KONSEP DASAR ASKEP

Asuhan keperawatan adalah suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktek
keperawatan yang langsung diberikan kepada klien ke berbagai tatanan pelayanan
kesehatan dalam upaya pemenuhan kebutuhan dasar manusia dengan menggunakan
metodologi proses keperawatan berpedoman kepada standar keperawatan dilandasi etik dan
etika keperawatan, dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab perawat.
Perawat daam memberikan asuhan keperawatan kepada klien melalui proses
perawatan. Teori dan konsep diimplementasikan secara terpadu dalam tahapan terorganisir
yang melalui pengkajian, diagnosa, perencanaan, tindakan, dan evaluasi.
1. Pengkajian
Pengkajian pada klien dengan gangguan muskuloskletal khususnya fraktur cruris
dextra 1/3 tengah terbuka (Barbara Engram, 1998, Hal 280) meliputi :
a. Pengumpulan data meliputi :
1) Biodata klien dan penanggung jawab klien.
Biodata klien terdiri dari nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan,
status perkawinan, agama, tanggal masuk RS, nomor medik, dan diagnosa
medik.
2) Keluhan utama
Merupakan keluhan klien pada saat dikaji, klien mengalami fraktur dan
immobilisasi biasanya mengeluh tidak dapat melakukan pergerakan, nyeri,
lemah, dan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
3) Pemeriksaan fisik
Dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi terhadap
berbagai sistem tubuh maka ditemukan sebagai berikut :
a) Keadaan umum
Pada klien yang immobilisasi perlu dilihat dalam hal keadaan umum
meliputi penampilan, postur tubuh, kesadaran, dan gaya bicara klien,
immobilisasi biasanya mengalami kelemahan, kebersihan dirinya kurang,
bentuk tubuh kurus akibat berat badan turun, dan kesadaran
composmentis.
b) Sistem pernafasan
Perlu dikaji mulai bentuk hidung ada tidaknya secret pergerakan cuping
hidung waktu bernafas. Kesimetrisan dada waktu bernafas, apakah ada
ronchi, serta frekuensi nafas. Hal ini penting karena immobilisasi
berpengaruh pada pengembangan paru dan mobilisasi sekret jalan nafas.
c) Sistem kardiovaskuler
Mulai dikaji dari warna konjungtiva, warna bibir, ada tidaknya
peninggian vena jugularis dengan auskultasi dapat dikaji bunyi jantung
pada daerah dada dan pengukuran tekanan darah dengan palpasi dapat
dihitung frekuensi denyut nadi.
d) Sistem pencernaan
Yang dikaji meliputi keadaan mulut, gigi, bibir, lidah, nafsu makan,
peristaltik usus dan bab. Tujuan pengkajian ini untuk mengetahui secara
dini penyimpangan dari sistem ini.
e) Sisten genitourinaria
Dapat dikaji ada tidaknya pembengkakan dan nyeri pada daerah
pinggang, observasi dan palpasi daerah pinggang, observasi dan palpasi
daerah abdomen bawah untuk mengetahui adanya retensi urine dan kaji
tentang alat genitourinaria bagian luar mengenai bentuk ada tidaknya
nyeri benjolan serta bagaimana pengeluaran urinenya lancar atau ada
nyeri waktu miksi, ada nyeri atau tidak serta bagaimana warna urine.
f) Sistem muskuloskeletal
Yang perlu dikaji pada sistem ini adalah derajat range of motion dari
pergerakan sendi mulai dari kepala sampai anggota gerak bawah, adanya
nyeri yang dilaporkan waktu bergerak, toleransi klien waktu bergerak,
observasi adanya luka pada otot akibat fraktur terbuka. Selain ROM tonus
dan kekuatan otot konus dikaji juga, karena klien dengan immobilisasi
biasanya tonus otot dan kekuatannya menurun.
g) Sistem integumen
Yang perlu dikaji adalah keadaan kulitnya, rambut dan kuku, pemeriksaan
kulit meliputi tekstur, kelembaban turgor, warna dan fungsi perabaan.
h) Sistem neurosensori
Sistem neurosensori yang dikaji adalah fungsi serebral, fungsi kranial,
fungsi sensori serta fungsi refleks.
