Este documento describe la sífilis, una infección crónica causada por la bacteria Treponema pallidum. Explica que la sífilis progresa por etapas de actividad separadas por períodos de latencia, y puede afectar varios órganos si no se trata, incluyendo el sistema nervioso central. Describe los diferentes estadios clínicos de la enfermedad y opciones de diagnóstico y tratamiento. También analiza la sífilis congénita y su relación con el VIH.
Este documento describe la sífilis, una infección crónica causada por la bacteria Treponema pallidum. Explica que la sífilis progresa por etapas de actividad separadas por períodos de latencia, y puede afectar varios órganos si no se trata, incluyendo el sistema nervioso central. Describe los diferentes estadios clínicos de la enfermedad y opciones de diagnóstico y tratamiento. También analiza la sífilis congénita y su relación con el VIH.
Este documento describe la sífilis, una infección crónica causada por la bacteria Treponema pallidum. Explica que la sífilis progresa por etapas de actividad separadas por períodos de latencia, y puede afectar varios órganos si no se trata, incluyendo el sistema nervioso central. Describe los diferentes estadios clínicos de la enfermedad y opciones de diagnóstico y tratamiento. También analiza la sífilis congénita y su relación con el VIH.
Martnez Guerrero Esteban Renato | Sptimo Semestre| 28 de noviembre de 2013 LA SFILIS
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Tabla de contenido DESCRIPCIN ............................................................................................................................................... 3 ETIOLOGA Y PATOGENIA ........................................................................................................................ 3 Treponema pallidum ............................................................................................................................... 4 patogenia ....................................................................................................................................................5 ESTADOS CLNICOS: ................................................................................................................................ 6 Sfilis primaria. ......................................................................................................................................... 6 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE CHANCRO SIFILTICO: ............................................................7 1.-Haemophilus ducreyi (chancroide):.............................................................................................7 2.-Virus del Herpes simple: ............................................................................................................... 8 3.-Linfogranuloma venreo ............................................................................................................... 8 4.-Granuloma inguinal o donovanosis: .......................................................................................... 8 5.-Papulosis bowenoide: .................................................................................................................... 8 6.-Sndrome de Reiter:........................................................................................................................ 8 7.-Escabiosis: ....................................................................................................................................... 9 8.-Dermatitis por contacto: ............................................................................................................... 9 9.-Psoriasis: .......................................................................................................................................... 9 10.-Lesiones auto infligidas o por abuso sexual: ....................................................................... 9 Sfilis secundaria. .................................................................................................................................... 9 Sfilis latente ............................................................................................................................................ 13 Sfilis terciaria. ......................................................................................................................................... 14 La neurosfilis ...................................................................................................................................... 14 Sfilis benigna tarda (gomas) ......................................................................................................... 17 Sfilis congnita. ..................................................................................................................................... 17 Sfilis en coinfeccin con el HIV ........................................................................................................ 20 DIAGNSTICO ............................................................................................................................................. 21 TRATAMIENTO Y PREVENCIN ............................................................................................................. 25 TRATAMIENTO DE LA SFILIS ADQUIRIDA ...................................................................................... 25 PACIENTES CON SFILIS TEMPRANA Y SUS CONTACTOS ....................................................... 26 SFILIS LATENTE Y TARDA ................................................................................................................ 26 PACIENTES ALRGICOS A LA PENICILINA ..................................................................................... 27 NEUROSFILIS ......................................................................................................................................... 27 TRATAMIENTO DE LA SFILIS EN EL EMBARAZO......................................................................... 28
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VALORACIN Y TRATAMIENTO DE LA SFILIS CONGNITA ..................................................... 29 REACCIN DE JARISCH-HERXHEIMER .......................................................................................... 29 BIBLIOGRAFA: .......................................................................................................................................... 30
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DESCRIPCIN La sfilis es una infeccin crnica generalizada causada por Treponema pallidum, subespecie pallidum, la cual se transmite por va sexual y se caracteriza por fases de actividad separadas por periodos de latencia. Despus de un periodo de incubacin de dos a seis semanas, aparece la lesin primaria, que con frecuencia conlleva la aparicin de linfadenopata regional. La fase de bacteriemia secundaria, que por lo general se vincula con lesiones mucocutneas diseminadas y linfadenopatas generalizadas, va seguida de una fase latente de infeccin subclnica que dura aos o decenios. Es posible que se presente afectacin del sistema nervioso central (SNC) en una fase temprana de la infeccin, que puede o no tener manifestaciones clnicas. En cerca de 33% de los casos no tratados aparece el periodo terciario, el cual se caracteriza por lesiones mucocutneas, musculoesquelticas o parenquimatosas de carcter destructivo, por aortitis o manifestaciones tardas del SNC.(1) ETIOLOGA Y PATOGENIA Casi todos los casos de sfilis se adquieren a travs de contacto sexual con personas portadoras de lesiones contagiosas (a saber, chancro, placas mucosas, exantemas cutneos o condilomas planos). El contagio es menos frecuente a travs de contactos no venreos o de una transfusin de sangre contaminada, as como la infeccin intrauterina y el trasplante de rgano.(2) La sfilis es una enfermedad producida por el Treponema pallidum spp. pallidum, bacteria de distribucin universal que se transmite por va sexual y materno-fetal, y afecta nicamente al ser humano. Se trata de una infeccin sistmica que en su curso natural alterna periodos sintomticos, generalmente cortos, y periodos asintomticos de duracin ms variable. Se denomina tambin les, nombre que proviene del latn les venereum (enfermedad o pestilencia). La lesin bsica que produce es una vasculitis en forma de endarteritis obliterativa, con infiltrado linfoplasmocitario. En la les primaria y secundaria hay una elevada concentracin de bacterias, por lo que las lesiones son muy contagiosas. En la
