270 AMF 2013;9(5):270-277 34

Introduccin
Los exantemas se denen como erupciones cutneas
agudas que aparecen constituyendo un signo de una en-
fermedad general, que la mayora de las veces tiene un
origen infeccioso.
Entre los agentes infecciosos, los ms frecuentes son los
virus. La mayora de los exantemas tienen una evolucin
benigna y autolimitada en un nio sano, pero no siempre
es as. Por ello, es importante llegar a un diagnstico lo
ms exacto posible con el n de descartar los que sean
graves, los que tienen tratamiento o los que tienen una
importancia epidemiolgica (contagio a poblacin de
riesgo: inmunodeprimidos o mujeres embarazadas).
El diagnstico debe basarse en el tipo de lesin y su dis-
tribucin, en los signos y sntomas acompaantes, como
la ebre, y en el contexto epidemiolgico.
En las ltimas dcadas ha habido un cambio en la inciden-
cia de las enfermedades exantemticas, especialmente en
las de origen vrico. Coincidiendo con el aumento en las
coberturas vacunales se ha observado una disminucin
sustancial de aquellos que disponen de vacuna efectiva y
sistemtica como el sarampin o la rubola. No ha sido
as en el caso de la varicela, que aun disponiendo de vacu-
na, esta es sistemtica hace menos tiempo y a diferentes
edades, segn la comunidad autnoma. Hay que tener en
cuenta tambin que muchos pediatras (tanto privados
como pblicos) recomiendan la vacuna de la varicela (tal
como dice la Asociacin Espaola de Pediatra) durante el
segundo ao de vida. El seguimiento de esta recomenda-
cin es irregular, ya que en la mayora de las comunidades
autnomas esta vacuna no est nanciada.
El tema se desarrolla exponiendo la parte ms acadmi-
ca y a la vez prctica, en forma de una extensa tabla que
muestra las caractersticas (etiologa, clnica, tipo de
exantema, das recomendados de exclusin de la escue-
la, etc.) de las diferentes entidades, y un texto con casos
y preguntas que den pie a comentar algunos aspectos
particulares (tabla 1).
CASO 1
Nio de 4 aos que presenta lesiones vesiculosas en
tronco y cuello, y alguna detrs de las orejas. Se iniciaron
como ppulas eritematosas hace 24 horas. No tiene e-
bre. En el colegio hay casos de varicela.
Con la exploracin fsica y el contexto epidemiolgico, el
diagnstico es de varicela.
Es un nio sano, por tanto, se indicar tratamiento sin-
tomtico (tabla 2), es decir, antihistamnico oral para el
picor, antitrmicos si los precisa y medidas higinicas, y
aislamiento, es decir, evitar el contacto con personas
susceptibles, tambin para la proteccin del paciente
ante otras infecciones.
Si presentara ebre, cul sera el antitrmico de elec-
cin?
El paracetamol.
La utilizacin de aspirina se desaconsej hace tiempo por
su relacin con el sndrome de Reye
1,2
.
Aunque no se ha demostrado una relacin causal, se han
comunicado casos que muestran una relacin temporal
entre antiinamatorios no esteroideos e infeccin invasi-
va por Streptococcus pyogenes (como la fascitis necroti-
zante) en nios con varicela. Por tanto, se desaconseja el
uso de ibuprofeno
1,2
.
Exantemas en la infancia
Amparo Garca Gallego
Especialista en Pediatra. rea Bsica de Salud Vic Nord. Barcelona.

Joan Armengol Alegre
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. rea Bsica de Salud Santa Eugnia de Berga. Barcelona.
Amparo Garca Gallego Exantemas en la infancia
Joan Armengol Alegre
35 AMF 2013;9(5):270-277 271
Tiene un hermano de 2 aos con dermatitis atpica
grave.
Tiene mayor riesgo? Se puede hacer alguna cosa ahora?
Tiene un riesgo incrementado por enfermedad cutnea.
Por otro lado, el segundo caso intrafamiliar tiende a ser
ms orido
1,2
.
