Psihoterapia cognitiv-comportamentala

1. Definitie si caracterizare general

Terapia cognitiv-comportamental reprezint un ansamblu de tehnici bazate pe teoriile invtrii si
pe descoperirile psihopatologiei cognitive. Ea este o terapie de scurt durat, focalizat pe rezolvarea
problemelor, cu rezultate evidente, centrate pe ameliorarea sau vindecarea unor simptome neuropsihice sau
psihosomatice (Holdevici, I., 2005, p. 10). In acest domeniu exist mai multe orientri si cadre teoretice care
imprtsesc cateva afirmatii esentiale ce justific gruparea lor sub aceeasi denumire. In conceptia cognitv-
comportamentalistilor toate comportamentele, adaptative sau neadaptative sunt rezultatul unor scheme
implicite care sunt mai mult sau mai putin constiente si inglobeaz structuri cognitive si sisteme de prelucrare
a informatiilor. Termenul de cognitie se refer la idei, semnificatii, credinte, ganduri, inferente, expectatii,
afirmatii, atribuiri, acestea mediind comportamentul si manifestrile emotionale in mod direct si reprezentand
obiectivul major al schimbrii terapeutice. Terapia cognitiv-comportamental a aprut in urma fuziunii dintre
conceptele cognitivistilor si experimentele riguroase si exercitiile in comportamental.
Terapia comportamental sau behaviorist a aprut la mijlocul secolului trecut datorit contributiilor
teoretice majore aduse de Skinner (1953), Wolpe (1958) si Eysenck (1962) care au dezvoltat strategii
terapeutice ce au valorificat rezultatele cercettorilor (I. Pavlov, J. B. Watson, E. L. Thorndike, E. C. Tolman,
C. L. Hull, J. Dollard, N. E. Miller) privind conditionarea si invtarea. Behavioristii consider c, la nastere,
fiinta uman este un fel de tabula rasa, iar istoria scris pe aceasta este determinat indeosebi de
conditiile de mediu, deci personalitatate este vzut in primul rand ca functie a stimulilor din mediul extern, a
interactiunilor si rolurilor sociale. Fiintele umane sunt vzute ca produse ale proceselor de conditionare in care
s-au angajat. Paradigma stimul-rspuns este structura fundamental a oricrui proces de invtare. Oamenii
reactioneaz intr-o manier predictibil la un anumit stimul in functie de ceea ce au invtat in trecut. Astfel,
comportamentele nevrotice (cuvinte, actiuni, stri emotionale neadaptative si indezirabile) de care persoana
doreste s scape sunt invtate. Rspunsurile comportamentale neadcevate au fost invtate, in primul rand,
pentru c intrecut i-au permis persoanei s evite experiente dureroase. Ele au devenit simptome de care
pacientul incearc s se debareseze deoarece in prezent acestea au tendinta de a-i invada aproape toat
existenta. Eliminarea acestor rspunsuri comportamentale indezirabile devine obiectivul principal al
psihoterapiei. Terapeutii comportamentisti definesc psihoterapia ca proces de eliminare a simptomelor si
invtare a unor rspunsuri comportamentale mai adaptative. L. J. Reyna spune c psihoterapia poate fi
considerat ca un set de proceduri destinate s elimine o varietate de rspunsuri cu efecte emotionale negative,
precum si comportamente indezirabile si nefolositoare si s creeze comportamente mai eficiente pentru
controlul si adaptarea la anumite sarcini cotidiene, persoane si situatii (Reyna, 1964, p. 169).Terapia
comportamental este un proces de reeducare-reinvtare: comportamentul adaptativ este intrit, in timp ce
comportamentul neadaptativ este eliminat. Tot mai multi cercettori in domeniul terapiei comportamentale au
incercat s depseasc notiunile mecaniciste deoarece considerau c tratamentele comportamentale nu mai
pot fi conceptualizate doar in termenii teoriei invtrii. Astfel, ei au adoptat un demers eclectic care a favorizat
adugarea la tehnicile comportamentale existente a unor componente cognitive.
Terapia cognitiv in opinia lui A. Beck este o sintez a unor aspecte ale psihanalizei si terapiei
comportamentale. Influenta psihanalizei se exprim prin accentul pus pe identificarea temelor importante si
latente ale gandirii pacientului (scheme cognitive), precum si prin evidentierea interrelatiilor subtile dintre
gandire, sentiment si comportament. Influenta terapiei comportamentale se reg seste in structurarea
sistematic a interviului terapeutic, in definirea scopurilor si a proceselor care permit atingerea acestora, in
operationalizarea tehnicilor terapeutice si a evalurilor. Intr-o lucrare recent, Beck rezum terapia cognitiv
astfel: Terapia cognitiv se bazeaz pe o teorie a personalittii care afirm c felul in care cineva gandeste
determin in mare msur felul in care simte si se comport. Terapia este un proces colaborativ, intre terapeut
si pacient, de cercetare empiric, testare a realittii si rezolvare de probleme. Interpretrile si concluziile
neadaptative ale pacientului sunt considerate ipoteze testabile. Pentru examinarea unor interpretri alternative
si generarea unor argumente contrare ce stimuleaz credinte mai adaptative si conduc la schimbare terapeutic
sunt utilizate experimente comportamentale si proceduri verbale. (Beck, Weishaar, 1995, apud I. Dafinoiu,
2005, p. 21). Obiectivul terapeutului cognitivist este de a-l ajuta pe subiect s-si corecteze ideile distorsionate
si s-si imbuntteasc maniera de procesare informational si de gandire. Procesele terapiei sunt structurate si
limitate in timp, recunosc legturile dintre cognitie si afect, iar pentru a fi eficient trebuie s se strang do
impotriva cognitiilor disfunctionale si s le inlocuiasc cu ganduri mai realiste si mai adaptative.
Integrand procesele cognitive interne in schema behaviorist clasic stimul-reactie, terapia
comportamental contemporan gseste din ce in ce mai multe elemente comune cu terapia cognitiv incat
sintagma terapie cognitiv-comportamental este tot mai frecvent in vocabularul psihoterapeutilor.