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les terciaria, la endarteritis obliterante afecta a los vasa vasorum, especialmente en la sfilis cardiovascular y meningovascular. Los gomas son lesiones seudogranulomatosas alrededor de endarteritis de pequeos vasos sobre todo en piel y huesos.(2)
TREPONEMA PALLIDUM Treponema pallidum subespecie pallidum, el cual es una espiroqueta de forma helicoidal (familia Spirochaetaceae), largas y finas (6-15 mm por 0,15 mm) y presentan entre 6 y 14 espiras, fina que muestra alrededor una membrana citoplsmica trilaminar, capa delicada de peptidoglucanos que le confiere rigidez estructural, as como una membrana exterior con abundantes lpidos que contiene una cantidad relativamente pequea de protenas integrales de membrana. El microorganismo se desplaza gracias a endoflagelos que lo rodean en forma espiral en el espacio periplsmico, con un caracterstico movimiento de rotacin sobre su eje (observable en microscopia de campo oscuro.), aerobia o anaerobia facultativa, que resiste poco en el medio ambiente, a la desecacin y a los cambios de temperatura. No se tie con los colorantes habituales.(3) Treponema pallidum no puede cultivarse in vitro y se saba poco de su metabolismo hasta que en 1998 se defini la secuencia de su genoma.(5) Este microorganismo posee muy pocas capacidades metablicas porque no tiene los genes necesarios para la sntesis de novo de muchos aminocidos, nucletidos y lpidos. Adems, tampoco posee los genes que codifican las enzimas del ciclo de Krebs y la fosforilacin oxidativa. Para compensarlo, T. pallidum contiene muchos genes que codifican a los portadores de aminocidos, carbohidratos y cationes. Asimismo, gracias al anlisis del genoma y a otros estudios, se ha descubierto que existe una familia de genes (tpr), formada por 12 miembros, que tiene semejanzas con los antgenos variables de la membrana externa de otras espiroquetas. Un miembro, TprK, tiene regiones variables (V) circunscritas que generan modificaciones antignicas en el curso de la infeccin, quiz como un mecanismo de evasin inmunitaria.(14)
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El nico hospedador natural de T. pallidum es el ser humano. Las espiroquetas infectan innumerables animales, pero slo los seres humanos, los simios superiores y unas cuantas especies de laboratorio presentan de manera regular lesiones sifilticas.(7)
PATOGENIA Treponema pallidum atraviesa rpidamente las mucosas ntegras o las erosiones microscpicas de la piel y, en pocas horas, penetra en los vasos linfticos y en la sangre y produce una infeccin generalizada con focos metastsicos alejados antes de que aparezca la lesin primaria. La sangre de un paciente con sfilis temprana o en fase de incubacin es contagiosa. Se calcula que el tiempo de reproduccin in vivo de T. pallidum durante la fase activa de la sfilis temprana es de casi 30 h y el periodo de incubacin de la sfilis es inversamente proporcional al nmero de microorganismos inoculados. La mediana de incubacin en personas (~21 das) sugiere que para que aparezca una enfermedad adquirida por mecanismos naturales se necesita que el inculo tenga en promedio 500 a 1 000 microorganismos infecciosos; el periodo de incubacin rara vez excede de seis semanas.(3) En el sitio de inoculacin y cuando la concentracin de bacterias llega a 10 7 /g se produce una lesin denominada chancro. Despus de un periodo asintomtico produce lesiones mucocutneas con sintomatologa general. Tras un nuevo periodo asintomtico puede evolucionar a un tercer estadio con afeccin predominantemente neurovascular. La lesin bsica que produce es una vasculitis en forma de endarteritis obliterativa, con infiltrado linfoplasmocitario. En la les primaria y secundaria hay una elevada concentracin de bacterias, por lo que las lesiones son muy contagiosas. En la les terciaria, la endarteritis obliterante afecta a los vasa vasorum, especialmente en la sfilis cardiovascular y meningovascular. Los gomas son lesiones seudogranulomatosas alrededor de endarteritis de pequeos vasos sobre todo en piel y huesos.(2)
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ESTADOS CLNICOS:
La clasificacin de la sfilis obedece a un criterio uniforme como, para fines de valoracin y control. La clasificacin establecida por el centro de enfermedades trasmisibles (EEUU. 1976) es el ms aceptable en la actualidad, as la sfilis reciente es la infeccin de menos de un 1 ao de duracin, la sfilis tarda es la infeccin genital de ms de 1 ao de duracin.(16)
Las manifestaciones clnicas de la sfilis se dividen clsicamente en diferentes estadios: sfilis primaria, sfilis secundaria, sfilis latente (precoz y tarda) y sfilis terciaria.(7)
SFILIS PRIMARIA. Este estadio, que aparece aproximadamente 3 semanas, aunque el periodo de incubacin vara entre 3 y 90 das, despus del contacto con un individuo afectado, se caracteriza por una nica lesin o mltiple en el caso de pacientes con VIH, que se inicia como una macula rojo-cobriza que progresa a una ppula o placa que posteriormente se erosiona o ulcera chancro duro o protosifiloma. Est bien delimitado, de 0,3 a 3 cm de dimetro, de superficie de color rosa asalmonado, liso, brillante, con secrecin mucosa y base indurada. Clsicamente se refiere como una lesin indolora, en ocasiones puede ser dolorosa, principalmente cuando se produce sobre infeccin. Localizada en el lugar de invasin treponmica en el pene, el cuello uterino, la pared vaginal o el ano.(1) En varones que tienen relaciones con varones, no es infrecuente la afectacin anorrectal y tambin la extra genital; la boca es la zona afectada ms frecuentemente (entre el 40 y el 70% de chancros extra genitales). Los chancros extra genitales tienden a ser dolorosos, menos indurados y de bordes ms sobre elevados La descripcin clsica del chancro (ulcera indolora de base lisa) se presenta solo en el 31% de los pacientes. La induracin es un hallazgo constante (95% de los casos), aunque tambin puede observarse en ulceras de otras causas. El 80% de los casos de los chancros genitales se asocian a una o ms adenopatas loco regional. Se detectan a los 7-10 das de la aparicin del
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chancro. Son adenopatas duras, no supurativas, rodaderas, uni o bilaterales, inguinales o inguinocrurales, indoloras en el 60% de los casos.(2) Cuando la afectacin es anal o de genitales internos en la mujer, las adenopatas se localizan en profundidad, en zona iliaca o perirrectal. El chancro se cura en 3-6 semanas con o sin tratamiento, sin dejar cicatriz (o con una leve cicatriz indurada), mientras que las adenopatas pueden persistir durante varios meses. Las espiroquetas son abundantes en el chancro y pueden observarse mediante tinciones inmunofluorescentes del exudado seroso. Los treponemas se extienden por todo el cuerpo mediante diseminacin hematolgica y linftica incluso antes de la aparicin del chancro.(5) Morfologa. En el examen histolgico, los treponemas son visibles en la superficie de la lcera con tinciones de plata (p. ej., tincin de Warthin-Starry) o tcnicas de inmunofluorescencia. El chancro contiene un intenso infiltrado de clulas plasmticas con macrfagos y linfocitos T CD4+ y CD8+, dispersos con proliferacin del endotelio capilar y obliteracin de vasos finos. La infiltracin por clulas muestra un perfil de citocinas de tipo linfocitos T colaboradores (TH1, helper T), el cual es compatible con la activacin de macrfagos. La fagocitosis de microorganismos opsonizados por macrfagos activados al final los destruye, con lo cual el chancro muestra involucin espontnea y una endarteritis proliferativa. La endarteritis, que se observa en todos los estadios de la sfilis, comienza con la activacin y proliferacin de las clulas endoteliales y progresa hasta fibrosis de la ntima. Los ganglios regionales generalmente estn aumentados de tamao debido a linfadenitis aguda o crnica inespecfica, infiltrados ricos en clulas plasmticas o granulomas.(5)(12) DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE CHANCRO SIFILTICO:
1.-Haemophilus ducreyi (chancroide): Los sntomas del chancro blando aparecen entre los 4 y los 7 das posteriores de haber contrado la infeccin. La primera evidencia del chancro suele ser la aparicin de una o ms lceras en los rganos genitales. Estas lceras estn rodeadas por un reborde rojizo
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delgado que no tarda en llenarse de pus. Al cabo de poco tiempo se rompe para dejar una herida abierta muy dolorosa. Esta lcera puede estar localizada en el pene, la vagina, el ano, la vulva o el tero. (8) 2.-Virus del Herpes simple: Aparecen sntomas como hormigueo, quemazn o dolor, seguido de aparicin de puntos rojos dolorosos que en 1-2 das evolucionan a ampollas claras que se rompen, dejando lceras dolorosas con bordes eritematosos, que una vez que se secan producen una costra y finalmente se curan. (8) 3.-Linfogranuloma venreo Se caracteriza por adenopata inguinal o femoral blanda, abcesificada, generalmente unilateral. Ocasionalmente, presenta lcera genital indolora en el sitio de la inoculacin, a menudo ausente en el momento de la consulta. (8) 4.-Granuloma inguinal o donovanosis: Producido por Calymmatobacterium granulomatis, enfermedad rara. Se caracteriza por lesiones ulcerativas progresivas, indoloras, muy vascularizadas, y fcilmente sangrantes al contacto, con aspecto de carne roja no suelen haber adenopatas. (8) 5.-Papulosis bowenoide: Se caracteriza por la aparicin de ppulas mltiples, ligeramente elevadas, bien delimitadas, pudiendo ser mculas eritematosas, o tener un aspecto verrugoso, en reas genitoinguinales. Las lesiones son indoloras, aunque suelen presentar prurito (8) 6.-Sndrome de Reiter: La sintomatologa comienza entre 1 y 4 semanas tras la infeccin, pero en algunos pacientes ciertos sntomas pueden presentarse aos despus de la aparicin del sntoma principal. Presenta lesiones eritematosas policiclcas; uretritis, lesiones eritematoescamosas palmoplantares y artritis. (8)
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7.-Escabiosis: Ppulas excoriadas de aspecto chancriforme (chancro escabisico), presenta un surco labrado por el parsito, prurito intenso nocturno, hay lesiones en otras reas de la piel. (8) 8.-Dermatitis por contacto: Lo caracterstico es la inflamacin simple de la piel, polimorfismo lesional, tendencia a la vesiculacin y los sntomas subjetivos de prurito y ardor, y en casos intensos, sensacin de quemadura. El eritema es mnimo y lo predominante son las vesculas profundas en los periodos de mayor agudeza. Las lesiones cutneas dibujan aproximadamente la figura de la sustancia o el objeto que la produjo, pero no tienen limitacin precisa de su borde con la piel sana. De inicio los sntomas van en aumento, despus se estacionan y regresan entonces lentamente en forma espontnea, a menos que se produzcan nuevos contactos. En ocasiones dejan pigmentacin al curar, pero en general la curacin es total, con restitucin integra. (8) 9.-Psoriasis: Dermatosis autosmica dominante, presenta lesiones eritematoescamosas o eritema toquera, asintomticas. (8) 10.-Lesiones auto infligidas o por abuso sexual: Lesiones inflamatorias traumticas, contusiones, laceraciones, excoriaciones, desgarros de formas muy variables. (8)
SFILIS SECUNDARIA. El estadio de sfilis secundaria corresponde a la fase de diseminacin hematgeno-linftica y proliferacin de las espiroquetas en la piel y los tejidos mucocutneos. Se desarrolla generalmente de 2-10 semanas despus del chancro primario y remite en dos a seis semanas y despus la infeccin pasa por una fase latente que slo se detecta con las pruebas serolgicas., en el 30%de los casos puede solaparse con la sfilis primaria. Sin embargo, hasta el 40% de los pacientes puede no referir ningn tipo de lesin previa. (9)En el
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primer ao se desarrollan el 90% de las lesiones mucocutneas, las siflides. La sfilis secundaria ocurre aproximadamente en el 75% de las personas no tratadas. En promedio, 15% de los sujetos con la forma secundaria sigue teniendo chancros activos o en cicatrizacin y las fases pueden superponerse con mayor frecuencia en individuos que tambin estn infectados por VIH. En otros pacientes, las lesiones secundarias aparecen varios meses despus de curar el chancro y algunos individuos pueden pasar a la fase latente sin haber tenido nunca lesiones secundarias identificables. Las erupciones cutneas son la forma clnica ms habitual de presentacin y las desarrollan entre el 75% y el 90% de los pacientes con sfilis secundaria. La morfologa de las mismas puede ser muy variada; se han descrito mltiples formas clnicas que remedan a otras dermatosis, por lo que se conoce a la sfilis como la gran simuladora. (1) Entre las erupciones ms habituales se encuentran el exantema maculoso o roseoliforme (roseolasifiltica), el maculopapulosas, el folicular, el anular y el pustuloso. Tienden a ser asintomticas y auto limitarse en das o semanas sin dejar habitualmente cicatriz, por lo que las formas ms leves pueden pasar desapercibidas. El exantema maculoso se caracteriza por tenues maculas aisladas de 3 a 10 mm de tamao, redondas u ovaladas, rosadas, tronco, extremidades superiores, muslos y nalgas, aunque tienen predileccin distribuidas por situarse simtricamente en flancos y pliegues de flexin de las extremidades superiores. Es caracterstica la afectacin de palmas y plantas. Un aspecto clnico infrecuente es la despigmentacin en collar secundaria a la resolucin de las lesiones localizadas en cuello y parte superior de tronco, conocida clsicamente como el collar de Venus.(11) El exantema papuloso junto con el exantema macular son los dos ms frecuentes y pueden presentarse asociados. Se han descrito dos tipos clnicos principales segn las ppulas sean de pequeo tamao (siflide papulosa miliar o liquenoide) o de gran tamao (siflide lenticular o numular). Tambin se describen lesiones papuloescamosas con un collar descamativo en la periferia, siflides corneas en palmas y plantas (clavos sifilticos), lesiones psoriasiformes y siflides anulares en escarapela (placas rodeadas por pequeas ppulas).(8)
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Una variante de sfilis secundaria poco frecuente (menos del 1% de todos los casos) pero clnicamente muy llamativa es la llamada sfilis maligna. La clnica es polimorfa, con ppulas, placas, ndulos y vesiculopustulas que tienden a ulcerarse y cubrirse de costras rupioides que dejan cicatriz al curar. En esta presentacin, la afectacin palmo plantar no es frecuente, aunque si suele haber afectacin facial. Las siflides pustulosas son la forma menos frecuente de sfilis secundaria. Se observan en pacientes inmunodeprimidos y pueden adoptar caractersticas acneiformes (tronco y extremidades superiores), caractersticas variceliformes (papulovesiculas localizadas en cara, tronco y extremidades) y formas impetigiformes (cara y cuero cabelludo, y zona pbica). La afeccin mucosa se observa asociada a la afectacin cutnea en alrededor del 50% de los pacientes. Se puede manifestar como enantema, placas mucosas y los condilomas planos. El enantema es difuso situado preferentemente en parte posterior de cavidad oral (paladar, vula y amgdalas). Puede asociarse a laringitis, la cual se manifiesta por ronquera y afona. Las placas mucosas son erosiones de base ligeramente sobre elevadas de 5-10 mm de tamao, cubiertas por una fina membrana, localizadas en mucosa bucal, lingual y labial, habitualmente indoloras y rpidamente evolutivas. Asimismo puede presentarse el mismo tipo de lesiones en la regin anogenital, sobre todo en pacientes del sexo femenino. Los condilomas planos son lesiones papulosas, verrugosas o hipertrficas, que afectan reas intertriginosas, como son pliegues inguinales, perin, escroto y zona perianal. En zonas hmedas como pliegues interdigitales y retro auriculares, as como en comisuras bucales, tienden a macerarse, erosionarse, fisurarse y cubrirse de un exudado grisceo de olor ftido. Los anejos tambin pueden afectarse en forma de perdida de pelo difusa o en pequeas placas, denominada alopecia apolillada. Adems de cuero cabelludo puede afectar la barba, las cejas o cualquier zona corporal.(12) Todas estas lesiones superficiales indoloras contienen espiroquetas y por tanto son infecciosas.(6)