4) Pola aktivitas sehari-hari
Pola aktivitas sehari-hari pada klien fraktur meliputi frekuensi makan, jenis
makanan, porsi makan, jenis d an kualitas minum dan kuantitas minum dan
eliminasi yang meliputi BAB (frekuensi, warna, konsistensi) serta BAK
(frekuensi, banyak urine yang keluar setiap hari dan warna urine). Personal
hygiene (frekuensi mandi, gosok gigi, cuci rambut, serta memotong kuku),
olahraga (frekuensi dan jenis) serta rekreasi (frekuensi dan tempat rekreasi).

5) Data psikososial
Pengkajian yang dilakukan pada klien dengan immobilisasi pada dasarnya
sama dengan pengkajian psikososial pada sistem lain yaitu mengenai konsep
diri (gambaran diri, ideal diri, harga diri, peran diri dan identitas diri) dan
hubungan atau interaksi klien dengan anggota keluarganya maupun dengan
lingkungan.
Pada klien yang fraktur dan diimobilisasi adanya perubahan konsep diri terjadi
secara perlahan-lahan yang mana dapat dikenali melalui observasi terhadap
adanya perubahan yang kurang wajar dalam status emosional. Perubahan
tingkah laku, menurunnya kemampuan dalam pemecahan masalah dan
perubahan status tidur.
6) Data spiritual
Klien yang fraktur perlu dikaji tentang agama dan kepribadiannya, keyakinan,
harapan serta semangat yang terkandung dalam diri klien merupakan aspek
yang penting untuk kesembuhan penyakitnya.
7) Data penunjang
a) Studi diagnostik
Sinar rontgen digunakan untuk menentukan luasnya fraktur bone scane,
termogram dan CT scane digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan
jaringan.
b) Studi laboratorium
Dengan pemeriksaan darah dan urine untuk mengetahui kadar alkali
fosfate kalsium, kreatinin, dan fhosfat.

2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah kesimpulan yang dibuat oleh perawat berdasarkan data
yang terkumpul yang berupa rumusan respon klien terhadap masalah kesehatan yang
aktual dan potensial serta faktor etiologi yang berkontribusi terhadap timbulnya
masalah yang dihadapi serta perlu diatasi dengan tindakan intervensi keperawatan.
Diagnosa keperawatan pada klien dengan fraktur cruris dextra 1/3 tengah terbuka grade
IIIB terpasang fiksasi eksterna dengan fraktur.
a. Pre Operasi
1) Nyeri berhubungan dengan fraktur tulang, spasme otot, edema, kerusakan
jaringan lunak
2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri / ketidaknyamanan,
imobilisasi
3) Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan
imobilisasi, penurunan sirkulasi, fraktur terbuka
4) Ansietas berhubungan dengan prosedur tindakan pembedahan dan hasil akhir
pembedahan
5) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan primer, kerusakan kulit, trauma jaringan
b. Post operasi
1) Nyeri berhubungan dengan fraktur.
2) Resiko terjadinya infeksi sekunder berhubungan dengan adanya luka yang
masih basah.
3) Gangguan mobilitas fisik/aktivitas berhubungan dengan fraktur.
4) Gangguan pemenuhan ADL personal hygiene berhubungan dengan kurangnya
kemampuan merawat diri.
5) Resiko terjadi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kurangnya
pengembangan paru oleh immobilisasi.
6) Resiko terjadinya trauma tambahan berhubungan dengan terputusnya integritas
tulang.
7) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan sirkulasi pada daerah
tertekan.
8) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi yang adekuat.
(Marilynn E. Doenges, 2000, Edisi III. EGC, Jakarta).

