientes cirrgicos
encontraram escores altos para o estado de ansiedade, independente do
trao de ansiedade dos mesmos. O estado de ansiedade definido como
intensidade dos sentimentos de ansiedade em um momento particular do
tempo. O estado de ansiedade, segundo Andreatini,Leite
(22)
, seria transitrio,
caracterizado por sentimentos desagradveis conscientemente percebidos,
podendo modificar-se com o tempo e influenciado por fatores externos. Este
47 Protocolo 2
questionrio consta de 20 afirmaes, onde o paciente indica a opo,
atravs de uma escala de 4 pontos, que vai de 1 a 4. O escore da escala de
estado de ansiedade variar de 20 a 80, sendo que os escores mais altos
indicaro maior nvel de ansiedade
(10)
Nos itens 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20, da escala de estado de
ansiedade, as pontuaes devem ser invertidas. Ao invs de serem
pontuadas de 0 a 4, sero de 4 a 0, devido ao contedo das afirmaes,
contidas no inventrio, serem opostas s afirmaes dos demais itens.
Dentre as escalas de medida de ansiedade, o IDATE a mais
utilizada, apesar de algumas dificuldades terem sido apresentadas durante a
sua aplicao, como: dificuldade na interpretao da afirmao, as
diferenas culturais dos pacientes entrevistados, o grau de cooperao dos
mesmos e a veracidade das informaes. Estas dificuldades tambm j
foram apontadas por Spielberger
(9)
Para avaliao dos escores obtidos, no inventrio, foi feita a
categorizao utilizada por Chaves
(8)
:
20 - 40 pontos = baixa ansiedade
40 - 60 pontos = mdia ansiedade
60 - 80 pontos = alta ansiedade
Ao final de cada avaliao, obteve-se um escore referente ao estado
de ansiedade.
Inventrio de Coping (Anexo 7): Foi utilizado o inventrio de estratgias de
coping elaborado por Lazarus, Folkman
(7)
. composto por 66 afirmaes,
que abordam pensamentos e aes que as pessoas utilizam para lidar com
48 Protocolo 2
demandas internas ou externas de determinado evento estressante. Cada
aplicao do questionrio est centralizada no processo de enfrentamento,
apenas de uma situao particular, vivida e no no enfrentamento como
estilo ou trao de personalidade
(7-.23)
. Existem outros instrumentos
construdos para verificao das estratgias de enfrentamento, como o de
Stone,Neal
(23)
que abrange uma lista de 55 itens, inclundo a descrio de
como os sujeitos haviam lidado com a situao estressora; o de Lipp
(24)
que
agrupa, em seu inventrio de controle de estresse, as estratgias de
enfrentamento em 4 grupos: aspectos fisiolgicos, sistemas de apoio,
trabalho voluntrio e habilidades interpessoais e de controle; e o de McCrae
(25)
, que desenvolveu um instrumento com 118 itens e dentre estes 66 itens
so pertencentes ao inventrio de Lazarus Folkman
(7)
, distribudos em 28
categorias.
Aldwin
(26)
, Cerqueira
(27)
, observando estes inventrios sobre
enfrentamento encontraram diferenas importantes quanto ao nmero de
variveis envolvidas, ao seu contedo, ao nmero de fatores, aoseu
significado e compreenso de enfrentamento como um estilo ou processo.
Este fato decorre da origem dos inventrios serem pautados em
consideraes empricas, guiadas pela observao de possveis
comportamentos no ambiente, sem consenso cientfico no assunto. .
Diante desta situao optou-se em aplicar o inventrio j referido
anteriormente, proposto por Lazarus, Folkman
(7)
uma vez que foi validado
para a lngua portuguesa, mesmo com as dificuldades apontadas durante a
aplicao do questionrio, como: certo grau de dificuldade no entendimento
49 Protocolo 2
das questes, as diferenas culturais e lingsticas entre os pacientes, a
veracidade das respostas e o grau de cooperao do sujeito.
Apesar de validado para nosso idioma considerou-se pertinente a
verificao da consistncia interna, a partir dos 8 fatores propostos por
Savia
(28)
. Desta verificao surgiu um novo agrupamento, apresentado a
seguir:
Fator 2 afastamento (itens n: 41, 44, 21, 06, 16,10)
Fator 4 suporte social (itens n: 42, 45, 08, 31, 22)
Fator 5 aceitao de resposta (itens n: 51, 09, 52, 29, 25, 62)
Fator 6 fuga-esquiva (itens n: 58, 59)
Fator 7 resoluo de problemas (itens n: 49, 26, 46)
Fator 8 reavaliao positiva (itens n: 38, 56, 60, 30, 20, 63, 23)
O teste realizado para a verificao da consistncia interna ser
apresentado oportunamente no item referente ao tratamento estatstico, e
justificar a eliminao do fator 1, confronto, composto pelos itens 47, 17,
40, 34, 07e 28; e fator 3, auto-controle, formado pelos itens 15, 14, 43, 54 e
35.
Para a categorizao, foi feita a comparao das pontuaes relativas
de cada fator, a que apresentou maior pontuao foi considerada como
estratgia de enfrentamento mais utilizada, pelos indivduos, no perodo pr-
operatrio.
Para obteno desta pontuao cada afirmao do inventrio foi
assim classificada:
Zero = no usei esta estratgia
50 Protocolo 2
Um = usei um pouco
Dois = usei bastante
Trs = usei em grande quantidade
Tratamento estatstico: Em uma primeira etapa do tratamento estatstico
verificou-se a consistncia interna (coeficiente de alfa ou alfa de Cronbach)
do inventrio de coping, validado por Savia
(28)
Entende-se por coeficiente de alfa ou alfa de Cronbach, um ndice de
confiabilidade que estima a coerncia interna ou a homogeneidade de uma
medida, composta por vrios itens. E a consistncia interna um ndice
quantitativo, que costuma oscilar em valor de 0,00 a 1,00, que oferece uma
estimativa de quanto confivel um instrumento
(29).
Sendo assim agruparam-se as variveis obedecendo caracterizao
existente dos 8 fatores, utilizados por Savia
(28)
: fator 1: confronto; fator 2:
afastamento; fator 3: autocontrole; fator 4: suporte social; fator 5: aceitao
de responsabilidade; fator 6: fuga e esquiva; fator 7: resoluo de
problemas; fator 8: reavaliao positiva. Destes oito fatores obtive-se os
respectivos alfas, apresentados na tabela 1 a seguir.
51 Protocolo 2
Tabela 1 Distribuio dos mecanismos de enfrentamento, obtidos pela anlise de
consistncia interna. So Paulo, 2001.
Mecanismos de enfrentamento Alpha de Cronbach
Fator 1 Confronto 0,4366
Fator 2 Afastamento 0,5326
Fator 3 Autocontrole 0,3660
Fator 4 - Suporte social 0,7798
Fator 5 Aceitao respons. 0,6057
Fator 6 Fuga e esquiva 0,7262
Fator 7 Resoluo de problemas 0,4577
Fator 8 Reavaliao positiva 0,8225
Avaliando-se os alfas obtidos e processando alguns ajustes nas
respostas a serem consideradas para o clculo de cada fator, obtiveram-se
os resultados apresentados na tabela 2.
Tabela 2 Clculo dos fatores, com ajustes nas respostas. So Paulo, 2001.
Fator Excluindo a resposta Alpha de Cronbach
Confronto 47 0,4779
Afastamento 13 0,6000
Autocontrole 43 0,4945
Suporte social 18 0,7821
Aceitao de responsabilidade 48 0,6131
Fuga e esquiva - 0,7262
Resoluo de problemas 1 0,6489
Reavaliao positiva 36 0,8320
52 Protocolo 2
Para que os fatores obtivessem os respectivos alfas de Cronbach
apresentados acima, foi necessria a retirada de algumas respostas, sendo
que no fator 1: confronto, retirou-se a resposta 47; no fator 2: afastamento
retirou-se a resposta 13; no fator 3: autocontrole, retirou-se a resposta 43; no
fator 4: suporte social, a resposta 18; no fator 5: aceitao de
responsabilidade, a resposta 48; no fator 6: fuga e esquiva, no houve a
necessidade de retirada de resposta; no fator 7: resoluo de problemas,
retirou-se a resposta 1 e no fator 8: reavaliao positiva, houve a retirada da
resposta 36.
Observa-se na tabela 2, que os fatores 1: confronto e fator 3:
autocontrole apresentaram alfa abaixo de 0,60, mesmo com excluso das
respostas 47 e 43 respectivamente para cada fator, assim sendo estes
fatores no foram considerados nesse estudo. Com relao aos demais
fatores obtive-se com a excluso das respostas relacionadas acima uma
mudana no alfa (alfa = 0,60), referente ao fator 2, afastamento quando
excluiu-se a resposta 13, o alfa de 0,5326 passou para 0,6000; no fator 4,
suporte social, quando retirou-se a resposta 18, o alfa de 0,7798 passou
para 0,7821; no fator 5, aceitao de responsabilidade, quando retirada a
resposta 48, o alfa passou de 0,6057 para 0,6131; no fator 6, fuga e esquiva,
no foi necessria a excluso de respostas; no fator 7, resoluo de
problemas, na excluso da resposta 1, o alfa passou de 0,4577 para 0,6489;
e no fator 8, reavaliao positiva, quando excluiu-se a resposta 36, o alfa
passou de 0,8225 para 0,8320.
53 Protocolo 2
Dando continuidade ao tratamento estatstico, inseriram-se os dados
em um banco para organizao e anlise. Estes sero apresentados em
forma de tabela, diagramas e grficos, em nmeros absolutos e percentuais.
Para as variveis quantitativas (idade, estado de ansiedade, fatores
de enfrentamento) a anlise foi feita pelos valores mnimos e mximos e
pelo clculo de mdias, desvios-padro e medianas.
Para as variveis qualitativas (sexo, tipo de anestesia, cirurgia,
intercorrncias, escolaridade) calcularam-se as freqncias absolutas e
relativas.
As relaes entre as variveis foram realizadas com os escores
obtidos na avaliao do estado de ansiedade e com os escores obtidos nas
estratgias de enfrentamento aplicando-se os testes no paramtricos da
prova U de Mann-Whitney e o coeficiente de correlao de Spearman.
A prova U de Mann-Whitney foi utilizada na comparao dos grupos
considerados independentes. A opo por esta tcnica se deve ao fato dos
escores de enfrentamento no apresentarem uma distribuio normal
(31).
O coeficiente de correlao de Spearman (r de Pearson) uma
medida til para mensuraes do tipo ordinal e permite prova de relao
entre s variveis estado de ansiedade e as estratgias de enfrentamento.
Utilizou-se o mtodo de Spearman para verificar a correlao entre estas
variveis.
Coeficientes de correlao (r de Pearson) negativos, que vo de 0,00
a 1,00, expressam aquilo que conhecido como relao negativa ou
inversa, ou seja quando duas variveis esto inversamente relacionadas, os
54 Protocolo 2
incrementos em uma das variveis so associados s redues na segunda
varivel. Deve ser observado que quanto mais elevado o valor absoluto do
coeficiente (independente do sinal), maior a relao
(29).
Tanto a prova de Mann-Whitney como o coeficiente de correlao de
Spearman, o nvel de significncia utilizado foi de 5%.
Resultados e Discusso:
Caracterizao da amostra
Participaram deste estudo 40 pacientes, submetidos a cirurgias
eletivas, sendo 25 (62 %) mulheres e 15 (38%) homens, a maioria da
amostra foi constituda por mulheres submetidas a cirurgias de pequeno e
mdio porte(ginecolgicas e os de vias biliares).
Grfico 6 - Distribuio dos pacientes cirrgicos, segundo a faixa etria. So Paulo,
2001.
8%
22%
34%
18%
18%
20-30 30-40 40-50 50-60 > 60
Com relao a faixa etria a amostra ficou assim distribuda: entre 20-
30 anos, 3 (8%) pacientes; na faixa etria de 30-40 anos, 9 (22%) pacientes;
enquanto 14(34%) pacientes pertenceram faixa etria de 40-50 anos; 7
Protocolo 2 55
(18%) pacientes entre 50-60 anos e 7 (18%) pertenceram faixa acima dos
60 anos. Esta distribuio caracterizou uma amostra composta por
indivduos adultos com uma mdia de 46 anos (DP= 11.24). Este resultado
pode estar relacionado a uma maioria feminina que a compe a amostra,
uma vez que nesta faixa etria que se iniciam os programas de controle e
preveno do cncer, sendo a cirurgia o tratamento curativo de escolha.
Grfico 7 - Distribuio dos pacientes cirrgicos, segundo grau de escolaridade.
So Paulo, 2001.
8%
15%
34%
30%
5%
8%
primrio completo mdio incompl. mdio completo
superior incompl. superior completo ps graduao
Dos pacientes que compuseram a amostra 14(34%) tem o ensino
fundamental completo; 12(30%) dos pacientes, o ensino mdio incompleto;
6(15%) pacientes com ensino mdio completo; enquanto 2(5%) pacientes o
ensino superior incompleto e 3(8%) o ensino superior completo, e com curso
de ps-graduao somente 3(8%) pacientes. Estes dados caracterizam uma
amostra com baixo grau de escolaridade. O fato de este hospital estar
56 Protocolo 2
inserido em uma regio carente da regio de So Paulo, contribuiu para
maior incidncia de baixos nveis educacionais da amostra.
Grfico 8 - Distribuio dos pacientes cirrgicos, segundo experincias cirrgicas
anteriores. So Paulo, 2001.
75%
25%
sim no
Com relao s cirurgias anteriores, 10 (25%) dos pacientes nunca se
submeteram ao procedimento anestsico-cirrgico anteriormente e 30 (75%)
dos pacientes tinham sofrido algum tipo de interveno cirrgica, o que
resulta em um nmero representativo de pacientes com experincia prvia
em relao a exposio ao estresse, aqui considerado o procedimento
anestsico-cirrgico e todas as suas implicaes. Este fato pode influenciar
na avaliao da situao e nas estratgias de enfrentamento utilizadas por
esses pacientes.
Segundo Dally; Harrington
(30)
, quando se evoca um fato, ativando a
memria, h um desencadeamento de respostas modificando o estado
emocional, que vai depender das emoes guardadas e resgatadas pela
lembrana. Na amostra estudada observou-se que 75% dos pacientes
57 Protocolo 2
tiveram uma experincia cirrgica anterior, armazenada em suas memrias,
com isto pressupe-se que as respostas situao atual devem estar
impregnadas pelas experincias anteriores, o que poder influenciar no
estado emocional, como tambm na avaliao e construo de estratgias
de enfrentamento atuais, modulando a reao emocional, e
conseqentemente o estado de ansiedade.
Grfico 9 - Distribuio dos pacientes cirrgicos, segundo intercorrncias
apresentadas em cirurgias anteriores. So Paulo, 2001.
17%
83%
sim no
Dos 30(100%) pacientes com experincia prvia, 25(83%) relataram
no apresentar intercorrncias no procedimento cirrgico realizado
anteriormente, apenas 5(17%) apresentaram alguma, dentre elas:
queimadura e convulses no intra-operatrio, inconscincia por 24hs aps a
cirurgia, hemorragia, hipertenso e hipotenso no ps-operatrio imediato.
No se pode desconsiderar a gravidade das mesmas e a influncia que
exercero na reavaliao, feita pelo paciente, deste novo encontro como
ameaador.
58 Protocolo 2
Segundo Lazarus;Folkman
(7)
, apesar das implicaes negativas, a
ameaa permite um enfrentamento antecipado, possibilitando o
planejamento com o propsito de vencer as dificuldades. E ainda se o
indivduo deseja vencer essa situao, avaliando-a como um desafio, haver
a mobilizao de esforos de enfrentamento associado vitria, envolvendo
emoes positivas como excitao, esperana e confiana. Tais pacientes,
embora em nmero reduzido, devem ser considerados, uma vez que, devido
experincia prvia vivida, os mesmos foram levados a utilizarem diversas
estratgias de enfrentamento e com isso ter seu o grau de ansiedade
alterado.
Sendo assim a realizao de uma outra cirurgia pode desencadear,
dependendo da subjetividade do paciente, um misto de emoes gerando
confiana e esperana de tratamento e cura, ou insegurana e
desesperana.
Grfico 10 - Distribuio dos pacientes cirrgicos, segundo tipo de cirurgia
realizada. So Paulo, 2001.
3%
10%
44%
18%
10%
15%
cab./pesc. geral ginecolg. ortopdica urolgica plstica
59 Protocolo 2
Observa-se que os 40 (100%) pacientes que compuseram a
amostra, submeteram-se a cirurgias de mdio porte, ou seja, 18(44%)
pacientes cirurgia geral; 7(18%) pacientes cirurgia ginecolgica ; 6(15%)
pacientes cirurgia urolgica; 4(10%) pacientes foram submetidos cirurgia
de cabea e pescoo; 4(10%) pacientes cirurgia ortopdica; e 1(3%)
paciente submeteu-se cirurgia plstica. Dentre as cirurgias de mdio porte
existiu uma maior concentrao de pacientes submetidos ao grupo