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Tambin son frecuentes en la sfilis secundaria la linfadenopatas generalizadas, con ganglios de pequeo-mediano tamao, no supurativos ni dolorosos, localizados principalmente en regin inguinal, suboccipital, cervical, retro auricular y epitroclear. Fiebre leve, malestar general, anemia, la leucocitosis y la elevacin de la VSG. Los sntomas neurolgicos (cefalea, meningismo) y las alteraciones del LCR (hiperproteinorraquia y pleocitosis linfocitaria) son comunes en estadios tempranos de la infeccin no tratada. La hepatitis sifiltica (fundamentalmente, elevacin de los valores sricos de fosfatasa alcalina), la infiltracin extensa del tracto gastrointestinal, los trastornos musculoesquelticos (sinovitis, ostetis, periostitis), la afeccin renal (glomerulonefritis por inmunocomplejos, sndrome nefrtico) y los trastornos oculares (fundamentalmente, uvetis) son manifestaciones menos frecuentes y prdida de peso, debido a que en la fase de diseminacin treponmica cualquier rgano puede resultar afectado. Los sntomas de sfilis secundaria duran varias semanas, despus de las cuales la persona entra en la fase latente de la enfermedad. Las lesiones superficiales pueden recurrir durante la fase latente precoz, aunque son ms leves.(1)
Morfologa. Signos histopatolgicos de las lesiones cutneas maculopapulosas del periodo secundario incluyen hiperqueratosis de la epidermis, proliferacin capilar con tumefaccin endotelial en el corion superficial y afluencia de leucocitos polimorfo nucleares en las papilas drmicas, mientras que en el corion profundo hay infiltracin perivascular por linfocitos T CD8+ y CD4+, macrfagos y clulas plasmticas. Los microorganismos se encuentran en muchos tejidos, incluidos el humor acuoso y el lquido cefalorraqudeo (LCR). La invasin del SNC por T. pallidum se produce en las primeras semanas o meses de la infeccin y hasta 40% de los pacientes muestra alteraciones de la composicin del LCR durante el periodo secundario. Histolgicamente, las lesiones mucocutneas de la sfilis secundaria muestran el mismo infiltrado de clulas plasmticas y la endarteritis obliterante del chancro primario, aunque la inflamacin a menudo es menos intensa.(8)
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SFILIS LATENTE La sfilis latente es el periodo de quiescencia que se establece entre las fases sintomticas de la enfermedad. Se divide en sfilis latente precoz (primer ao despus de la infeccin) y sfilis latente tarda (despus del primer ao de la infeccin). Sin tratamiento, la sfilis latente precoz se considera como un periodo infeccioso, ya que puede ser interrumpido por recidivas de sfilis secundaria. Los casos de sfilis latente de duracin incierta se consideran, a efecto de actitud general y tratamiento, como sfilis latentes tarda. Se pensaba que la forma latente tarda sin tratamiento tendra tres culminaciones posibles: 1) infeccin permanente y persistente; 2) aparicin de sfilis tarda, o 3) curacin espontnea con negativizacin de mtodos serolgicos. Sin embargo, se sabe ahora que rara vez las pruebas basadas en anticuerpos contra treponema ms sensibles (si es que alguna vez lo hacen) se tornan negativas, sin tratamiento. Hoy en da, es muy inusual la evolucin hasta la forma clnica tarda, pero hay duda en cuanto a la curacin espontnea de la enfermedad.(2)
El diagnstico de sfilis latente se establece en una persona sin tratamiento al encontrar pruebas serolgicas positivas con resultados normales en el anlisis del lquido cefalorraqudeo y ausencia de las manifestaciones clnicas de esta enfermedad. El proceso suele sospecharse por los antecedentes de lesiones de la sfilis primaria o secundaria, por el antecedente de una exposicin a la sfilis o por el nacimiento de un neonato afectado de sfilis congnita. La duracin que ha tenido la infeccin latente (que influye en la seleccin del tratamiento apropiado) se puede averiguar cuando existe una prueba serolgica anterior que dio un resultado negativo o si se conocen las fechas de aparicin de las lesiones o del contacto sospechoso. Treponema pallidum puede aparecer de forma intermitente en la sangre durante la fase de latencia y, en la embarazada, la enfermedad puede infectar al feto. Adems, se ha transmitido la espiroqueta y contagiado la enfermedad por transfusiones de sangre u rganos donados de individuos con sfilis latente. (1)
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SFILIS TERCIARIA. Este estadio es raro, pero aparece aproximadamente en un tercio de los pacientes no tratados, a partir del segundo ao y hasta 25-30 aos despus de la infeccin. La patognesis comn es la endarteritis y la periarteritis de vasos pequeos y medianos. La sfilis terciaria tiene tres manifestaciones principales: sfilis cardiovascular, neuro sfilis y la llamada sfilis terciaria benigna. Estas pueden aparecer aisladas o en combinacin. (6) Sfilis cardiovascular, en forma de aortitis sifiltica que suele aparecer 10 a 40 aos despus de la infeccin, son atribuibles a la endarteritis obliterante de los vasa vasorum que se encargan de llevar sangre a los grandes vasos. Ha sido posible detectar el DNA de T. pallidum mediante PCR en el tejido artico. La afectacin cardiovascular da origen a aortitis no complicada, insuficiencia artica, aneurisma sacular (casi siempre en la aorta ascendente) o estenosis en los orificios coronarios. La calcificacin lineal de la aorta ascendente en las radiografas de trax sugiere aortitis sifiltica asintomtica, dado que la sola arteroesclerosis rara vez ocasiona tal signo. Los aneurismas sifilticos (por lo comn, Saculares y a veces fusiformes) no desencadenan diseccin artica. Slo en uno de 10 casos de aneurismas articos de origen sifiltico est afectada la aorta abdominal. (12) La neurosfilis Desde el principio de la infeccin, el treponema invade el sistema nervioso central, y en ms del 40% de los pacientes producir afeccin del sistema nervioso central (SNC). La neurosfilis representa un continuo desde las primeras semanas o meses tras la infeccin hasta el periodo de sfilis tarda. En consecuencia, las manifestaciones clnicas pueden aparecer durante cualquier periodo de la enfermedad e incluso solaparse. Puede ser sintomtica o asintomtica. (1)
NEUROSFILIS ASINTOMTICA El diagnstico de sta se hace en personas sin sntomas ni signos del sistema nervioso, pero que muestran anomalas del LCR, como pleocitosis por mononucleares (nmero aumentado de clulas inflamatorias), elevacin de las
