Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra 36
Vacunacin y panorama epidemiolgico del sarampin en Mxico 1989-2009
VACUNAS Referencias 1. Valdespino JL, Garca Ma Lourdes.30 Aniversario del Programa Nacional de Vacunacin contra sarampin en Mxico. Gac Md Mx 2004;140(6). 2. Secretara de Salud, Direccin General de Epidemiologa: Manuales Simplificados Enfermedades Prevenibles por Vacunacin. Mxico,D.F. SSA, 2005. Figura 1. Incidencia de sarampin en Mxico, 1991-2009 E l sarampin contina representando una causa de muerte a nivel mundial, la Organi- zacin Mundial de la Salud (OMS) estima que anualmente se presentan 800 mil defunciones por esta causa y una de cada tres muertes por enfermedades prevenibles por vacunacin en nios es causada por esta entidad viral. 1
En Mxico, en la dcada de los cincuenta, el sarampin se encontraba dentro las primeras causas de morbilidad y mortalidad; en 1960 se iniciaron acciones de vacunacin contra el sarampin y la tendencia de la enfermedad se modific sustancialmente. De 1941 a 1971 se observaron epidemias bianuales; a partir de 1973 se presentaron cada cuatro aos; y fue en este ao cuando se inici formalmente el Programa Nacional de Inmunizaciones en Mxico, se aplicaron 3.6 millones de dosis de esta vacuna. De 1986 a 1990 las campaas de vacunacin se denominaron FIAVAS (Fase intensiva de Vacuna AntiSarampin), despus das nacionales de vacunacin, Semanas Na- cionales de Vacunacin y finalmente Semanas Nacionales de Salud. Sin embargo, a pesar de este esfuerzo, en 1989 y 1990 se present en el territorio nacional de manera explosiva la epi- demia ms grande en los ltimos 40 aos; en 1989 se registraron 20,381 casos con una tasa de 24.2 por 100 mil habitantes; en 1990 fueron 68,782 casos con una tasa de 82.5, represen- tando en 1990 la quinta causa de mortalidad infantil. La epidemia se limit gracias a las ac- ciones de control y a las campaas masivas de vacunacin contra el sarampin en la pobla- cin susceptible. Posteriormente se incorpor al esquema de inmunizaciones en Mxico la revacunacin a los seis aos de edad. En 1991 se crea el Programa de Vacunacin Universal, gracias a ello se lograron resulta- dos importantes para el control de las enfer- medades prevenibles por vacunacin. Estas acciones brindaron proteccin inmunolgica y debido a ello, en 1995 se registraron las l- timas defunciones por sarampin en el pas. En 1996 se presentaron los dos ltimos casos autctonos en el pas y posteriormente se re- gistr un periodo de cuatro aos sin casos. En el ao 2000 se reintrodujo el virus silvestre con la introduccin de una cepa asitica genoti- po H1 con presencia de 30 casos. Durante el 2003, 2004, 2005 y 2006 el Sistema de Vigilan- cia Epidemiolgica confirm 44, 64, 6 y 23 ca- sos respectivamente. 2 En los ltimos aos no se han notificado casos de sarampin. 2 En la Figura 1 y 2 se puede observar la morbilidad y mortalidad por sarampin. La vacunacin sistemtica de los nios, com- binada con campaas de inmunizacin masi- va contra sarampin en Mxico, ha sido una intervencin en salud que ha dado uno de los mejores resultados en el terreno de la salud pblica y ha tenido un impacto favorable en la disminucin de la morbimortalidad por esta entidad nosolgica. Mxico contina siendo uno de los pases promotores de iniciativas mundiales a favor de las condiciones de salud y bienestar de la poblacin. Dra. Ilse Mara Julia Herbas Rocha Dr. Joel Villanueva-Domnguez Mdicos Epidemilogos. Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia (CeNSIA). 1 9 9 1 1 9 9 2 1 9 9 3 1 9 9 4 1 9 9 5 1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 5077 Aos C a s o s 846 72 28 12 30 23 44 64 2 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 9 8 0 1 9 8 2 1 9 8 4 1 9 8 6 1 9 8 8 1 9 9 0 1 9 9 2 1 9 9 4 1 9 9 6 1 9 9 8 2 0 0 0 2 0 0 2 2 0 0 4 2 0 0 6 2 0 0 8 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 1 9 2 2