denominado de geral, ou seja, de hemorroidectomia, colecistectomias
convencional e laparoscpica, fissurectomias, fistulectomias, hernioplastias,
resseco de cisto pilonidal, ressutura de deiscncia.
Independente do porte cirrgico considera-se que a mesma exige do
paciente uma resposta adaptativa com a mobilizao dos mecanismos
protetores do corpo no s somticos como tambm psquicos.
Grfico 11 - Distribuio dos pacientes cirrgicos, segundo tipo de anestesia
realizada. So Paulo, 2001.
30%
67%
3%
geral bloqueio local
Os dados do grfico mostram que 12(30%) pacientes
realizaram anestesia geral e 28(70%) pacientes submetidos a bloqueio
60 Protocolo 2
anestsico regional, fazendo parte deste grupo queles submetidos
epidural e subaracnidea. Esta maior proporo, de anestesia regional, pode
estar relacionada ao tipo de cirurgia realizada, pois as cirurgias
ginecolgicas (7), ortopdicas (4), urolgicas (6) e das 18 gerais (10) foram
responsveis pelo maior nmero de bloqueios.
A escolha por um ou outro tipo de anestesia fica a critrio do
cirurgio, do paciente e do anestesiologista e depende das condies fsicas
e fisiolgicas do paciente, se tem algum tipo de patologia que contra-indique
o tipo de anestesia, como: infeco, hrnia de disco, distrbios de
coagulao, condies psicolgicas e o procedimento cirrgico a ser
realizado, o tempo e o tipo de cirurgia, o regime ambulatorial ou de
internao
(31,32)
. Alguns pacientes no se sentem confortveis ao saber que
permanecero acordados durante o ato cirrgico, assim o anestesiologista
associa a tcnica escolhida necessidade emocional do paciente.
Os bloqueios anestsicos subaracnideo e epidural esto bem
indicados quando oferecem tima qualidade anestsica sem efeitos
adversos para o paciente
(35)
. Quando se decide entre uma tcnica ou outra,
deve-se levar em considerao o tempo de cirurgia e o uso de tcnica
contnua ou no. Se o procedimento for curto e se deseja incio mais rpido,
mais propcio um bloqueio subaracnideo. Se o procedimento requer maior
analgesia ps-operatria, a epidural contnua indicada. As mais
importantes contra-indicaes para os bloqueios so: a recusa do paciente,
impossibilidade de posicion-lo para a puno e o aumento da presso
61 Protocolo 2
intracraniana, coagulopatias, infeces dermatolgicas, hipovolemia e
doenas neurolgicas prexistentes
(33,34)
.
Com relao anestesia endovenosa, esta determina maior
estabilidade hemodinmica e reduz a atividade do SNC, diminuindo a
atividade cognitiva, reduzindo assim, a ansiedade, alm da analgesia ps-
operatria proporcionada pela infuso de opiides durante o
procedimento
(35)
. Apesar de todos os pacientes da amostra terem sido
avaliados antes mesmo da administrao da medicao pr-anestsica,
julgou-se necessria esta discusso uma vez que se tem, em estudo
realizado por Mitchell
(36)
, em um servio de cirurgia ambulatorial, que o
procedimento anestsico associado espera na unidade pelo procedimento,
a possibilidade de dor e desconforto so aspectos que aumentaram a
ansiedade, no perodo pr-operatrio. Dessa maneira os pacientes, ao
responderem os questionrios, nesse perodo, poderiam ter seu estado
emocional alterado em decorrncia das dvidas e incertezas relacionadas
no s ao procedimento cirrgico, mas tambm anestesia.
62 Protocolo 2
Grfico 12 - Caracterizao da amostra segundo o escore do estado de ansiedade.
So Paulo, 2001.
57%
43%
baixa media
Com relao ao escore estado de ansiedade, o GRFICO 12 mostra
que 23(57%) dos pacientes apresentam baixo estado de ansiedade e
17(43%) mdio estado de ansiedade, o que caracteriza uma amostra, em
sua maioria, pouco ansiosa, com relao ao evento anestsico-cirrgico,
apresentando uma mdia de 38.02 (d.p = 9.7) e mediana de 36, composta
em sua maioria. por mulheres.
Alguns estudos indicam as mulheres responsveis pelo
aumento da ansiedade da amostra estudada. Ortenzi
(32)
, aponta que a
ansiedade maior em mulheres, principalmente naquelas consideradas
obesas (acima de 70kg) e naquelas que nunca se submeteram a uma
anestesia.
Para Molina
(37)
a mulher mais vulnervel ao das
catecolaminas como resultado de estresse agudo ou crnico.
Embora Peniche
(38)
tenha encontrado um aumento de
ansiedade nas mulheres, constatou que elas responderam positivamente,
63 Protocolo 2
quando expostas cirurgia, o que refletiu na diferena entre trao e o estado
de ansiedade quando comparadas aos homens.
Estudo feito por Martin
(39)
, em pacientes cirrgicos, mostrou
que as mulheres apresentaram alterao maior no estado de ansiedade do
que os homens, o que poderia estar relacionado ao fato de elas terem se
submetido a cirurgias que mudaram a sua auto-imagem.
Enfim no h um consenso se a ansiedade est relacionada
ou no ao sexo. Acredita-se que a amostra ter se apresentado, em sua
maioria, como sendo de baixa ansiedade, pode ser justificado, talvez pelas
estratgias de enfrentamento que utilizaram ou por razes associadas
resposta do questionrio como, problemas de compreenso do mesmo,
diferenas culturais dos pacientes e a veracidade das informaes.
Em estudo feito por Spielberger
(9)
, que avaliou a reao
emocional dos pacientes submetidos cirurgia, o autor chamou a ateno
para a ansiedade inconsciente no detectada por vrios testes. Observou
que a ansiedade, apesar de estar presente, no era detectada, levando a
uma falsa avaliao.
Apesar de a amostra estudada se apresentar em sua maioria como
pouco ansiosa, obteve-se um nmero representativo, 17 (43%) de pacientes
com mdia ansiedade Segundo Cade
(40)
, a ansiedade mdia apresentada
tende a ser benfica para o paciente, pois faz com que haja uma ativao de
comportamento e motivao, tendo um resultado mais efetivo na avaliao
da situao e na construo das estratgias de enfrentamento.
64 Protocolo 2
Outra suposio a ser considerada, na tentativa de compreender os
respectivos resultados obtidos se refere forma estruturada de orientao
pr-operatria (SAEP), implantada no hospital e que permite aos pacientes
receberem orientaes relacionadas ao ato anestsico-cirrgico e aos
perodos pr e ps-operatrio, alm da estrutura fsica da Unidade facilitar o
convvio com outros pacientes, o que possibilita compartilhar as emoes do
momento, buscando ou trocando informaes.
Embora no tenha sido objetivo deste estudo provvel que estes
pacientes possuam trao de ansiedade baixo e mdio, o que os levem a
responder com um estado de ansiedade tambm baixo e mdio, pois,
percebem as situaes como algo menos complexo, com menores
possibilidades de danos. Os resultados obtidos vo contra o estudo feito por
Spielberger, Gorsuch, Lushene,
(10)
em que a correlao entre trao-estado
de ansiedade maior quando envolve ameaa de auto-estima ou quando a
pessoa percebe ser avaliada em sua capacidade, em situaes onde h
perigo real de acontecer.
Outra suposio que estes pacientes podem apresentar estratgias
de enfrentamento que no exijam confronto e autocontrole para lidar com a
situao em questo, gerando menos tenso e ansiedade, apresentando
comportamentos passivos ou se utilizem de estratgias eficientes para
confrontar o problema
Segundo Kaplan;Sadock
(41)
, entre as muitas estratgias de
enfrentamento existentes, o que determina sua eleio a natureza do
estressor, as circunstncias em que ele se reproduz, a histria prvia de
65 Protocolo 2
confronto e pelo prprio estilo que caracteriza o sujeito, ou seja, como ele
enfrentou situaes passadas. H dois tipos bsicos de indivduos, aqueles
que tem tendncia evitadora ou minimizadora e aquelas com estilo
afrontativo ou vigilante. Estes pacientes apresentaro reaes que levaro a
uma ao. Esta ao pode ser construtiva e neste caso, a pessoa usa
mecanismos de enfrentamento, se a ao principalmente consciente ou
deliberada; ou mecanismos de defesa, se o comportamento determinado
por foras inconscientes.
Tabela 3 Distribuio das estratgias de enfrentamento. So Paulo, 2001.
Variveis N Mdia d.p. Mediana Mnimo Mximo
Fator 2 40 0.67 0.50 0.67 0 2.17
Fator 4 40 1.63 0.81 1.80 0 2.80
Fator 5 40 0.77 0.53 0.57 0 1.86
Fator 6 40 1.26 0.96 1.00 0 3.00
Fator 7 40 1.75 0.88 1.83 0 3.00
Fator 8 40 1.12 0.67 1.11 0.11 2.44
Os dados da tabela 3 mostram, que as estratgias mais utilizados
foram o fator 4 ( suporte social), com uma mdia de 1,63 ( dp = 0,81),que
pode estar relacionado ao suporte encontrado no ambiente ou nas pessoas
e a resoluo de problemas ( fator 7), com uma mdia de 1,75(dp = 0,88),
que descreve comportamentos que levam a pessoa a lidar com o estresse
de maneira mais efetiva e adaptada, voltada a uma resoluo.
Segundo Lazarus, Folkman,
(7)
estes pacientes utilizaram estratgias
de enfrentamento centradas no problema, onde a preocupao maior est
66 Protocolo 2
na resoluo do mesmo, escolhendo uma ao. So estratgias voltadas
para a realidade, sendo mais adaptativas, capazes de modificar as presses
ambientais, diminuindo ou eliminando a fonte de estresse. Embora a
estratgia suporte social, supostamente, tenha funo emocional, no se
pode afirmar que a escolha dessa estratgia resulte na conseqncia
especfica da emoo,
Segundo Cade
(40)
, h vrios estudos que tentam desvendar as
estratgias mais comumente utilizadas, tanto em situaes especficas,
como em situaes gerais, porm os resultados so difceis de ser
generalizados, por causa da diferena nas amostras populacionais das
situaes estudadas e nos instrumentos utilizados para verificao das
estratgias, os quais categorizam as estratgias de enfrentamento de
distintas formas.
Para alguns pesquisadores, quanto maior o repertrio de estratgias
de enfrentamento, maior a possibilidade de resposta efetiva frente
demanda vivenciada
(42)
.
De acordo com o modelo interacionista cognitivo de Lazarus,Folkman,
(7)
, h variveis situacionais, pessoais ou cognitivas e externas implicadas
no processo de enfrentamento.
O enfrentamento determinado por vrias condicionantes, dentre elas
esto: as caractersticas da situao, quanto sua magnitude e controle da
mesma; qualidade e quantidade da ameaa percebida; possibilidade de
opes para resolver a situao; observao de como os resultados so
67 Protocolo 2
vislumbrados; recursos utilizados e barreiras encontradas para utilizao
destes recursos de
(7)
.
Esses condicionantes, por sua vez, esto atrelados ao processo
cognitivo, constitudo pelas crenas, que podem ser positivas, funcionando
como uma maneira de enfrentamento, ou negativa, podendo bloque-la,
pelos valores, pela memria de situaes vividas, pela viso de si mesmo e
do mundo. Estas estruturas cognitivas expressam as experincias de vida,
direcionam as escolhas de ao de forma subjetiva e so menos vulnerveis
s mudanas. Desencadeiam diferentes emoes de acordo com a
avaliao emitida, inter-relacionando cognio e emoo na escolha de um
comportamento de enfrentamento
(43)
.
Comparao entre as variveis estado de ansiedade e estratgias de
enfrentamento.
Uma vez que a amostra no apresentou uma distribuio homognea
relacionada s estratgias de enfrentamento, entre os grupos de baixa e
mdia ansiedade, considerou-se pertinente aplicar o teste de Mann -
Whitney com a finalidade de se comparar estes dois grupos.
68 Protocolo 2
TABELA 4 - Distribuio dos pacientes segundo associao do estado de
ansiedade e estratgias de enfrentamento (fatores). So Paulo, 2001.
Fator Ansiedade N Mdia d.p. Mediana Mnimo Mximo P*
2 Baixa
Mdia
23
17
0,48
0,92
0,39
0,54
0,50
0,83
0,17 1,33
2,17
0,0112
4 Baixa
Mdia
23
17
1,76
1,44
0,82
0,79
1,80
1,40 0,20
2,80
2,80
0,2064
5 Baixa
Mdia
23
17
0,71
0,84
0,49
0,58
0,57
0,57 0,14
1,71
1,86
0,5632
6 Baixa
Mdia
23
17
1,15
1,41
1,04
0,85
1,00
1,50
0
0
3,00
2,50
0,3324
7 Baixa
Mdia
23
17
1,89
1,54
0,97
0,73
2,00
1,67
0
0
3,00
2,67
0,1591
8 Baixa
Mdia
23
17
1,03
1,24
0,68
0,66
1,00
1,33
0,11
0,33
2,33
2,44
0,3171
* nvel descritivo do teste no-paramtrico de Mann-Whitney (p<0,05).
Observa-se que h uma diferena significante entre os valores do
fator 2 (afastamento) em relao aos grupos de ansiedade (p= 0,0112). Os
pacientes com ansiedade mdia apresentaram valores significantemente
maiores que os dos pacientes com ansiedade baixa, ou seja, os pacientes
com mdia ansiedade se utilizaram mais do fator 2 (afastamento) como
estratgia de enfrentamento. Analisando as questes que compem este
fator, elas mostram um comportamento mais defensivo, ou seja, no tm o
objetivo de eliminar o problema.
Segundo Lazarus,Folkman
(7)
tal estratgia de enfrentamento est
centrada na emoo, pois correspondem a estratgias defensivas, em que o
indivduo evita confrontar-se com a ameaa no modificando a situao.
69 Protocolo 2
Ainda segundo estes mesmos autores este tipo de enfrentamento pode ser
considerado como um processo de reavaliao cognitiva, em que o indivduo
realiza manobras cognitivas (fuga, afastamento) com a finalidade de mudar o
significado da situao vivida, no importando-se de forma realista ou com
distoro da realidade.
Os resultados encontrados confirmam a retirada dos itens referentes
ao fator 1( confronto) e fator 3 (autocontrole) ao se realizar a consistncia
interna do inventrio para a amostra estudada.
Quanto aos demais fatores, observou-se que no houve uma
diferena significante (p>0,05) entre estes em relao aos grupos de
ansiedade.
Relao entre as variveis estado de ansiedade e estratgias de
enfrentamento estado de ansiedade e estratgias de enfrentamento
Na figura abaixo h uma tendncia significante positiva ( p=0,0655 e
r=0,2941) entre a estratgia de enfrentamento de afastamento (fator 2) e o
estado de ansiedade. Significa dizer que, aumentando a ansiedade o
indivduo se utiliza do afastamento como estratgia de enfrentamento. O
afastamento implica um comportamento mais defensivo, sem o intuito de
enfrentar o problema.
Ainda com relao a figura no houve correlao significativa entre
ansiedade e estratgias de enfrentamento, aceitao de responsabilidade (
fator 5) com r=0,013 e p= 0,9366; fuga e esquiva( fator 6) com r= 0,0105 e
p= 0,9487; e a reavalio positiva (fator 8) com r=0,054 e p= 0,7407. Porm
as estratgias de suporte social (fator 4) com r=-0,3123 e p= 0,0498; e
70 Protocolo 2
resoluo de problemas( fator 7) com r= -0,405 e p= 0,0095, apresentaram
uma correlao significante negativa entre o estado de ansiedade e o fator 4
(suporte social) e estado de ansiedade e fator 7 ( resoluo de problemas),
isto , quanto menor a ansiedade maior a utilizao do suporte social e a
resoluo de problemas como estratgias de enfrentamento.
Para Lazarus; Folkman
(7)
a comunicao efetiva e o comportamento
so facilitadores na formao de vnculos consistentes e aumentam a
possibilidade de o indivduo pedir suporte em situaes estressantes.
Provavelmente, foi esta a situao vivenciada pela maioria dos componentes
da amostra deste estudo como a maioria dos pacientes (23) associado ao
baixo estado de ansiedade
A utilizao da estratgia de enfrentamento justifica a correlao entre
a a diminuio do estado de ansiedade e a habilidade de resoluo de
problemas, pois inclui a interao social para a obteno de informaes e
recursos.
Os pacientes deste estudo parecem se favorecer da filosofia da
assistncia de enfermagem perioperatria, que facilita a interao com o
ambiente e com os profissionais, na busca de informaes relativas ao
procedimento anestsico cirrgico.
71 Protocolo 2
Figura - Correlaes entre estado de ansiedade e as estratgias de enfrentamento
(fatores). So Paulo, 2001
Correlao
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
0 10 20 30 40 50 60 70
estado de ansiedade
F
a
t
o
r

