SIFILIS

La sfilis o lues es una enfermedad infectocontagiosa, sistmica, subaguda o crnica, transmitida por contacto sexual,
causa por el Treponema pallidum, que afecta la piel, las mucosas, los anexos cutneos y casi todos los rganos del
cuerpo. Cursa con largos periodos asintomticos.
Se caracteriza por la aparicin de una lcera indolora o chancro en el lugar de la inoculacin, luego septicemia con
lesiones secundarias. Puede pasar por aos de latencia asintomtica, y si no se trata tiende a la cronicidad.
Sinonimia: mal de la Hispaniola, mal napolitano, mal glico.
Nombre sfilis viene del personaje Sfilo mencionado en un poema del mdico y poeta Fracastor quien fue castigado
por los dioses con esta enfermedad.
EPIDEMIOLOGA:
La infeccin existe en todo el mundo con incidencia con altas y bajas sobre todo en periodos de guerra y postguerra
y con los cambios de costumbres. A partir de la dcada de los 40s con el uso de la penicilina, las curvas descendieron
a cifras insignificativas, por lo que se pens que haba desaparecido. A partir de la dcada de los 60s tuvo nuevo
impulso con un nmero mayor de casos cada vez, sobre todo en menores de 20 aos. De ah a la fecha, se produjo
un alza alarmante en casi todos los pases, sobre todo en los desarrollados, junto con otras enfermedades venreas,
por cambios en las costumbres sexuales, aumento de la promiscuidad, prostitucin y homosexualidad.
Edad de inicio: en orden decreciente: 20 a 39 aos, 15 a 19 aos, 40 a 49 aos.
Incidencia: creciente en homosexuales masculinos.
Raza: Todas las razas, aumentando en afroamericanos e hispanos.
Sexo: mas frecuente en varones en una proporcin 2:1 a 4:1.
Relacionado el incremento de sfilis est relacionado con la promiscuidad y prostitucin.
La importancia radica en que es de fcil transmisibilidad, sintomatologa variada, el ataque a estructuras
importantes, y a la vez contrastado con su fcil curabilidad cuando se descubre a tiempo.
AGENTE CAUSAL:
T. pallidum llamado as por la dificultad con que toma los colorantes. Es un organismo helicoidal constituido por
espirales iguales.
Espiroqueta de 0,25 a 0,50 de dimetro y de 4 a 24 de longitud, con unas 24 espirales.
Movimientos lentos en sentido longitudinal y de rotacin formando un ngulo agudo u obtuso.
Microscopio electrnico se advierte un cilindro protoplsmico, un filamento axil y una pared celular.
La viabilidad se anula con la desecacin; en apsitos hmedos persiste medio da y en sangre humana refrigerada
hasta una semana.
La cubierta mucoide de T. pallidum le confiere gran resistencia a la fagocitosis, y evita que se estimulen los
linfocitos T y B; por ello prolifera, ocasiona una carga excesiva de antgeno y produce inmunosupresin secundaria.
Evolucin inmunitaria: va desde la anulacin de la inmunidad celular hasta exageracin de la misma; en el estadio
final se alcanza equilibrio entre el microorganismo y el husped.
TRANSMISIN:
- Contacto sexual: contacto con una lesin infecciosa (chancro, placa mucosa, condiloma plano, lesin cutnea
de sfilis secundaria). El 60% de los contactos de personas con sfilis primaria y secundaria se infectan.
- Infeccin congnita: transmisin intrauterina, a travs de la placenta o perinatal.
- Hemoderivados: a travs de transfusiones de brazo a brazo
- Por soluciones de continuidad en la piel cuando descuidadamente se manejas lesiones infectantes, sin
guantes: sfilis de los inocentes.
PATOGENIA:
Para el contagio de la sfilis es imprescindible una puerta de entrada por la que el T. pallidum penetre y llegue hasta:
1. Los queratinocitos de la capa basal, donde se multiplican y alcanzan los vasos sanguneos.
2. Penetre hasta la dermis y se site en la capa basal de los vasos sanguneos.
En raras ocasiones el treponema puede ser inyectado directamente en el torrente circulatorio, por transfusiones o
uso de jeringas contaminadas.
La preferencia del treponema por los tejidos ricos en mucopolisacridos hace que inicialmente se acantonen en la
membrana basal de la epidermis y de los pequeos vasos sanguneos drmicos y en las clulas endoteliales, donde
algunos permanecen y se multiplican in situ.
Otros pasan a la corriente linftica para llegar a los ganglios linfticos regionales por va linftica y comenzar la fase
inmunolgica.
Otros se incorporan a la corriente sangunea, produciendo septicemia, que afectara a los rganos que alcance.
Las espiroquetas se dividen localmente, con la consiguiente respuesta inflamatoria del husped y formacin del
chancro, como lesin nica o menos frecuente como lesin mltiple.
La inmunidad celular desempea un papel muy importante en la curacin de las lesiones precoces y el control de la
infeccin.
La sfilis primaria es la fase ms contagiosa de la enfermedad.
La sfilis tarda es fundamentalmente una enfermedad vascular, y las lesiones son secundarias a una endarteritis
obliterante de las arteriolas terminales y de las pequeas arterias y a las alteraciones inflamatorias y necrticas
consiguientes.
INMUNOLOGA
Es probable que la inflamacin y la consiguiente respuesta inmune adaptativa a T. pallidum causen la caracterstica
destruccin tisular de la sfilis.
Infeccin sifiltica aguda, los polimorfonucleares (PMN) son los primeros en llegar el sitio de la infeccin, aunque el
infiltrado es transitorio y el nmero de PMN es bajo en comparacin con otra infeccin bacteriana aguda.
Los PMN son incapaces de controlar la infeccin y solo causan una respuesta inflamatoria moderada y localizada. Con
posterioridad actan clulas endoteliales, dendrticas y macrfagos.
Clulas dendrticas, presentadoras de antgeno, especializadas (clulas de Langerhans) se localizan en la piel que es el
lugar donde se manifiestan las lesiones primarias y secundarias, pero se encuentran tambin en la pared intestinal,
mucosas y corazn, potenciales localizaciones de infeccin sifiltica. Las clulas dendrticas producen citosinas
inflamatorias en respuesta a la estimulacin por el T. pallidum, al parecer este tarda en activar estas clulas, dando
como resultado una lenta respuesta inflamatoria incapaz de frenar la diseminacin de la espiroqueta por el
organismo, a pesar de que el husped reaccione con una respuesta inflamatoria activa.
Los lipopptidos de T. pallidum tienen la propiedad de activar los macrfagos que expresan TNF-, que activa
numerosos componentes de la respuesta inmune.
Las clulas dendrticas actan como puente entre la inmunidad innata y adaptativa, al comportarse como
presentadoras de antgenos a las clulas T en los ganglios linfticos; clulas que son muy reactivas a la mayora de las
protenas del treponema.
Los anticuerpos que primero se desarrollan como respuesta a la infeccin son IgM, seguido muy pronto por IgG y
ambos son detectados a los 6 das de la infeccin. Anticuerpos-IgM se siguen produciendo a pesar de que los
sntomas hayan desaparecido.
Despus de los esfuerzos de la inmunidad humoral y celular, en la que parece estar bajo control la infeccin, esta se
hace generalizada y sistmica, en el periodo secundario, con ttulos elevados de anticuerpos que reflejan ms la
actividad de la infeccin que el grado de proteccin humoral.
EVOLUCIN NATURAL DE LA SFILIS
Morgan la esquematiz gracias a los estudios de Brusgaard, Danbolt y Gjestlan.