Elementul cheie al acestei terapii este faptul c oamenii nu sunt perturbati de imprejurri, ci de modul in care
le interpreteaz (mai mult sau mai putin corect). Astfel, dac oamenii nutresc ganduri si convingeri nerealiste
cu privire la ei insisi, ei vor dezvolta stri afective de tip autoperturbator. Terapeutii cognitiv-
comportamentalisti disting dou forme de gandire care reprezint obiectul interventiei psihologice:
ganduri si imagini obisnuite (ganduri negative automate) care se declanseaz spontan si au un
caracter involuntar, neconstientizat;
convingeri si supozitii disfunctionale (credinte irationale) care stau la baza celor anterioare, avand
continut evaluativ, caracter nociv intrucat cei care le nutresc devin atat de perturbati cand comit o greseal,
incat evit s actioneze in anumite situatii.
Aceste convingeri se formeaz in ontogenez, reflect patternul educational, sunt foarte bine fixate
si au un grad mare de stabilitate. Ellis si Bernard sunt de prere c ele conduc la ganduri perturbatoare de tipul
Sunt lipsit de valoare pentru c; Este ingrozitor s; Nu pot suporta asta pentru c.

Principiile terapiei cognitiv-comportamentale sunt:
a) strile emotionale si comportamentul sunt determinate de modul nostru de a gandi;
b) tulburrile emotionale reprezint o consecint a modului negativ si nerealist de a gandi;
c) tulburrile emotionale pot fi ameliorate si vindecate prin intermediul modificrii stilului nerealist de a
gandi.
Obiectivele generale ale terapiei cognitiv-comportamentale sunt:
a) monitorizarea strilor emotionale disfunctionale si a evenimentelor activatoare;
b) identificarea gandurilor si convingerilor negative, dezadaptative;
c) identificarea conexiunilor dintre gand, emotie si comportament, testarea gradului de veridicitate a
convingerilor si gandurilor prin adunare de do pro si contra si substituirea modului negativ de a gandi cu unul
mai realist.
Relatia terapeutic dezvoltat in cadrul psihoterapiei cognitiv-comportamentale este directiv, de
ghidare deoarece terapeutul ajut pacientul s ia anumite decizii, nu hotrste in locul lui, rolul su implicand
in egal msur orientarea, ghidarea, colaborarea si parteneriatul. Terapeutul d explicatii cu privire la
dobandirea rspunsurilor si a comportamentelor inadecvate, la mentinerea acestora, dar si la tehnicile
terapeutice care pot fi utilizate pentru schimbarea lor. Astfel clientul intelege demersul terapeutic, se simte
securizat cu privire la viitor si este deculpabilizat. Explicatiile terapeutului reiau intr-un limaj coerent,
comprehensibil experientele comportamentale si emotionale trite pan atunci ca irationale; permit numirea
acestor experiente, evidentierea unor relatii cauzale si stimuleaz la pacient sentimentul controlului,
favorizeaz intrarea in terapie si creste increderea in terapeut. Se formeaz astfel o relatie de parteneriat intre
pacient si terapeut.
2. Demersul terapeutic in terapia cognitiv-comportamental
In demararea procesului terapeutic un rol deosebit de important il are interviul de evaluare. In
terapia cognitiv-comportamental interviul este semistructurat si implic din partea terapeutului atitudini si
comportamente specifice abordrii clinice. Deseori pacientul prezint o arie problematic nediferentiat,
terapeutul ajutand la clarificarea si diferentierea problemelor, reducand astfel dificulttile la proportii
abordabile, fapt ce are consecinte importante asupra implicrii pacientului in procesul terapeutic, incepand s
cread c schimbarea este posibil. Evaluarea se centreaz pe ceea ce poate fi schimbat si pe formarea unor
asteptri rezonabile in legtur cu terapia. In timpul evalurii pacientul ajunge la o imagine diferit despre
problemele sale, unele modificri putand fi anticipate, in consecint acestea putand fi controlate. Un rol
important al evalurii il constituie impunerea unei msuri de urgent (comportament suicidal) atunci cand este
cazul.
J. Kirk (1991) a propus urmtorul ghid de interviu de evaluare cognitiv-comportamental care are ca
puncte principale urmtoarele:
scurt descriere a problemei. In momentul in care pacientul vine la terapeut, acesta isi ific din timp
ceea ce are de gand s spun, de aceea este foarte important ca terapeutul s-l asculte activ pentru a favoriza o
bun relatie terapeutic. Relatarea clientului informeaz despre cadrele de referint interne ce dau sens
problemelor lui si despre motivele care l-au determinat s apeleze la terapie. Terapeutul rezum si
reformuleaz ceea ce-i spune pacientul dovedindu-i c a inteles corect problema; in cazul in care pacientul are
dificultti in descrierea ei, i se pot adresa intrebri precise despre momentul aparitiei problemei, imprejurri,
simptome, schimbri in viata lui de cand a aprut problema, solutii incercate pan in prezent. Cand sunt
prezentate mai multe probleme, terapeutul si pacientul vor colabora pentru a stabili asupra creia se va centra
initial interventia;
dezvoltarea problemei se realizeaz pe dimensiunile relevante pentru problema abordat, urmrindu-
se debutul problemei, evolutia sa si factorii predispozanti. Debutul poate fi usor determinat si presupune
trecerea in revist a factorilor precipitanti ce au cauzat aparitia problemei. In ceea ce priveste evolutia
problemei trebuie evidentiat motivul pentru care pacientul a solicitat ajutor. De asemenea trebuie s se
stabileasc o relatie cronologic intre momentele principale ale evolutiei problemei si principalele evenimente
din viata individului. Factorii predispozanti trebuie cutati in istoria familial, in caracteristicile de
personalitate, atitudinile unor persoane semnificative din jurul pacientului.
descrierea problemei sau analiza functional. Scopul acesteia este de a gsi motivul pentru care se
mentine problema, locul acesteia in viata pacientului si care este utilitatea problemei pentru pacient. Fiecare
problem poate fi descris in termenii ABC (Antecedents, Behaviors and Beliefs, Consequences). Dac
pacientul intampin greutti in descrierea detaliat a problemei sale, terapeutul il invit s descrie cel mai
recent eveniment-problem sau poate apela la tehnica imageriei mintale (pacientul inchide ochii, isi
imagineaz scena trit si descrie evenimentul, inclusiv ce a simtit si a gandit). Pentru fiecare problem
terapeutul trebuie s ajung la o imagine cat mai clar privind: natura problemei (cand, unde, cat de des si cu
cine se manifest), cat de stresant este, cat de brusc se instaleaz.