Puede aconsejarse la vacunacin. En este caso, sera una
estrategia de prolaxis postexposicin
2-7
y se debera admi-
nistrar cuanto antes ( 72 horas del contacto). Vase la
tabla 2.
La vacuna de la varicela es una vacuna de virus vivos ate-
nuados.
Se utiliza en Estados Unidos desde 1995. En Espaa, en
2005, se puso en marcha la vacunacin sistemtica fren-
te a la varicela de los preadolescentes (10-14 aos) sin
antecedentes de enfermedad y que no hayan sido vacu-
nados con anterioridad. En algunas comunidades aut-
nomas. (Madrid, Navarra, Ceuta y Melilla) adems se ha
incorporado al calendario vacunal infantil durante el se-
gundo ao de vida (15-18 meses)
2,3,5
.
Se puede administrar a partir de los 12 meses. Se reco-
miendan dos dosis.
Su efectividad es del 85% contra la varicela, pero del 95%
contra las complicaciones
2,3
.
Los posibles efectos adversos locales son dolor, enrojeci-
miento y lesiones papulovesiculares en el sitio de la inyec-
cin. Los efectos sistmicos en personas sanas consisten
en ebre (5%) y exantemas leves (3-5%), generalmente
con menos de 10 lesiones, que suele aparecer entre los 5 y
los 26 das de la vacunacin. Los individuos que desarro-
llen un exantema posvacunal deben evitar el contacto con
embarazadas susceptibles e inmunodeprimidos, ya que
existe posibilidad de transmisin.
La mayora de los exantemas que aparecen en la semana
siguiente a la vacunacin estn producidos por el virus
salvaje de la varicela. Es decir, la vacuna se administr
cuando la varicela ya estaba en perodo de incubacin.
Esta situacin no aumenta la posibilidad de efectos ad-
versos ni de enfermedad natural ms grave
2,3
.
La madre de los nios est embarazada de 37 semanas,
dice que no ha pasado la varicela. Reere que su madre
recuerda que sus hermanos la pasaron, pero ella no por-
que era muy pequea, 5 meses (tena proteccin por an-
ticuerpos maternos).
En este caso, si la madre desarrolla la varicela sera en el
perodo de riesgo de varicela neonatal, ya que el perodo
de incubacin es de 15 das.
Puede hacerse una serologa, pero mientras llega el re-
sultado hay que actuar.
No se puede administrar la vacuna ya que al ser de virus
vivos est contraindicada en el embarazo.
Qu se puede hacer en este caso?
En este caso, estara indicado administrar gammaglobuli-
na intramuscular. Vase la tabla 2.
Tratamiento y prolaxis de la varicela
2,4-7
Tratamiento
Bajo riesgo Paracetamol (grado de
recomendacin A)
Dosis adulto: 0,5-1g/4-6 h vo
Dosis pediatra: 10-15 mg/kg/6-8 h vo
Dexclorfeniramina (grado
de recomendacin C)
Dosis adulto: 2-6 mg/6-12 h vo
Dosis pediatra: 0,15-0,30 mg/kg/da (en 3-4 tomas) vo
Riesgo elevado
a
Aciclovir oral (grado de
recomendacin A)
til en las primeras 24-48 h iniciado el exantema
Dosis adulto: 800 mg/5 veces/da/7 das vo
Dosis pediatra ( 2 aos): 20 mg/kg/6 h, mx. 800 mg/5 das
Alto riesgo
b
Aciclovir ev Tratamiento hospitalario
Prolaxis postexposicin
c
Hasta 72 h Pacientes que no han pasado la enfermedad y no estn vacunados Vacunacin (grado de
recomendacin A)
Hasta 96 h Pacientes susceptibles y de riesgo, y en los que no se puede usar
la vacuna
Gammaglobulina(grado
de recomendacin A)
a
Riesgo de padecer enfermedad ms grave.
b
Riesgo de diseminacin (inmunodeprimidos, varicela neonatal).
c
Si existe contacto signicativo en personas susceptibles y con riesgo.
