Universit dEtat de Medicine et de Pharmacie

N. Testemieanu
La chre d'uroloie et ne!hroloie chiruricale
Le chef de la chre " d.h.m. #. T$nase
Le coordinateur de la groupe" %. &um'r$veanu
L tudiant e(amin" )urschi Mihai
)rou!e *+,- anne -,,-
.acult " Mdecine
Le dossier mdicale hos!italier
La date dxamination 03.10.02 08.10.02
La date de prsentation de la fiche dobservation _______________
Controle par _______________________________________
1
%. #namnse / Linteroatoire0
. &ates nrales
Nom et prenom : Petrea Alexei Ion
Lage : 19 Le sexe : masculin
Les tudes : moyens gnrales
La profession :constructeur
Le domicille : judeul Chiinu,comuna Costesti
La date et lheure daparition de la maladie : 2!"9!2""2 # 1$""
La data et lheure de sollitation du mdcin : 2!"9!2""2 # 1$""
La data et lheure dhospitalisation : 2!"9!2""2 # 2"$""
La data et lheure dxamination : 03.10.2002 ! 12"00
Le diagnostique lhospitalisation : #ra$ma d$ rein droite% macrohemat$rie
Le diagnostique clinique :! #ra$ma d$ rein droite% hmatom pararenale%
Le diagnostique du sortie :!
Loperation : nephrectomie d$ rein droite
Date :"%!1"!"2
Heure : 1&"30
Complications : &as de com&lications
'. Les !laintes du malade 1 lhos!italisation
'e malade accuse des douleur modres dans la region lom(aire droite,
hematurie, ce)alee, )ai(less gnralise!
C. Lanamnse de la maladie "
'e &acient se consid*re malade de&uis + jours ,uand il a eu lieu un accident de
tra-aille a-ec un traumatisme du rein droite!'e traumatisme est a&&aru # cause de la
shute d.un tronc d.un ar(re sur la region lom(aire droite!
Immediatment a&res la trauma ils ont a&&aru des douleurs aigues dans la region
lom(aire droite!/ans 0 heures il a t hos&italiser! Pendant l.examen clinic il ont t
de&ister hematurie,1A 1""2%, ce)alee, )ie-re3 04!%C, )ai(lesse gnralise!
A 24!"9!"2 le &acient accusait des douleurs lom(aire moins )ort, mais dans la
soire ils ont a&&aru des -omissement et une )i*-re 504,2C6
Pendant l.hos&italisation il a re7u un traitement conser-ati- jus,u.# "%!1"!"2,
,uand ont a&&aru des douleurs intenses dans la region lom(aire droite,
macrohematurie et la )ormation lom(aire s8est augment! Il a *t* e)ectuer la
ne)rectomie &ar urgence!
(. Lanamnse de la vie "
'e &acient est le ,uatrieme en)ant dans la )amille! 'es conditions de la -ie ont t
)a-ora(le &our son d-elo&ement &hysi,ue et intlectuel corres&ondant # l89ge! A
commenc # tra-ailler # 14 ans comme constucteur! 'e degr d8e))ort &hysi,ue est
grand! 'es &roduits noci)s et d8en-eronement ,ui in)luence sur l8organisme humain sont
2
le (ruit et le dcalage de la tem&erature! 'es conditions de la -ie maintenant sont
satis)aisantes, l8alimentation est )a-ora(le a-ec un a(us des condiments! 'e regime du
tra-ail et du r&os n8est &as res&ect! 'a &aciente ne )ume &as, n8utilise &as des
(oissons alcooli,ues en exces et n8utilise &as des su(stances stu&)iants!
). Lanamnse aleroloi2ue "
:e &rsente &as d8intolerence aux medicaments, -accins, &roduits alimentaires!
;u&orte (ien le contacte a-ec des su(stances chimi,ues et les &i,<res des insectes!
*. Les antcedentes mor'ides3 lanamnse 4amiliale et rditaire.
'e &acient n.a &as eu des antcedentes des &athologie! :8a &as t en contact a-ec
des malades des maladies in)ectieuses, de tu(erculose et n8a &as e)ectu des
de&lasements dans des rgions &idemi,uement n)a-ora(le!