variabile de context si modulatorii. Evaluarea variabilelor de context este necesar pentru c ul de
tratament include deseori influentarea contextelor in care apare problema. Uneori pacientul nu este constient
de aceste variabile, in acest caz terapeutul recomandandu-i realizarea unui jurnal pe baza autoobservrii
zilnice. In aceast etap terapeutul trebuie s identifice situatiile si comportamentele ce pot declansa
comportamentul-simptom. Trebuie identificati factorii cognitivi (gandurile disfunctionale), factorii externi
(situationali, comportamentali), strile afective care favorizeaz aparitia simptomelor, relatiile interpersonale
(comportamentul membrilor familiei pot avea un efect notabil asupra problemei), factorii fiziologici.
factori de mentinere. Interviul trebuie s se centreze asupra consecintelor imediate ale problemei
comportamentale: orice comportament urmat de consecinte neplcute are o mai mic probabilitate de a se
repeta, in timp ce comportamentele urmate de evenimente plcute au o mai mare probabilitate de a se
manifesta in viitor. Aceste consecinte care mentin problema trebuie identificate in domeniul situational,
comportamental, cognitiv, afectiv, interpersonal si fiziologic.
evitarea este un factor important de mentinere a problemei comportamentale, de aceea in majoritatea
urilor de tratament sunt incluse etape de depsire a evitrii, terapeutul solicitand o descriere detaliat a ceea ce
este evitat. In cazul unei probleme cronice pacientul poate s nu mai constientizeze evitarea iar terapeutul
poate folosi intrebri ca: Cum altfel ar fi viata dumneavoastr dac nu ar exista problema?;
resurse de adaptare si control, alte resurse. Fiecare persoan isi rezolv problemele in felul su
apeland la resursele proprii sau ale persoanelor apropiate. Terapeutul trebuie s identifice cum anume s-a
descurcat pacientul in situatii similare, care sunt resursele din mediul socio-profesional, familial si personal ce
pot favoriza schimbarea;
istoria medical si psihiatric anterioar. Pentru stabilirea strategiei terapeutice este necesar
descrierea unor episoade similare, atitudinea pacientului cu privire la felul in care s-a adaptat la acestea,
tratamentele urmate, gradul de compliant la tratament si efectele acestuia;
credinte despre problem si tratament. Este important ca demersul pe care il propune terapeutul s
fie congruent cu credintele pacientului despre natura problemei lui. Pentru aceasta terapeutul trebuie s afle
cum a ajuns pacientul la el: credintele celui care a orientat pacientul spre psihoterapie pot influenta atitudinile,
motivatia si credintele acestuia;
angajarea in tratament. Terapiile cognitiv-comportamentale necesit un nivel crescut de implicare
din partea pacientului deoarece sarcinile privind automonitorizarea si completarea unui jurnal zilnic, aplicarea
sistematic a unor tehnici ce nu pot fi duse la bun sfarsit necesit o motivatie deosebit. Terapeutul trebuie s
exploreze dorinta de schimbare a pacientului, s corecteze orice idee gresit despre terapie care ar putea
influenta ulterior implicarea acestora in relatia terapeutic;
situatia psiho-social a pacientului. Terapeutul fiind centrat pe situatia prezent, descurajeaz subtil
pacientii care incep s vorbeasc prea mult despre trecutul lor, utilizeaz chestionare standardizate pentru
obtinerea rapid a unor date precise privind aspectele socio-demografice ale pacientului, informatii referitoare
la religie, sexualitate, sntate, educatie;
formularea preliminar. Terapeutul trebuie s furnizeze pacientului o formulare preliminar a
problemei sale care cuprinde: o scurt descriere a problemei, o explicatie privind evolutia acesteia si o
prezentare a factorilor ce favorizeaz mentinerea acesteia, printr-un vocabular accesibil. Pacientul trebuie s
dea un feed-back privind corectitudinea formulrii.
In afara interviului, terapia cognitiv-comportamental utilizeaz si alte metode de evaluare:
autoobservarea (completarea de chestionare si rapoarte, scale de evaluare, obtinerea de informatii de la
persoanele apropiate pacientului), observarea direct a comportamentului in mediul clinic (jocuri de rol, teste
comportamentale, inregistrri psiho-fiziologice), auto-monitorizarea (se refer la notarea frecventei, duratei si
intensittii strilor afective negative pe o scal gradat de la 0-l00 sau de la 0-l0).
Evaluarea si msurarea modificrii in sfera comportamental, fiziologic, cognitiv si emotional au
o serie de avantaje cum ar fi: faciliteaz cunoasterea precis a frecventei si intensittii comportamentului, ii
permite terapeutului s realizeze modificri in ceea ce priveste strategia terapeutic. Evalurile au un rol
psihoterapeutic pentru c ofer pacientului informatii exacte cu privire la progresele obtinute.
In functie de informatiile obtinute in urma interviului de evaluare, terapeutul elaboreaz o strategie
terapeutic ce include diverse tehnici si metode cognitiv-comportamentale.