TABLA 2
Amparo Garca Gallego Exantemas en la infancia
Joan Armengol Alegre
272 AMF 2013;9(5):270-277 36
VARICELA DURANTE EL EMBARAZO
Aunque se considera la varicela poco frecuente durante el
embarazo (la mayora de los adultos la han pasado), pue-
den darse diferentes situaciones:
Sndrome de varicela congnita. Se presenta solo en el
2% de las madres que desarrollan la varicela en las pri-
meras 20 semanas de gestacin. Comporta una em-
briopata grave con mltiples malformaciones (atroa
de extremidades, cicatrices cutneas, atroa cerebral,
hidrocefalia) o muerte fetal.
Varicela intrauterina: cuando la madre presenta la vari-
cela entre las 20 y 39 semanas de gestacin. El nio
puede presentar herpes zoster en etapas precoces de la
vida, sin haber pasado varicela extrauterina.
Varicela neonatal, cuando la madre desarrolla la vari-
cela coincidiendo con el momento del parto. Ser gra-
ve si la erupcin materna aparece entre 5 das antes y
2 das despus del parto, o si la erupcin del nio apa-
rece entre los 5 y 10 das de vida. La gravedad depende
de la viremia y del posterior paso o no de anticuerpos
maternos.
La varicela neonatal tiene una alta mortalidad sin trata-
miento. Est indicado aciclovir endovenoso
2,6,7
.
Las gestantes con herpes zoster no tienen riesgo para el
feto.
El aciclovir es til para tratar la varicela?
El aciclovir, empleado en fases tempranas, disminuye el
nmero y la duracin de nuevas lesiones
1
.

Sin embargo, no
se recomienda de manera sistemtica en el husped nor-
mal
1,2,7
.
S debe considerarse en:
Personas con riesgo de padecer enfermedad ms gra-
ve
1,2,6,7
:
Trastornos cutneos o pulmonares crnicos.
Administracin de corticoides sistmicos en los l-
timos 3 meses, en dosis equivalente a 2 mg/kg/da
de prednisona durante al menos 1 semana o 1 mg/kg/
da durante 1 mes.
Ingesta crnica de salicilatos.
Segn algunos autores, tambin sera un factor de
riesgo el segundo caso intrafamiliar.
Los mayores de 13 aos
1,2,8
.
Personas de alto riesgo: huspedes inmunodeprimi-
dos. Tienen riesgo de varicela diseminada progresiva
los sujetos con inmunodeciencias congnitas o ad-
quiridas que afectan a la respuesta de linfocitos T (no
as las inmunodeciencias humorales aisladas).
En estos pacientes de alto riesgo el tratamiento sera hos-
pitalario con aciclovir endovenoso
1,2,4,6,7
. Vase la tabla 2.
El nio presenta ebre alta a los 5 das
Es habitual o hay que pensar en una complicacin?

Hay que estar alerta, ya que la varicela puede presentar
ebre los primeros das. La ebre alta persistente debe
alertar sobre una posible complicacin
1,2,7,9
.
Las complicaciones ms frecuentes de la varicela son las
infecciones bacterianas secundarias. En primer lugar cu-
tneas, pero tambin la otitis media aguda, la neumona,
y otras ms graves, como osteomielitis y sepsis.
Los responsables ms comunes son Staphylococcus au-
reus o Streptococcus pyogenes.
Otras complicaciones, menos frecuentes, causadas por el
propio virus, seran:
Neumonitis (ms habitual en adultos).
Trombocitopenia.
Ataxia cerebelosa, encefalitis.
Se puede padecer la varicela dos veces?
Se cree que la inmunidad de la varicela es para toda la
vida; sin embargo, la infeccin primaria en circunstancias
en que la respuesta inmunitaria es incompleta puede pre-
disponer a un segundo episodio de varicela. Podra ser el
caso de los menores de 1 ao. Por eso, en estos nios se
aconseja igualmente la vacunacin pasado el ao de vida.
Otro caso es en el que la segunda varicela no es tal,
sino que hubo un error en el diagnstico de la primera.