'es mem(res de sa )amille ne se &laintent aucune maladie!
%%. Ltat !rsent du malade
. Lins!ection nrale
'8tat gnral du malade est de gra-it moyenne! 'a concience est claire!
'8atitude du malade est acti-e!
'a )ace ne &rsente &as de modi)ications, ne sont &as des modi)ications oculaires
et de la &u&ile les oreilles et le ne= ne &rsente &as des changements!
'e ty&e constitutionel est normosteni,ue! 'a taille est en corres&ondence a-ec la
constitution, le de-elo&&ement &hysi,ue corres&onde # son 9ge!
'a &eau est ro=e3&ale, s*che, lasti,ue! :e sont &as &rsentes des l=ions de la
&eau! 'es ongles ne &rsente &as des changements &athologi,ues! '8tat des mu,ueses
est satis)aisante sans modi)ications &athologi,ues! Prsente une &ilosit masculine!
'e tissus adi&eux souscutane est normal, la grosseur de la &lie est >1,% cm, les
ganglions lym&hati,ues ne sont &as &al&a(le! :8a &as des oedemes!
'a t?te est &ro&ortionel et ne &rsente &as des &oints douleureux # la &al&ation! 'a
gorge est &ro&ortionel sans des modi)ications &athologi,ues, la &ulsation &athologi,ue
des art*res carotides et -eines jugulaires n8est &as &rsente!
'es muscles ont un d-lo&&ement satis)aisant, le tonus est en corres&ondence
a-ec l8age! 'es os ne &rsentent &as des &oints douleureux # la &al&ation et des
d)ormations! 'es articulations ne &rsentent &as de modi)ications de la con)iguration,
des oedmes! A la &al&ation ne &rsente &as des douleurs!
'. Le s5stme rs!iratoire
Les plaintes $ 'e &acient ne &rsente des &laintes ,ui &eu-ent signales la
&rsence d8une &athologie du syst*me res&iratoire!
Linspection $ 'a rs&iration est nasale! 'es deux ailes du ne= &artici&ent
uni)ormement # l8acte rs&iraoire! 'a -oix est sans changements! 'a cage thoraci,ue
est normosteni,ue! '8am&liation thoraci,ue est (ilatrale, uni)orme! 'es )ossettes sus3
et souscla-iers ne sont &as (om(es! 'es deux hmitorax &artici&ent uni)ormement #
l8acte de rs&iration! 'e ty&e de rs&iration est a(dominal! '8am&litude rs&iratoire est
3
satis)aisante! 'a rs&iration est rythmi,ue! 'a )r,uance rs&iratoire > 14 mou-ements
&ar minute! '8excurtion thoraci,ue est sans modi)ications &athologi,ues!
+alpation $ 'a cage thoraci,ue est lasti,ue! 'a -i(ration -ocale se &ro&age
uni)ormement! A la &al&ation ne sont &as &rsente des &oints douleureux!
+erc$tion $ 'e caractre de l8onde sonore sur les rgions symtri,ues est la
sonorit &ulmonaire!
$sc$ltation $ 'e caract*re de la rs&iration est murmure -esiculaire est normal!
'es (ruits rs&iratoires ad-entices man,uent! 'a (ronho&honie est la m?me en
di))erents rgion symtri,ues du thorax!
C. Le s5stme cardio 6 vasculaire
Les plaintes d$ malade $ 'es douleurs &recordiales ne sont &as &resentes! :8a &as
des oedmes! :8a &as de li&otimies!
Linspection $ 'a rgion &rcordiale ne &rsente &as des modi)ications
&athologi,ues.
+alpation $ 'e choc a&xien est situ aux 132 cm lateralement de la ligne medio @
cla-iculaire gauche dans le A3i*me es&ace intercostale, l8am&litude est haute, la sur)ace
de &res,ue 2 cm, la )orce est moyenne! 'e choc cardia,ue est a(sente! /8autres
sensations # la &al&ation @ )remissement sistoli,ue, diastoli,ue, &ericardia,ue @
man,uent!