2

r = 0,2941
p = 0,0655
F
a
t
o
r

4

Correlao
3,00
2,50
2,00 r = - 0,3123
p = 0,0498
1,50
1,00
0,50
0,00
0 20 40 60 80
estado de ansiedade
Correlao
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
1,40
1,60
1,80
2,00
0 10 20 30 40 50 60 70
estadodeansiedade
F
a
t
o
r

5

r =- 0,0130
p=0,9366
Correlao
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
0 20 40 60 80
estado de ansiedade
F
a
t
o
r

6

r = - 0,0105
p = 0,9487
Correlao
Correlao
3,50
0 10 20 30 40 50 60 70
estadodeansiedade
r =- 0,4051
p=0,0095
3,00
3,00
2,50
2,50
2,00
0 10 20 30 40 50 60 70
estadode ansiedade
r =- 0,0540
p = 0,7407
2,00
F
a
t
o
r

8

1,50
1,50
1,00
1,00
0,50 0,50
0,00
0,00
Os resultados do protocolo 2 apontam para uma:
A amostra composta em sua maioria por pacientes do sexo feminino
F
a
t
o
r

7

72 Protocolo 2
com uma idade mdia de 46 anos, com baixo grau de escolaridade, com
experincia cirrgica anterior, sem intercorrncias e apresentando baixo e
mdio estado de ansiedade.
As estratgias de enfrentamento mais comumente utilizadas foram as
de suporte social e a de resoluo de problemas.
Com relao ansiedade e s estratgias de enfrentamento, obteve-
se uma correlao negativa entre o estado de ansiedade e o suporte social e
estado de ansiedade e resoluo de problemas, isto , quanto menor o
estado de ansiedade mais os pacientes se utilizaram das estratgias de
suporte social e da resoluo de problemas..
73 Protocolo 2
PROTOCOLO 3
74 Protocolo 3
PROTOCOLO 3
ANSIEDADE DO PACIENTE NO PERODO PR-
OPERATRIO DE REVASCULARIZAO DO MIOCRDIO
COMO FATOR DE RISCO DE INFECO .
Silva, M de F, Peniche, ACG
Objetivos
Identificar, no perodo pr-operatrio, o estado de ansiedade de
pacientes com indicao de revascularizao do miocrdio;
Verificar a ocorrncia de infeco do stio cirrgico nos pacientes
submetidos revascularizao do miocrdio;
Relacionar estado de ansiedade no perodo pr-operatrio e
ocorrncia de infeco no stio cirrgico no perodo ps-operatrio.
Material e mtodo:
A pesquisa foi realizada na enfermaria de coronria do Instituto Dante
Pazzanese de Cardiologia, (IDPC). Hospital, pertencente Secretaria de
Estado da Sade do Estado de So Paulo, com 245 leitos, especializado no
atendimento a indivduos portadores de doenas cardiovasculares.
Critrios de Incluso da amostra: O clculo do tamanho da amostra
baseou-se na proporo dos pacientes infectados, preciso da estimativa e
nvel de significncia. Sendo assim para se manter um nvel de significncia
de 5,0% e uma preciso absoluta de 5,0% foi preciso uma amostra mnima
de pacientes submetidos ao procedimento cirrgico de revascularizao do
75 Protocolo 3
miocrdio. Portanto, fizeram parte da amostra 127 pacientes que
obedeceram aos seguintes critrios de incluso : ter assinado o termo de
consentimento livre e esclarecido para pesquisa;Ter indicao de
revascularizao do miocrdio;No fazer uso de ansioltico no momento de
aplicao do questionrio auto- aplicvel ( Anexo 8) ;No apresentar
infeco prvia ou suspeita de infeco;No ter diagnstico de doena
psiquitrica e neoplsicas; Estado nutricional , com ndice de massa
corprea de 20 a 40% proposto por Blackbur; Bistrian
(44)
. Estar consciente e
orientado; Ser submetido ao procedimento de revascularizao do miocrdio
por uma nica equipe cirrgica.
Procedimento de coleta de dados: Aps a tramitao, apreciao e
aprovao da pesquisa pela Comisso de tica, (n do protocolo NOCE-
3.012/2001), a pesquisadora entrou em contato com os pacientes
escolhidos, 12 horas antes do procedimento cirrgico, solicitando seu
consentimento na participao, por meio da assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. O procedimento visou atender aos
dispositivos da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, que
regulamenta os aspectos ticos de pesquisas, envolvendo seres humanos.
No contato com os pacientes cirrgicos, que preenchiam os critrios
de seleo da amostra, estes foram informados sobre a finalidade da
pesquisa, da participao voluntria e da garantia de anonimato.
Foram realizadas entrevistas com os pacientes em ambiente
tranqilo, de preferncia quando estivessem ss. Na oportunidade,
76 Protocolo 3
colheram-se dados necessrios para se obter os objetivos da pesquisa.
Estes dados foram colhidos em duas fases:
Primeira fase:
Realizada na enfermaria at 12 horas antes da realizao do ato
cirrgico, os pacientes foram questionados quanto aos dados demogrficos
contidos no formulrio 1( parte1- Anexo 8). A seguir, era solicitado aps
esclarecimentos quanto ao preenchimento, que respondessem ao
questionrio auto-aplicvel (parte 2- Anexo 8). Este conhecido como
questionrio de ansiedade-estado apresentou o objetivo de identificar a
ansiedade do paciente cirrgico no perodo pr-operatrio.
Segunda fase:
Realizada com o propsito de identificar a infeco do stio cirrgico
aps a cirurgia. Feito acompanhamento do paciente durante 25 dias de ps-
operatrio, obedecendo assim aos critrios adotados pela comisso de
controle de infeco hospitalar da instituio. Para esta fase, utilizou-se o
formulrio 2 (Anexo 13) tambm composto por duas partes (I e II)
referentes a dados pertinentes ao perodo intra-operatrio e ao perodo ps-
operatrio respectivamente.
Instrumentos
Formulrio 1 (Anexo 8)
Parte I: refere-se aos dados demogrficos e fisiopatolgicos como:
nome, n de registro, idade, sexo, escolaridade, peso, altura, data de
internao, tempo de doena coronariana, patologias preexistentes
77 Protocolo 3
Parte II: refere-se ao questionrio auto-aplicvel para avaliao do
estado de ansiedade e parte integrante de um inventrio conhecido como
IDATE.
O IDATE composto por dois questionrios: um se refere ao trao e
outro ao estado de ansiedade. Tem como objetivos medir respectivamente a
propenso ansiedade, isto , a tendncia do indivduo perceber as
situaes como ameaadoras e o estado transitrio caracterizado por
sentimentos desagradveis, conseqentemente, percebidos e modificando-
se com o tempo, sendo influenciados por fatores externos. Foram traduzidos
e validados por Biaggio et al
(45)
.
Embora Spielberger, Gorsuch, Lushene
(10)
, considerem que os
indivduos com capacidade de leitura estejam aptos a responder o inventrio
sem grandes problemas, vrias dificuldades so apontadas em sua
aplicao como, por exemplo, o grau de cooperao do indivduo, a
veracidade das informaes e as diferenas culturais e lingsticas entre os
indivduos, mesmo assim optou-se por utiliz-lo, visto que dentre as escalas
de medidas de ansiedade, o IDATE continua sendo a de maior utilizao,
pela aplicabilidade em diversas pesquisas na rea da sade, incluindo
aquelas com os pacientes cirrgicos
(8- 21-22-38- 46)
.
Nesta pesquisa, optou-se por aplicar somente parte desse inventrio
ou seja, o questionrio referente ao estado de ansiedade. Esta deciso foi
pautada em pesquisa realizada por Spielberger, Gorsuch, Lushene
(10)
, que
avaliando a reao emocional de homens submetidos cirurgia, encontrou
escores baixos e mdios para estado de ansiedade, independente do trao
Protocolo 3 78
de ansiedade dos mesmos. Concluram com estes resultados obtidos que o
ato cirrgico elevou o estado de ansiedade da populao do estudo em
nveis altos e semelhantes, independentes do trao de ansiedade
identificado.
O questionrio referente ao estado de ansiedade consta de 20
afirmaes. O sujeito assinala a intensidade com que as mesmas
acontecem, isto , avalia a situao marcando as alternativas: no, um
pouco, bastante ou totalmente.
Para categorizao dos pacientes, optou-se por agrup-los de acordo
com as respostas dadas para cada afirmao (Anexos 9 e 10), isto ,
Grupo 1: pacientes com baixa ansiedade aqueles que escolheram
como resposta caracterstica totalmente aos itens 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16,
19, 20, formando um grupo de baixa ansiedade.
Grupo 2: pertencente ao grupo mdia ansiedade , esto aqueles
pacientes que tiveram como resposta caracterstica bastante, nestes
mesmos itens citados anteriormente.
Grupo 3: os grupo de pacientes com alta ansiedade , foi considerado
aquele que teve como resposta caracterstica um pouco e no nos itens
j referidos acima.
Formulrio 2 (Anexo 11)
Este formulrio contm duas partes (I e II ) . Parte I : refere-se aos
dados do paciente pertinentes a perodo intra-operatrio, ou seja, incio da
cirurgia, tempo de intubao, tempo de circulao extracorprea, tempo de
cirurgia e intercorrncias. Parte II: refere-se ao paciente j no ps-
79 Protocolo 3
operatrio, onde foi observada a sua evoluo nesse perodo e
conseqentemente, a presena ou no de infeco. Para tanto, foram
considerados os sinais indicativos de infeco utilizados pela instituio, ou
seja, temperatura, dor, hiperemia local, presena de secreo, aspecto da
mesma, especificaes sobre o local da infeco do stio cirrgico.
Tais informaes foram julgadas necessrias, uma vez que diversos
autores
(47,48)
preconizam que, na presena de sinais clnicos, instala-se a
infeco do stio cirrgico.
Tratamento estatstico: Para anlise dos dados, foram realizados testes
estatsticos de associao, tais como o teste Qui-Quadrado (X) e Teste
Exato de Fisher. Estes testes foram feitos para medir a associao entre as
variveis estado de ansiedade, sexo, faixa etria, escolaridade, patologias
preexistentes nos grupos
(53)
.
A probabilidade de ocorrncia do erro de primeira espcie foi fixada
em 5,0 % e o valor crtico dos testes foi 0,05.
Foi empregada a Anlise de Correspondncia de Mltipla que utiliza
todas as variveis correspondentes, isto , os itens do questionrio de
"Estado de Ansiedade" para avaliar as semelhanas e diferenas entre os
pacientes que o responderam. Este tipo de anlise trata os dados como
qualitativos e no agrega valor numrico s respostas obtidas, ou seja, um
paciente que respondeu no me sinto calmo, no tem peso maior ou menor
do que aquele que respondeu, sinto-me totalmente calmo, eles
simplesmente so diferentes.
80 Protocolo 3
A Anlise de Cluster serve para auxiliar na interpretao da Anlise
de Correspondncia Mltipla, pois mede as distncias entre os pacientes no
mapa de correspondncia, colocando os indivduos mais prximos entre si
em um mesmo grupo e, os mais distantes em grupos diferentes. Desta
forma, a proximidade entre dois pacientes no mapa, significa que estes
pacientes responderam o questionrio de forma semelhante.
Julga-se ser a tcnica apropriada uma vez que tem por objetivo a
reduo conceitual das dimenses do observador, isto , reduz a dimenso
de 20 variveis qualitativas que, teoricamente seriam representadas por 20
eixos a uma dimenso menor, de preferncia em um plano de 2 eixos no
qual a visualizao mais fcil para o leitor.
Sendo assim, consideram-se as 20 questes como 20 variveis de
ansiedade e uma comparao de todos os pacientes por intermdio de todas
as respostas observadas.
Cada pergunta constitui uma varivel e as respostas so as
modalidades, nas quais o indivduo optou por apenas uma.
Esta anlise evita um erro muito comum de se utilizar tabelas de
contingncia, e para resumo dos dados selecionam-se aquelas que so
julgadas como interessantes segundo o grau de significncia estatstica do
teste de independncia feito automaticamente sobre todas as tabelas,
interpretando erroneamente em termos de fora da relao entre duas
variveis.
A anlise baseia-se na interpretao grfica que avalia a proximidade
entre pacientes e entre categorias de variveis. A anlise de Cluster ou
81 Protocolo 3
Agrupamento serve para classificar os pacientes em grupos homogneos,
ou seja aqueles que tem proximidade no mapa de correspondncia. Assim,
tem-se a formao de grupos e a justificativa do porqu so grupos pelo tipo
de respostas dadas.
Resultados e Discusso
Caracterizao da Amostra
Participaram deste estudo pacientes submetidos revascularizao
do miocrdio que atenderam os critrios preestabelecidos. Sendo assim a
amostra foi constituda por 100 (78,7%) homens e 27 (21,3%) mulheres, isto
, a maioria homens.
Para Luepker
(49)
os homens apresentam duas vezes mais
predisposio doena cardiovascular que as mulheres. Este fato decorre
da proteo hormonal dada s mulheres pelo estrgeno. No entanto,
recentemente, este quadro tem se alterado e as mulheres tm contribudo
para aumentar a proporo de pacientes com problemas cardacos.
Em virtude de hbitos adotados, tidos como prprios dos homens que,
atualmente fazem parte da rotina feminina.
A participao da mulher na economia e em outros setores do pas
tem contribudo para mudanas de hbitos. Com a maior insero da
populao feminina no mercado de trabalho, esta ficou exposta a fatores de
risco que, at ento, eram exclusivos dos homens como estresse,
hipertenso, tabagismo, dislipidemia e etilismo.
82 Protocolo 3
Grfico 19 - Distribuio dos pacientes internados para revascularizao do
miocrdio no IDPC, segundo faixa etria. So Paulo, 2001.
71 a 80 anos
41 a 50 anos
15,7%
11,8%
40,2%
Com relao faixa etria dos pacientes, apresentada no Grfico 19, ficou
assim distribuda 41 50 anos com 15 pacientes ( 11,8 %); 51 60 anos
com 41pacientes (32,3%) ; 61- 70 anos com 51 pacientes (40,2%); 71- 80
anos com 20 pacientes (15,7%).
Esta distribuio caracteriza uma amostra composta em sua maioria
por idosos, segundo critrio adotado pela Organizao Mundial da Sade
para pases em desenvolvimento como o Brasil.
Estes resultados podem estar relacionados a patologia em estudo;
isto segundo Camargo
(50)
, freqente a ocorrncia de doenas
cardiovasculares em idosos.
Com o avano da idade, o indivduo tem alteraes fisiopatolgicas
decorrentes do processo de envelhecimento, como por exemplo as do
sistema cardiovascular.
Segundo Drain, Shipley
(51)
, a esclerose dos vasos freqente, assim
como a atrofia das fibras miocrdicas, o retardo na recuperao da
51 a 60 anos
32,3%
61 a 70 anos
83 Protocolo 3
excitabilidade do msculo cardaco, dbito cardaco diminudo, o que o
expe a dificuldades de resposta ao estresse e, conseqentemente,
aumentando a probabilidade de doena cardiovascular.
Este quadro vem se modificando e o nmero de pacientes, mais
jovens, com problemas cardiovasculares tem aumentado.
Segundo Laurenti
(52),
em pesquisa realizada a requisitadas crenas
dos portadores de doenas coronarianas e comportamentos de risco mostra
que a incidncia de problemas cardiovasculares tem aumentado
progressivamente a partir da faixa etria de 40 anos. Segundo dados
apresentados em 1991 (BANCO MUNDIAL) a cardiopatia a principal causa
de morte na populao em idade produtiva no Brasil. Neste estudo, como
pode ser observado h um nmero representativo de pacientes internados
para revascularizao do miocrdio na faixa etria de 51 a 60 anos.
84 Protocolo 3
miocrdio no IDPC, segundo escolaridade. So Paulo, 2001.
5,5%
59,8%
15,7%
5,5%
5,5%
7,9%
0% 20% 40% 60%
analfabeto
1grau incompleto
1grau completo
2grau incompleto
2grau completo
3grau completo
Em relao escolaridade, observou-se que 7 pacientes (5,5%) eram
analfabetos, 76 pacientes (59,8%) possuam o 1grau incompleto, 20
pacientes (15,7%) concluram o 1 grau , 7 pacientes (5,5%) no
finalizaram o 2grau , 7 pacientes (5,5%) possuam o 2grau completo, e
10 pacientes (7,9%) concluram o 3grau.
Estes dados caracterizam uma amostra com baixo grau de
escolaridade. A educao est entre os muitos fatores que contribuem para
uma baixa aderncia ao tratamento clnico preventivo, sobretudo, quando
relacionada s doenas crnicas e assintomticas como, por exemplo, as
cardiovasculares.
possvel supor que esta realidade tenha contribudo com a opo
cirrgica de tratamento da doena coronariana.
85 Protocolo 3
miocrdio no IDPC, segundo fonte de renda. So Paulo, 2001.
trabalham
aposentados
semf onte de
renda
INSS
2,4%
12,6%
36,2%
48,8%
0% 20% 40% 60%
Em relao fonte de renda desta amostra, observou-se que 62
pacientes (48,8%) trabalhavam, 46 pacientes (36,2%) eram aposentados, 16
pacientes (12,6%) no possuam fonte de renda e (2,4 %) eram vinculados
ao INSS.
Em estudo realizado, a OMS
(53)
, diagnosticou que os fatores
desencadeadores de ansiedade e estresse estavam relacionados s
ocupaes desenvolvidas pela populao trabalhadora. Candeias et al
(54)
consideram que os componentes do ambiente de trabalho contribuem
potencialmente para provocar reaes disfuncionais e patognicas no ser
humano como decrscimo da atuao e da ocorrncia de doena
coronariana.
Neste estudo a amostra foi composta por uma grande parte de
indivduos com vnculo empregatcio, o que nos faz inferir que, embora a
86 Protocolo 3
patologia j esteja instalada, continuam a se expor aos fatores de risco da
doena coronariana.
Apesar de se considerar o trabalho como fator de risco para os
pacientes coronarianos, acredita-se que a ausncia de renda ou uma renda
insuficiente pode proporcionar transtornos fisiolgicos, psicolgicos e de
comportamento tanto como aqueles desencadeados pela ocupao
desenvolvida.
Em estudo realizado por Ferreira
(55)
, dentre os fatores de risco para
doena coronariana, a renda familiar apresentou uma associao
significativa com o estresse, ou seja a falta de condio econmica para
manuteno de qualidade de vida torna-se tambm um fator desencadeante
de ansiedade.
Observa-se que os fatores de riscos dependem da singularidade do
indivduo, ou seja, do momento e da avaliao subjetiva realizada de uma
determinada situao. Conforme j foi apresentado anteriormente sempre
que uma situao for considerada ameaadora, independente de ser real ou
imaginria, ocorre uma reao emocional definida como estado de
ansiedade.
(9)
.
87 Protocolo 3
miocrdio no IDPC, segundo estado civil. So Paulo, 2001.
separado/
desquitado/
viuvo solteiro
divorciado
2,4%
casado
6,3%
6,3%
84,9%
Com relao ao estado civil dos pacientes que responderam esta
questo (125 pacientes) encontrou-se a seguinte distribuio: 107 (84,9%)
eram casados; 8 (6,3%) eram separados ou divorciados; 8 (6,3%) vivos, 2
(2,4%) solteiros. Sendo assim a maioria dos componentes da amostra
casada.
Grfico 23 - Distribuio das patologias associadas em pacientes internados para
revascularizao do miocrdio no IDPC. So Paulo, 2001.
85,8%
59,1%
40,9%
14,2%
34,6%
65,4%
Diabetes Mellitus Hipertenso Dislipidemia
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
no tem tem
Verifica-se no Grfico 23 que (40,9%) dos pacientes so portadores
de diabetes mellitus, (65,4%) apresentam dislipidemia e (85,8%) so
88 Protocolo 3
hipertensos. Vale ressaltar a presena de mais de uma patologia associada
a um mesmo indivduo.
Estes dados corroboram os encontrados por Laurenti
(52)
e confirmam
a prevalncia das doenas crnico-degenerativas como fator de risco s
doenas cardiovasculares.
Estas patologias guardam entre si complexa relao com o modo de
vida, estado emocional e herana gentica do indivduo.
Julga-se que a maior incidncia de hipertensos (85,8%) deve-se
tambm dificuldade de adeso do paciente ao tratamento.
A falta de conhecimento dos indivduos sobre a doena hipertensiva,
sua relao com as doenas coronarianas e a ausncia de sintomas dificulta
ainda mais a conscientizao e a mudana de hbitos prazerosos dos
pacientes, contribuindo para aumentar as taxas de morbimortalidade no
Brasil.
89 Protocolo 3
Grfico 24 - Distribuio dos pacientes internados para a revascularizao do
miocrdio no IDPC, segundo o tempo de diagnstico da doena
coronria. So Paulo, 2001.
acima de 5 anos
2 a 5 anos
1 ano a 2 anos
6 meses a 1 ano
1 a 6 meses
at 29 dias
14,2%
7,9%
19,7%
6,3%
39,4%
12,6%
0% 10% 20% 30% 40% 50%
Com relao ao tempo de diagnstico da doena coronariana, os
dados do Grfico acima demonstraram que 16 (12,6%) dos pacientes
detectaram a doena coronariana em um perodo de 29 dias, 50 (39,4%) em
um intervalo de 1 a 6 meses ; (19,7%) entre 6 meses e 1 ano; 10 (7,9%), em
um perodo de 1 a 2 anos; 8 (6,3%),de 2 a 5 anos; e 18 (14,2%) acima de 5
anos.
O perodo de 1 6 meses para se diagnosticar a doena coronariana,
considerado como mais um fator de risco para o paciente.
Associado a isto, a falta de atendimento aos pacientes nos nveis
primrios de atendimentos sade resulta em ausncia de diagnstico
precoce sobretudo quando se refere a patologias como dislipidemia,
diabetes e hipertenso, conhecidas como fatores de risco para a doena
coronariana
(56)
.
Dando continuidade caracterizao da amostra e com o objetivo de
facilitar a visualizao de grupos de pacientes com relao a seu estado de
90 Protocolo 3
estado de ansiedade, optou-se por apresentar no Grfico abaixo, as
respostas referentes a 20 questes, no qual cada uma tem apenas 4 itens
do questionrio auto-aplicvel. Este grfico chamado mapa de
correspondncia, j que mostra os perfis de respostas obtidos pela amostra.
Grfico 25 - Mapa de Correspondncia para o Estado de Ansiedade. So Paulo,
2001.
O Grfico 25 ilustra que possvel formao de trs grupos de pacientes
(pontos azuis) assim como a formao de categorias de respostas (pontos
vermelhos).
Cada paciente fica prximo s suas respostas. As informaes
completas encontram-se em Anexos (Anexos D e E).
Sendo assim o grupo 1 com 17 pacientes (13,4%) localizado no lado
esquerdo do mapa, formado por aqueles pacientes que tiveram as
respostas mais otimistas, ou menos ansiosas, considerados aqui como baixa
ansiedade.
91 Protocolo 3
O segundo, grupo 2 com 65 pacientes (51,2%) localizado na parte
central do mapa formado por pacientes de mdia ansiedade, pois seu tipo
de resposta um pouco menos ansiosa do que o terceiro grupo .
O terceiro e ltimo grupo, grupo 3 com 45 pacientes (35,4%)
formado pelos pacientes de maior ansiedade, que, no geral, responderam de