CASO 2
Los padres consultan por un lactante que no quiere co-
mer, parece que le duele la boca o la garganta. Presenta
febrcula. En la inspeccin de la cavidad oral se observan
pequeas lceras en la lengua y el paladar. Adems, tie-
ne unas vesculas pequeas en las manos y los pies.
En qu hay que pensar?
SNDROME BOCA-MANO-PIE
La erupcin cutnea de esta virasis es maculopapulosa,
y se convierte en vesiculosa, de predominio en manos y
pies. Puede afectar a palmas y plantas y tambin entre los
dedos, as como a la zona de los paales en los lactantes.
Es propia de nios pequeos.
En ocasiones se han observado erupciones vesiculosas
diseminadas, parecidas a la varicela (con elementos ms
pequeos).
Debe recordarse que las lesiones orales son dolorosas y
hay que proporcionar analgesia
1,9-11
.
A las semanas puede observarse una alteracin curiosa en
las uas.
Amparo Garca Gallego Exantemas en la infancia
Joan Armengol Alegre
37 AMF 2013;9(5):270-277 273
La onicomadesis
12
consiste en la separacin o el despega-
miento indoloro y sin inamacin de la lmina del lecho
ungueal en la zona proximal, y aparece por debajo de la
ua nueva. Puede estar causada por procesos febriles,
enfermedades inamatorias o algunos frmacos. Se han
comunicado casos de epidemia de onicomadesis tras
brotes de sndrome boca-mano-pie en guarderas.
Es importante un diagnstico correcto, ya que la cada de
las uas epidmica en nios suele crear alarma entre fa-
miliares, cuidadores escolares y sanitarios cuando no se
reconoce esta entidad clnica.
CASO 3
Lactante de 12 meses que presenta ebre de 39
o
C. A los
3 das sigue con ebre, buen estado general y sin otros
sntomas. En un servicio de urgencias se le indica amoxi-
cilina por eritema timpnico. A las 24 horas desaparece
la ebre y aparece un exantema tenue en tronco.

Es una alergia al antibitico?
Probablemente no, es un EXANTEMA SBITO (RO-
SOLA INFANTIL).
Se considera un exantema tranquilizador, ya que su
aparicin da el diagnstico en un lactante que presentaba
ebre alta sin focalidad.
La presencia de la ebre alta se ha asociado con convul-
siones febriles.
Puede presentar edema palpebral y periorbitario (signo
de Berliner)
1,10,11
.
CASOS 4 y 5
Acude a la consulta un nio de 8 aos. Presenta lesiones
diagnosticadas de urticaria, para las que se han indicado
antihistamnicos y no mejora; tras 2 das de corticoides
orales tampoco mejora. No ha tenido ebre.
Presenta un exantema macular eritematoso, especial-
mente en los brazos, con aspecto en enrejado. No tiene
lesiones de rascado
En qu nos debe hacer pensar este aspecto en enrejado o
encaje?
En un ERITEMA INFECCIOSO (MEGALOERITEMA O
QUINTA ENFERMEDAD).
En muchas ocasiones no hay ebre, el antecedente de
mejillas rojas puede infravalorarse y la existencia, en oca-
siones, de prurito (aunque no intenso), puede hacer que
se confunda con una urticaria.
Suele durar 1 semana, pero hay que advertir que a veces
puede rebrotar en las siguientes semanas al actuar ciertos
desencadenantes ambientales (calor, sol, ejercicio).
Cuando aparece el exantema, el paciente ya no es conta-
gioso, por tanto si el estado general es bueno, puede
asistir a la escuela
1,2,10,11
.
Nio de 12 aos, consulta porque le ha salido una aler-
gia en los pies.
Se inici con unas mculas que se han convertido en le-
siones purprico petequiales. Afectan a ambos pies, y
acaban en los tobillos. Tuvo febrcula. Ahora est afebril,
con excelente estado general. No tiene lesiones en el
resto del cuerpo.
Amparo Garca Gallego Exantemas en la infancia
Joan Armengol Alegre
274 AMF 2013;9(5):270-277 38
De qu puede tratarse?