3. Intervensi
a. Intervensi keperawatan Pre Operasi
1) Nyeri berhubungan dengan fraktur tulang, spasme otot, edema, kerusakan
jaringan lunak
Tujuan : nyeri berkurang
Kriteria hasil : klien mengatakan nyeri berkurang
Intervensi :
a) Kaji lokasi, intensitas dan tipe nyeri
Rasional : Untuk menentukan tindakan keperawatan yang tepat
b) Imobilisasi bagian yang sakit
Rasional : Untuk mempertahankan posisi fungsional tulang
c) Tingikan dan dukung ekstremitas yang terkena
Rasional : Untuk memperlancar arus balik vena
d) Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi
Rasional : Agar klien rileks
e) Berikan obat analgetik sesuai indikasi
Rasional : Untuk mengurangi nyeri
2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri / ketidaknyamanan,
imobilisasi
Tujuan : mobilitas fisik tidak terganggu
Kriteria : meningkatkan / mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi
yang mungkin
Intervensi :
a) Kaji derajat imobilisasi yang dihasilkan oleh cidera
Rasional : Untuk menentukan tindakan keperawatan yang tepat
b) Dorong partisipasi pada aktivitas terapeutik
Rasional : Melatih kekuatan otot klien
c) Bantu dalam rentang gerak pasif / aktif yang sesuai
Rasional : Melatih rentang gerak aktif / pasif klie secara bertahap
d) Ubah posisi secara periodik
Rasional : Untuk mencegah terjadinya dekubitus
e) Kolaborasi dengan ahli terapis / okupasi dan atau rehabilitasi medik
Rasional : Melatih rentang gerak aktif / pasif klien secara bertahap
3) Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan
imobilisasi, penurunan sirkulasi, fraktur terbuka
Tujuan : tidak terjadi kerusakan integritas kulit
Kriteria : klien memperlihatkan integritas kulit tetap baik
Intervensi :
a) Kaji kulit untuk luka terbuka terhadap benda asing, kemerahan, perdarahan,
perubahan warna
Rasional : Memberikan informasi mengenai keadaan kulit klien saat ini
b) Massage kulit, pertahankan tempat tidur kering dan bebas kerutan
Rasional : Menurunkan tekanan pada area yang peka dan berisiko rusak
c) Ubah posisi dengan sering
Rasional : Untuk mencegah terjadinya dekubitus
d) Bersihkan kulit dengan air hangat / nacl
Rasional : Mengurangi kontaminasi dengan agen luar
e) Lakukan perawatan luka secara steril
Rasional : Untuk mengurangi resiko gangguan integritas kulit
4) Ansietas berhubungan dengan prosedur pembedahan
Tujuan : cemas berkurang
Kriteria : menggunakan mekanisme koping yang efektif
Intervensi :
a) kaji tingkat kecemasan klien (ringan, sedang, berat, panik).
Rasional : untuk mengetahui tingkat kecemasaan klien
b) Dampingi klien
Rasional : agar klien merasa aman dan nyaman
c) Beri support system dan motivasi klien
Rasional : meningkatkan pola koping yang efektif
d) Beri dorongan spiritual
Rasional : agar klien dapat menerima kondisinya saat ini
e) Jelaskan jenis prosedur dan tindakan pengobatan
Rasional : informasi dapat menurunkan ansietas
5) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan primer, kerusakan kulit, trauma jaringan
Tujuan : tidak terjadi infeksi
Kriteria : mencapai penyembuhan luka sesuai waktu
Intervensi :
a) Inspeksi kulit adanya iritasi atau robekan kontinuitas
Rasional : Untuk mengkaji adanya iritasi atau robekan kontinuitas
b) Kaji kulit yang terbuka terhadap peningkatan nyeri, rasa terbakar, edema,
eritema dan drainase / bau tak sedap
Rasional : Untuk mengetahui ada / tidaknya tanda-tanda infeksi
c) Berikan perawatan kulit dengan steril dan antiseptik
Rasional : Untuk mengurangi resiko infeksi
d) Tutup dan ganti balutan dengan prinsip steril setiap hari
Rasional : Untuk mengurangi resiko penyebaran infeksi
e) Berikan obat antibiotic sesuai indikasi
Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi
b. Intervensi keperawatan post operasi
1) Nyeri berhubungan dengan fraktur.
Tujuan : Nyeri berkurang/hilang dengan kriteria : tidak mengeluh nyeri,
ekspresi wajah ceria.
Tindakan keperawatan :
a) Kaji lokasi dan karakteristik nyeri
Rasional : Untuk mengetahui asal dan kapan datangnya nyeri sehingga
dapat diberikan tindakan yang tepat.
b) Pertahankan imobilisasi secara efektif dengan tirah baring dan fiksasi.