Tehnici si metode cognitiv-comportamentale
Una din cele mai utilizate tehnici de ctre terapeutii cognitiv-comportamentalisti este identificarea si
modificarea gandurilor negative si a comportamentelor aferente. Burns prezint zece forme de gandire
distorsionat:
a) stiulul de gandire tot sau nimic reprezint tendinta persoanei de a aprecia lucrurile in culori extreme, iar
dac un lucru nu a fost realizat perfect, va fi considerat un esec;
b) suprageneralizarea subiectii care folosesc termeni ca totdeauna, niciodat consider c un eveniment
negativ singular reprezint un model care se va repeta la nesfarsit;
c) filtrarea mental cu concentrare asupra negativului subiectul se concentreaz puternic asupra unui
eveniment negativ, incat intreaga realitate devine deformat;
d) desconsiderarea pozitivului persoana respinge toate experientele pozitive, afirmand c acestea nu
conteaz;
e) desprinderea de concluzii pripite - const in interpretarea negativ a unor situatii atunci cand nu exist
suficiente date care s stea la baza formulrii concluziilor (subiectul conchide c o persoan ii este ostil fr
s verifice acest lucru sau prezice faptul c situatia va lua o intorstur negativ);
f) amplificarea subiectul exagereaz problemele sau defectele sale, minimalizandu-si calittile;
g) judecata afectiv subiectul presupune c strile sale afective negative reflect realitatea (mi-e fric s,
e periculos s);
h) imperativele categorice subiectul gandeste c lucrurile trebuie s corespund neaprat dorintelor sau
expectatiilor sale, ei folosesc des afirmatia trebuie neaprat care genereaz culpabilitate si frustrare;
i) etichetarea reprezint o form extrem a tipului de gandire tot sau nimic, o modalitate irational de a
gandi pentru c oamenii nu pot fi identificati in totalitate cu faptele lor;
j) personalizarea si blamarea apare ori in situatiile in care subiectul se simte responsabil pentru lucruri pe
care nu le poate controla pe deplin, ori cand ii blameaz pe ceilalti pentru lucruri pe care acestia nu le pot
controla pe deplin.
Identificarea se realizeaz prin intermediul mai multor strategii, dintre care enumr:
- discutarea unei experiente emotionale recente: pacientul trebuie s-si reaminteasc un eveniment sau o
situatie care a fost asociat cu un disconfort, s-l descrie in detaliu, urmrindu-se prin aceasta exemplificarea
legturii pe care o realizeaz pacientul intre diverse senzatii si ganduri aferente;
- utilizarea tehnicii imaginatiei dirijate sau a jocului dramatic pentru a retri o experient dramatic; aceast
tehnic se utilizeaz atunci cand intrebrile directe ale terapeutului nu reusesc s-l determine pe pacient s
evoce gandurile negative ce se declanseaz spontan;
- utilizarea modificrilor de dispozitie in cursul unei sedinte de terapie. In cursul unei sedinte de psihoterapie
gandurile automate se pot declansa datorit fluctuatiilor de dispozitie ale pacientului, psihoterapeutul
intrebandu-l ce i-a trecut prin minte in acel moment;
- determinarea semnificatiei unui eveniment. Deoarece uneori declansarea automat a gandurilor negative nu
se realizeaz, terapeutul trebuie s caute prin intermediul unor intrebri specifice care este semnificatia
evenimentului respectiv pentru pacient.
Modificarea gandurilor negative si a comportamentelor aferente presupune urmtoarele etape:
- rationalizarea. Pacientului trebuie s i se explice ratiunile tratamentului prin demonstrarea relatiei dintre
gandire, sentiment si comportament;
- furnizare unor informatii cu privire la comportamentul dezadaptativ. Simptomele trebuie descrise in detaliu
precizandu-se evolutia lor probabil, cat si prezentarea pacientului a faptului c nu are o boal psihic sever
doar pentru c are simptomatologia respectiv;
- distragerea este folosit pentru a avea un control direct si imediat asupra simptomului, astfel pacientul
concentrandu-se asupra continutului unei conversatii si nu asupra strii proprii;
- programarea activittilor. Se cere pacientilor s noteze, or de or, activittile pe care le desfsoar,
evaluandu-le dup o scal de la 0-l00 sub aspectul unor stri afective cum ar fi anxietatea, oboseala, plcerea
sau gradul de control asupra situatiei. Indivizilor care sunt presati de timp le este recomandat o ificare
riguroas a activittilor pentru a nu avea tentatia s fac mai multe lucruri deodat, fapt ce le-ar spori tensiunea
si supraincordarea.
- verificarea veridicittii gandurilor negative automate. Terapeutul colaborand cu pacientul in scopul de a gsi
solutii rationale pentru a inlocui gandurile negative automate, ii adreseaz acestuia o serie de intrebri pentru
a-l ajuta s evalueze gandurile negative si s le inlocuiasc cu unele mai realiste. Aceste intrebri care au
menirea s verifice realitatea gandurilor disfunctionale sunt puse in practic de pacienti si intre sedinte, acest
lucru fiind mai usor de realizat prin notarea zilnic a gandurilor negative productoare de disfunctii.
- experimentarea in sfera comportamentului. Terapeutul ii cere pacientului s verifice in viata real dac
gandurile negative sunt adevrate.
- inlturarea comportamentelor de evitare . Acest lucru este necesar deoarece modalittile de evitare tind s
mentin gandurile negative ale pacientilor, iar terapeutul trebuie s incurajeze pacientul s intre in situatii sau
s se angajeze in activittile pe care au tendinta s le evite pentru a verifica dac lucrurile de care se tem se
vor produce intr-adevr. Este important s se modifice si modelele de comportament pe acre pacientii s-au
obisnuit s le pun in actiune atunci cand simptomele se declanseaz.
- invtarea unor noi modele de comportament si a unor deprinderi de a face fat situatiilor. Terapeutul trebuie
s antreneze abilittile pacientului pentru ca acesta s poat s se integreze social.
O alt tehnic des utilizat in terapia cognitiv-comportamental este relaxarea care reprezint un
modaliatate de decontractie muscular si nervoas, menit s duc la o destindere fizic si psihic a
subiectului. Multi dintre pacientii care solicit ajutor psihoterapeutic prezint o tensiune psihic mrit a
corpului. Aceast tensiune se exprim in diferite feluri: team si incordare excesiv in situatii sociale, acuze
directe de tensiune muscular, impotent si frigiditate, dificultti legate de somn, hipertensiune arterial.
Antrenarea pacientilor in obtinerea strilor de relaxare poate fi o cale important de a-i conduce spre o imagine
nou despre ei insisi si despre ceea ce-i inconjoar. Descoperind c-si pot controla corpul, pacientii pot incepe
s-si rezolve problemele personale mai complexe. Relaxarea este un exercitiu foarte odihnitor, dar pentru ca
ea s aib eficient terapeutic este bine s fie combinat cu sugestii specifice care trebuie s indeplineasc
cateva conditii: s fie clare, s se refere la o singur problem, s nu aib caracter ambiguu, s nu cuprind
negatii, s fie insotite de imagini, s fie realiste si s aib un caracter procesual.