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concentraciones de protenas o reactividad del LCR en la prueba Venereal Disease Research Laboratory (VDRL). Estos pacientes tienen de un 20% a un 30% de probabilidad de progresar a enfermedad neurolgica sintomtica en los primeros 10 aos, cifra que aumenta con el transcurso del tiempo, por lo que deben ser tratados siempre. Si bien las implicaciones en cuanto al pronstico de estos datos en la sfilis temprana son inciertas, tal vez sea apropiado concluir que incluso los pacientes con sfilis temprana que presentan este tipo de datos, cursan de hecho con neurosfilis asintomtica y deben ser tratados en consecuencia; este tratamiento es en particular importante en individuos con coinfeccin por VIH. La mayora de los expertos concuerda que la neurosfilis es ms comn en personas con infeccin por VIH, en tanto es probable que los individuos sin trastornos inmunitarios, con sfilis latente, que no reciben tratamiento y con un anlisis normal del LCR corran un riesgo muy bajo de presentar neurosfilis de forma subsiguiente. En varios estudios recientes, la neurosfilis se relacion con un ttulo de reagina rpida en plasma 1:32, de manera independiente al estadio clnico o a la coexistencia de infeccin por VIH.(2)
NEUROSFILIS SINTOMTICA Las variantes clnicas principales de la neurosfilis sintomtica incluyen, por orden cronolgico de aparicin: sfilis menngea (primer ao), sfilis meningovascular (a los 5-10 aos) y sfilis parenquimatosa, que incluye la parlisis general progresiva y la tabes dorsal. (()5) La sfilis menngea puede afectar al cerebro (meningitis aguda) o a la medula espinal (paquimeningitis espinal). Los pacientes pueden presentar cefalea, nauseas, vmitos, rigidez de nuca, parlisis de los pares craneales, convulsiones y trastornos de la conciencia. La afeccin de la medula espinal es infrecuente y los sntomas incluyen dolor de espalda, perdida de sensibilidad, incontinencia, debilidad en extremidades inferiores y atrofia muscular. El cuadro clnico anterior coincide cronolgicamente con la etapa secundaria o aparece despus de ella. Las personas que se presentan por uvetis, iritis o
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hipoacusia con frecuencia padecen sfilis menngea, pero estos datos clnicos tambin pueden observarse en individuos con LCR normal.(2) La sfilis meningovascular se caracteriza por vasculitis que afecta vasos de pequeo, mediano o grueso calibre, una inflamacin difusa de la aracnoides y la piamadre junto con una endarteritis obliterante de las arterias que puede causar trombosis, isquemia e infarto que son de comienzo sbito. Suele presentarse como un cuadro de ictus de la arteria cerebral media en un adulto joven, precedido por sntomas prodrmicos de das o semanas de duracin de encefalitis subaguda (cefalea, vrtigo, insomnio y trastornos psicolgicos) que van seguidos gradualmente por una apopleja.(4) La sfilis parenquimatosa incluye la parlisis general progresiva (compromiso cortical) y la tabes dorsal (compromiso medular). Las manifestaciones de la parlisis general corresponden nemotcnicamente al trmino ingls paresis: personalidad (paranoia), afectos (labilidad emocional), reflejos (exaltados), eye (ojo; pupila de Argyll-Robertson), sensorio (ilusiones, delirios, alucinaciones), intelecto (disminucin de la memoria reciente y de la capacidad de orientacin, calculo, juicio y razonamiento) y speech (lenguaje; balbuceo). La tabes dorsal produce los signos y sntomas correspondientes a la desmielinizacin de los cordones posteriores y races dorsales. Clnicamente origina un cuadro de ataxia de la marcha con ampliacin de la base de sustentacin y cada del pie y dolores lancinantes. Sntomas menos frecuentes son las parestesias, los trastornos vesicales, la impotencia, la arreflexia y la perdida de la sensibilidad trmica, vibratoria y postural. La reduccin de sensibilidad al dolor puede ir seguida de una degeneracin trfica articular (articulaciones de Charcot) y de lceras perforantes de los pies. Las pupilas de Argyll-Robertson, pequeas e irregulares, arreactivas a la luz y al dolor, con reaccin a la acomodacin conservada, estn entre los signos ms frecuentes de la tabes dorsal. En la tabes tambin es frecuente la atrofia ptica.(7) Los antibiticos se administran durante ms tiempo si las espiroquetas se han diseminado al SNC, y por ello en los pacientes con sfilis terciaria deben hacerse pruebas de neurosfilis incluso aunque no tengan sntomas neurolgicos.
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Sfilis benigna tarda (gomas) Se caracteriza por la formacin de gomas en varias localizaciones que suelen ser lesiones nodulares probablemente relacionadas con el desarrollo de hipersensibilidad retardada a las bacterias solitarias muy pequeas o de varios centmetros de dimetro. En el estudio histopatolgico, se observa inflamacin granulomatosa con una zona central necrtica coagulada por endartitis obliterativa y mrgenes constituidos por macrfagos infiltrados y fibroblastos en empalizada rodeados por gran nmero de leucocitos mononucleares, principalmente clulas plasmticas. Los treponemas son escasos en los gomas y son difciles de demostrar. Si bien es inusual detectar a T. pallidum mediante microscopia, ha sido posible identificarlo en estas lesiones por medio de PCR o aislarlo, al tiempo que el tratamiento con penicilina permite su eliminacin rpida, lo cual confirma que el treponema constituy el estmulo para que apareciera la inflamacin Las gomas aparecen ms frecuentemente en el hueso, la piel y las membranas mucosas de las vas respiratorias altas y la boca, aunque puede estar afectado cualquier rgano (lo cual incluye cerebro). En el hgado, la cicatrizacin como resultado de los gomas puede causar una lesin heptica distintiva conocida como heparlobatum. Las gomas cutneas originan lesiones nodulares o ulcerosas indoloras, inconstantes e induradas que se asemejan a otros cuadros granulomatosos crnicos, como los de tuberculosis, sarcoidosis, lepra y micosis profundas. Las gomas en esqueleto con frecuencia afectan huesos largos, aunque pueden hacerlo en cualquier hueso causa caractersticamente dolor local, sensibilidad a la palpacin, tumefaccin y en ocasiones fracturas patolgicas Las gomas en la porcin alta de las vas respiratorias pueden perforar el tabique nasal o el paladar.(1)(5) La afectacin esqueltica Las gomas son ahora muy raras debido al uso de antibiticos eficaces y se observan principalmente en individuos con sida.(2)
SFILIS CONGNITA. La sfilis congnita se produce cuando T. pallidum cruza la placenta desde una madre infectada hasta el feto en cualquier momento del
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embarazo, pero las lesiones de la sfilis congnita aparecen por lo general pasado el cuarto mes de la gestacin, cuando el feto comienza a generar inmunidad, al igual que la del adulto, depende ms de la respuesta inmunitaria del hospedador que del efecto txico directo de T. pallidum. Se calcula que el riesgo de infeccin del feto a partir de una madre con sfilis temprana no tratada es de ~75 a 95% y que desciende alrededor de 35% en las madres con sfilis de ms de dos aos de duracin, es decir transmisin materna ocurre ms frecuentemente durante la sfilis primaria o secundaria, cuando las espiroquetas son ms numerosas. La muerte intrauterina se produce en el 25% de los fetos nacidos de madres infectadas. Los recin nacidos infectados pueden ser asintomticos (25%), o presentar alguna sintomatologa o afectacin sistmica multiorgnica (50%). La sfilis congnita fulminante es la nica que se manifiesta clnicamente en el momento del parto, cuando el lactante nace vivo y su pronstico es muy desfavorable. Puesto que las manifestaciones de sfilis materna pueden ser sutiles, las pruebas serolgicas rutinarias para sfilis son obligadas en todos los embarazos.Si la prevalencia de sfilis es alta o si la paciente tiene riesgo intenso de reinfeccin, las pruebas serolgicas de la sfilis deben repetirse en el tercer trimestre y en el momento del parto.(6) Es indispensable diferenciar la sfilis congnita neonatal, de otras infecciones congnitas generalizadas, como rubola, infeccin por citomegalovirus o del herpes, toxoplasmosis y, por ltimo, de la eritroblastosis fetal.(2) Las manifestaciones de la sfilis congnita incluyen: 1) manifestaciones tempranas, que aparecen en los dos primeros aos de la vida (a menudo entre las dos y las 10 semanas de vida), son contagiosas y similares a las manifestaciones de la sfilis secundaria del adulto; 2) manifestaciones tardas, que aparecen despus de dos aos y no son contagiosas, y 3) los estigmas residuales.(1) Las primeras manifestaciones de la sfilis congnita (que aparecen dos a seis semanas despus del parto) incluyen rinitis o "coriza" (23%), lesiones mucocutneas 35 a 41% (rinitis o coriza sifiltica, perforacin del tabique nasal), cambios seos (61%) que incluyen osteocondritis, ostetis y periostitis detectable