2 2 5 1
5 8 9 9
9 7
2 3
2 0
6
2
00000000000000 1 7 2 2
3 1 8
3 5 0
5 4 4
5 9 7
1 6 0
6 8 8 2 4
Aos D e f u n c io n e s Perfil epidemiolgico del cncer cervicouterino en Mxico. EPIDEMIOLOGA E l cncer cervicouterino (CaCu) es uno de los principales problemas de salud pbli- ca en el mundo, pues se estima que produce alrededor de 250 mil muertes por ao, 80% de las cuales ocurre en pases en vas de de- sarrollo, presentndose como la primer causa de mortalidad por cncer en mujeres, las tasas ms altas de incidencia de cncer cervical se originan en frica, Centro y SurAmrica y Asia. 1 Estudios realizados en Estados Unidos han informado que 75% de la poblacin que pre- senta esta patologa, comprendida entre las edades de 15 y 50 aos, est infectada con el Virus de Papiloma Humano (VPH) genital, cifra de la cual 60% corresponde a infeccin transitoria, 10% a infeccin persistente, 4% a le- ves signos citolgicos y 1% a lesiones clnicas. 1 El VPH ha llegado a ser la causa ms comn de enfermedad transmitida sexualmente en el mundo, existen aproximadamente 100 ti- pos de este virus que se encuentran clasifi- cados por nmeros segn las lesiones que ocasionan y el sitio de infeccin. Los tipos de VPH ms comnmente asociados con la aparicin de cncer cervicouterino son los HPV-16 (57% de las casos) y el HPV-18 (14% de los casos), el resto de los casos corresponden a los tipos HPV-31, -33, -35, -39, -45, -51, -66. 2 En Mxico, en el ao 1974, se implement el Programa Nacional de Deteccin Oportuna de Cncer (PNDOC), a pesar de ello la tasa de mortalidad por CaCu durante los ltimos 25 aos no ha disminuido, debido a la baja co- bertura y bajos estndares de calidad; durante el periodo 1990-2000 se report un total de Highlights en investigacin Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra Vol. XXIII Nm. 90 Figura 2. Mortalidad por sarampin, Mxico 1980-2009. Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/DGAE/SSA. Fuente: Sistema Nacional de Informacin en Salud/Cubos de Mortalidad/SSA. octubre-diciembre 2009 37 Figura 1. Tasa de morbilidad de displasia leve, moderada, severa y CaCu en Mxico en el periodo 2002-2007. Figura 2. Tendencia de mortalidad por cncer crvicouterino cruda ajustada en Mxi- co 1980-2006. 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Aos 9 9 10 11 12 11 14 12 10 8 6 4 2 0 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 En los ltimos cuatro aos la mortalidad disminuye ms del 6%anual TASA CRUDA TASA AJUSTADA 28 24 20 16 12 8 4 0 Highlights en investigacin 48,761 defunciones por CaCu, lo cual repre- sent un promedio de 12 mujeres fallecidas cada 24 horas, con un crecimiento anual de 0.76%. 3 La prueba citolgica de papanicolaou sigue dando la pauta para el diagnstico de lesio- nes cervicales precancerosas y/o la deteccin del carcinoma invasor, al igual que tcnicas complementarias como colposcopa, biopsia, tipificacin viral e inmunohistoqumica. En la actualidad, se han desarrollado novedosos mtodos de prevencin que se estn adoptan- do en la prctica mdica (uno de ellos es la aplicacin de la vacuna contra el VPH), los cuales van dirigidos a lograr una reduccin de esta neoplasia en todo el mundo. 4 La tasa de morbilidad de displasias en el pe- riodo 2002-2007 (Figura 1) se ha incrementa- do significativamente, debido a que en estos ltimos aos las mujeres se realizan la prueba de papanicolau con mayor frecuencia, lo cual ha mejorado el sistema de informacin y la vi- gilancia epidemiolgica de esta patologa. La tasa de mortalidad desde el ao 1980 al 2006 (Figura 2) disminuy significativamente y en los ltimos cuatro aos ha disminuido 6%. Vacuna VPH Recientemente, en varios pases de ingresos altos y en algunos de ingresos medios, se in- trodujeron en los programas de inmunizacin dos vacunas para la profilaxis de las infeccio- nes por VPH con los tipos 16 y 18. Cervarix