forma mais negativa s questes de ansiedade.
Condensando esta apresentao grfica, tem-se o agrupamento dos
pacientes em estudo, segundo o estado de ansiedade, apresentado no
Grfico 9, isto , aqueles pacientes localizados no quadrante esquerdo do
mapa, considerados mais otimistas pelas respostas dadas, foram
classificados como representantes do grupo de baixa ansiedade (13,4%).
Aqueles que se localizaram no quadrante superior direito foram tidos como
pertencentes ao grupo de alta ansiedade (35,4%). Conseqentemente, os
pacientes localizados na parte central do mapa foram considerados com
mdia ansiedade (51,2%).
92
Mdia
Alta
35,40%
Protocolo 3
miocrdio no IDPC, segundo estado de ansiedade. So Paulo, 2001.
Baixa
13,40%
51,20%
Embora exista uma forma estruturada de orientao pr-operatria na
instituio, onde se efetuou a coleta de dados, observou-se que foi uma
amostra representativa de 65 e 45 pacientes com mdia e alta ansiedade
respectivamente.
Alguns autores acreditam que a orientao pr-operatria em
pacientes cirrgicos contribui para diminuir a ansiedade
Panza
(57)
em estudo realizado para verificar o efeito das orientaes
pr-operatrias concluiu ser significativa a diminuio da variao emocional
no perodo.
Caldwell
(58)
em estudos realizados com pacientes cirrgicos constatou
que, alguns no se interessavam em receber mais informaes referentes
ao perodo pr-operatrio, pois relatavam um aumento de ansiedade e
estresse com o excesso de informaes nesse perodo.
Costa
(20)
considera que as informaes e esclarecimentos de dvidas,
na fase pr-operatria devam ocorrer de forma que o paciente possa
interagir e participar, cabendo ao enfermeiro observar, ouvir e descobrir as
necessidades dos mesmos.
93 Protocolo 3
Para Jouclas; Salzano
(59)
; Bianchi
(60)
, Silva
(61)
, Martins
(62)
, a interao
interpessoal fundamental para diminuir a ansiedade do paciente cirrgico.
Segundo Peniche
(38)
, o perodo de tempo existente para se realizar
esta interao pequeno, e a falta de conhecimento especfico dos
enfermeiros para a efetivar esta troca dificulta ainda mais a comunicao e,
conseqentemente, o procedimento teraputico.
Nenhumas destas constataes feitas devem ser analisadas
unilateralmente, pois da natureza do ser vivo reagir s situaes que
enfrenta com oscilaes de seu estado emocional e alguns fatores podem
contribuir com maior ou menor intensidade nesta variao e na construo
dos mecanismos protetores. Desde as informaes recebidas, convvio com
outros pacientes na enfermaria at, fatos resgatados da memria, como
outras cirurgias realizadas, anteriormente, podem contribuir para avaliao
da situao
Segundo Spielberger
(9)
, os processos mentais compostos por
percepes, pensamentos, memrias e julgamento so importantes na
avaliao subjetiva da situao que podero levar ou no oscilaes do
estado de ansiedade.
Ainda segundo Spielberger
(9)
a variao do estado de ansiedade no
depende s da percepo e do julgamento, mas tambm da veracidade com
que os pacientes respondem o questionrio auto-aplicvel. Este autor
explica que, inconscientemente, os pacientes no fornecem as informaes
precisas o que compromete a fidedignidade das respostas.
94 Protocolo 3
Ressalta-se que, embora, o IDATE seja reconhecido como fidedigno
em relao mensurao de ansiedade, observam-se algumas limitaes
na amostra estudada, tais como: dificuldade na compreenso dos itens que
compem o questionrio, comprometendo a veracidade da resposta e a
complexidade do vocabulrio, o que poderia contribuir com os resultados
aqui apresentados.
miocrdio no IDPC, segundo infeco do stio cirrgico. So Paulo,
2001.
sim
8,7%
no
91,3%
Dos 127 pacientes submetidos cirurgia, 116 (91,3%) no
apresentaram infeco do stio cirrgico e 11 (8,7%) demonstraram infeco
da ferida cirrgica. Destes, em nove verificaram-se secrees
serosanginolentas e em dois secrees purulentas em material coletado
com presena de cultura para Enterococcus faecalis, Proteus penneri e
Staphilococcus epidermidis o que caracterizam uma infeco bacteriana.
Segundo Lacerda et al
(47)
, os patgenos que infectam as feridas
cirrgicas originam-se do prprio paciente, do ambiente hospitalar e do
pessoal, e a flora do paciente responsvel pela maioria das infeces
cirrgicas exceto nas cirurgias limpas. A revascularizao do miocrdio
Protocolo 3 95
considerada uma cirurgia limpa, acredita-se que esta infeco do stio
cirrgico dos pacientes decorra de microorganismos exgenos, como
aqueles encontrados em materiais, equipamentos e decorrentes das falhas
de procedimentos.
Deseja-se salientar a preocupao da Instituio no controle da
infeco hospitalar com os fatores relacionados ao procedimento cirrgico.
Algumas rotinas quanto aos cuidados preestabelecidos para a
tricotomia, material e equipamentos utilizados, reviso das tcnicas de
esterilizao e cirrgica, banho pr-operatrio, preparo da pele
(degermao), limpeza da unidade, cuidados com a ferida no ps-operatrio,
ventilao adequada no SO, antibioticoprofilaxia foram implantadas, alem
da reciclagem das tcnicas de paramentao cirrgica, escovao para a
equipe multiprofissional.
No ano de 1999, em levantamento feito nesta instituio em 79
pacientes submetidos revascularizao do miocrdio foram encontrados
sete pacientes (8,8%) com infeco do stio cirrgico . Comparando os
resultados aqui obtidos com os de 1999, observa-se que se mantiveram
aparentemente constantes. Em se considerando a infeco
multideterminada, pode-se crer que as medidas tomadas pela instituio
esto conseguindo, se no diminuir a infeco, pelo menos, cont-la.
Segundo a comisso de controle de infeco da instituio, este
ndice considerado alto quando comparado a outros tipos de cirurgia.
Mesmo sendo institudas vrias medidas de controle de infeco, esta
continua mantendo-se constante desde 1999.
96 Protocolo 3
Uma justificativa para esta problemtica, j que muito se tem investido
no controle da infeco, seria a presena de um duplo fator de risco neste
tipo de cirurgia, ou seja, na revascularizao do miocrdio alm da inciso
esternal tm-se outros locais propensos a infeco como: regio inguinal, ao
longo dos membros inferiores e a radial.
Relaes entre as variveis: sexo, faixa etria, escolaridade, patologias
preexistentes e o estado de ansiedade.
A seguir, so apresentadas as comparaes referentes ao sexo, faixa
etria, escolaridade, patologias preexistentes e estado de ansiedade nos
pacientes submetidos revascularizao do miocrdio.
97 Protocolo 3
Figura 2 - Grficos referentes s relaes sexo, idade, escolaridade e ansiedade
dos pacientes submetidos revascularizao do miocrdio. So Paulo,
2001.
3,7%
59,3%
37,0%
16,0%
49,0%
35,0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
feminino masculino
Baixa Mdia Alta
41 a 50 anos 51 a 60 anos 61 a 70 anos 71 a 80 anos
Baixa Mdia Alta
analf abeto 1grau 1grau 2grau 2grau universitrio
completo incompleto completo incompleto completo
Baixa Mdia Alta
20,0%
60,0%
20,0%
14,6%
51,2%
34,1%
7,8%
49,0%
43,1%
20,0%
50,0%
30,0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
28,6% 28,6%
42,9%
15,0%
60,0%
25,0%
10,5%
50,0%
39,5%
42,9%
57,1%
28,6%
57,1%
14,3%
20,0%
60,0%
20,0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
98 Protocolo 3
A associao entre as variveis estudadas obteve resultados
semelhantes aos encontrados na literatura, ou seja, no existe um consenso
entre os estudiosos sobre a relao do estado de ansiedade, sexo, idade e
escolaridade.
Esta figura ilustra, que no houve diferena estatisticamente
significante entre o estado de ansiedade e as variveis em questo, isto , o
estado de ansiedade independe do sexo, da idade e escolaridade.
Com relao ao sexo, embora as mulheres tenham respondido s
questes de maneira mais ansiosa que os homens, esta diferena no foi
significante estatisticamente ( p= 0,256) no perodo pr-operatrio.
Segundo Biaggio, Natalicio
(45)
, ao apresentarem os dados normativos
para a amostra brasileira do inventrio de ansiedade trao-estado,
apontaram que a populao brasileira tem a mesma tendncia que a norte-
americana onde as mulheres demonstram maior ansiedade que os homens.
Peniche
(38)
em estudo realizado sobre a influncia de ansiedade nas
respostas do paciente no perodo ps-operatrio imediato, obteve resultados
semelhantes aos aqui encontrados, ou seja, a mdia de ansiedade das
mulheres foi maior do que dos homens, porm sem diferena
estatisticamente significante. No entanto utilizaram mecanismos de
enfrentamento do estresse e da ansiedade mais eficientes que os homens,
uma vez que a diferena entre as mdias do trao-estado de ansiedade foi
menor quando comparada aos homens.
Acredita-se que o ser humano possui distintas formas de avaliar as
situaes que enfrenta, e estas diferenas no decorrem somente pela
99 Protocolo 3
diversidade cultural, mas tambm do universo de cada um, independente do
sexo. Esta diversidade subsidia a criao de estratgias de coping, eficazes
ou no e que refletem o estado emocional do momento .
No que se refere idade, tambm no encontraram diferenas
significantes (p= 0,544), ou seja, o estado de ansiedade no sofreu alterao
dependente da idade. No entanto, observou-se um nmero maior de
pacientes com elevao do estado de ansiedade, situados na faixa etria de
61 a 70 anos, porm no significante.
Como j citado anteriormente, o envelhecimento est associado
perda das reservas celulares e fisiolgicas e conseqentemente, esta
diminuio torna o idoso mais vulnervel s situaes de estresse. Mesmo
considerando que o idoso pela sua maior experincia de vida e,
conseqente, maior capacidade de adaptar-se s vrias situaes tem
conscincia de sua brevidade, quando enfrenta algumas situaes de risco
como o procedimento anestsico cirrgico.
Estas relaes diretas como aumento de idade, adoecer e morrer so
considerados por ns um processo unilateral que nega a subjetividade do
ser humano, desconsidera sua capacidade criadora frente s adversidades,
mas que no pode ser menosprezada sobretudo em se tratando de indivduo
idoso.
A escolaridade no apresentou relao estatisticamente significante
(p= 0,460) com a ansiedade, porm observou-se um maior nmero de
pacientes analfabetos (42,9%) e de pacientes com 2 grau completo (57,1%)
com nveis mais altos de ansiedade.
Protocolo 3 100
Pelo ndice nacional de analfabetismo existente em nosso pas,
sabe-se que nas instituies hospitalares h um nmero considerado de
pacientes analfabetos.
Em conseqncia dessa realidade, comum nas orientaes pr-
operatrias ocorrerem dificuldades de absoro e entendimento das
informaes dadas. Mas curiosamente, os pacientes com 2 grau completo
apresentaram uma similaridade com relao ao nvel de ansiedade dos
analfabetos, o que justifica os resultados aqui obtidos, ou seja, no h
evidncias para dizer que o nvel de escolaridade interfira no estado
emocional. No entanto, possvel supor que o paciente, independente de
sua escolaridade possua capacidade para processar as novas informaes,
o que lhe possibilitaria fazer reavaliaes desde as mais primitivas at as
mais elaboradas e emitir respostas relevantes ou no, criando uma
sucesso de emoes e avaliaes. Acreditar nessa hiptese considerar a
capacidade intrnseca de todo ser humano de reagir s ameaas.
Sendo assim, importante que o enfermeiro identifique as reais
necessidades do paciente cirrgico, independente de seu grau de instruo,
pois a reao do indivduo ao estmulo envolve aspectos no s
educacionais, mas tambm, biolgicos, psicolgicos e culturais.
Protocolo 3 101
Figura 3 - Grficos referentes s relaes hipertenso, dislipidemia, diabetes
mellitus e ansiedade dos pacientes submetidos revascularizao do
miocrdio. So Paulo, 2001.
A seguir na Figura 3 apresentam-se os grficos referentes
associao entre hipertenso, dislipidemia, diabetes mellitus e ansiedade.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Baixa Mdia Alta
13,6%
52,3%
34,1%
13,3%
50,6%
36,1%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
sem dislipidemia com dislipidemia
Baixa Mdia Alta
20,0%
45,3%
34,7%
3,8%
59,6%
36,5%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
sem diabetes com diabetes
Baixa Mdia Alta
11,1%
50,0%
38,9%
13,8%
51,4%
34,9%
no hipertenso hipertenso
Com relao hipertenso (p= 0,939) e dislipidemia (p= 0,974),
observa-se que no houve relao estatisticamente significante com a
ansiedade, porm o mesmo no ocorreu com pacientes portadores de
Protocolo 3 102
diabetes que apresentaram uma significncia estatstica (p= 0,027) com a
ansiedade.
Este resultado apresentado referente a diabetes pode estar
relacionado ao medo, no s da cirurgia e da anestesia, como tambm das
complicaes ps-operatrias s quais o paciente diabtico est exposto
como, por exemplo, a acidose respiratria e metablica e o prprio coma
diabtico.
A relao ao diabetes e infeco tambm deve ser considerada como
estressante para o paciente cirrgico portador dessa patologia. Segundo
Smeltzer, Bare
(63)
, a alterao na fisiopatologia da cicatrizao, as
complicaes vasculares e neuropatias e os efeitos inibitrios da
hiperglicemia na atuao leucocitria na destruio bacteriana, resultam em
diminuio da resistncia s infeces .
Dados da Organizao Mundial da Sade (OMS) demonstram que
160 milhes de pessoas no mundo tm diabetes.
No Brasil, estudo realizado com apoio do Ministrio da Sade revelou
que nos ltimos 15 anos cerca de 7,5% da populao entre 30 e 69 anos
adquiriram a doena.
Entretanto as dificuldades em possuir um controle dos hbitos
alimentares e dos comportamentos adequados continuam contribuindo para
elevar a incidncia e a acentuao das complicaes neuropticas e
vasculares e, conseqentemente, o surgimento de infeces.
Protocolo 3 103
A situao poderia ser melhor trabalhada se houvesse uma adeso
ao tratamento, o que inclui hbitos e comportamentos mais saudveis,
sobretudo no perodo que antecede a cirurgia .
Estudos tm demonstrado, dentre eles, o de Surwit
(64)
, que na maioria
dos casos, a doena responde ao tratamento com dieta e medicao, alm
de exerccios aerbicos e tcnicas de relaxamento que exercem importante
funo no consumo de glicose pelo organismo e no controle do estresse.
Protocolo 3 104
Relaes entre as variveis: intercorrncias no intra-operatrio, ps-
operatrio, infeco e o estado de ansiedade.
Figura 4 - Relaes entre as variveis intercorrncias nos perodos intra operatrio
e ps- operatrio, a presena de infeco e o estado de ansiedade.
%
60%
p
50%
a
40%
c
i
30%
e
20%
n
t
10%
e
s
0%
noteveinterc. nointraop. teveinterc. nointraop.
5,6%
57,4%
37,0%
19,7%
47,9%
32,4%
Baixa Mdia Alta
%
60%
p
50%
a
c
40%
i
30%
e
n 20%
t
10%
e
s 0%
7,3%
41,5%
51,2%
16,7%
57,1%
26,2%
noteveinterc. nops op. teveinterc. nops op.
Baixa Mdia Alta
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
12,90%
18,2%
49,10%
72,7%
37,90%
9,1%
Baixa Mdia Alta
no teve infeco teve infeco
%
p
a
c
i
e
n
t
e
s
Protocolo 3 105
A figura anterior referem-se s relaes entre intercorrncia nos
perodos intra e ps -operatrio, infeco no stio cirrgico e ansiedade.
No que diz respeito relao entre o estado de ansiedade e s
intercorrncias no perodo intra e ps operatrio, no se obteve relao
significante entre estas duas variveis (p= 0,072); (p= 0,849)
respectivamente, ou seja, apesar da aparente maior ansiedade entre os
pacientes com intercorrncias, esta relao no significativa.
Neste estudo, as intercorrncias apresentadas foram hipertenso
arterial sistmica, hiperglicemia, agitao psicomotora, hipovolemia,
reteno urinria e arritmias.
De modo geral, estes parmetros clnicos que se alteraram em
resposta agresso cirrgica, mais especificamente, presso arterial
sistlica, freqncia de pulso e respiratria, agitao psicomotora e glicemia
so manifestaes clnicas da ansiedade.
Sendo assim, pode-se inferir que estas intercorrncias apresentadas
no se caracterizaram como tal, uma vez que os indivduos ao serem
submetidos a um procedimento anestsico cirrgico respondem fsica e
emocionalmente a esta interveno, com alteraes hormonais e dos
parmetros clnicos na busca de homeostase. A tendncia desta resposta ao
trauma anestsico cirrgico, sobretudo, em indivduos sadios (ASA1) ou
portadores de uma nica patologia preexistente (ASA2), apresentar um
perodo intra e ps-operatrio sem grandes oscilaes dos parmetros
relacionados com a manifestao da ansiedade.
Protocolo 3 106
Em estudo realizado com pacientes ASA1 e ASA2 submetidos
cirurgias ginecolgicas e gerais, Peniche
(38)
verificou no existir relao
significante do estado de ansiedade com as variaes dos sinais vitais no
perodo ps operatrio imediato.
Neste estudo, os pacientes, embora pertencessem s classificaes
ASA 3 e ASA 4, foram submetidos circulao extracorprea e tiveram um
perodo maior de intubao, comportaram-se de forma semelhante no
perodo ps operatrio imediato. Ou seja, se for possvel considerar as
oscilaes das respostas fisiolgicas do indivduo ao trauma anestsico
cirrgico como um sinal preditivo de intercorrncias, estas no se
destacaram tanto em quantidade como em qualidade, uma vez que no
houve diferenas estatsticas entre o estado de ansiedade no perodo pr-
operatrio e da presso arterial, glicemia, atividade motora e reteno
urinria nos perodos intra e ps-operatrio .
Atualmente os novos frmacos utilizados como medicao pr
anestsicas e anestsicas e as associaes de tcnicas anestsicas tm
favorecido a evoluo dos pacientes cirrgicos, sobretudo, aqueles
considerados crticos, atenuando a probabilidade de intercorrncias e
complicaes.
Segundo Hoffer
(31)
; Collins
( 65)
, a escolha do tipo de droga a ser
utilizada nos pacientes est vinculada s condies fisiolgicas dos
mesmos, patologia, s condies psicolgicas e mentais do paciente,
durao do procedimento, posio cirrgica do paciente, s exigncias do
Protocolo 3 107
cirurgio evoluo ps-operatria e local onde se dar a recuperao
anestsica.
Ainda segundo Collins
(65)
, as drogas anestsicas e pr-anestsicas
tm atuao direta no sistema lmbico e produzem relaxamento mental e
emocional, reduo dos estmulos sensoriais, reduo de taxa metablica,
reduo da exitabilidade reflexa, anti-estresse, anti-secretria, anti-reflexos
das vias respiratrias durante o procedimento anestsico cirrgico e perodo
ps-operatrio imediato.
Neste estudo, as drogas escolhidas com estes objetivos foram o
midazolan (benzodiazepnico) e o fentanil. possvel supor que o
midazolam, benzodiazepnico hidrossolvel hipntico e sedativo utilizado
como droga pr anestsica e com propriedades ansiolticas e amnestsicas,
pode ter influenciado na ausncia de significncia estatstica entre a
ansiedade e as alteraes por minimizar as influncias do sistema lmbico
Segundo White
(66)
, com relao a ao do fentanil na induo e
manuteno da anestesia quando comparado, por exemplo ao propofol, em
pacientes submetidos a cirurgias cardacas com circulao extra-corprea, o
fentanil, apresenta menor estabilidade hemodinmica, extubao tardia e
despertar demorado.
No entanto, para se poder afirmar que as drogas utilizadas cumpriram
seus princpios farmacolgicos, protegendo os sistemas neurais envolvidos
com os comportamentos de luta e fuga so necessrios estudos clnicos
especficos que comprovem a capacidade dos receptores cerebrais em
reconhec-las como tal.
Protocolo 3 108
Com relao as intercorrncias, referentes ao perodo ps-operatrio
mais tardio (25 dias aps a cirurgia), ou seja, o aparecimento ou no de
infeo no stio cirrgico obteve-se resultados no estatisticamente
significantes (p= 0,120) o que implica afirmar que a ansiedade no interferiu
no aparecimento da infeco.
Dos 127 pacientes, acompanhados durante 25 dias aps a cirurgia,
116 no apresentaram infeco mesmo sendo alocados, segundo suas
respostas ao questionrio estado de ansiedade, em 15 (12,9%) com baixa
ansiedade, 57 (49,1%) com mdia ansiedade e 44 (37,9%) com alta
ansiedade.
Dentre os 11 pacientes infectados, um classificado como muito
ansioso por suas respostas ao questionrio de estado de ansiedade
permaneceu 35 dias na UTI evoluindo com deiscncia de safena,
broncopneumonia, infeco urinria, encefalopatia, e bito aps 720 horas
de Unidade de Terapia Intensiva.
Os outros oito pacientes (72,7%) com mdia ansiedade e dois
(18,2%) com baixa ansiedade.
importante salientar que este dado no foi significante para a
anlise estatstica, uma vez que esta se d pela oscilao numrica das
variveis em questo.
Entretanto ao se focar somente o grupo de 11 pacientes com infeco
tem-se um resultado relevante quando analisado segundo a literatura. Isto ,
os pacientes submetidos a revascularizao do miocrdio tm uma
probabilidade maior de leso pulmonar e complicaes renais pelo uso da
Protocolo 3 109
circulao extracorprea. A maior ativao do sistema imunolgico acontece
no perodo ps-operatrio tardio desencadeado pela diminuio dos
complementos sricos e das imunoglobulinas, reduzindo a funo
neutroflica
(67)
.
Ainda em estudos realizados por Stocche, Garcia, Klamt
(5)
, que
apontam relaes entre infeces virais ou bacterianas ao estresse,
depresso e ansiedade, causando uma diminuio da atividade imune.
Caetano
(68)
encontrou que mulheres desempregadas, por mais de
nove meses apresentaram uma diminuio na proliferao de linfcitos T e
B.
O estado prolongado e constante de preocupao, ansiedade e
estado de alerta tm sido implicados como fator de aumento da reatividade
cardiovascular, elevao de catecolaminas e diminuio da resposta imune
em vrios estudos.
Rabhae, Filho, Fernandes
(67)
referem que parte do enfraquecimento
dessas funes imunolgicas deve-se cirurgia, ou seja, pois o