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por estudios radiogrficos de huesos largos, las lesiones seas (peri condritis de huesos largos y osteocondritis dolorosa puede dar lugar a la seudoparlisis de Parrot)., hepatoesplenomegalia (50%), linfadenopata (32%), anemia (34%), ictericia (30%), trombocitopenia y leucocitosis, y que pueden desarrollar lesiones cutneas (pnfigo palmo plantar, siflides maculopapulosas que pueden ulcerarse, ragades periorificiales y alopecia). En 22% de los recin nacidos infectados, se puede detectar invasin del SNC por T. pallidum. Son neonatos de bajo peso con afectacin del estado general La muerte neonatal es causada por hemorragia pulmonar, infeccin bacteriana secundaria o hepatitis grave.(1) La sfilis congnita tarda (no tratada despus de los dos aos de edad) es subclnica en 60% de los casos. Las manifestaciones incluyen una trada distintiva de queratitis intersticial (que aparece entre los cinco y los 25 aos de edad), dientes de Hutchinson (incisivos superiores centrales muy espaciados con una muesca en el centro y en forma de clavija); los molares en "mora" (molares del sexto ao con mltiples cspides mal desarrolladas) y sordera por afectacin del octavo nervio craneal. En estos pacientes predomina la afeccin sea con deformidades caractersticas como la nariz en silla de montar o la tibia en sable. . La destruccin del vmer causa un colapso del puente nasal y, ms tarde, la caracterstica deformidad de la nariz en silla de montar (osteocondritis y periostitis sifilticas). La periostitis de la tibia condiciona un excesivo crecimiento de hueso nuevo en las superficies anteriores y arqueamiento anterior, o tibia en sable, distintivas. Tambin existe un trastorno extenso de la formacin del hueso endocondral. Las epfisis se ensanchan a medida que el cartlago crece en exceso, y el cartlago se encuentra en islotes desplazados en las metfisis. Los derrames bilaterales de la rodilla se denominan articulaciones de Clutton.(5) El hgado a menudo est gravemente afectado en la sfilis congnita. La fibrosis difusa se extiende por los lobulillos hasta aislar las clulas hepticas en pequeos nidos acompaados del caracterstico infiltrado linfoplasmocitario y de cambios vasculares. Ocasionalmente se encuentran gomas en el hgado, incluso en los casos precoces. Los pulmones pueden estar afectados por una fibrosis
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intersticial difusa. ). La espiroquetemia generalizad puede causar reacciones inflamatorias intersticiales difusas virtualmente en cualquier otro rgano (p. ej., pncreas, riones, corazn, bazo, timo, rganos endocrinos y SNC).(9)
SFILIS EN COINFECCIN CON EL HIV La sfilis y el HIV son infecciones de transmisin sexual y es conocido que la sfilis primaria facilita tanto la transmisin como la adquisicin de la infeccin por HIV. La sfilis induce un aumento de la carga vrica y una disminucin del recuento de linfocitos CD4, parmetros que se normalizan con el tratamiento de la misma. El aumento de la carga vrica podra contribuir a la mayor transmisin del virus en pacientes con coinfeccin sfilis-HIV. La sfilis de los pacientes infectados por el HIV muestra escasas diferencias clnicas cuando se compara con la de los pacientes no infectados por este virus. Las principales diferencias se observan en el estadio de sfilis primaria. El 70% de los pacientes infectados por el HIV presentan chancros mltiples, que son de mayor tamao y profundidad que los que se observan en pacientes no infectados por aquel. En aproximadamente el 25% de los casos, el chancro esta aun presente cuando se desarrollan las manifestaciones de sfilis secundaria.(10) Las manifestaciones de la sfilis secundaria son similares a las referidas en pacientes no infectados por HIV. Por otro lado, los pacientes infectados por el HIV que adquieren una infeccin sifiltica pueden tener un riesgo ms elevado de desarrollar complicaciones neurolgicas que los pacientes no infectados por el virus. Se ha observado que los pacientes con recuento de linfocitos CD4 inferior a 350 mL tienen ms posibilidades de desarrollar neuroles y se ha comprobado que los pacientes infectados por el HIV con cifras de linfocitos CD4 inferiores a 200 mL tienen menos probabilidades de normalizar el VDRL en el LCR tras el tratamiento.(1)(2)
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(5) DIAGNSTICO Treponema pallidum no puede ser cultivado in vitro, ni ser observado por las tcnicas de tincin habituales en los laboratorios. En el pasado, se ha utilizado la microscopia de campo oscuro y la tincin con anticuerpos inmunofluorescentes para identificar esta espiroqueta en muestras de lesiones hmedas, como chancros o condilomas planos. Hoy en da, casi no se practican estas pruebas fuera de los laboratorios de investigacin. Se han creado estudios ms sensibles de PCR, pero no se encuentran en el comercio, no obstante algunos laboratorios llevan a cabo pruebas internas de PCR de gran ayuda para el diagnstico de la neurosfilis y de la sfilis congnita.(13) Se ofrecen dos grupos de pruebas serolgicas en funcin del tipo de antgeno que se utiliza para su fabricacin: pruebas no treponmica (VDRL, Venereal
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Disease Research Laboratory o RPR, Rapid Plasma Reagin) y pruebas treponmicas (TP-HA, Treponema pallidum Hemagglutination Assay o FTA-ABS, Fluorescent Treponema Antibody absorption test, EIA-IgG/IgM Test). Ambas son positivas en las personas que presentan cualquier infeccin causada por treponemas, como pian, pinta y sfilis endmica. (12) Las pruebas no treponmicas o reaginicas cuantifican la concentracin de IgG e IgM contra un complejo antignico de cardiolipina-lecitina y colesterol. Son econmicas y de fcil uso. Sus limitaciones son la falta de sensibilidad en la sfilis primaria, los falsos positivos y la posibilidad del llamado fenmeno prozona (resultado falsamente negativo debido a un exceso de anticuerpos en relacin a la concentracin de antgeno). Aun son imprescindibles para el control de la evolucin y de la respuesta teraputica. Muchas situaciones y enfermedades son causa de reacciones falsamente positivas, entre ellas: el embarazo, la edad, las enfermedades autoinmunes, infecciones vricas como la del HIV, la tuberculosis y el uso de drogas por va parenteral La prueba VDRL sigue siendo la norma para el estudio del LCR. Las pruebas RPR y VDRL se recomiendan para el cribado inicial o para la cuantificacin de los anticuerpos sricos. (13) El ttulo obtenido manifiesta la actividad de la enfermedad, aumenta durante la evolucin de la sfilis temprana y a menudo rebasa la concentracin de 1:32 en la sfilis secundaria. Despus de un tratamiento para la sfilis temprana, una reduccin persistente de cuatro diluciones o ms (p. ej., una disminucin de 1:32 a 1:8) se considera una respuesta adecuada. Los ttulos de VDRL no tienen correspondencia directa con los de RPR y es necesario emplear como prueba nica la cuantificacin seriada (como lo que ocurrira en respuesta al tratamiento). El ttulo de RPR puede ser de utilidad para determinar qu pacientes pueden beneficiarse del anlisis del LCR. (20)En las pruebas treponmicas se utilizan antgenos de la bacteria de origen natural o recombinante. Se usan para confirmar la reactividad de una prueba no treponmica y tambin en la sospecha de sfilis terciaria con reaccin reaginica negativa. Entre ellas se encuentran la prueba fluorescente de absorcin de anticuerpos antitreponmicos (FTA-ABS, fluorescent treponemal antibodyabsorbed) y la aglutinacin de partculas de T.