. Vacuna bivalente, con dos pro-
tenas antignicas no infecciosas, para VPH 16 y 18. Gardasil
. Vacuna tetravalente, con cuatro
protenas antignicas para VPH 16, 18, 6 y 11, las dos ltimas para la prevencin de verrugas genitales y/o papilomatosis respi- ratoria recurrente. 5 Existen diversos hallazgos claves respecto a la efectividad de las vacunas profilcticas contra VPH, entre ellos se encuentran: 1. Eficacia de 100% en la prevencin de lesio- nes relacionadas con VPH 16-18, en muje- res antes del inicio de su vida sexual o que estn libres de la infeccin. 2. Buena persistencia de anticuerpos durante 7 aos. 3. Aceptable perfil de seguridad. 6 En Mxico, la vacuna contra VPH se introdu- ce en el ao 2009, con un esquema de 0, 6 y 60 meses, las ventajas de la utilizacin de este esquema son las siguientes: Es ms sencillo organizar una estrategia de vacunacin inicial con las dosis a los 0 y 6 meses, en nias de 9 aos de edad. Cuando sea necesario aplicar la tercera do- sis, la vacuna tendr un costo ms accesi- ble, por lo que en trminos econmicos ser ms costo-efectiva y sustentable. La tercera dosis se aplicara a los 14 aos edad, previa al inicio de relaciones sexuales en la mayora de las adolescentes. El alza en los anticuerpos con la tercera dosis puede asegurar una mayor proteccin contra la in- feccin persistente y sus consecuencias. 7 Conclusin El panorama del cncer cervicouterino en nuestro pas, es el reflejo de la deteccin y notificacin oportuna de los casos, aunque se requieren ms recursos econmicos para me- jorar las condiciones de accesibilidad a los ser- vicios de salud; es importante mencionar que la prevencin sigue siendo parte fundamental en los programas de salud y en este ao, con la introduccin de la vacuna de VPH se espera disminuir la morbimortalidad por esta causa. De acuerdo con las cifras de la Secretaria de Salud, a nivel nacional, se ha incrementado la deteccin oportuna de las displasias cervi- couterinas, adems la tasa de mortalidad ha disminuido a travs de los aos. Dra. Janett Caro Lozano* Dr. Ivn Renato Ziga Carrasco** *Jefa del Departamento de Epidemiologa. Uni- dad de Medicina Familiar #13, Ciudad Campe- che, Campeche. **Jefe del Departamento de Epidemiologa. Miem- bro del Comit de Infecciones Nosocomiales del H.G.Z. C/M.F. 4 IMSS Cd. del Carmen, Campe- che. Director Mdico de Capacitacin. Cruz Roja Mexicana Delegacin Naucalpan. Referencias 1. http://www.who.int/vaccine_research/diseases/viral_cancers/en/inde x3.html. 2. Tovar-Guzmn VJ, et al. Panorama epidemiolgico de la mortalidad por cncer cervicouterino en Mxico (1980-2004). 3. Sankaranarayanan R, Madhukar Budukh A, Rajkumar R. Effective screening programmers for cervical cancer in low- and middle-income developing countries. Bulle- tin of the World Health Organization 2001;79:954-62. 4. Serman F. Cncer cervicouterino: Epidemiologa, historia natural y rol del virus del papiloma humano. Perspectivas en prevencin y tratamiento. Rev Chil Obstet Ginecol 2002;67(4):318-23. 5. McIntyre PB, Brotherton JM, Burgess MA, Kemp AS. More data from Australia on sensitivity to HPV vaccine. BMJ 2009;338:b26. 6. Reisinger KS, Block SL, Lazcano-Ponce E, Samakoses R, Esser MT, Erick J, et al. Safety and persistent immunogenicity of a quadrivalent human papillomavirus types 6, 11, 16, 18 L1 virus-like particle vaccine in preadolescents and dolescents: a randomized controlled trial. Pediatr Infect Dis J 2007;26(3):201-9. 7. Comit Nacional de Cncer en la Mujer. (2007). Lineamientos para la aplicacin de las vacunas contra la infeccin por virus del papiloma humano, en el sector privado. Secretara de Salud Mxico. Sistema Nacional de Informacin en Salud. Mortalidad. SSA.