rompimento da barreira epitelial desencadeia uma srie de reaes
sistmicas que facilitam o aparecimento de um processo infeccioso. Isto
porque com a inciso cirrgica ocorre alm da hipoxia, alterao do pH e
deposio de fibrina que dificultam a migrao de neutrfilos e sua atividade
microbicida.
Convm ressaltar tambm a relao do sistema nervoso e do
imunolgico constatada em experimentos realizados em cobaias que aps
leses no hipotlamo teve seu timo diminudo com supresso da resposta de
Protocolo 3 110
anticorpos. Estes resultados sugeriram que esta glndula seria a suposta
base de integrao entre o sistema nervoso e imunolgico
(69)
.
Segundo Bianchi
(70)
, os resultados verificados com a finalidade de
buscar uma correlao entre infeco, ansiedade e, conseqentemente,
estresse ainda esto em fase inicial. Em citao feita por Lazarus,
Folkman
(7),
alguns pesquisadores concluram que h relao entre estresse
e o sistema imunolgico, porm no somente o agente infeccioso
responsvel pela infeco. A vulnerabilidade e a resistncia do indivduo ao
agente infeccioso so fatores importantes que devem ser considerados.
Segundo Rabhae, Filho Fernandes
(67)
, so trs os fatores de
contaminao do stio cirrgico, isto , aqueles relacionados ao
microrganismo, ao procedimento cirrgico e ao prprio paciente.
Acredita-se que as duas principais variveis em questo ansiedade e
infeco so extremamente complexas, o que expressa a necessidade de
novos estudos no s exploratrio, mas tambm clnicos e experimentais
que ofeream uma viso mais ampliada desse universo subjetivo que o
homem e suas reaes de luta e fuga frente s experincias vividas.
A anlise dos resultados deste protocolo permitiu as seguintes constataes:
Os pacientes submetidos revascularizao do miocrdio
apresentaram em sua maioria (51,20%) um mdio estado de ansiedade no
perodo pr-operatrio imediato.
Verificou-se a ocorrncia de infeco do stio cirrgico em 11
pacientes (8,66%).
Protocolo 3 111
No observada relao estatisticamente significante entre estado de
ansiedade no perodo pr-operatatrio imediato e a infeco do stio
cirrgico nestes pacientes (p = 0,120).
Protocolo 3 112
PROTOCOLO 4
Protocolo 4 113
PROTOCOLO 4
A INFLUNCIA DOS MECANISMOS DE COPING NA
ANSIEDADE DO PACIENTE CIRRGICO AMBULATORIAL.
Moraes, LO, Peniche, ACG
Objetivos
Identificar o estado de ansiedade em pacientes cirrgicos
ambulatoriais no perodo pr-operatrio e seus parmetros clnicos
compatveis com a atividade nervosa central autonmica;
Identificar os mecanismos de coping mais utilizados pelos pacientes
cirrgicos ambulatoriais;
Verificar a correlao do estado de ansiedade pr-operatrio e
mecanismos de coping.
Material e Mtodo:
Como critrios para seleo da amostra foram determinados os 40 pacientes
cirrgicos ambulatoriais; alfabetizados; faixa etria de 20 a 70 anos;
pertencentes ao programa de cirurgias ambulatoriais; submetidos
anestesia local sem sedao; submetidos interveno cirrgica de
pequeno e mdio porte, segundo Faintuch, Faintuch
(71)
; sem distrbios
orgnicos, fisiolgicos, bioqumicos ou psiquitricos, estado fsico 01 (ASA
01) ou com anormalidades fisiolgicas, bioqumicas de pequena intensidade,
como diabetes mellitus ou hipertenso arterial leve e compensada, estado
Protocolo 4 114
fsico 02 (ASA 02) de acordo com o American Society of Anesthesiology. (
31-
71
).
Procedimento de Coleta de Dados: A coleta de dados foi realizada no Hospital
Universitrio da Universidade de So Paulo, mais precisamente na Unidade de
Clnica Cirrgica Ambulatorial onde, aps a tramitao e aprovao do projeto
pela comisso de tica da Instituio, manteve-se contato com os pacientes
cirrgicos que preenchiam os critrios de seleo da amostra, sendo que os
mesmos foram informados sobre a finalidade da pesquisa, da participao
voluntria e da garantia do anonimato. A autorizao formal e por escrito.
Foram realizadas entrevistas com os pacientes, alm da avaliao de
seus parmetros clnicos e aplicao dos questionrios, sendo que no dia da
cirurgia, aproximadamente 2 horas antes de seu encaminhamento ao Centro
Cirrgico, os pacientes foram questionados quanto aos dados de identificao
contidos no formulrio 01. A seguir, foi solicitado ao paciente ficar em posio
mais confortvel possvel para serem avaliados os parmetros clnicos contidos
na segunda parte deste mesmo formulrio.
Logo em seguida, foram distribudos os questionrios auto-aplicveis 01
e 02 que verificaram respectivamente, o estado de ansiedade do paciente
cirrgico ambulatorial no perodo pr-operatrio e os mecanismos de coping
utilizados.
Instrumentos: Foram utilizados dois formulrios. O formulrio 01 (Anexo 12)
composto por 02 partes. Parte I: composto por dados gerais de identificao
como registro geral, idade, sexo, hospitalizao com cirurgias anteriores e
intercorrncias. Parte II: composta por parmetros clnicos considerados por
Protocolo 4 115
diversos autores
(,11,12,13,14,15,16,17)
, como constitutivos da avaliao de pacientes
cirrgicos e por estarem associados atividade nervosa central autonmica e
endcrina desencadeadas pela ansiedade
(18)
. So eles: freqncia de pulso,
presso arterial, freqncia respiratria, temperatura, reflexos protetores como a
tosse e a deglutio, expansibilidade torcica, atividade muscular, sensibilidade
cutnea, dor, colorao, nvel de conscincia, comportamento, sinais vegetativos
como vmito, nusea, sialorria e sudorese.
Os parmetros utilizados para avaliao clnica no perodo pr-
operatrio foram pontuados, com exceo da dor, com base nas variaes
propostas pelos autores
(11-12-13-14-15-16-17)
e a partir da criou-se trs possibilidades
de escores: normal (0), alterado (1) e muito alterado (2).
Quanto avaliao do parmetro referente dor, foi baseada na escala
proposta por Downie, et al citado por Jensen, Karoly, Brauer
(19)
. Essa escala
composta por 11 nmeros entre zero a dez (0 a 10). O zero (0) representa um
extremo de dor (ausncia) e o dez (10) representa o outro extremo (muita dor). A
pontuao dada pelo paciente nessa escala foi classificada nesta pesquisa em
normal (0), quando o paciente avaliar sua dor, entre 0 a 3; alterada (1), quando o
paciente avaliar sua dor entre 4 a 6 e muito alterada (2), quando a pontuao
dada for entre 7 a 10.
Para a categorizao destes pacientes considerou-se qual parmetro
clnico estava alterado e o quanto este se encontrava modificado, por exemplo, o
paciente A apresentou variao nos seguintes nos parmetros clnicos:
temperatura (alterada = 1) e a presso arterial (muito alterada = 2) e os outros
dentro da normalidade (normal = 0) resultando no total de 03. Esta soma de
Protocolo 4 116
escores embasou a correlao feita entre os mecanismos de coping e estado de
ansiedade e os parmetros clnicos.
O outro formulrio( Anexo 3) utilizado foi parte do inventrio conhecido
como Ansiedade Trao-Estado (IDATE) proposto por Spielberger, Gorsuch,
Lushene
(10)
sendo que apenas as questes referentes Ansiedade-Estado
foram abordadas visto que em pesquisa realizada por Spielberger
(9)
sobre
ansiedade em pacientes cirrgicos os escores encontrados eram altos para o
estado de ansiedade independente do trao de ansiedade. E tambm pelo
motivo de tornar a entrevista muito demorada o que poderia prejudicar o
andamento normal das rotinas da unidade.
Essa escala consta de 20 afirmaes, em que o sujeito indica a
intensidade naquele momento (estado) atravs de uma escala de quatro pontos
(1 a 4). O escore da escala varia de 20 a 80, sendo que os escores mais altos
indicam maior nvel de ansiedade.
Em alguns itens deste inventrio, as pontuaes devem ser invertidas, j
que o contedo das afirmaes nele contidas oposto s afirmaes dos
demais itens. So eles: 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19 e 20. Para avaliao dos
escores obtidos com o inventrio 01 foi utilizada a categorizao proposta por
Chaves
(20)
onde, uma pontuao de 20 a 40 pontos considerada como baixo
estado de ansiedade, de 40 a 60 pontos como mdio estado de ansiedade e
uma pontuao de 60 a 80 pontos considerada como alto estado de ansiedade.
Ao final de cada avaliao, obteve-se um escore referente ao estado de
ansiedade.
Protocolo 4 117
Para a identificao dos esforos cognitivos e comportamentais, foi
aplicado pela autora o inventrio de estratgias de coping (Anexo 7), elaborado
por estes, que constam de 66 itens, que englobam pensamentos e aes que as
pessoas utilizam para lidar com demandas internas ou externas de um evento
estressante especfico. Cada administrao do questionrio centraliza-se no
processo de coping de uma situao particular e no no coping como estilos ou
traos de personalidade.
Savoia
(28)
validou este inventrio para a lngua portuguesa obtendo 8
fatores, porm consideramos necessria a verificao da consistncia interna a
partir dos fatores existentes. Desta verificao um item foi eliminado dos fatores
j existentes apresentados a seguir:
Fator 1 Confronto: 47, 17, 40, 34, 07, 28. Fator 2 Afastamento: 41, 13, 44,
21, 06, 16, 10. Fator 3 Autocontrole: 15, 14, 43, 54, 35. Fator 4 Suporte
Social: 42, 45, 08, 31, 18, 22. Fator 5 Aceitao de Responsabilidade: 51, 09,
52, 29, 48, 25, 62. Fator 6 Fuga e Esquiva: 58,59. Fator 7 Resoluo de
Problemas: 49, 26, 46, 01. Fator 8 Reavaliao Positiva: 38, 56, 60, 30, 39, 20,
36, 63, 23.
Para a obteno do escore referente ao coping, cada item do inventrio foi
categorizado em:
Zero no utilizei tal estratgia, um utilizei pouco, dois utilizei bastante tal
estratgia, trs utilizei em grande quantidade.
Para o tratamento estatstico da pesquisa foi realizado primeiramente o teste de
alfa de Cronbach onde se verificou a consistncia interna do instrumento de
coping atravs de um ndice de confiabilidade que oscila entre valores de 0,00 e
Protocolo 4 118
1,00. Neste estudo, considerou-se como confiabilidade um alfa de Cronbach de
0,50. O fator 3 - autocontrole apresenta alfa abaixo de 0,50, porm com a
retirada do item 35 conseguimos aumentar o alfa no sendo ento necessria a
retirada deste fator no estudo
Tabela 5 - Resultado dos valores de alfa de Cronbach, obtidos pela anlise de
consistncia interna do inventrio de coping. So Paulo, 2002.
Mecanismos de coping (fator) Alfa de Cronbach
Fator 1 Confronto 0,52
Fator 2 Afastamento 0,60
Fator 3 Autocontrole 0,45
Fator 4 Suporte Social 0,78
Fator 5 Aceitao de Responsabilidade 0,68
Fator 6 Fuga e Esquiva 0,50
Fator 7 Resoluo de Problemas 0,67
Fator 8 Reavaliao Positiva 0,80
Para as seguintes anlises do estudo foram realizados os clculos de
mdia-padro, considerados os valores de mnimos e mximos, desvios-
padro e medianas.
As relaes entre as variveis estado de ansiedade e estratgias de
enfrentamento foram obtidas, aplicando-se os testes no paramtricos de
prova de U de Mann-Whitney e o coeficiente de relao de Spearman.
Para as seguintes anlises do estudo foram realizados os clculos de mdias-
padro, considerados os valores de mnimos e mximos, desvios-padro e
medianas.
Protocolo 4 119
As relaes entre as variveis estado de ansiedade e estratgias de
enfrentamento foram obtidas, aplicando-se os testes no paramtricos de
prova de U de Mann-Whitney e o coeficiente de relao de Spearman.
Caracterizao da amostra:
A amostra deste estudo foi constituda por 40 pacientes sendo deste
total, 21 pacientes do sexo masculino (52%) e 19 pacientes do sexo feminino
(48%).
Em relao faixa etria obteve-se 09 pacientes com idade entre 20
e 30 anos (22%), 07 pacientes com idade entre 31 e 40 anos (18%), 05
pacientes com idade entre 41 e 50 anos (13%), 10 pacientes com idade
entre 51 a 60 anos (24%) e 09 pacientes com idade entre 61 e 70 anos
(23%).
Estes dados esto representados no grfico 28.
Protocolo 4 120
Grfico 28 - Distribuio dos pacientes cirrgicos ambulatoriais segundo a faixa
etria. So Paulo, 2002.
22%
18%
13%
24%
23%
20-30 anos
31-40 anos
41-50 anos
51-60 anos
61-70 anos
Com relao experincia cirrgica pregressa, 12 pacientes no
haviam realizado cirurgias anteriores (30%) e 28 pacientes j realizaram
(70%), ou seja, a amostra que apresenta uma maioria de indivduos com
experincias cirrgicas anteriores e que provavelmente tem armazenado em
suas memrias referncias simblicas relativas a esta vivncia.
Segundo Peniche
(38)
isto possivelmente trar para a avaliao da
situao atual, sentimentos e enfrentamentos impregnados das situaes
anteriores e expressos no estado emocional atual assim como nos
parmetros clnicos avaliados.
Dos 28 pacientes que tiveram experincias anteriores, 19 no
relataram a presena de intercorrncias em suas cirurgias (68%) e 09
relataram intercorrncias (32%). Estes dados encontram-se abaixo
representados no grfico 29.
Protocolo 4 121
Grfico 29 - Distribuio dos pacientes ambulatoriais segundo a presena de
intercorrncias em cirurgias anteriores. So Paulo cirrgicos, 2002.
32%
68%
Com intercorrncia
Sem intercorrncia
Mesmo tendo um nmero elevado de pacientes sem intercorrncias
no procedimento anestsico cirrgico, no se pode desconsiderar o fato dos
19 pacientes (68%) terem suas avaliaes e comportamentos marcados
pelas lembranas e que essas podem estar contribuindo atualmente na
construo de mecanismos que os auxiliem nesta experincia.
Com relao ao estado de ansiedade encontramos, 26 pacientes com
baixo estado de ansiedade (64%), 12 pacientes com mdio estado de
ansiedade (33%) e 02 pacientes com alto estado de ansiedade (3%). Estes
dados encontram-se no grfico 30.
Protocolo 4 122
Grfico 30 - Distribuio dos pacientes cirrgicos ambulatoriais segundo a variao
dos valores do estado de ansiedade pr-operatrio. So Paulo, 2002.
65%
30%
5%
Baixo estado
Mdio estado
Alto estado
Estes dados caracterizam uma amostra composta por pacientes com
baixo estado de ansiedade (65%).
Na maioria dos estudos realizados tem-se encontrado pacientes com
baixo estado de ansiedade o que leva a questionar sobre a verocidade das
informaes obtidas com o questionrio. Para Spielberger
(9)
a existncia da
ansiedade inconsciente, que apesar de estar presente no pode ser
detectada por vrios testes, pode levar a uma falsa avaliao.
Mitchell
(36)
em seu estudo, em um servio de cirurgia ambulatorial
constatou que 97% dos pacientes experimentaram algum grau de
ansiedade. Quando indagados quais aspectos aumentaram a ansiedade
sentida, os sujeitos apontaram com maior freqncia: o procedimento
anestsico (anestesia geral), a espera na unidade pelo procedimento
cirrgico e a possibilidade de dor e desconforto; quando questionados quais
os aspectos que minimizam a ansiedade, os pacientes responderam com
maior incidncia: as informaes recebidas da enfermeira, o ambiente da
unidade e as informaes recebidas do anestesista e a permanncia destes
ao seu lado.
Protocolo 4 123
possvel supor com isso que o fato das cirurgias serem
ambulatoriais sem anestesia geral e em um hospital que prioriza a
orientao do paciente tenha contribudo com os resultados aqui obtidos.
Independentemente do grau de ansiedade esta, desencadear uma
reao simptica que neste estudo se expressou com alteraes dos valores
dos parmetros clnicos basais.
Do total de pacientes, encontramos 10 pacientes com variao de 0
ponto no formulrio de parmetros clnicos (25%), 12 pacientes com
variao de 1 ponto (30%), 10 pacientes com variao de 2 pontos (25%),
04 pacientes com variao de 3 pontos (10%) e 02 pacientes com variao
de 4 pontos e 02 com variao de 5 pontos no formulrio de parmetros
clnicos (5% respectivamente).
Encontramos esses dados representados no grfico 31.
Grfico 31 - Distribuio dos pacientes cirrgicos ambulatoriais segundo a
categorizao estabelecida sobre a variao dos parmetros clnicos
no perodo pr-operatrio. So Paulo, 2002.
5%
5%
25%
30%
25%
10%
Total=0
Total=1
Total=2
Total=3
Total=4
Total=5
Segundo Handly, Neff
(78)
nem todas as pessoas reagem ao estresse
de forma igual, ou seja, os rgos e sistemas que reagem ao estresse
tambm variam de pessoa para pessoa. Enquanto para uns a manifestao
se d no trato gastrointestinal, para outros pode ser no sistema
Protocolo 4 124
cardiovascular ou msculo-esqueltico. O resultado imediato do estresse
transitrio ou crnico a adaptao que pode ser uma resposta patolgica
ou fisiolgica de diferente intensidade, durao ou qualidade.
A seguir apresenta-se a identificao dos mecanismos de coping
utilizados pelos pacientes cirrgicos ambulatoriais da pesquisa.
Verifica-se, observando a tabela 06 que o agrupamento do
mecanismo de coping mais utilizado, em mdia (1,57), pelos pacientes
cirrgicos ambulatoriais o de suporte social. Seguido pelos agrupamentos
de resoluo de problemas (1,44) e reavaliao positiva (1,41).
Acredita-se que os pacientes da amostra contaram com o apoio de
parentes e amigos, assim como com a procura de mais informaes sobre a
cirurgia encontrando-os na prpria filosofia institucional que proporciona ao
paciente o acesso para o esclarecimento de suas dvidas e incertezas.
O agrupamento resoluo de problemas pertence classificao de
enfrentamento centrado no problema e pode ajudar o indivduo a reduzir a
emoo eliminando as demandas ambientais, por meio da busca de
informaes e aes de soluo de problemas.
Enquanto o agrupamento de reavaliao positiva est classificado no
enfrentamento centrado na emoo e tende ao desenvolvimento de planos
de ao para minimizar as emoes negativas, por meio da regulao
afetiva ou da descarga emocional adequando a resposta emocional ao
problema. O indivduo tenta atenuar o desconforto emocional, dando uma
interpretao realista ou distorcida do fato.
Protocolo 4 125
Tabela 6 - Distribuio dos pacientes segundo a mdia de utilizao dos
mecanismos de coping. So Paulo, 2002.
Fator N Mdia d.p. Mediana Mnimo Mximo
Fator 1 confronto 40 0,54 0,46 0,50 - 1,66
Fator 2 afastamento 40 0,96 0,56 0,85 - 2,42
Fator 3 autocontrole 40 1,18 0,59 1,00 - 2,50
Fator 4 suporte social 40 1,57 0,74 1,66 0,16 2,83
Fator 5 aceitao de 40 0,80 0,60 0,71 - 2,14
responsabilidade
Fator 6 fuga e esquiva 40 1,00 0,93 1,00 - 3,00
Fator 7 resoluo de 40 1,44 0,77 1,25 0,25 3,00
problemas
Fator 8 reavaliao positiva 40 1,41 0,69 1,44 0,22 3,00
Segundo Kaplan, Sadock
(41)
, entre muitas estratgias de
enfrentamento existentes, o que determina sua eleio a natureza de
estressor, as circunstncias em que ele se reproduz, a histria prvia de
confronto e o prprio estilo que caracteriza o sujeito, ou seja, como ele
enfrentou uma situao passada. H dois tipos bsicos de indivduos,
aqueles que tem tendncia evitadora ou minimizadora e aqueles com estilo
afrontativo ou vigilante.
Conforme cita Cade
(40)
, h vrios estudos que tentam desvendar as
estratgias mais comumente utilizadas, tanto em situaes especficas,
como em situaes gerais. Porm os resultados so difceis de serem
generalizados, em razo da diferena nas amostras populacionais das
situaes estudadas e nos instrumentos utilizados para a verificao das
Protocolo 4 126
estratgias, os quais categorizam as estratgias de enfrentamento de formas
distintas.
Em relao ao estado de ansiedade relacionado distribuio dos
pacientes quanto ao sexo, temos que no sexo feminino a mdia foi de 38,8
pontos caracterizando-se assim como uma amostra de baixo estado de
ansiedade, assim como nos pacientes do sexo masculino, porm com mdia
de 33,8 pontos. Encontramos esses dados no grfico 32.
Grfico 32 - Distribuio das mdias de estado de ansiedade segundo o sexo. So
Paulo, 2002.
Pode-se dizer que as mulheres da amostra apresentaram maior
mdia de estado de ansiedade com 5 pontos a mais do que os homens.
Na pesquisa de Peniche, Moraes
(72)
as mulheres tambm foram as
que apresentaram maior mdia de estado de ansiedade no perodo pr-
operatrio. Esta variao foi da ordem de dcimos e ainda de acordo com
Peniche
(40)
que em seu estudo encontrou aumento de ansiedade nas
mulheres, porm foi constatado que elas responderam positivamente
quando expostas cirurgia.
Com relao variao de parmetros clnicos, as mulheres
apresentaram mdia de 2,0 pontos, ou seja, no mnimo 02 parmetros
clnicos alterados, j os homens obtiveram mdia de 1,1. O que mostra que
38,8
33,8
30
32
34
36
38
40
sexo feminino sexo masculino
Protocolo 4 127
os homens estavam clinicamente mais estveis e possivelmente menos
ansiosos que as mulheres e assim no apresentaram estado de ansiedade
alto, nem variaes clnicas significantes uma vez que os parmetros
refletem a atividade nervosa do sistema nervoso simptico, ou ainda que,
como cita Farah
(73)
ao comentar acerca das estratgias de coping, foram
capazes de resolver os conflitos e no no foram necessrias grandes
variaes dos marcadores de ansiedade, ou seja exibiram uma estabilidade
maior dos parmetros clnicos.
Apesar do teste estatstico realizado, mostrar que entre o grupo dos
homens e o das mulheres no foram encontradas diferenas significantes
quanto utilizao dos mecanismos de coping, ao se analisar as mdias dos
homens e das mulheres encontrou-se que os homens utilizaram mais o
agrupamento do suporte social enquanto que as mulheres o agrupamento
mais utilizado foi o da reavaliao positiva. Esses dados esto
representados no grfico abaixo.
Protocolo 4 128
Grfico 33 - Distribuio dos agrupamentos de mecanismos de coping de acordo
com a utilizao entre homens e mulheres da amostra de pacientes
cirrgicos ambulatoriais. So Paulo, 2002.
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
Sexo Masculino
Sexo Feminino
C
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R
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a
v
a
l
i
a
o
P
o
s
i
t
i
v
a