Cele mai cunoscute metode de relaxare sunt antrenamentul autogen al lui Schultz, cea a lui Jacobson,
hipnoza.
Antrenamentul autogen al lui Schultz are dou cicluri, unul inferior si altul superior ce cuprind un
ansamblu de exercitii psihice si fizice pentru realizarea unei decontractii generale a organismului. Ciclul
inferior nu are nici un efect secundar negativ, dup invtarea lui se constat la pacienti o stare de calm,
linistire psihic si fizic; contribuie la scderea anxiettii, la cresterea increderii in sine, la ameliorarea unor
tulburri psihosomatice, la cresterea capacittii de concentrare a atentiei, a capacittilor mnezice si cuprinde
urmtoarele exercitii:
- exercitii pentru sistemul muscular (trirea senzatiei de greutate in membre);
- exercitii pentru sistemul vascular (trirea senzatiei de cldur in membre);
- exercitii pentru sistemul cardiac (calmarea btilor inimii);
- exercitii pentru sistemul respirator (calmarea respiratiei);
- exercitii pentru reglarea functionalittii organelor abdominale, prin trirea senzatiei de cldur la nivelul
plexului;
- destindere general.
Ciclul superior cuprinde exercitii de concentrare, este mult mai dificil, cere din partea terapeutului
cunostinte de psihiatrie, aplicat gresit poate activa o patologie latent si cuprinde exercitii de tipul: concentrare
pe obiecte concrete, pe imagini, pe idei abstracte, pe culori, trirea strii afective dorite de pacient la un
moment dat, sondarea inconstientului.
Relaxarea muscular progresiv a lui E. Jacobson conduce pacientul la obtinerea si constientizarea
relaxrii prin contrast cu starea de tensiune muscular. Contrastul tensiune-relaxare evidentiaz pentru
inceptorii in invtarea relaxrii ce anume este starea de tensiune si cum poate fi ea controlat sistematic. Ea
presupune ca pacientul s inchid ochii, s inspire de cateva ori profund, expirand de fiecare dat treptat,
profund, pentru ca mai apoi s-si incordeze-relaxeze urmtoarele grupe musculare: mana dominant si
antebratul, bratul dominant, cealalt man si antebrat, cellalt brat, gamb si picior dominante, cealalt gamb
si cellalt picior, stomac, umeri si partea superioar a spatelui, ceafa si partea din spate a capului, gat, gur si
obraji, ochi si pleoape, frunte, intregul corp. Contractia muscular trebuie s dureze intre cinci si dousprezece
secunde, iar decontractia se efectueaz repede, in acelasi timp cu o expiratie lent si cu enuntarea in gand a
unui cuvant cheie ce evoc relaxarea (relaxare, calm, destindere). Sedinta de relaxare se poate termina cu un
exercitiu de imagerie mintal in care pacientul se las absorbit de imagini si experiente mintale plcute.
Hipnoza este definit de majoritatea specialistilor ca o stare indus, de regul in mod artificial,
asemntoare cu somnul, dar difer de acesta din punct de vedere fiziologic, stare ce se caracterizeaz prin
sugestibilitate crescut, ca rezultat al creia pot fi induse subiectului modificri senzoriale, perceptive,
mnezice si motorii (Weitzenhoffen). Relaxarea reprezint poarta de intrare ctre hipnoz, intre ele fiind doar o
diferent cantitativ. Gardele de pronfunzime ale hipnozei sunt: neperceptiv, stare hipnoid (sinonim cu
relaxarea tip Schultz), trans usoar caracterizat prin catalepsie, trans medie caracterizat prin amnezie
partial, modificri in sfera personalittii si distorsionri perceptive, eventual iluzii si halucinatii, transa
profund, de tip somnambulic (capacitatea subiectului de a deschide ochii fr a iesi din trans). Aplicatiile
hipnozei sunt apropiate de cele ale relaxrii, doar c hipnoza fiind mult mai profund d nastere la rezultate
mult mai rapide si mai spectaculoase. Ea poate fi aplicat in: domeniul anesteziei (pentru a realiza interventii
chirurgicale), pregtirea pentru scderea anxiettii preoperatorii, durerile cronice (boli reumatice, cancer,
SIDA), bolile psihosomatice (hipertensiune arterial, tulburri de ritm cardiac, ulcer, gastrit), tulburrile sexuale
psihogene, tulburrile nevrotice (anxietate general si atacuri de panic, tulburri fobice, in tulburrile
depresive in depresia major este obligatoriu asocierea cu tratament psihiatric) , tulburri somatoforme, in
nevroze mixte, motorii sau in nevroza ticurilor, domeniul recuperrilor neurologice, tratamentul deprinderilor
gresite (abuz de substante), dar si in normalitate pentru optimizarea invtrii, stimularea creativittii.
In cadrul fobiilor o tehnic des utilizat este desensibilizarea sistematic (Wolpe,1973) care se poate
realiza atat in real (in vivo), cat si in imaginar. Aceast terapie implic un contact repetat al pacientului cu
stimulul fobogen pan cand anxietatea incepe s se diminueze. Expunerea la stimulul anxiogen intrerupe
cercul vicios ce mentine simptomele si faciliteaz invtarea unor noi comportamente adaptative. Problema
central care trebuie rezolvat de terapeut este aceea de a-l convinge pe pacient s intre in contact cu situatiile
care sunt neplcute si generatoare de panic pentru el. Pentru a se debarasa de fobiile lor, pacientii trebuie s
se antreneze de mai multe ori prin intermediul expunerii gradate la situatiile care il sperie. Desensibilizarea
sistematic contine trei pasi importanti:
1) stpanirea unei tehnici de relaxare;
2) constructia listelor ierarhice cu situatiile anxiogene la care subiectul se expune fie in realitate, fie in
imaginar. Aceast list trebuie s reflecte intreaga gam de situatii evitate de pacient, incepand cu cele care
provoac o anxietate usoar pan la cele care induc o anxietate puternic. Pentru a le ierarhiza el poate utiliza
o scal de la 0-l00 sau de la 0-l0 unde 0 inseamn c situatia nu produce nici un fel de anxietate, iar 100,
respectiv 10 inseamn anxietate maxim. Lista trebuie s cuprind intre 12 si 30 de situatii anxiogene in care
subiectul s-a aflat, se afl sau se teme c se va putea afla.