DERMATOSIS PAPULAR-PURPRICA EN GUANTES
Y CALCETN
Estas dos entidades estn causadas por el parvovirus B19,
que puede producir tambin:
Poliartropata, ms frecuente en adultos jvenes (es-
pecialmente en mujeres).
Anemia crnica/aplasia serie roja en huspedes inmu-
nocomprometidos.
Crisis aplsica transitoria en individuos con anemia he-
moltica de base (como la drepanocitosis).
Hidropesa fetal. El riesgo de muerte fetal es del 2-6%
cuando la infeccin se produce durante el embarazo,
especialmente antes de las 20 semanas de gestacin.
No es teratognico.
De hecho, el parvovirus tiene una anidad por la serie roja
(y en ocasiones tambin por leucocitos y plaquetas), pero
en un individuo sano es irrelevante
1,2,10,11
.
No se recomienda la exclusin del trabajo de las embara-
zadas donde hay casos de eritema infeccioso
2
. Los brotes
en guarderas o escuelas indican diseminacin ms am-
plia en la comunidad, incluida la inaparente. La exclusin
de la embarazada del aula puede disminuir, pero no elimi-
nar, el riesgo de exposicin, y el riesgo de afectacin del
feto es bajo.
CASO 6
Nio de 10 aos que presenta odinofagia y ebre. Se le
administra amoxicilina con la orientacin de faringoa-
migdalitis bacteriana. A las 48 horas aparece exantema
tenue en tronco. Sigue con ebre alta, odinofagia y ade-
nopatas submaxilares.
Hay que cambiar el antibitico? Hay que suspenderlo
porque debe ser una alergia a este?
Debe plantearse la posibilidad de que se trate de una
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA.
Para conrmarlo, se podra realizar un hemograma (linfo-
citos estimulados) y una prueba de Paul Bunnell.
El virus de Epstein-Barr puede producir una erupcin ma-
culopapulosa en el 5-15% de los casos. Este porcentaje
aumenta, incluso hasta el 80% si el paciente ha recibido
antibitico (ampicilina, amoxicilina o penicilinas) (de me-
canismo siopatolgico desconocido y que no indica aler-
gia al frmaco)
1,2,9-11
.
CASO 7
Nio de 8 aos que tambin presenta ebre, odinofagia
y un exantema ms llamativo que en el caso anterior:
micropapular, muy rojo. Lengua roja con papilas marca-
das.
Parece una ESCARLATINA.
Qu se puede hacer para conrmarlo?
Al tratarse de una infeccin por Streptococcus pyogenes,
se le podra hacer un faringotest para la deteccin rpida
de antgenos estreptoccicos, teniendo en cuenta las li-
mitaciones (disponibilidad, toma adecuada de la muestra,
alta especicidad pero baja sensibilidad, no distingue
portadores de enfermos)
13
.
El tratamiento antibitico previene todas las complica-
ciones?
El objetivo del tratamiento es reducir la intensidad y la
duracin de la sintomatologa, disminuir la transmisibili-
dad de la infeccin y evitar las complicaciones supurativas
(absceso periamigdalino, otitis media aguda, sinusitis,
fascitis necrotizante, bacteriemia) y no supurativas, como
la ebre reumtica
2
.

En el caso de otras complicaciones
no supurativas, como glomerulonefritis aguda, PANDAS
(Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders As-
sociated with Streptococcal Infections; que siguen siendo
una hiptesis ) y otros, el papel del tratamiento antibiti-
co no est claro
2,9
.
Algn otro germen puede producir escarlatina?
Staphylococcus aureus puede tambin ocasionar exante-
ma escarlatiniforme.
Solo la infeccin farngea por estreptococo puede produ-
cir escarlatina?
No, la infeccin cutnea tambin la puede ocasionar.
Para el diagnstico diferencial, la localizacin de la infec-
cin es de gran ayuda: aunque ambas bacterias (S. aureus
y S. pyogenes) producen infecciones cutneas similares,
Amparo Garca Gallego Exantemas en la infancia
Joan Armengol Alegre
39 AMF 2013;9(5):270-277 275
S. aureus no causa faringitis aguda. Ambas bacterias
sintetizan exotoxinas pirognicas (antes denominada
eritrognica) causantes del exantema (escarlatina) y, oca-
sionalmente, de cuadros sistmicos muy graves, denomi-
nados sndromes de shock txico estaloccico y estrep-
toccico
9,13
.
