Professional Documents
Culture Documents
CASE CLERKING
Nama Pelatih
No. Matrik
: BPP2013-1823
Tahun
:2
Kawasan Penempatan
Semester
: II
Nombor K/P:
-TIDAK PERLU DIISI -
HTJ 130450
Nama:
-TIDAK PERLU DIISI Jantina: Lelaki/
Perempuan*
Bangsa:
Pekerjaan:
Umur:
LELAKI
Alamat:
INDIAN
TIADA
48
No. Tel:
-TIDAK PERLU
DIISI -
Hospital/Klinik:
Tarikh:
8/8/2014
Sejarah Keluarga:
Bercerai dengan isteri. Mendapat 2 orang anak, kedua-dua nya bersama dengan
isteri
Ibu pesakit pernah menghidapi penyakit diabetic mellitus, manakal bapa pesakit
menghidapi penyakit hipertensi dan diabetic mellitus
Tiada sebarang sejarah ahli keluarga menghidapi kanser
Sejarah Sosial:
Tinggal seorang di Labu negeri Sembilan dan tidak bekerja.
Kerap keluar untuk minum arak.
Kronik alcoholic dan kronik smoker
Pesakit juga mengalami kesukaran untuk membuang tabiat minum arak
Pesakit minum arak dalam 3 ke 4 botol sehari selama 30 tahun
Pesakit juga seorang perokok tegar 1 kotak dalam 1 hari
Pesakit juga seorang pesakit psikiatrik pesakit berhalusinasi mendengar suara
budak budak menangis dan becakap dgn pesakit..
Tiada murmur
Tiada krepitus
Normal
SISTEM SARAF Sistem saraf adalah sistem yang terdiri dari otak, sumsum tulang
belakang, dan jaringan kompleks neuron. Sistem ini bertanggung jawab untuk
mengirim, menerima, dan menafsirkan informasi dari semua bagian tubuh.
Tiada hematuria
Stool berair
Kadar Pernafasan: 21
Kadar Nadi:66
Berat Badan: 60
tiada tonsiliti
Bahagian Dada:
Jantung:
Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi:
-tiada dullness
-tiada resonance
Auskultasi:
-tiada murmur
-tiada bunyi ketiga
Paru-paru:
Inspeksi:
-pergerakan normal
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:
-tiada krepitasi
-tiada ronki
-tiada stridor
-kemasukan udara normal
Abdomen:
Inspeksi:
Palpasi:
-ginjal normal
-hepar normal lembut tidak tender
- sakit pada kawasan epigastric
Perkusi:
Auskultasi:
Sistem Saraf:
GCS
- 15/15
-tiada keabnormalan
-tiada kebengkakan
-boleh melakukan fleksi,ekstensi,sirkulasi, abduction,adduction
dan rotation dengan normal
Anggota Bawah:
-tiada keabnormalan
-tiada kebengkakan
-boleh melakukan fleksi,ekstensi,sirkulasi, abduction,adduction
dan rotation dengan normal
Lain-lain:
(termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya)
-tiada fissure
-tiada malena stool
-skortum normal, tiada kebengkakan
BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS
Diagnosis Sementara: chronic pancreatitis
Diagnosis Perbezaan:
Cncer pncreas, acute pancreatitis
BAHAGIAN 6:
BAHAGIAN 7: PENGURUSAN
1. Monitor vital sign pesakit
2. Pasangkan condom catheter untuk mengawal dan mengira output kencing
pesakit
3. Pemantauan pada input/ output chart, untuk memastikan pesakit dapat
memperolehi cukup elektrolit yang diperlukan oleh badan
4. Pemberian ubat contoh ubat tahan sakit seperti tramadol 100mg secara
intravenous
5. Pemberian ubat omeperazol 20 mg BD untuk mengurangkan penghasilan
asid dlm perut
6. Pemberian ubat multivitamin seperti
-. Vitamin C, B, folic acid, ferrous fumeratte
7. berikan ubat psikiatrik kepada pesakit
- tab haloperidol 0.75mg
8. pemantauan kepada carta scoring of alcohol withdrawl sign
9. nasihatkan pesakit tentang pengambilan ubat mengikut waktu
BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA
1.
2.
3.
4.
5.
LAPORAN REFLEKTIF:
(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah
diperolehi daripada pengkajian kes ini)
Pengurusan kes:
Baik
Memuaskan
Lemah
8
9
5
20
5
5
100
Tandatangan Pemeriksa
: .
Nama
: .
Tarikh
Pembentangan
keterangan peribadi
pesakit yang tepat
Pembentangan riwayat
pesakit yang lengkap
Melakukan pemeriksaan
fizikal yang lengkap dan
relevan dengan betul
Pembentangan
diagnosis & diagnosis
perbezaan yang tepat
Cadangan penyiasatan
yang penting & relevan
Pembentangan
pengurusan pesakit yang
tepat dan lengkap
JUMLAH
1
2
10
Tandatangan Pemeriksa
: .
Nama
: .
Tarikh
Catata
n