3) expunerea (real sau imaginar) la stimulii din listele ierarhice concomitent cu inducerea unei stri de
relaxare. Aceast expunere, pentru a fi eficient, trebuie s fie gradat, repetat, prelungit, iar sarcina practic
trebuie s fie foarte clar specificat pacientului. Pacientul este cel care decide dac desensibilizarea se va
realiza in real sau in imaginar. Exist si posibilitatea de a combina cele dou metode, lucrandu-se la inceput in
imaginar si apoi realizandu-se aplicarea la situatia de viat. Dac subiectul hotrste s lucreze asupra fricilor
sale expunandu-se chiar in situatiile reale care-l sperie tehnica utilizat va fi: pacientul stabileste ierarhia de
situatii anxiogene, incepe cu cea mai putin anxiogen, iar cand se afl in situatia respectiv trebuie s practice
un exercitiu de relaxare. Dup redobandirea strii de calm el poate s ias din situatie. Acest exercitiu trebuie
repetat de mai multe ori pan cand subiectul se simte linistit, eliberat de orice anxietate atunci cand
indeplineste actiunea respectiv, dup care se poate aborda urmtorul item din cadrul ierarhiei. Dac pacientul
decide ca desensibilizarea sistematic s se fac in imaginar este necesar ca el s stpaneasc foarte bine
tehnica de relaxare, s fie capabil s-si imagineze anumite situatii anxiogene, s se transpun in ele, s triasc
starea afectiv respectiv si s fie capabil s recunoasc modificrile produse in trirea anxiettii atat in psihic,
cat si in somatic. Pacientului i se spune c va trebui s-si imagineze diverse situatii din lista ierarhic. Se va
lucra asupra acestor situatii separat, succesiv, incepand cu elementele cele mai putin anxiogene ale fiecrei
teme. Pacientului i se spune c dac devine anxios in timp ce-si imagineaz stimulii anxiogeni trebuie s
ridice degetul arttor. Subiectului aflat in starea de relaxare i se citeste primul item (situatie) din cadrul
ierarhiei anterior elaborate, i se cere s-si imagineze respectiva situatie, este solicitat s mentin reprezentarea
respectiv timp de cateva secunde (subiectul trebuie s semnalizeze dac a aprut starea de team) dup care
se sugereaz reprezentarea unei scene agreabile, concentrarea pe cuvantul calm, aprofunzandu-se starea de
relaxare. Acest exercitiu va fi repetat de mai multe ori pan cand pacientul invat s rspund la imaginea
stimulului anxiogen prin relaxare. Cand pacientul indic disparitia anxiettii in contact cu o anumit tem din
lista ierarhic, atunci se trece la urmtoarea.
Antrenamentul asertiv este o tehnic de terapie cognitiv-comportamental care il ajut pe subiect s
achizitioneze un comportament de tip asertiv. J. Cottraux defineste comportamentul asertiv ca fiind un
comportament ce ii permite unei persoane s actioneze cat mai bine in interes propriu, s isi apere punctul de
vedere fr o anxietate exagerat, s-si exprime sentimentele in mod sincer si s se foloseasc de propriile
drepturi fr a le nega pe ale celuilalt (apud I. Dafinoiu, 2005, p.52). Comportamentul asertiv se
caracterizeaz prin:
- autovalorizare, credint in dreptul de a-ti exprima propriile opinii si de a actiona pentru satisfacerea
propriilor nevoi;
- capacitatea de a comunica, de a imprtsi propriile experiente cu ceilalti, mai degrab decat de a pstra totul
in tine;
- respectarea drepturilor si a nevoilor celorlalti;
- capacitatea de a allege cum s rspunzi oamenilor si situatiilor;
- sentimente confortabile in legtur cu propria persoan, cu nevoile si actiunile personale.
O tehnic util a antrenamentului asertiv este utilizarea jocului de rol. Salter a descris sase exercitii
stimulative pe care pacientii trebuie s le practice cu regularitate: exercitii de exprimare a diverselor
sentimente, exercitii de exprimare a opiniilor contrare, exercitii de exprimare a unor sentimente diferite doar
pentru utilizarea mimicii, exercitii de realizare a unor afirmatii la persoana intai, exercitii de adresare/primire
de complimente, exercitii de improvizare de rspunsuri verbale si nonverbale in situatii interpersonale. De
asemenea pacientul trebuie s constientizeze c fiecare om are dreptul de: a fi propriul judector a ceea ce face
si spune; a nu oferi motive si scuze pentru propriul comportament; a nu fi responsabil pentru descoperirea
solutiilor la problemele celorlalti; a se rzgandi; a face greseli; a spune nu stiu; a lua propriile decizii; a
spune nu inteleg; a spune nu-mi pas; a spune nu fr sentimente de vinovtie.
Pentru a aplica aceste tehnici cognitiv-comportamentiste, terapeutul se foloseste de cateva metode
specifice. Una dintre ele este dialogul socratic care se refer la utilizarea unor intrebri dirijate de ctre
specialist care au ca scop descoperirea semnificatiilor pe care le atribuie pacientul unor simptome, precum si
adresarea de provocri gandurilor negative si convingerilor disfunctionale pentru infirmarea veridicittii lor.
Acest fapt conduce la modificarea stilulului de gandire si apoi a strilor afective si a comportamentului. Pentru
ca aceste intrebri s-si ating scopul trebuie s se refere la lucruri precise, s fie cat mai firesti, iar pacientul
nu trebuie s aib impresia c se afl la un interogatoriu. Unele intrebri au caracter mai general, altele sunt
mai specifice, ambele avand menirea de a furniza terapeutului detalii suplimentare. O alt metod este
reprezentat de jocul de rol care presupune exercitii de expunere utilizate in cazul comportamentelor
disfunctionale si au avantajul c variabilele pot fi controlate de ctre terapeut mai usor decat in situatiile reale.