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pallidum (TPPA, T. pallidum particle agglutination), las ms sensibles para la sfilis primaria que las pruebas de hemaglutinacin que se utilizaban en el pasado. La prueba de hemaglutinacin de T. pallidum (TPHA, T. pallidum hemagglutination), Las pruebas treponmicas tienen posibilidad de seguir presentando reactividad incluso tras un tratamiento adecuado y no permiten diferenciar entre una infeccin previa por T. pallidum de una activa. Tambin se crearon pruebas treponmicas de tira inmunocromatogrfica (ICS, immunochromatographic strip) y los enzimoinmunoanlisis (EIA, enzyme immunoassays), que dependen en gran medida de la reactividad a antgenos recombinantes.(16)(20) Los EIA treponmicos se encuentran autorizados como pruebas de confirmacin y, debido a la facilidad con que se automatiza su proceso, se usan ahora con propsito de deteccin en algunos laboratorios grandes. Debido a que las pruebas treponmicas no distinguen la sfilis activa de la tratada o pueden arrojar resultados falsos de reactividad, los clnicos quiz tengan incertidumbre en torno a la forma en que debe interpretarse un resultado reactivo tras la deteccin con EIA. Es muy importante tener en cuenta que las pruebas treponmicas no sirven para la monitorizacin de la respuesta al tratamiento o el diagnostico de reinfeccin, ya que el 85% de los individuos expuestos presentaran resultados positivos durante toda su vida. Adems no existe correlacin entre los ttulos obtenidos y la evolucin de la enfermedad. Las pruebas treponmicas que detectan IgM son de utilidad para el diagnstico de la sfilis congnita. La interpretacin de los resultado serolgicos de la les debe realizarse siempre en relacin a la situacin clnica del paciente. La produccin de anticuerpos en respuesta al T. pallidum empieza desde la infeccin primaria, se incrementa en la sfilis secundaria y disminuye durante las fases de latencia. La demostracin de anticuerpos especficos es el nico mtodo diagnstico de la sfilis latente y terciaria. En relacin con las pruebas reaginicas, es importante tener en cuenta que hasta en un 30% de los pacientes con sfilis primaria pueden dar resultado negativo. La sfilis secundaria no tratada presenta ttulos superiores a 1/8, y un descenso del cudruple indica curacin; si se
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empez el tratamiento en la sfilis primaria se puede alcanzar la negativizacin en unos 3 aos y un aumento del ttulo durante el tratamiento indica fallo teraputico o reinfeccin.(15) La sfilis congnita, la neurosfilis y la coinfeccin por HIV son situaciones que requieren consideraciones especiales para su diagnstico. En la sfilis congnita se debe demostrar la treponema en las lesiones, secreciones nasales o en la placenta. La presencia de IgM especfica se considera nicamente diagnstico de probabilidad. En la neurosfilis se deben demostrar, adems de anticuerpos en suero mediante prueba treponmica, una reaccin positiva en la prueba del VDRL en el LCR. Las indicaciones e interpretaciones de los resultados serolgicos son iguales para los pacientes con coinfeccin por HIV, salvo que en pacientes gravemente inmunodeprimidos (linfocitos CD4 inferiores a 200 mL) se debe tener en cuenta la posibilidad de pruebas para la sfilis falsamente negativas o retraso en la aparicin de serorreactividad.(2)
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TRATAMIENTO Y PREVENCIN
TRATAMIENTO DE LA SFILIS ADQUIRIDA El tratamiento de la sfilis es la penicilina G administrada por va parenteral. El tipo de preparacin, la dosis y el tiempo de administracin dependern del estadio y las manifestaciones clnicas de la sfilis. El mejor frmaco para todos los periodos de la sfilis es la penicilina G que, en bajas concentraciones, destruye a T. pallidum, aunque se necesita un lapso prolongado de contacto con el antibitico debido a la lentitud con que se multiplica este microorganismo. La eficacia de la penicilina en la sfilis sigue sin disminuir despus de 60 aos de utilizacin para tratar esta enfermedad. Otros antibiticos eficaces en la sfilis son las tetraciclinas y las cefalosporinas. Los aminoglucsidos y la espectinomicina slo inhiben T. pallidum en dosis muy altas y las sulfonamidas as como las
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quinolonas son ineficaces. La azitromicina ha sido muy promisoria como frmaco eficaz por va oral contra T. pallidum; sin embargo, las cepas que alojan mutaciones del rRNA 23S que confieren resistencia a macrlidos, tienen distribucin amplia, la prevalencia de las cepas resistentes vara en gran medida de acuerdo con la localizacin geogrfica y no se recomienda el tratamiento sistemtico de la sfilis con azitromicina. En todos los casos, debe asegurarse un seguimiento cuidadoso de cualquier paciente tratado por sfilis con este ltimo frmaco. (1)(13)
PACIENTES CON SFILIS TEMPRANA Y SUS CONTACTOS La penicilina G benzatnica es el frmaco ms utilizado para tratar dicha modalidad de sfilis; se recomienda una sola dosis de 2.4 millones de unidades. Tambin son recomendables medidas preventivas en sujetos que han estado expuestos en los 90 das anteriores a sfilis infectante. Los regmenes recomendados para profilaxis son iguales a los que se indican para la sfilis temprana. La penicilina G benzatnica cura ms de 95% de los casos de sfilis temprana; no obstante, puede haber recurrencia clnica despus del tratamiento, en particular en individuos con infeccin concomitante por VIH. Debido a que el riesgo de recurrencia neurolgica quiz sea mayor en pacientes con infeccin por VIH, se recomienda el anlisis del LCR en los sujetos seropositivos al virus y con sfilis en cualquier fase, sobre todo aqullos con un ttulo de RPR en suero 1:32 o un recuento de linfocitos T CD4+ 350 clulas/ l. Debe administrarse un tratamiento apropiado contra la neurosfilis si existe cualquier evidencia de afectacin del SNC.(2)(13)
SFILIS LATENTE Y TARDA Si se identifican anomalas en el LCR, habr que instituir medidas teraputicas contra la neurosfilis; cuando los datos del LCR son normales, el tratamiento recomendado incluye penicilina G benzatnica (7.2 millones de unidades en total). La respuesta clnica al tratamiento de la sfilis terciaria benigna suele ser
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impresionante. Sin embargo, los resultados de las medidas teraputicas contra sfilis cardiovascular no son notables porque los antibiticos no revierten la aparicin del aneurisma ni de la insuficiencia articos.(13)