Em relao idade, a faixa etria com maior mdia de estado de
ansiedade foi a de 20-30 anos com 41,6 pontos, seguida pela faixa de 41-50
anos com mdia de 36,4 pontos.
A faixa etria menos ansiosa foi de 61-70 anos onde a mdia de
estado de ansiedade foi de 31,7 pontos.
Encontra-se esta distribuio no grfico 34.
Protocolo 4 129
Grfico 34 - Distribuio das mdias de estado de ansiedade segundo a faixa
etria. So Paulo, 2002.
41,6
35,5 36,4 35,6
31,7
0
10
20
30
40
50
20-30 anos 31-40 anos 41-50 anos 51-60 anos 61-70 anos
Para Galdino
(46)
em seu estudo sobre a ansiedade, depresso e
coping em idosos obteve resultados que evidenciaram a presena de mdio
a baixos nveis de ansiedade nesses pacientes.
Em relao variao de parmetros clnicos, temos a maior variao
na faixa etria de 41-50 anos com mdia de 2,4 pontos. A faixa etria com
menor mdia foi a de 31-40 anos com 0,8 ponto. As faixas etrias de 20-30
anos, 51-60 anos e 61-70 anos obtiveram mdias de 1,4 nas duas primeiras
e 1,8 na ltima.
Quanto utilizao dos mecanismos de coping, podemos observar na
tabela que no h correlao significante entre coping e idade e estado de
ansiedade de acordo com o teste de correlao de Spearman.
Protocolo 4 130
Tabela 7 - Distribuio dos pacientes segundo a idade o estado de ansiedade e os
mecanismos de coping de acordo com o teste de correlao de
Spearman. So Paulo, 2002.
Mecanismos de Coping (fatores) Idade Estado
Fator 1 confronto
Fator 2 afastamento
Fator 3 autocontrole
Fator 4 suporte social
Fator 5 aceitao de responsabilidade
Fator 6 fuga e esquiva
Fator 7 resoluo de problemas
Fator 8 reavaliao positiva
-0,04825=r
0,7675=p
-0,13927=r
0,3914=p
0,03033=r
0,8526=p
0,04889=r
0,7645=p
-0,09636=r
0,5542=p
-0,18254=r
0,2596=p
0,03427=r
0,8337=p
0,01510=r
0,9263=p
0,21519=r
0,1824=p
-0,05261=r
0,7471=p
0,11424=r
0,4827=p
0,22207=r
0,1685=p
0,29997=r
0,0600=p
0,30403=r
0,0565=p
0,06158=r
0,7058=p
0,00057=r
0,9972=p
Nos pacientes com experincias cirrgicas anteriores, a mdia de
estado de ansiedade de 34 pontos enquanto a mdia daqueles sem
experincia de 41,2 pontos. O que mostra que os pacientes que j
passaram por situao similar responderam com menor ansiedade do que
aqueles sem experincia, isto , talvez por no terem nenhum conhecimento
do que ir acontecer respondem com maior ansiedade, encontra-se
representao desses dados no grfico.
Protocolo 4 131
Grfico 35 - Distribuio das mdias de estado de ansiedade segundo a realizao
de cirurgias anteriores. So Paulo, 2002.
34 41,2
0
10
20
30
40
50
Com experincia Sem experincia
Na pesquisa Peniche, Moraes
(72)
, os dados obtidos quanto ao estado
de ansiedade no perodo pr-operatrio tambm apontaram para um estado
maior de ansiedade nos pacientes sem experincias anteriores.
Para Gonalves
(74)
a tranqilidade do paciente depende do mesmo
uma visualizao antecipada de todos os passos que iro ocorrer, inclusive
da sala operatria.
Com relao variao de parmetros clnicos destes pacientes nos
mostra que os sem experincia apresentaram mdia de 1,3 ponto enquanto
os pacientes com experincia obtiveram uma mdia de 1,6 ponto.
Quanto aos mecanismos de coping utilizados, o teste estatstico
realizado mostra que entre os dois grupos (com ou sem experincia cirrgica
anterior) no foram encontradas diferenas significantes, porm ao se
analisar as mdias simples encontra-se que o agrupamento mais utilizado
pelos pacientes com ou sem experincias anteriores foi o de suporte social.
E o agrupamento menos utilizado pelos dois grupos foi o de confronto.
Protocolo 4 132
com a utilizao entre pacientes cirrgicos ambulatoriais com ou sem
experincia anterior da amostra. So Paulo, 2002.
0
0,5
1
1,5
2
C
o
n
f
r
o
n
t
o
A
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m
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R
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P
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e
a
v
a
l
i
a
o
P
o
s
i
t
i
v
a
Experincia Anterior Sem Experinci Anterior
Quanto mdia do estado de ansiedade dos pacientes em relao
existncia de intercorrncias obteve-se que a mdia dos pacientes com
intercorrncias de 37 pontos enquanto dos sem intercorrncia de 32,6
pontos. O que sugere que os pacientes com experincias anteriores e que
apresentaram algum tipo de problema responderam com maior ansiedade
do que aqueles que no apresentaram problemas. Esses dados so
encontrados no grfico abaixo.
Protocolo 4 133
Grfico 37 - Distribuio das mdias de estado de ansiedade segundo a presena
de intercorrncias em cirurgias anteriores. So Paulo, 2002.
37
32,6
30
32
34
36
38
Com intercorrncia Sem intercorrncia
Encontram-se dados correspondentes na pesquisa de Peniche,
Moraes
(79)
onde tambm os pacientes com intercorrncias apresentaram
maior estado de ansiedade pr-operatria.
Em relao variao dos parmetros clnicos tem-se que o grupo
com maior mdia na variao foi o dos pacientes com intercorrncia com 2,2
pontos de mdia, enquanto os pacientes sem intercorrncia apresentaram
mdia de 1,3 pontos.
Quanto aos mecanismos de coping utilizados, o teste estatstico
realizado nos mostra que entre os dois grupos (com ou sem intercorrncia)
no foram encontradas diferenas significantes, porm ao se analisar as
mdias simples encontrou-se que o agrupamento mais utilizado foi o de
suporte social enquanto o menos utilizado foi o de confronto.
Os dados referentes aos mecanismos de coping utilizados por esse
grupo encontram-se no grfico 38.
Protocolo 4 134
com a utilizao entre pacientes cirrgicos ambulatoriais com ou sem
intercorrncias da amostra. So Paulo, 2002.
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
C
o
n
f
r
o
n
t
o
A
f
a
s
t
a
m
e
n
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A
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P
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R
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a
v
a
l
i
a
o
P
o
s
i
t
i
v
a