In timpul jocurilor de rol, pacientul este invitat s semnaleze nivelul strii generatoare de disconfort; in cazul
in care acesta creste, exercitiul se opreste si se poart discutii referitoare la gandurile automate negative.
Terapeutul manipuleaz scenariul jocului de rol pentru a declansa strile emotionale ale pacientului. Astfel, el
poate s abordeze pacientul pe un ton mai cald, mai rece, mai critic sau ii poate adresa o serie de intrebri cu
caracter personal. De asemenea, administrarea de feedback-uri audiovizuale este o metod terapeutic care
se realizeaz prin intermediul inregistrrilor fcute in timpul sedintelor de psihoterapie. Aceste inregistrri vor
fi vizionate de terapeut impreun cu pacientul; dac acesta prezint semnele unei stri de disconfort caseta se
opreste si se poart discutii pe tema respectiv pentru a surprinde continutul gandurilor negative automate,
care, la randul lor, vor fi inregistrate. Aceast metod este avantajoas deoarece ea permite o detasare a
individului de situatia neconfortabil si este util mai ales atunci cand strile trite de pacient sunt prea
intense. Analiza costurilor si a beneficiilor are in vedere avantajele si dezavantajele mentinerii stilului
negativ de gandire. Terapeutul impreun cu clientul selecteaz o situatie in care se manifest un mod negativ
de gandire; impart o foaie in dou coloane, in prima trecandu-se avantajele mentinerii gandirii negative, iar in
cea de a doua dezavantajele; vor lucra apoi asupra avantajelor pe care le identific pacientul. Cognitiile de
acest tip vor fi combtute, fapt ce va mri complianta pacientului fat de tratament. In cele ce urmeaz se vor
concentra asupra dezavantajelor mentinerii gandului disfunctional, strduindu-se s genereze un numr cat
mai mare de dezavantaje. Se va evalua apoi numeric fiecare avantaj si dezavantaj si se va a cifra total ce
reflect avantajele cu cea care ilustreaz dezavantajele. Cand cifra dezavantajelor o depseste pe cea a
avntajelor pacientul devine mai motivat s se modifice.
In terapia cognitiv-comportamental un rol foarte important il au temele pentru acas deoarece
terapeutul il invat pe client s se ajute singur, s achizitioneze abilitti prin care s rezolve nu numai
problema prezent, ci si eventualele probleme ce pot aprea in viitor. Aceste teme sunt si un mod de a verifica
motivatia pacientului si dorinta sa de a se implica in demersul terapeutic pentru c aceast orientare presupune
implicarea in terapie a ambelor prti, atat a specialistului, cat si a clientului, doar asa putand fi eficient.
Acestea sunt prezente pe durata intregii terapii indiferent de problema pe care o acuz pacientul, el trebuind s
pun in aplicare in viata de zi cu zi tot ceea ce a invtat in timpul sedintelor. Temele pentru acas presupun
realizarea unor jurnale zilnice, exersarea relaxrii, s intre in contact cu stimulii generatori de disconfort, s
incerce s-si inving temerile, s lectureze bibliografie pe teme de psihoterapie cognitiv-comportamental, s-
si monitorizeze emotiile, comportamentele, gandurile disfunctionale folosind modelul ABC.
Spre sfarsitul terapiei, cand simptomele au disprut, dac terapeutul anticipeaz producerea vreunui
eveniment negativ trebuie s lucreze cu pacientul strategii de a face fat unor astfel de situatii prevenirea
recderii descoperind contraargumente la argumentele insuficiente gsite de pacient impotriva gandurilor
distorsionate. Acest procedeu ii ajut pe pacienti s identifice punctele slabe din cadrul luptei lor cu ideile
negative, dup care invat s gseasc argumente mai convigtoare.
4. Psihoterapia cognitiv-comportamental in anxietate
Anxietatea afecteaz viata si activitatea individului provocandu-i un disconfort puternic, el se simte
in majoritatea timpului tensionat, incordat, incapabil s se relaxeze si apreciaz orice activitate ca fiind
incomod, are sentimente difuze de ingrijorare care pot ajunge la episoade caracterizate prin ruminatii
anxioase ( I. Holdevici, 2005).
Teama este o reactie emotional cu caracter adaptativ deoarece atunci cand individul se simte
amenintat se mobilizeaz luandu-si msuri de protectie. Asadar frica, in doze moderate, este constructiv, pe
cand temerile irationale sunt distructive si apar atunci cand subiectul se comport inadecvat in fata unor
situatii care nu prezint pericol. in momentul in care teama capt o intensitate mare si predomin o perioad
lung de timp ea devine o problem care, pentru a fi rezolvat, necesit interventie terapeutic. Pacientul care
solicit psihoterapie este rugat s se prezinte sumar si s relateze pe scurt probleme care il afecteaz. Dup
realizarea acestui scurt interviu clinic, clientul este invitat s se opreasc asupra unei singure probleme despre
care a vorbit. Se presupune c pacientul intervievat este toxicoman (heroinoman) aflat in prima cur de
dezintoxicare intr-un centru de specialitate. Frica sa principal este faptul c atunci cand va fi externat se va
reapuca de consumul de droguri, va recidiva. In aceast situatie terapeutul formalizeaz problema in termenii
modelului ABC in care, spre exemplu, clientul este anxios (C) gandindu-se la externare (A) pentru c el crede
c se va reapuca de consum, c va fi marginalizat (B). Terapeutul insist asupra faptului c anxietatea este
generat de interpretarea gresit a reactiilor celorlalti fat de el, dar si de faptul c se autoevalueaz negativ.
Se stabilesc si se negociaz obiectivele terapiei, se cade de acord si asupra sarcinilor (temele pentru acas)
care pot consta in completarea unui jurnal, strangerea de do, monitorizarea emotiilor, a comportamentelor, a
gandurilor negative.