La lnea gruesa vertical determina la separacin entre sfilis temprana y sfilis tarda, la primera antes de los 2 aos, la
segunda despus de esta fecha. La lnea gruesa horizontal, llamada horizonte clnico, separa a la sfilis activa o
sintomtica de la asintomtico o latente. Asi esas dos lneas en cruz dividen a la sfilis en temprana activa y temprana
latente, y en tarda activa y tarda latente.
La enfermedad se inicia con la introduccin del Treponema, hay un periodo variable de incubacin entre 2 y 3
semanas, raras veces antes o despus de ese tiempo. Se pasa el horizonte clnico y aparece la primera manifestacin:
el chancro sifiltico o chancro duro que dura entre 3 a 6 semanas y desaparece espontneamente, hay diseminacin
linftica y sangunea, y la enfermedad pasa a una etapa latente.
Aunque el treponema desde su incubacin ha pasado a la sangre, es en el periodo llamado secundarismo cuando
aparece la expresin de esta septicemia con sntomas en la piel, mucosa, anexos de la piel y rganos, esta se
presenta 2 a 3 meses despus del chancro, aunque en ocasiones se suma el chancro al secundarismo en lo que se
llama sfilis primosecundaria (SPS), estas lesiones tienen como caracterstica general su transmisibilidad y su curacin
espontnea en pocas semanas. Despus de ello vuelve ser latente.
Antes de los dos aos, en cualquier momento y sobre todo cuando la enfermedad ha sido mal tratada, puede venir
en algunos casos un nuevo episodio sintomtico con lesiones semejantes a las del secundarismo, pero en forma
limitada, conocida con el nombre de relapso, recada o secundarismos tardo (R) y despus de ello, el silencio, no hay
ms lesiones hasta las manifestaciones tardas.
Cumple sus dos aos en forma latente y a partir de ah las condiciones inmunolgicas del paciente, sobre todo por
aumento de la inmunidad celular, van a determinar en una tercera parte de los casos una curacin espontnea, en
otra tercera parte, los pacientes nunca tendrn sintomatologa, ser la enfermedad latente hasta la muerte: sfilis
tarda latente y solo una tercera parte dar sintomatologa. De estos pacientes, un 15% presentarn lesiones en la
piel, ganglios o huesos llamada sfilis tardia benigna (STB), cuyas lesiones tienen como caracterstica general ser
limitadas, destructivas, no infectantes y no resolutivas; un 10% dar lesiones cardiovasculares (SCV): aortitis,
miocarditis, aneurismas y el otro 15% presentara lesiones en el sistema nervioso: neurosfilis (NS).