CASO 8
Nio de 3 aos que presenta ebre, hiperemia conjunti-
val y exantema maculopapuloso en tronco. Parece una
virasis.
A los 5 das sigue con ebre alta, ojos muy rojos, labios
surados y adenopata cervical
Qu se puede hacer?
Debe sospecharse de enfermedad de KAWASAKI y deri-
var al paciente.
Aunque es una enfermedad poco prevalente en Espaa,
hay que estar alerta.
Puede causar complicaciones cardacas, siendo las ms
importantes los aneurismas arteriales coronarios. La ins-
tauracin precoz de tratamiento con gammaglobulina en-
dovenosa disminuye la prevalencia de trastornos corona-
rios a largo plazo
9,14
.
CASO 9
En el caso de que se diera un brote de sarampin, sera
conveniente poner una dosis extra de vacuna?
La vacuna del sarampin se administra de manera combi-
nada con las de la rubola y la parotiditis: vacuna triple
vrica. Es una vacuna de virus vivos atenuados y da una
inmunidad de larga duracin.
Para conseguir la eliminacin de estas enfermedades, se
adelant la primera dosis a los 12 meses y la segunda a los
3-4 aos, para disminuir el nmero de susceptibles.
En caso de brote no es necesario poner una dosis adicio-
nal a los vacunados. En cambio, s se recomienda poner
una dosis a los nios de 6-9 meses. Esta dosis adelanta-
da como consecuencia del brote no se contabilizar a
efectos de las dos dosis que deben recibir los nios a par-
tir del ao
3
.
CASO 10
Lactante de 16 meses que presenta ebre alta (40
o
C,
rectal). Se encuentra postrado. No tiene tos. En la ex-
ploracin se observa un exantema maculopapuloso te-
nue en tronco; presenta alguna lesin petequial.
Puede tratarse de un virus?
Aunque la mayora de las petequias puntiformes en un
nio con ebre sern de origen vrico, hay que estar alerta
respecto a la ENFERMEDAD MENINGOCCICA.
En este caso, la ebre alta, la ausencia de sntomas respi-
ratorios o digestivos, y la afectacin del estado general
deben alertar.
En la meningococemia no siempre aparece el clsico y te-
mido exantema petequial (50-60%), que despus pasa a
purprico.
En ocasiones, se observa un exantema macular o maculo-
papuloso evanescente
2,10,14
.
CASO 11
Nia de 3 aos que presenta ppulas eritematosas en la
axila izquierda, que se extienden por el hemotrax del
mismo lado, conuyen y se hacen eccematosas. Se indi-
ca corticoides tpicos, con mejora pobre. Sigue expan-
dindose.
Aparte de en un eccema, cabe pensar en alguna otra en-
tidad?
Puede tratarse de un EXANTEMA LATEROTORCICO
UNILATERAL o de un EXANTEMA PERIFLEXURAL
ASIMTRICO.
Su causa es todava desconocida, posiblemente se trate
de una reaccin inespecca a diferentes virus.
Esta entidad cursa de forma benigna y se cura sin secue-
las ni recurrencias en 4-6 semanas, por lo que puede pa-
sar desapercibida e infradiagnosticada. Si se conoce la
enfermedad, pueden ahorrarse tratamientos innecesarios
y tranquilizar a la familia.
Por otro lado, especialmente en lactantes, hay que estar
alerta sobre la posibilidad de que se trate de una sarna, en
ocasiones de difcil diagnstico en lactantes y que s tiene
tratamiento. Probablemente la irritabilidad indicativa del
prurito ser de ayuda
9,10,15
.
Bibliografa
Vase en www.amf-semfyc.com
Amparo Garca Gallego Exantemas en la infancia
Joan Armengol Alegre
276 AMF 2013;9(5):270-277 40
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