Rasional : Mencegah pergerakan yang sering dari tulang yang patah
sehingga tidak merangsang saraf.
c) Mengatur posisi kaki dan luka tanpa mempengaruhi axis tulang.
Rasional : Aliran darah lancar sehingga menimbulkan rasa nyaman.
d) Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
Rasional : Menambah suplay O2 ke jaringan sehingga mengurangi
ketegangan otot dan menurunkan ambang nyeri.
e) Kolaborasi tim medik dengan pemberian analgetik.
Rasional : Analgetik menghambat reseptor nyeri sehingga tidak
dipersepsikan.
2) Resiko terjadinya infeksi sekunder berhubungan dengan adanya luka yang
masih basah.
Tujuan : Luka sembuh dan tidak ada tanda-tanda infeksi.
Tindakan keperawatan :
a) Observasi keadaan luka klien.
Rasional : Dapat mengetahui adanya infeksi dini.
b) Monitor tanda-tanda vital.
Rasional : Memutuskan mata rantai kuman penyebab infeksi sehingga
infeksi tidak terjadi
c) Ganti balutan setiap hari dengan menggunakan balutan yang steril.
Rasional : Menjaga agar luka tetap bersih dan dapat mencegah terjadinya
kontaminasi.
d) Beri antibiotik sesuai dengan program pengobatan.
Rasional : Antibiotik membunuh kuman penyebab penyakit.
3) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan immobilisasi.
Tujuan : Untuk mempertahankan kemampuan pergerakan fisik kriteria
terpelihara posisi fungsional dan dapat menunjukkan cara melakukan
pergerakan fisik.
Tindakan keperawatan :
a) Kaji tingkat immobilisasi
Rasional : Mengetahui persepsi klien sampai dimana klien dapat
melakukan imobilisasi.
b) Bantu klien dengan melakukan range of motion positif pada ekstremitas
yang sakit maupun yang tidak.
Rasional : Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang, mencegah
kontaktur, atropi otot dan mempertahankan mobilitas sendi tulang.
c) Dorong klien melakukan latihan isometrik untuk anggota badan yang tidak
diimobilisasi.
Rasional : Membantu menggerakkan anggota badan serta dapat
mempertahankan kekuatan dan massa otot.
d) Kolaborasi dengan dokter/therapist untuk memungkinkan dilakukan
rehabilitasi.
Rasional : Berguna dalam menggerakkan program latihan dan aktivitas
secara individual.
4) Gangguan pemenuhan ADL personal hygiene berhubungan dengan kurangnya
kemampuan merawat diri.
Tujuan : Klien dapat melakukan personal hygiene secara mandiri.
Tindakan keperawatan :
a) Kaji tingkat pengetahuan klien tentang pentingnya perawatan diri dalam
keadaan fraktur.
Rasional : Akan tergambar sejauhmana klien mengetahui tentang
perawatan diri.
b) Bantu fasilitas klien dalam melakukan personal hygiene dengan
mendekatkan alat yang dibutuhkan.
Rasional : Mendorong kemandirian klien dalam beraktivitas.
c) He tentang pentingya mobilitas secara bertahap.
Rasional : Klien mengerti dan mau bekerja sama dalam proses perawatan.
5) Resiko terjadinya gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kurangnya
pengembangan paru oleh imobilisasi.
Tujuan : Tidak terjadi gangguan pertukaran gas dengan kriteria : sesak nafas
tidak ada, pengembangan paru sempurna, tidak ada wheezing dan ronchi.
Tindakan keperawatan :
a) Monitor usaha dan tingkat pernafasan.
Rasional : Tacypnea dan dyspnoe merupakan gejala awal ketidakcukupan
pernafasan.
b) Dengar bunyi nafas dan perhatikan pengembangan dada.
Rasional : Perubahan bunyi nafas serta adanya nafas yang berulang dapat
menunjukkan adanya komplikasi pernafasan.
c) Anjurkan dan bantu klien melakukan nafas dalam dan batuk.
Rasional : Meningkatkan ventilasi oksigen dan perfusi alveoli
d) Rubah posisi tidur klien.