En la sfilis temprana hay abundantes treponemas y anticuerpos; es transmisible, resolutiva, curable y
susceptible de estropeo por tratamientos incompletos, que hacen ms frecuentes las repercusiones tardas.
En la tarda no hay treponemas, los anticuerpos son mnimos, no es transmisible, no es resolutiva, no es
susceptible de estropeo, y hay curacin con secuelas permanentes.
CUADRO CLINICO:
Sfilis Primaria:
Sntomas: Puede observarse una lesin genital o extragenital. Las lceras suelen ser indoloras a menos que se
infecten.
Periodo de incubacin: promedio de 21 das, lmites de 10 a 90 das.
Lesiones cutneas: Chancro
Chancro sifiltico:
Aparece en el sitio de la inoculacin del treponema.
Localizacin:
Habitualmente en la regin genital y sus vecindades.
Varones: Parte interna del prepucio, surco de la corona del glande, pene, base del pene
Mujer: cuello uterino, vagina, vulva, cltoris, mama.
Chancro extragenitales: ano o recto, boca, labios, lengua, amgdala, dedos (doloroso), dedos de los pies, mama,
pezn.
Habitualmente se manifiesta como una ppula nica que pronto se erosiona, variable de tamao, aproximadamente
1cm de dimetro, forma redondeada u oval, no dolorosa, ni inflamatoria, de superficie limpia y bordes precisos, de
color rojo intensa, su base es indurada (chancro duro) y de consistencia cartilaginosa; al palparlo da la impresin de
un botn engastado en la piel.
Despus se ulcera con un borde elevado y un exudado seroso escaso. La superficie puede ser costrosa. A veces se
presenta como lesiones mltiples.
Tamao: pueden ser enanos o bien gigantes (ms de 2cm de dimetro) llegando a ser destructivos (fagednicos)
En varones homosexuales pueden aparecer chancros anorectales, que en ocasiones tienen una presentacin similar
a una fisura anal, con dolor y hemorragia tras la defecacin, diferenciada de la fisura por la presencia de inflamacin
y adenopatas inguinales.
El chancro sifiltico siempre va acompaado de una adenopata, que localiza en el grupo ganglionar donde
desembocan los linfticos de la zona; se pueden palpar varios duros, indoloros, no adheridos a planos profundos
siendo uno de ellos de mayor tamao (ganglio prefecto)
Cura frecuentemente entre la cuarta y sexta semana desde su aparicin sin dejar cicatriz
Pacientes con VIH frecuentemente presentan chancro y el periodo secundario juntos.
Sfilis decapitada: pacientes que no presentan el chancro, se debe sobre todo a que reciben algn antibitico por
cualquier otra enfermedad durante el periodo de incubacin de la sfilis, en este caso la sfilis se va bajo el horizonte
clnico hasta dar lesiones de secundarismo.
Dx. Diferencial:
Herpes genital
Ulcera traumtica
Erupcin fija medicamentosa
Chancro blando (causada por bacteria Haemophilus ducreyi)
Linfogranuloma venreo

Diagnstico:
Sospecha clnica, con confirmacin mediante examen con microscopio de campo oscuro o serologa