PACIENTES ALRGICOS A LA PENICILINA En caso que el sifiltico sea alrgico a la penicilina, se recomienda un ciclo de dos semanas (sfilis temprana) o cuatro semanas (sfilis tarda o latente tarda) con doxiciclina o tetraciclina. Estos regmenes al parecer son eficaces en la sfilis temprana, pero no han sido valorados en las dos ltimas modalidades de la enfermedad y puede haber problemas con el cumplimiento de las rdenes teraputicas. Pocos estudios sugieren que la administracin intramuscular (IM) o intravenosa (IV) de 1 g/da de ceftriaxona durante ocho o 10 das sea eficaz contra la sfilis temprana. Los regmenes mencionados que no incluyen penicilina se han valorado con detenimiento en sujetos infectados por VIH y hay que utilizarlos con cautela. Si no hay seguridad del cumplimiento de las rdenes teraputicas ni de las visitas seriadas, habr que desensibilizar a todo individuo infectado por VIH y alrgico a penicilina y que tiene las formas latente tarda o tarda de la sfilis y despus administrarle penicilina.(13)(15)
NEUROSFILIS La penicilina G benzatnica en dosis totales incluso de 7.2 millones de unidades no produce concentraciones detectables del frmaco en lquido cefalorraqudeo y ser mejor no utilizarlas para tratar la neurosfilis. El episodio neurolgico asintomtico puede reaparecer despus de usar penicilina benzatnica y el riesgo de recurrencia quiz sea mayor en individuos infectados con VIH. Tanto los pacientes con neurosfilis sintomtica como asintomtica deben recibir tratamiento con penicilina acuosa. Al parecer, con la administracin por va IV de las dosis recomendadas de penicilina cristalina G acuosa o penicilina G procanica acuosa ms probenecid, se puede asegurar la aparicin de concentraciones treponemicidas del frmaco en el LCR. La respuesta clnica a la
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penicilina en la sfilis menngea es impresionante, pero el tratamiento en la neurosfilis en que existe dao del parnquima, quiz slo frene la evolucin de la enfermedad. Se refiere recurrencia neurolgica tras el tratamiento de la neurosfilis con penicilina IV en dosis altas en un paciente con infeccin por VIH. No se han estudiado otras opciones teraputicas, pero resulta esencial realizar una vigilancia ulterior minuciosa ya que en esos pacientes est justificado repetir el tratamiento. No hay datos que sugieran que el tratamiento adicional (p. ej., penicilina G benzatnica durante tres semanas) sea benfica tras el tratamiento de la neurosfilis. El uso de antibiticos distintos a la penicilina G para el tratamiento de la neurosfilis no se ha estudiado, no obstante que datos muy limitados sugieren que la ceftriaxona quiz sea una opcin. En individuos con alergia a la penicilina demostrada por medio de pruebas cutneas, se recomiendan la desensibilizacin y el uso de penicilina.(13)
TRATAMIENTO DE LA SFILIS EN EL EMBARAZO En la primera visita prenatal, toda embarazada ha de ser objeto de una prueba no treponmica, misma que habr de repetirse en el tercer trimestre y en el parto en toda paciente con riesgo alto de exposicin. En la embarazada no tratada en quien se sospeche sfilis, resulta esencial la valoracin expedita y el comienzo de un tratamiento acorde a la fase de la enfermedad. Habr que indicar por anticipado a la mujer el riesgo de que surja una reaccin de Jarisch-Herxheimer que puede traer consigo contracciones uterinas prematuras leves que pocas veces culminan en parto prematuro. La penicilina es el nico frmaco recomendado contra la sfilis en el embarazo. Si la mujer tiene alergia corroborada a dicho antibitico, habr que efectuar desensibilizacin y administrar penicilina segn los lineamientos teraputicos de los CDC para el 2010. Una vez finalizado el tratamiento, hay que repetir cada mes una prueba no treponmica cuantitativa durante todo el embarazo para valorar la eficacia teraputica. Las mujeres tratadas cuyos ttulos se incrementan cuatro veces o no se reducen a la cuarta parte a lo largo de un periodo de tres meses, deben recibir un nuevo tratamiento. (13)
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VALORACIN Y TRATAMIENTO DE LA SFILIS CONGNITA Los recin nacidos (infectados o no) nacidos de una madre con pruebas serolgicas reactivas, por s solos pueden mostrar reactividad a ellas, debido a la transferencia transplacentaria del anticuerpo IgG de la madre. En el lactante asintomtico nacido de una mujer que fue tratada de modo adecuado con penicilina durante el primer o segundo trimestre del embarazo, se pueden practicar cada mes estudios cuantitativos no treponmicos para evaluar la disminucin apropiada de los ttulos de anticuerpos. Los ttulos crecientes o persistentes denotan infeccin y el lactante debe recibir tratamiento. La deteccin de anticuerpo IgM en fase neonatal puede ser til, pero hoy en da no se recomienda llevar a cabo alguno de los mtodos comerciales. El lactante debe ser tratado desde su nacimiento en las situaciones siguientes: si se desconoce la situacin teraputica de la mujer seropositiva; si ella recibi de manera inadecuada penicilina o frmacos no penicilnicos; si se le aplic tratamiento con penicilina en el tercer trimestre o si es difcil vigilar de modo seriado al nio. El LCR debe estudiarse para obtener valores "iniciales" antes del tratamiento. La penicilina es el nico frmaco recomendado para tratar la sfilis en lactantes. En los lineamientos de 2010 de los CDC, se incluyen recomendaciones especficas para tratar a lactantes y nios de mayor edad. (13)
REACCIN DE JARISCH-HERXHEIMER Al comenzar el tratamiento contra la sfilis puede surgir una reaccin impresionante, aunque por lo regular benigna, que comprende fiebre, escalofros, mialgias, cefaleas, taquicardia, taquipnea, neutrofilia y vasodilatacin con hipotensin leve; al parecer, dicha reaccin surge a las lipoprotenas liberadas por T. pallidum en fase de muerte. La reaccin de Jarisch-Herxheimer aparece en ~50% de los pacientes con sfilis primaria, en 90% de los que tienen la enfermedad secundaria y en una proporcin menor de aqullos con enfermedad en etapa ulterior. El cuadro clnico se reduce en un lapso de 12 a 24 h. El eritema
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y el edema de las lesiones mucocutneas se acentan en los sujetos con sfilis secundaria. Es necesario advertir a los pacientes sobre la posible aparicin de estas molestias y que pueden tratarse de manera sintomtica. Para atender esta respuesta, que es leve y transitoria, no se necesitan esteroides ni otros antiinflamatorios.(1)(2)(13)
(13) BIBLIOGRAFA: 1. Farreras P, Rozman C. Medicina Interna. 17th ed.: Elsevier. Espaa; 2012. 2. Harrison Principios de Medicina Interna 18a edicin.: Grawhill Interamericana, 2012 3. Rondon L. Dermatologa Godoy R, editor. Caracas, Venezuela: Industria Editorial Venezolana; 1995.
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