Com Intercorrncia Sem Intercorrncia
A tendncia em escolher uma determinada estratgia de coping depende do
repertrio individual (muitas estratgias podem ser teis para uma mesma
situao) e de experincias tipicamente reforadas.
Relao das variveis em estudo
Como a amostra no apresentou uma distribuio normal dos
mecanismos de coping entre os grupos de ansiedade baixa e mdia
considerou-se necessrio aplicar o teste de Mann-Whitney com a finalidade
de compor os dois grupos.
Na tabela abaixo esto expressos os valores obtidos entre cada fator
e os dois grupos de ansiedade, o grupo de baixa ansiedade, com 26
pacientes, e o de mdia ansiedade, com 14 pacientes. Os 02 pacientes com
alta ansiedade foram inseridos no grupo de mdia ansiedade, pois
estatisticamente no seria possvel trat-lo como um grupo distinto.
Protocolo 4 135
Tabela 8 - Distribuio dos pacientes segundo o estado de ansiedade e
mecanismos de coping (teste no paramtrico de Mann-Whitney). So
Paulo, 2002.
Fator Ansiedade N Mdia d.p. Mediana Mnimo Mximo p*
Fator 1
Confronto
Baixa
Mdia-alta
26
14
0,43
0,73
0,44
0,44
0,25
0,58
-
-
1,50
1,66
0,003
Fator 2 Afastamento Baixa
Mdia-alta
26
14
0,89
1,05
0,45
0,72
0,92
0,85
-
-
1,85
2,42
0,540
Fator-3 Autocontrole Baixa
Mdia-alta
26
14
1,09
0,35
0,51
0,69
1,00
1,37
-
0,25
2,00
2,50
0,295
Fator 4
Suporte social
Baixa
Mdia-alta
26
14
1,37
1,96
0,66
0,75
1,33
2,16
0,16
0,33
2,83
2,83
0,001
Fator 5
Aceitao de
responsabilidade
Baixa
Mdia-alta
26
14
0,62
1,15
0,54
0,57
0,50
1,21
-
-
2,14
2,14
0,071
Fator 6
Fuga e esquiva
Baixa
Mdia-alta
26
14
0,80
1,35
0,91
0,88
0,50
1,50
-
-
3,00
3,00
0,032
Fator 7
Resoluo de
problemas
Baixa
Mdia-alta
26
14
1,33
1,64
0,69
0,90
1,25
1,75
0,25
0,25
3,00
3,00
0,253
Fator 8
Reavaliao positiva
Baixa
Mdia-alta
26
14
1,31
1,58
0,64
0,77
1,33
1,72
0,33
0,22
2,66
3,00
0,261
*p 0,05
Pode-se observar na tabela acima que houve diferena significante
entre os dois grupos de ansiedade (pacientes com baixa e mdia ansiedade)
no que se refere utilizao dos mecanismos de coping, ou seja, o fator 1-
confronto (p=0,003) foi mais utilizado por aqueles pacientes com ansiedade
mdia, assim como o fator 4-suporte social (p=0,001), o fator 5-aceitao de
responsabilidade (p=0,071) e o 6 - fuga e esquiva (p=0,032).
Portanto os pacientes com ansiedade mdia apresentaram valores
significantemente maiores nas estratgias de enfrentamento confronto,
Protocolo 4 136
suporte social, aceitao de responsabilidade e fuga e esquiva, ou seja, se
utilizaram mais destas estratgias.
Continuando a anlise entre as variveis de estado de ansiedade e
mecanismos de coping, foi realizado o teste de correlao de Spearman,
onde no foram encontradas correlaes estatisticamente significantes
apesar de se utilizarem mais de uma estratgia que de outra.
Pode-se observar que mesmo no havendo uma correlao
estatisticamente significante h uma tendncia para tal nos mecanismos de
coping relacionados fuga e esquiva (0,0565). E ainda que, na medida em
que o estado de ansiedade aumenta, existe uma tendncia de utilizao dos
mecanismos de fuga e esquiva.
Como j citado na introduo, segundo Savoia
(28)
em geral as formas
de coping centradas na emoo so passveis de ocorrer quando j houve
uma avaliao de que nada pode ser feito para modificar as condies de
dano, ameaa ou desafio ambiental, o que se acredita que seja a situao
dos pacientes cirrgicos pois os mesmos sabem da necessidade da
realizao da cirurgia e portanto no podem mudar a situao.
Essa anlise se encontra expressa na tabela abaixo.
Protocolo 4 137
Tabela 9 - Distribuio dos pacientes segundo o estado de ansiedade e
mecanismos de coping (teste de correlao de Spearman). So Paulo,
2002.
Mecanismos de Coping (fatores) Estado de Ansiedade
Fator 1 confronto 0,21519=r
0,1824=p
Fator 2 afastamento -0,5261=r
0,7471=p
Fator 3 autocontrole 0,11424=r
0,4827=p
Fator 4 suporte social 0,22207=r
0,1685=p
Fator 5 aceitao de responsabilidade 0,29997=r
0,0600=p
Fator 6 fuga e esquiva 0,30403=r
0,0565=p
Fator 7 resoluo de problemas 0,06158=r
0,7058=p
Fator 8 reavaliao positiva 0,00057=r
0,9972=p
Segundo Farah
(80),
se o coping for eficiente atenua o estresse. Porm
quando as estratgias de coping no conseguem resolver os conflitos, as
mudanas fisiolgicas passam a atuar em funo do coping. As estratgias
de coping podem ser avaliadas quanto aos resultados produzidos. Quando
conseguem controlar os eventos estressantes, adaptando os indivduos s
mudanas, considera-se que as estratgias foram eficientes. Se o indivduo
chega a uma situao de exausto, essas estratgias no foram suficientes.
Pode haver tambm estratgias de coping deficientes ou ainda paliativas,
onde depois de algum tempo o indivduo retorna situao estressante. O
Protocolo 4 138
indivduo ter maior possibilidade de dominar a situao estressora quanto
mais resolutivas forem as estratgias de coping de que dispe.
Os dados do protocolo 4 mostraram que:
A maioria dos pacientes cirrgicos ambulatoriais no perodo pr-
operatrio apresentou baixo estado de ansiedade e com variao normal
dos parmetros clnicos, ou seja, compatveis com o estado emocional
apresentado.
Os mecanismos de coping mais utilizados foram o de suporte social,
seguido pelo de resoluo de problemas e reavaliao positiva.
Apesar de no existir uma correlao estatisticamente significante
entre ansiedade e mecanismos de coping utilizados, encontra-se uma
tendncia na utilizao do mecanismo de fuga e esquiva.
Concluses 139
Concluses
Concluses 140
Concluso Protocolo 1:
Concluses 141
Com relao ao trao e estado de ansiedade identificamos uma
amostra pouco ansiosa, respondendo no perodo ps-operatrio com baixa
ansiedade e sem alteraes significativas estatisticamente dos parmetros
clnicos.
A maioria dos pacientes cirrgicos ambulatoriais no perodo pr-
operatrio apresentou baixo estado de ansiedade e com variao normal
dos parmetros clnicos, ou seja, compatveis com o estado emocional
apresentado.
Os mecanismos de coping mais utilizados foram o de suporte social,
seguido pelo de resoluo de problemas e reavaliao positiva.
Apesar de no existir uma correlao estatisticamente significante
entre ansiedade e mecanismos de coping utilizados, encontramos uma
tendncia na utilizao do mecanismo de fuga e esquiva.
A amostra comps-se em sua maioria por pacientes do sexo feminino
com uma idade mdia de 46 anos, com baixo grau de escolaridade, com
experincia cirrgica anterior, sem intercorrncias e apresentando baixo e
mdio estado de ansiedade.
As estratgias de enfrentamento mais comumente utilizadas foram as
de suporte social e a de resoluo de problemas.
Concluses 142
Com relao ansiedade e s estratgias de enfrentamento, obteve-
se uma correlao negativa entre o estado de ansiedade e o suporte social e
estado de ansiedade e resoluo de problemas.
Conclu-se que o ato anestsico-cirrgico no elevou o estado de
ansiedade da amostra estudada, independente do sexo, idade, tipo de
cirurgia ou anestesia. Isto pode tambm estar relacionado com o tipo de
populao, as informaes que estes pacientes obtiveram no pr-operatrio,
as suas experincias prvias e a sua maneira de avaliar a situao.
A anlise dos resultados deste estudo permitiu as seguintes
concluses:
Os pacientes submetidos revascularizao do miocrdio
apresentaram em sua maioria (51,20%) um mdio estado de ansiedade no
perodo pr-operatrio imediato.
Verificou-se a ocorrncia de infeco do stio cirrgico em 11
pacientes (8,66%).
No observada a existncia de relao estatisticamente significante
entre estado de ansiedade no perodo pr-operatatrio imediato e a
infeco do stio cirrgico nestes pacientes (p = 0,120).
Concluses 143
CONSIDERAES FINAIS
144 Consideraes Finais
CONSIDERAES FINAIS
Parece no haver dvidas, que existe uma correlao estreita entre a
percepo sensitiva e cognitiva de uma ameaa, o surgimento da ansiedade
e do stress e alteraes fisiolgicas perceptveis clinicamente. No entanto,
neste estudo, estas afirmaes no so retratadas pela lgica da
matemtica, ou seja, quando aplicados os testes estatsticos aos resultados
aqui obtidos nos protocolos, a oscilao numrica nem sempre resultou em
relao de significncia como era esperado.
Em todos os protocolos desenvolvidos partiu-se de uma hiptese
comum, isto , a ansiedade interfere no s os parmetros clnicos dos
pacientes no perodo ps-operatrio como tambm pode influenciar no
aparecimento de complicaes neste mesmo perodo e em suas estratgias
de enfrentamento.
O que se obteve como resultados, relacionados aos parmetros
clnicos e possveis alteraes e complicaes no perodo ps-operatrio, foi
que a ansiedade interfere, mas no de uma forma estatisticamente
significante.
provvel que isso decorra de limitaes metodolgicas existentes
nos protocolos apresentados, sejam elas relacionadas ao mtodo
propriamente dito, ao tipo de amostra obtida e ao instrumento utilizado para
se avaliar a ansiedade.
Com relao ao mtodo cientfico utilizado as principais limitaes se
referem aos problemas de mensurao da ansiedade uma vez que ainda
no foram desenvolvidas medidas que retratem numericamente o estado
emocional.
Alguns testes estatsticos parecem ser mais apropriados para tal,
como anlise de correspondncia mltipla utilizado no protocolo 3, onde os
itens do questionrio utilizado para avaliar ansiedade so tratados como
qualitativos, no agregando valor numrico s respostas. Sendo assim as 20
questes so consideradas como 20 variveis, o que garante ao mesmo
tempo a formao de grupos de pacientes e a individualidade de cada
sujeito deste grupo.
A singularidade de cada ser humano outra grande dificuldade
encontrada para o desenvolvimento destas pesquisas, principalmente
quanto se trata de um tema como a ansiedade, que envolve aspectos
neuroendcrinos imbricados percepo sensitiva e cognitiva, e que so
analisados aqui de forma to linear e pontual, isto , a ansiedade do
paciente cirrgico avaliada em um momento pr-determinado pelos
protocolos, e mesmo tendo cincia de todo o processo que envolve o
paciente nesta situao, no se tem como medir esta compreenso,
utilizando-se tal mtodo.
Escolhido este paradigma para o desenvolvimento dos protocolos,
outros marcadores de ansiedade poderiam dar suporte aos resultados
obtidos.
Segundo Frazier
(75)
importantes indicadores, alm das variaes dos
parmetros clnicos, como a agitao, verbalizao e impacincia devem ser
monitorados e conhecidos pelo enfermeiro para avaliar o estado de
ansiedade dos pacientes crticos.
O enfermeiro de uma forma geral e principalmente aquele que presta
o cuidado ao paciente submetido ao procedimento anestsico cirrgico tem
buscado estratgias que o auxiliem nesta avaliao.
Em mbito nacional Jouclas; Salzano
( 59)
foram as precursoras na
busca de instrumentos que respaldassem o enfermeiro na assistncia
perioperatria, uma vez que corroboravam com a influncia da ansiedade,
como uma das causas de cancelamento ou adiantamento da cirurgia, e com
a probabilidade de elevao da morbimortalidade no perodo ps operatrio.
A partir de ento o enfermeiro de centro cirrgico esta alerta para esta
questo complexa, ou seja, como avaliar e intervir positivamente no estado
emocional do paciente cirrgico.
Silva
(61)
identificou que o ato de conversar, tocar e ouvir o paciente so
estratgias utilizadas pelos enfermeiros para prestar apoio emocional, mas
que nem sempre produzem um resultado positivo, uma vez que estes atos,
esto pautados exclusivamente na empatia e formao religiosa de ambos,
evidenciando a necessidade de uma avaliao e interveno que sejam
embasadas cientificamente e no somente no senso comum.
Sendo a ansiedade um fenmeno adaptativo entre o paciente, o
ambiente cirrgico e os processos neurofisiolgicos, aqueles com alto
estado de ansiedade sugerem aumento de riscos e complicaes no perodo
ps operatrio decorrente da exacerbao da resposta neuroendcrina e
metablica.
(76; 5)
.
Porm h uma dificuldade prtica em se demonstrar numericamente
esta constatao, ou seja, 45 pacientes do protocolo 3 com alto nvel de
ansiedade, apresentaram uma relao estatisticamente no significante (
p=0,849) com aparecimento da infeco do stio cirrgico, como uma das
complicaes no perodo ps operatrio provavelmente compatvel com o
aumento de cortisol.
Esta dificuldade em se constatar que o aumento de cortisol leva a
imunodepresso, se acentuada quando j se sabe que o mesmo liberado
desde o perodo perioperatrio. Vale ressaltar ainda que vrias so as vias e
os estmulos que atingem o eixo hipotlamo-hipfise com conseqente
liberao dos mediadores da resposta ao estresse cirrgico
( 5)
Em estudo realizado
(77)
, com 39 pacientes submetidos cirurgia
eletiva de endarterectomia sob anestesia local, analisou-se as
concentraes de cortisol e a catecolamina urinrio em dois momentos(24
horas antes da cirurgia e na induo anestsica) e constatou-se que no
houve significncia estatstica entre resposta neuroendcrina e as
complicaes, alm do que os pacientes apresentaram um aumento de
ansiedade pr-operatria associado a baixa concentrao de cortisol no
intra-operatrio.
Se for possvel relacionar, estado de ansiedade elevado com
complicaes no perodo ps-operatrio, ento, tanto os resultados obtidos
com o protocolo 3 como os encontrados pelo estudo citado
(85)
no
constataram esta relao.
provvel que esta comparao feita, entre estes dois estudos seja
questionada, uma vez que a intensidade da resposta neuroendcrina tem
correlao direta com a extenso e local da cirurgia. Porm, como
ressaltado em estudo realizado
(5
) a resposta ao trauma pode ser atenuada
somente em cirurgias infraumbelicais e de membros inferiores em
associao com tcnicas anestsicas, o que no ocorreu em ambos os
estudos mencionados, uma vez que os pacientes do protocolo 3 so
classificados como ASA 3 e ASA 4 submetidos cirurgia revascularizao
do miocrdio, consideradas de grande porte enquanto a endarterectomia,
apesar de ser considerada de pequeno porte uma cirurgia infraumbelical e
realizada sob sedao.
Porm um resultado que chama a ateno, ainda neste protocolo,
que os pacientes portadores de diabetes melittus apresentaram uma relao
estatsticamente significante (0,027) com ansiedade. provvel que esta
associao esteja relacionada, no s pela possibilidade de
descompensao metablica, mas provavelmente pela incidncia de
complicaes to conhecidas pelos pacientes, at de uma maneira mais
popular como a ferida do diabtico demora para fechar mas que
provavelmente intefere em seu estado emocional.
Segundo Tonelli, Toldo, Canga
(78)
no paciente diabtico as alteraes
neuroendcrinas desencadeadas pelo trauma anestsico cirrgico
dificultaro, ainda mais, o controle da doena, uma vez que a hiperglicemia,
comum ao estresse cirrgico, demandara doses maiores de insulina para
prevenir a hiperglicemia e suas conseqncias deletrias no organismo.
Com relao s caractersticas referentes ao estado de ansiedade
dos pacientes pertencentes aos quatro protocolos desenvolvidos, estas se
apresentaram com pequenas diferenas, isto , os pacientes em sua maioria
apresentaram baixo e mdio estado de ansiedade, o que supe uma
resposta ao estresse sem grandes alteraes dos parmetros clnicos
marcadores da ansiedade, diferentemente daqueles pacientes acometidos
de transtorno de ansiedade, que apresentam alteraes nos sistemas
neuroqumico.
No que refere ao instrumento utilizado para avaliar o estado
emocional (IDATE), acredita-se que, mesmo sendo uma escala j validada
aqui no Brasil para pacientes cirrgicos, a verificao da coerncia interna
retrataria o estado de ansiedade dos pacientes, sem a tendenciosidade
comum na aplicao destas escalas.
Segundo Polit
(29)
as tendncias mais comuns so o fornecimento de
respostas compatveis com as vises sociais dominantes, respostas
enfocando sempre a mesma alternativa, respostas s afirmativas e que
colaboram, com a ansiedade inconsciente, referida por Spielberger, Gorsush
Lushene
(10)
e apresentada pelos pacientes em falsear a avaliao.
Nos protocolos 2 e 4 desenvolvidos, constata-se que as estratgias
de enfrentamento utilizadas atingiram seu objetivo principal, ou seja, o
restabelecimento do equilbrio do organismo diante da agresso sofrida, uma
vez que os pacientes estudados (protocolo 2) apresentaram uma correlao
negativa entre o estado de ansiedade e as estratgias (suporte social e
resoluo de problemas) e no protocolo 4 apesar de no se observar a
significncia estatstica mostraram uma tendncia na utilizao dos
mecanismos de fuga e esquiva (p= 0,0565).
Retomando a necessidade do enfermeiro pautar sua avaliao
e interveno em mtodos cientficos, Policastro
(79 )
desenvolveu uma
pesquisa que teve como objetivos, utilizando a orientao de enfermagem,
minimizar a ansiedade e eventuais intercorrncias imediatas alta em dois
grupos de pacientes mastectomizadas. Concluiu que tanto a ansiedade
quanto as eventuais intercorrncias independem das orientaes fornecidas.
Para Ramos
(80)
a orientao de enfermagem aos pacientes pelo