Sfilis Secundaria:
Presenta las manifestaciones generalizadas de la septicemia, comienza a los 3 meses del comienzo de la infeccin.
Normalmente ya no existe el chancro, las lesiones afectan a todo el organismo: piel, mucosas, anexos, rganos,
acompaadas de sntomas generales.
Se le ha dado el apelativo de la <<gran simuladora>>.
Sntomas: al principio aparece como un cuadro pseudogripal, consistente en lagrimeo, rinitis, fiebre, molestias
farngeas, artralgias generalizadas, prdida de peso, malestar, anorexia, cefalea, meningismo, inflamacin ganglionar
que precede a la erupcin cutnea. Las lesiones mucocutneas son asintomticas.
Duracin de las lesiones: Semanas.
Lesiones cutneas:
Rosola: expresin cutnea ms precoz de sfilis secundaria, erupcin maculosa o eritematosa, se localiza en zonas
laterales del tronco, hombro, extremidades superiores y flexuras de codos y muecas, ms dispersas en cara, palmas
y plantas.
La erupcin no es indurada y blanquea con la presin, es transitoria y se decolora en dos semana
De acuerdo con su morfologa podemos distinguir:
1. Sifilide maculosa: conocida como rosola sifiltica, se caracteriza por manchas lenticulares de color rosa
plido, asintomticas que aparecen en tronco, cuello y raz de miembros, desaparecen entre 25 y 30 das,
dejando en ocasiones manchas hipocrmicas que en el cuello reciben el nombre de Collar de Venus. Es
poco frecuente.
2. Sifilide papulosa: la ppula es la lesin fundamental en la sfilis temprana y se presenta aisladamente o
combinada con otras lesiones en sitios muy sugestivos de sfilis, tales como: la piel cabelluda, frente zonas de
implantacin del pelo, surcos nasogenianos, nasolabiales, fosita supramentoniana, caras internas de brazos y
antebrazos, cara anterior y posterior del tronco, axilas, palmas y plantas de los pies y regiones ano-genitales.
Las ppulas escasas o numerosas, son en general pequeas, aisladas o confluentes, de color rojo triste,
duras, nunca pruriginosas, en ocasiones aplanadas con un fino collarete escamoso (collar de Biett).
Las ppulas combinadas con otras lesiones originan las otras formas de siflides:
3. Siflide ppulo costrosa: son mas frecuentes. Se ven mucho en piel cabelluda y lmites de implantacin del
pelo (corona venrea) y en la cara, alrededor de la boca y nariz. La ppula se cubre con una costra melicrica
que simula una lesin de imptigo vulgar, pero al examinar se observa que se tratan de ppulas y costras y
en el imptigo nunca hay ppulas, solo erosiones y costras secundarias a ampollas. En la piel cabelluda
pueden confundirse con lesiones de foliculitis (siflides foliculares). Son lesiones muy ricas en treponemas y
por lo tanto muy infectantes si se tocan sin precaucin.
4. Siflide ppuloescamosa: son ppulas cubiertas de una escama blanquecina que hace pensar en psoriasis
(siflide psoriasiforme), a la exploracin hace ver la existencia de la ppula que no aparece en la psoriasis.
5. Siflide ppuloerosiva: se presenta en sitios hmedos y calientes como son los pliegues, los lmites entre piel
y mucosa: regiones genitales y anal. Son ppulas que se erosionan, pero por la humedad no se seca el
exudado y no se forma la costra. Se los conoce tmb como condilomas planos que deben diferenciarse de los
acumulados. El paciente suele decir que siente en la regin anal y perianal unos levantamientos que no le
molestan y que atribuye a hemorroides. Son lesiones muy ricas en treponemas y una fuente de transmisin
por contacto genitoanales homo y heterosexuales.
6. Otras: siflides anulares, numulares, foliculares, seborreicas, liquenoides, elegantes, arciformes.
Las lesiones desaparecen espontneamente en 2 a 3 semanas, nunca son pruriginosas

Ganglios: es frecuente encontrar poliadenopata no dolorosa ni supurativa. Los ganglios se suele palpar con mas
facilidad en la nuca, ingle y regiones epitrocleares.

Anexos: alopecia que nunca es total. Se observa sobre todo en regin occipital y en las cejas y regiones temporales,
en ocasiones hasta en el bigote, en forma de pequeos claros, como trasquiladas: en mordidas de ratn.

Mucosas: junto a lesiones cutneas, aparecen las placas mucosas en especiale n el piso de la boca, en la base de la
lengua, a nivel de los pilares del velo del paladar, hasta la faringe y la laringe. Placas blanquecinas de 1 o 2 cm, que se
erosionan con facilidad. Dolor en la garganta o al deglutir.

Diagnstico diferencia:
Exantema/ enantema: Erupcin cutnea medicamentosa (captopril), pitiriasis rosada, exantema viral, mononucleosis
infecciosa, tia del cuerpo, pitiriasisversicolor, sarna, reaccin alrgica, condilomas acumulados, psoriasis, liquen
plano