+erc$tion $
1! 'es limites sont normales
2! 'es dimentions du &dicule -asculaire dans le II3i*me es&ace intercostal est %
cm!
0! 'a con)iguration du coer est normale!
$sc$ltation $ 'es contractions cardia,ue sontrguli*rs et a-ec une )r,uence
normale! 'es (ruits cardia,ues sont normales! 'a )r,uance cardia,ue est de % @ 4
contractions &ar minute!
'8examen des -aisseaux $ 'es -aisseaux sont lasti,ue # la &al&ation!
'e &ouls $ Bst rguliers, durus et &lenus! 'a )r,uance est 42min!
'a tension artrielle $ est 12"24" mm Cg!
(. Le s5stme astro 6 intestinale.
Les plaintes $ 'e &acient accuse l.a(sense des sels .
Linspection $ 'a ca-it (ucale ne &resente des modi)ications &athologi,ues! 'a
langue est rose, sans ru&tions! 'es gingi-es et les le-res n8ont &as de changements
&athologi,ues! 'es amigdales ne sont &as augmentes ou hy&ertro)ies et ne &resentes
aucunes changements &athologi,ues! 'a langue est s*che, rose, (rillante! 'es dents
n8ont &as des caries ou d8autres modi)ications &athologi,ues!
'8a(domen est symtri,ue! Partici&ation # la rs&iration est acti-e!
La palpation $ '8 a(domen est (allon! 'a rsistence musculaire est &rsente!
:e sont &as &rsente des douleurs # la &al&ation &ro)onde!
&
+erc$tion $ l8alternance des =ones a-ec un song tym&ani,ue et de =ones de matit
relati-e!
$sc$ltation $ ;8ausculte (ien les songs intestinales de &eristaltisme!
Le pancras $ Bst indolore # la &al&ation, d8une consistance lasti,ue!
La rate $ :8est &as &al&a(le! 'es dimensions a&r*s la &ercussion sont $ le diam*tre
trans-ersale D cm, la longeure est + cm sur la ligne costoarticularis!
La foie et la vesic$le biliaire $ /ans la region du )oie et de la -esicule (iliaire ne
sont &as &rsente des modi)ications &athologi,ues! 'e )oie est indolore # la &al&ation
a-ec une marge rguli*re, arrondie et lasti,ue!
). Le s5stme urinaire
Les plaintes $ 'es oedemes renale sont a(sentes!
'e &acient se &laint des douleurs aigue dans la rgion lom(aire droite sans iradiation!
'a )re,uance des mictions est normale!'es miction sont li(re a-ec une couleur
caracteristi,ue &our une hematurie!
Linspection $ /ans la rgion lom(aire ne sont &as des tum)actions! '8hy&rmie
de la &eau dans cette rgion est &resente!
+alpation $ Pal&ation de la region lom(aire droite est douleureuse! En sent une
)ormation elasti,ue au &ole in)erior du rein droite!
+erc$tion $ 'e sym&tom Fordany est &resent dans la region lom(aire droite!
'a &ercussion de la -essie nous donne une matit dans la rgion sus @ &u(ienne!
*. Le s5stme endocrine
Les pleintes $ /es &laintes ,ui &eu-ent nous signal une maladie du syst*me
endocrine man,uent!
Linspection $ '8tat du tissus adi&eux sous3cutan corres&ond # la constitution!
'e de-ello&ement &hysi,ue corres&ond # l89ge! 'a d&igmentation ou
hy&er&igmentation sont a(sentes! 'a &ilosit est normotricose! /ans la rgion de la
glande tyroide ne sont &as des modi)ication &athologi,ues!
La palpation $ 'a glande tyroide est indolore, elasti,ue, mo(ile, d8une consistence
molle! 'es dimension de la goitre sont sans modi)ications!
,. Le s5stme nerveu(
'8tat &sihi,ue du malade est satis)aisant! ;8integre (ien dans le millieu social!
:8est &as tr*s emoti-e et irita(le! A une attitude calme -is3#3-is de la maladie!