enfermeiro um requerimento indispensvel para a garantia da continuidade
do tratamento aps a alta . Os profissionais devem ter como objetivo auxiliar
no desenvolvimento de mecanismos que permitam a integrao do indivduo
no seu contexto social.
Porm, para o enfermeiro de centro cirrgico uma tarefa complexa a
ser desenvolvida em um perodo curto de interao, onde os objetivos
muitas vezes so divergentes, isto , nem sempre, as informaes dadas
pelos profissionais so aquelas esperadas pelos pacientes. Como enfoca
,
Gmez
()
muitas anseios apresentados pelos pacientes, ainda no perodo
pr-operatrio, referem-se s necessidades psicolgicas e fsicas do
paciente ao momento da alta hospitalar.
Este fato um complicador nesta interao perseguida pelo
enfermeiro de centro cirrgico, alm de potencializar as reaes emocionais
do paciente no perodo pr-operatrio, sendo assim, considerar a
individualidade do mesmo parece ser a melhor estratgia a ser utilizada.
Segundo Takahashi
(81)
as informaes devem ser ajustadas s
necessidades de cada um, e mesmo assim, pode no ter efetividade
esperada pelo profissional para o paciente naquele momento, uma vez que o
ser humano percebe a realidade por meios de filtros que se ajustam
conforme suas experincias passadas e problemas vivenciados.
Como destaca Policastro
(79)
evidente que cada paciente merece
orientaes prprias e a disponibilidade do enfermeiro para expor suas
necessidades daquele momento.
A necessidade emitida pelo paciente naquele momento sentida pelo
enfermeiro de centro cirrgico, porm ainda no inteiramente decodificada,
uma vez que estmulos variados se agregam queles prprios da cirurgia.
Existe a conscincia do profissional de que a ansiedade referente
cirurgia muitas vezes a ponta do iceberg, uma vez os problemas
financeiros, familiares e outros interferem, tanto ou mais ainda, do que a
prpria cirurgia, repercutindo na interao com o paciente e
conseqentemente na sua avaliao.
Isto retrata a complexidade do ser humano que utiliza uma simbologia
complexa para lidar com os sentimentos e construir estratgias de
enfrentamentos, como por exemplo, a ateno seletiva ou ainda o desejo de
no ser orientado.
Estudos de Caldwel
(58)
e Costa
(20)
exemplificam esta constatao
quando, identificam como mecanismos de enfrentamentos utilizados pelos
pacientes, a recusa na orientao.
Neste sentido, Chaves et al
(82)
sugerem o referencial de
enfrentamento utilizado pela Psicologia ao enfermeiro como uma
possibilidade de atuao neste processo adaptativo. Assim
instrumentalizado daria ao paciente, condies de realizar uma reavaliao
cognitiva, alm de lhe proporcionar a oportunidade de fazer opes
possveis e conseqentemente ter sua percepo aumentada, o que lhe faria
refletir sobre suas expectativas.
. Porm este um caminho a ser explorado e que exige esforo,
dedicao e preparo do enfermeiro de centro cirrgico no s no mbito
hospitalar como tambm no ensino e na pesquisa.
A rigor tem-se conhecimento da conseqncia neurohumoral do
procedimento anestsico cirrgico, mas o porqu este evento determina esta
ou aquela reao emocional no paciente, ainda uma incgnita para o
enfermeiro. Medem-se as variaes biolgicas, porm existe a grande
dificuldade em abordar a dimenso singular do ser humano.
Segundo Castiel
(83)
singularidade no significa apenas a referncia
anatomia, fisiologia, temperamento, condutas, mas tambm estrutura
molecular, particularidade bioqumica, responsvel pela especificidade de
protenas e de modos de interao, ou seja O homem no um composto
de corpo e alma, um centauro ontolgico, um drama e uma luta para
chegar a ser.
Porm, este um caminho a ser explorado e que exige esforo,
dedicao e preparo do enfermeiro de centro cirrgico no s no mbito
hospitalar como tambm no ensino e na pesquisa, alm de utilizar outras
cincias que possam auxili-lo na assistncia de enfermagem ao paciente
cirrgico.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
155 Referncias Bibliogrficas
Referncias Bibliogrficas
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e pelos acontecimentos. So Paulo: EDUSP, 1974. cap. 3, p. 63-99:
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paixes da alma, carta. So Paulo, abril, 1973 (Os pensadores).
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caractersticas individuais no ajustamento e tolerncia ao turno noturno.
[tese] So Paulo (SP): Instituto de Psicologia da USP; 1994.
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1979.
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Anexos
ANEXOS
Anexos
ANEXO 1
Formulrio1
Parte I
Identificao: _____________________________________ Idade:
Hospitalizao com cirurgias anteriores:
Intercorrncias:
Parte II
Valores
Obtidos
Categorizao
Freqncia de pulso
Presso arterial
Freqncia respiratria
Temperatura
Reflexos protetores
Expansibilidade torcica
Atividade muscular
Sensibilidade cutnea
Dor
Colorao
Conscincia
Comportamento
Sinais vegetativos
Total
Anexos
ANEXO 2
Inventrio 1 - Questionrio auto aplicvel
Leia cada pergunta e faa um X, direita, que melhor indicar como voc,
geralmente, se sente. No gaste muito tempo numa nica afirmao, mas
tente dar a resposta que mais se aproximar de como voc se sente
geralmente.
QUASE
NUNCA
S
VEZES
FREQEN
TEMENTE
QUASE
SEMPRE
01 Sinto-me bem
02 Canso-me facilmente
03 Tenho vontade de chorar
04 Gostaria de poder ser to feliz
quanto os outros parecem
05 Perco oportunidades porque no
consigo tomar decises
rapidamente.
06 Sinto-me descansado
07 Sou calmo, ponderado e senhor de
mim mesmo.
08 Sinto que as dificuldades esto se
acumulando de tal forma que no
consigo resolver
09 Preocupo-me demais com as coisas
sem importncia
10 Sou feliz
11 Deixo-me afetar muito pelas coisas
12 No tenho muita confiana em mim
mesmo
13 Sinto-me seguro
14 Evito ter que enfrentar crises ou
problemas
15 Sinto-me deprimido
16 Estou satisfeito
17 Idias sem importncia me entram
na cabea e ficam me preocupando
18 Levo os desapontamentos to a
srio que no consigo tir-los da
cabea
19 Sou uma pessoa estvel
20 Fico tenso e perturbado quando
penso em meus problemas do
momento
Anexos
ANEXO 3
Inventrio 2 - Questionrio auto-aplicvel
Leia cada pergunta e faa um X, direita, que melhor indicar como voc se
sente Agora, nesse exato momento antes da realizao da cirurgia.
No UM
POUCO
Bastante TOTAL
MENTE
01 Sinto-me calmo
02 Sinto-me seguro
03 Estou tenso
04 Estou arrependido
05 Sinto-me vontade
06 Sinto-me perturbado
07 Estou preocupado com possveis
infortnios
08 Sinto-me descansado
09 Sinto-me ansioso
10 Sinto-me "em casa"
11 Sinto-me confiante
12 Sinto-me nervoso
13 Estou agitado
14 Sinto-me uma "pilha de nervos"
15 Estou descontrado
16 Sinto-me satisfeito
17 Estou preocupado
18 Sinto-me superexcitado e confuso
19 Sinto-me alegre
20 Sinto-me bem
Anexos
ANEXO 4
Formulrio 2
Valores
Obtidos
Categorizao
Pulso
Presso arterial
Frequncia respiratria
Temperatura
Reflexos protetores
Atividade muscular
Dor
Colorao
Conscincia
Comportamento
Sinais vegetativos
Total
Anexos
ANEXO 5
Formulrio 1- parte I
Registro geral: ________________________________________
Idade: _____ sexo ______________
Cirurgia: ________________ Anestesia _____________
Cirurgias anteriores: _________________
Intercorrncias apresentadas __________________________
Porte cirrgico: _____________
Escolaridade: _____________
Anexos
ANEXO 7
Inventrio 2 Questionrio auto-aplicvel
Leia atentamente cada item abaixo e indique, fazendo um crculo na categoria
apropriada ao que voc fez na situao indicada, de acordo com a seguinte
classificao:
0 no usei esta estratgia
1 usei um pouco
2 usei bastante
3 usei em grande quantidade
1. Concentrei-me no que deveria ser feito em seguida, no prximo passo. 0 1
2 3
2. Tentei analisar o problema para entend-lo melhor. 0 1 2 3
3. Procurei trabalhar ou fazer alguma atividade para me distrair. 0 1 2 3
4. Deixei o tempo passar, a melhor coisa que poderia fazer era esperar, o
tempo o melhor remdio. 0 1 2 3
5. Procurei tirar alguma vantagem da situao. 0 1 2 3
6. Fiz alguma que acreditava que no daria resultado, mas ao menos eu
estava fazendo alguma coisa. 0 1 2 3
7. Tentei encontrar a pessoa responsvel para mudar sua idia procurando
mais dados sobre o assunto. 0 1 2 3
8. Conversei com outras pessoas sobre o que estava
acontecendo. 0 1 2 3
9. Critiquei-me. 0 1 2 3
Anexos
10. Tentei no fazer nada que fosse irreversvel, procurando deixar
outras opes. 0 1 2 3
11. Esperei que um milagre acontecesse. 0 1 2 3
12. Concordei com o fato, aceitei o meu destino. 0 1 2 3
13. Fiz como se nada tivesse acontecido. 0 1 2 3
14. Procurei guardar para mim mesmo os meus sentimentos. 0 1
2 3
15. Procurei encontrar o lado bom da situao. 0 1 2 3
16. Dormi mais que o normal. 0 1 2 3
17. Mostrei a raiva que sentia para as pessoas que causaram o
problema. 0 1 2 3
18. Aceitei a simpatia e compreenso das pessoas. 0 1 2 3
19. Disse coisas a mim mesmo que me ajudassem a me sentir
bem. 0 1 2 3
20. Inspirou-me a fazer algo criativo. 0 1 2 3
21. Procurei esquecer a situao desagradvel. 0 1 2 3
22. Procurei ajuda profissional. 0 1 2 3
23. Mudei ou cresci como pessoa de uma maneira positiva. 0 1 2
3
24. Esperei para ver o que acontecia antes de fazer alguma coisa.
0 1 2 3
25. Desculpei ou fiz alguma coisa para repor os danos. 0 1 2 3
26. Fiz um plano de ao e segui. 0 1 2 3
27. Tirei o melhor que poderia da situao, que no era o
esperado. 0 1 2 3
Anexos
28. De alguma forma extravasei meus sentimentos. 0 1 2 3
29. Compreendi que o problema foi provocado por mim. 0 1 2 3
30. Sa da experincia melhor do que eu esperava. 0 1 2 3
31. Falei com algum que poderia fazer alguma coisa concreta
sobre o problema. 0 1 2 3
32. Tentei descansar, tirar frias a fim de esquecer o problema. 0
1 2 3
33. Procurei me sentir melhor, comendo fumando, utilizando
drogas ou medicao. 0 1 2 3
34. Enfrentei como um grande desafio, fiz algo muito arriscado. 0
1 2 3
35. Procurei no fazer nada apressadamente ou seguir o meu
primeiro impulso. 0 1 2 3
36. Encontrei novas crenas. 0 1 2 3
37. Mantive o meu orgulho no demonstrando os meus
sentimentos. 0 1 2 3
38. Redescobri o que importante na vida. 0 1 2 3
39. Modifiquei aspectos da situao para que tudo desse certo no
final. 0 1 2 3
40. Procurei fugir das pessoas em geral. 0 1 2 3
41. No me deixei impressionar, me recusava a pensar muito
sobre o assunto. 0 1 2 3
42. Procurei um amigo ou um parente para pedir conselhos. 0 1 2
3
Anexos
43. No deixei que os outros soubessem da verdade da situao.
0 1 2 3
44. Minimizei a situao me recusando a preocupar-me
seriamente com ela. 0 1 2 3
45. Falei com algum sobre como estava me sentindo. 0 1 2 3
46. Recusei recuar e batalhei pelo que queria. 0 1 2 3
47. Descontei minha raiva em outras pessoas. 0 1 2 3
48. Busquei nas experincias passadas uma situao similar. 0 1
2 3
49. Eu sabia o que deveria ser feito, portanto dobrei os meus
esforos para fazer o que fosse necessrio. 0 1 2 3
50. Recusei acreditar que aquilo estava acontecendo. 0 1 2 3
51. Prometi a mim mesmo que as cosas sero diferentes da
prxima vez. 0 1 2 3
52. Encontrei algumas solues diferentes para o problema. 0 1 2
3
53. Aceitei, nada poderia ser feito. 0 1 2 3
54. Procurei no deixar que meus sentimentos interferissem muito
nas outras coisas que estava fazendo. 0 1 2 3
55. Gostaria de poder mudar o que tinha acontecido ou como me
senti. 0 1 2 3
56. Mudei alguma coisa em mim, me modifiquei de alguma forma.
0 1 2 3
57. Sonhava acordado ou imaginava um lugar ou tempo melhores
do que aqueles em que estava. 0 1 2 3
Anexos
58. Desejei que a situao de alguma forma desaparecesse. 0 1
2 3
59. Tinha fantasia de como as coisas iriam acontecer, como se
encaminhariam. 0 1 2 3
60. Rezei. 0 1 2 3
61. Preparei-me para o pior. 0 1 2 3
62. Analisei mentalmente o que fazer e o que dizer. 0 1 2 3
63. Pensei em uma pessoa que admiro e em como ela resolveria a
situao e a tomei como modelo. 0 1 2 3
64. Procurei ver as coisas sob o ponto de vista de outra pessoa. 0
1 2 3
65. Eu disse a mim mesmo que as coisas poderiam ter sido
piores. 0 1 2 3
66. Corri ou fiz exerccios. 0 1 2 3
Anexos
ANEXO 8
Formulrio I PARTE:
Dados Demogrficos
Nome: _______________________ N de Registro: ________________
Idade (anos): __________________
Sexo: ( ) 1 Masculino 0 Feminino
Peso (Kg): _________ Altura (m): _____ Data de internao: ___/___/___
Tempo de doena coronariana: _______
Patologia pr-existentes:
Diabtes Mellitos 0 no 1 sim
Hipertenso arterial sistmica 0 no 1 sim
Dislipidemia 0 no 1 sim
II PARTE: Inventrio - estado de ansiedade
NO UM POUCO BASTANTE TOTALMENTE
1- Sinto-me calma
2- Sinto-me segura
3- Estou tensa
4- Estou arrependida
5- Sinto-me a vontade
6- Sinto-me perturbada
7- Estou preocupada com
possveis infortnios
8- Sinto-me descansada
9- Sinto-me ansiosa
10- Sinto-me em casa
11- Sinto-me confiante
12- Sinto-me nervosa
13- Estou agitada
14- Sinto-me uma pilha de nervos
15- Estou descontrada
16- Sinto-me satisfeita
17- Estou preocupada
18- Sinto-me super excitada e
confusa
19- Sinto-me alegre
20- Sinto-me bem
Anexos
ANEXO 9
Grupo 1: (Baixa Ansiedade) (n=17), 13,4%
Questo: Resposta Caracterstica do Grupo
Sinto-me calma totalmente
Sinto-me a vontade totalmente
Sinto-me confiante totalmente
Sinto-me segura totalmente
Sinto-me alegre totalmente
Sinto-me descansada totalmente
Sinto-me nervosa no
Estou descontrada totalmente
Sinto-me satisfeita totalmente
Sinto-me em casa totalmente
Sinto-me bem totalmente
Estou preocupada no
Sinto-me super excitada e confusa totalmente
Estou tensa no
Grupo 2: (Mdia Ansiedade) (n=65), 51,2%
Sinto-me a vontade bastante
Sinto-me uma pilha de nervos no
Sinto-me confiante bastante
Sinto-me super excitada e confusa no
Estou agitada no
Sinto-me segura bastante
Sinto-me descansada bastante
Sinto-me bem bastante
Sinto-me perturbada no
Sinto-me satisfeita bastante
Sinto-me calma bastante
Estou preocupada com possveis infortnios no
Sinto-me em casa bastante
Sinto-me ansiosa Um pouco
Estou preocupada Um pouco
Grupo 3: (Alta Ansiedade) (n=45), 35,4%
Estou preocupada bastante
Sinto-me nervosa bastante
Sinto-me confiante Um pouco
Estou preocupada com possveis infortnios bastante
Estou agitada bastante
Sinto-me a vontade Um pouco
Sinto-me bem Um pouco
Sinto-me uma pilha de nervos bastante
Sinto-me segura Um pouco
Sinto-me super excitada e confusa Um pouco
Sinto-me perturbada bastante
Sinto-me ansiosa bastante
Sinto-me alegre no
Sinto-me satisfeita Um pouco
Estou tensa bastante
Anexos
ANEXO 10
NO UM POUCO BASTANTE TOTALMENTE TOTAL
Sinto-me Calma 20 55 31 21 127
16% 43% 24% 17% 100%
Sinto-me segura 12 50 44 20 126
10% 40% 35% 16% 100%
Estou tensa 35 55 33 4 127
28% 43% 26% 3% 100%
Estou arrependida 108 12 7 0 127
85% 9% 6% 0% 100%
Sinto-me a vontade 15 46 45 21 127
12% 36% 35% 17% 100%
Sinto-me perturbada 67 45 12 3 127
53% 35% 9% 2% 100%
Estou preocupada
com possveis
infortnios
51 43 27 6 127
40% 34% 21% 5% 100%
Sinto-me descansada 11 47 43 26 127
9% 37% 34% 20% 100%
Sinto-me ansiosa 26 55 39 7 127
20% 43% 31% 6% 100%
Sinto-me em casa 32 43 28 24 127
25% 34% 22% 19% 100%
Sinto-me confiante 5 34 59 29 127
4% 27% 46% 23% 100%
Sinto-me nervosa 45 57 24 1 127
35% 45% 19% 1% 100%
Estou agitada 70 36 18 3 127
55% 28% 14% 2% 100%
Sinto-me uma pilha
de nervos
86 24 14 3 127
68% 19% 11% 2% 100%
Estou descontrada 28 65 23 11 127
22% 51% 18% 9% 100%
Sinto-me satisfeita 12 45 51 19 127
9% 35% 40% 15% 100%
Estou preocupada 40 61 26 0 127
31% 48% 20% 0% 100%
Sinto-me super
excitada e confusa
80 36 8 3 127
63% 28% 6% 2% 100%
Sinto-me alegre 28 53 33 13 127
22% 42% 26% 10% 100%
Sinto-me bem 11 46 49 21 127
9% 36% 39% 17% 100%
Anexos
ANEXO 11
Formulrio 2: I Parte:
Dados referentes ao perodo intra-operatrio
Durao da cirrgia ( ) min
Tempo de intubao ( ) min
Tempo de extracorprea ( ) min
Intercorrncias nos perodo intra-operatrio sim ( ) no ( )
Quais ________________________________________________
II Parte:
Dados referentes ao perodo ps-operatrio
Tempo de permanncia na recuperao ps-operatrio _______
Data da alta hospitalar ____/_____/_____
Infeco do stio cirrgico Sim ( ) No ( )
Temperatura ( C )
Dor local Sim ( ) No ( )
Presena de secreo Sim ( ) No ( )
Hiperemia local Sim ( ) No ( )
Aspecto de secreo:
Purulenta ( )
Sero- sanguinolenta
Sero-purulento ( )
Local de infeno:
esterno ( )
( ) safena
radial ( )
( )
Resultado de cultura:
Positivo ( ) Negativo ( )
Anexos
Anexo 12
Parte I
Registro geral: ______________________________ Idade: _____
Hospitalizao com cirurgias anteriores: ____________________________
Intercorrncias: _______________________________________________
Parte II
VALORES OBTIDOS CATEGORIZAO
Freqncia de pulso
Presso arterial
Freqncia respiratria
Temperatura
Reflexos protetores (tosse, deglutio).
Atividade muscular
Dor
Colorao
Conscincia
Comportamento
Sinais vegetativos (vmitos, nuseas,
sialorria, sudorese).
Total

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