Se negociaz si numrul de sedinte, durata unei sedinte, frecventa si continutul lor. Relatia
terapeutic trebuie s fie empatic, dar trebuie s se tin seama de faptul c fiind o terapie cognitiv-
comportamental, psihoterapeutul are un rol activ in desfsurarea terapiei. Urmeaz o evaluare mai
aprofundat, se analizeaz consecintele emotionale si comportamentale care apar in urma evenimentului
activator extern, se identific clar starea afectiv si reactiile fiziologice trite de client precizandu-se si
intensitatea lor pe o scal gradat de la 0-l0. Cu cat reactiile emotionale sunt mai ample, cu atat consecintele in
comportamental sunt si ele mai mari si dureaz mai mult.
In continuare trebuie realizat distinctia intre un eveniment activator (A) care poate fi o situatie
extern, o convingere pe care pacientul o consider un adevr de necontestat si unul cu caracter anticipativ. De
asemenea trebuie s se detalieze gandurile si convingerile irationale (B) care pot fi de dou feluri: inferente si
evaluri. Inferentele reprezint ipoteze referitoare la consecintele unor evenimente si sunt sub forma dac,
atunci. Evalurile sunt elemente ce contribuie la aparitia consecintelor negative C. Evalurile negative sau
nerealiste reprezint si dramatizri ale unor evenimente de viat si se pot referi la propria persoan, la
comportamentul altora, la situatii externe sau la faptul c ceilalti il vor evalua pe subiectul in cauz.
Terapeutul evit s dea sfaturi clientului, cutand s-l ghideze pe acesta s-si rezolve singur
problemele. Se utilizeaz tehnicile specifice terapiei cognitiv-comportamentale in vindecarea anxiettii,
tehnica dialogului socratic si contraargumentarea, prin intermediul lor clientul va testa veridicitatea
gandurilor si convingerilor negative pe care le va inlocui ulterior cu altele mai realiste. Pentru a creste forta
contraargumentrii, terapeutul va folosi urmtoarele strategii de interventie:
- identificarea unor do care s infirme faptul c aceste ganduri si convingeri negative sunt adevrate;
clientul este solicitat s gseasc o alternativ la concluzia pe care a tras-o si apoi s e intre ele dole care vin in
sprijinul primei concluzii si pe cele care vin in sprijinul concluziei alternative;
- gsirea unui numr cat mai mare de do posibile pentru un eveniment, demonstrand astfel c oricare
dintre explicatiile respective poate fi adevrat;
- monitorizarea acelor situatii cand lucrurile au mers bine, pentru a combate tendinta clientului de a se
concentra exagerat asupra negativului.
Pentru combaterea evalurilor negative terapeutul se foloseste in continuare de modelul ABC,
convingandu-l pe client c afirmatiile din coloana A au un caracter discutabil, determinandu-l s adopte
convingeri mai realiste. Uneori, clientului i se cere s memoreze o list de convingeri realiste alternative
rezultate in urma discutiilor terapeutice. Se dau teme pentru acas care de cele mai multe ori reprezint sarcini
de expunere in cadrul crora se exerseaz confruntarea cu situatia anxiogen, in imaginar si/sau in real.
In incheierea terapiei obiectivul principal se refer la dirijarea clientului spre a obtine autonomie,
autocontrol, independent; el trebuie s poat fi apt de a transpune in practic noile convingeri mai realiste
care au fost lucrate in timpul terapiei. Terapeutul il orienteaz pe client s identifice convingerile
autoblocante, el trebuind s depseasc rezistenta sczut la frustratie. In cele din urm, clientul si terapeutul
discut despre convingerile negative legate de anxietatea care apare la ideea incheierii terapiei. Pentru inlturarea
si modificarea acestora se foloseste desensibilizarea in imaginativ sau in real, modelul ABC, dialogul socratic.
Terapia nu trebuie s se termine brusc deoarece clientul se poate simti abandonat sau chiar trdat. Cu
ajutorul metodelor terapiei cognitiv-comportamentale clientul va intelege faptul c nu mai este o persoan
dependent si c si-a dezvoltat abilitti de dezvoltare de probleme. Teama cea mai frecvent a pacientilor este
aceea c ei nu vor fi in stare s aplice in mod independent ceea ce au invtat si de asemenea, sunt ingrijorati de
pierderea suportului emotional dobandit in urma relatiei cu terapeutul. O alt modalitate prin care terapeutul il
poate convinge pe client c se poate descurca singur este evidentierea succeselor trecute obtinute de pacient pe
parcursul vietii. Incheierea terapiei se poate face prin stabilirea unei date precise sau prin reducerea frecventei
sedintelor. Terapeutul are sarcina de a pregti clientul pentru viitor lucrand cu acesta asupra unor potentiale
dificultti.
Pe parcursul terapiei, specialistul se foloseste de strategii verbale, de tip imaginativ sau de strategii
comportamentale. Strategiile verbale cele mai frecvent utilizate sunt:
- intrebari cu caracter terapeutic, cu ajutorul crora clientul este ghidat s descopere singur variante
alternative realiste la gandurile negative;
- utilizarea analogiilor il ajut pe client s vad lucrurile intr-o manier mai realist;
- umorul terapeutul exagereaz cele spuse de client astfel incat s-l aduc de limita ridicolului, ins fr a-l
ironiza pe client ca persoan;
- observarea comportamentului altor persoane il ajut pe client s vad c si alte persoane trec prin situatii
similare, ins nu triesc acelasi sentiment de disconfort;
- inversarea rolurilor terapeutul joac rolul clientului, iar clientul rolul terapeutului, astfel incat pacientul
realizeaz care sunt disfunctionalittile gandirii sale, aducand in acelasi timp si solutii realiste;
- utilizarea autosugestiilor pozitive acestea invtate in cadrul jocului de rol si al antrenamentului mental.
Strategiile de tip imaginativ il ajut pe client s se confrunte cu situatiile generatoare de anxietate si
s gseasc solutii alternative la gandurile si convingerile disfunctionale aprute in acele situatii. Exist trei
tehnici specifice acestei strategii: generarea unor solutii alternative la gandurile si convingerile negative,
antrenarea mental a gandurilor si convingerilor alternative rationale si tehnica distragerii.
Strategiile comportamentale constau in punerea in practic a anumitor modele de comportament care
s contracareze stilul de gandire negativ. Acestea se realizeaz prin intermediul sarcinilor de expunere in
cadrul temelor pentru acas.