Rasional : Meningkatkan pengeluaran sekresi serta mengurangi kongesti
pada daerah paru yang bebas.
e) Perhatikan bila ada kegelisahan lethargi dan stupor dan keburukan tingkat
kesadaran seperti hipoxemia dan acidosis.
6) Resiko terjadinya trauma tambahan berhubungan dengan terputusnya integritas
tulang.
Tujuan : Tidak terjadi trauma tambahan dengan kriteria : kestabilan dan
kesinambungan fraktur tetap dipertahankan.
Tindakan keperawatan :
a) Pertahankan posisi dan kedudukan gips spalk.
Rasional : Mencegah terjadinya pergeseran tulang, mengatasi tegangan otot
dan memudahkan penyambungan tulang.
b) Atur posisi klien supaya aksis tulang panjang dapat dipertahankan.
Rasional : Mengurangi komplikasi misalnya tertundanya pertumbuhan
tulang/tidak menyatu.
c) Periksa kedudukan gips spalk tiap hari.
Rasional : Letak gips spalk yang tepat mempercepat penyembuhan tulang.
d) Kolaborasi tim medis untuk foto X-Ray.
Rasional : Dapat membuktikan pembentukan callus serta letak tulang.
7) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan sirkulasi daerah
tertekan.
Tujuan : Gangguan integritas kulit teratasi dengan kriteria : tidak ada rasa panas
pada punggung dan bokong, kulit pinggang dan bokong tidak nyeri.
Tindakan keperawatan :
a) Observasi daerah-daerah yang terkena.
Rasional : Memberi gambaran daerah yang decubitus serta tekanan kulit
akibat spalk gips dan lain-lain.
b) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perasat.
Rasional : Tindakan yang penting untuk mencegah kontaminasi mikroba
yang berpindah secara langsung dari tangan.
c) Bersihkan luka decubitus dengan obat antiseptik.
Rasional : Mencegah berkembangnya kuman dalam luka.
d) Pijat daerah tulang dan kulit yang mendapat tekanan dengan lotion.
Rasional : Meningkatkan sirkulasi dan mencegah lecet pada kulit.
e) Rubah posisi tidur dengan ganjalan bantal/kain pada posisi daerah tertekan.
Rasional : Mengurangi tekanan terus-menerus pada daerah tertentu.
8) Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang
adekuat.
Tujuan : Pemahaman klien terpenuhi dengan kriteria : tidak tentang
penyakitnya, lebih kooperatif dalam prosedur tindakan.
Tindakan keperawatan :
a) Jelaskan prosedur tindakan yang diberikan.
Rasional : Meningkatkan pemahaman klien sehingga dapat mengerti
dengan tindakan dan lebih kooperatif.
b) Jelaskan perlunya metode ambulasi yang tepat.
Rasional : Mencegah komplikasi yang memperlambat penyembuhan.
c) Beri penguatan positif bila klien mau menjelaskan kembali tentang
prosedur tindakan dan kondisi luka.
Rasional : Penguatan positif memberi motivasi dan meningkatkan
semangat klien.

4. Pelaksanaan
Pelaksanaan adalah perwujudan dari rencana keperawatan yang meliputi tindakan-
tindakan yang telah direncanakan sebelumnya.
Dalam melaksanakan rencana tersebut harus diperlukan kerjasama dengan tim
kesehatan yang lain, keluarga klien, dan klien sendiri.
Hal-hal yang perlu diperhatikan :
- Kebutuhan klien.
- Dasar-dasar dari tindakan.
- Kemampuan perseorangan, keahlian/keterampilan dan perawat.
- Sumber dari keluarga dan klien sendiri.
- Sumber dari instansi.

5. Evaluasi
Evaluasi adalah merupakan pengukuran dari keberhasilan rencana keperawatan dalam
memenuhi kebutuhan klien. Tahap evaluasi merupakan kunci keberhasilan dalam
menggunakan proses keperawatan.
Adapun evaluasi klien dengan fraktur cruris dextra 1/3 tengah terbuka grade IIIB
dilakukan berdasarkan kriteria tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya, dan asuhan
keperawatan dinilai berhasil apabila dalam evaluasi terlibat pencapaian kriteria tujuan.