'es organes sensiti-es sont d-lo&&s en corres&ondence a-ec l89ge! :e se &laint
&as des -ertijes, c)ales et (ruits dans les orreilles!
-. 7tatus localis /L(amen local0
A&res une ne&hrectomie e))ectue &ar une incision d.a&rs Giodoro- on -oie une
&lae 52" cm6! 'a &lae est &ro&re, sans elimination &athologi,ue! En &eut -oie une
drenage de caoutchouc! 'a rougeure est l.oedeme ne sont &as &resentes au tour de la
&lae!
.
%%%. &ianosti2ue !reventive
/.a&r*s les donnes de l.anamnese et les accuses du &acient 5douleurs lom(airesH
hematurie6 le diagnosti,ue &re-enti-e du &acient est trauma du rein droite a-ec un
hematom &ararenal
%8. Le !lan d(amination ultrieure du malade
et les rsultats des investiations.
1! Lultrasonora4ie /28.00.026$ le rein droite @ dimentiones 1D!1x1+!1
Parenchime @ 0!4 , neomog*ne
;IC @ as&ect de dilatation
Concl$sion$ contusion du rein droite
-. Urora!hie i9v" /02.10.021 (asinet droit agrandi, les calices de&lases dans la
&ortion laterale, l.uretere n.est &as determine! Cemathome du rein droit +x cm!
:. Lanal5se nrale du san "
/ate $24!"9!2""2
'8hmoglo(ine $ 1%4 g2l
Brytrocytes $ %!1x1"
12
2l
'8indice de culeur $ "!92
'eucocytes $ 9!Dx1"
9
2l
:on3segment $ 4J
;egment $ 0J
+. Lanal5se nrale de lurine "
/ate $ 24!"9!2""2
Cantit $ 1"" ml
Culeur $ (rune
1rans&arence $ trou(l
/ensit $ 1"24
Kaction $ acide
Proteines $ 10!" g2l
Britrocite$ cou-re le cham& de la -ision
5 E;) normale
2
8. &ianosti2ue clini2ue
. dia3nosti4$e positive" en resumant le diagnosti,ue &re-enti-e a-ec
les donnes de l.examen &araclini,ue et de l.inter-ention on
con)irme le diagnosti,ue de trauma )erme du rein droite a-ec un
hemathome sousca&sulaire au &ole in)erieure!
'. dia3nosti4$e diffrentiel"
1. tra$matisme d$ foie" le tabla$ clini4$e predomine
les si3nes d$ choc et de l5hemora3ie interne
/perc$tion de l5abdomen matite16 presence des
si3nes peritoniales.
2. tra$matisme de la rate" le tabla$ clini4$e
predomine les si3nes d$ choc et de l5hemora3ie
interne /pal$re des te3$ments% tahicardie%
dimin$tion de #% anemie posthemora3i4$e%
hipovolemie1% si3ne d5eritation d$ peritoine
/7ciot8in9'l$mber3 positive% tensionement des
m$scles d$ paroi abdominal anterie$r1.
3. brisement d$ rein clinicment predomine les si3nes
d$ choc hemora3i4$e
C. dia3nosti4$e clini4$e definitive"
patholo3ie de base 9 trauma )erme du rein droit a-ec un
hemathome sousca&sulaire a-ec l.association d.in)ection
secondaire!
complications " 3 la necrose du tissus renal "J3 4"J
3 ru&ture dans les calices
3 ru&ture dans les -oies urinaires in)erieures
3 ru&ture en deux tem&s
patholo3ies associes" ne sont pas prsentes
:
8%. Traitement
A! Conservativ$ ;ol! :aCl "!0J 3 D"" ml
;ol! Llucose %J 3 D"" ml
;ol! CaCl 1"J 3 1"," x 2
;ol! Iaralgini %," x 2
Ce)asolini 2," x 2
Ci&rinol
Ce)alexini i2-
Mor)ini i2m
Masse eritrocitaire 0"" ml
;ol! Pro=erini ","% @ 1," ml
I! Chir$r3icale$ :e)recthomie droite! 'um(othomie d.a&r*s Giodoro- ! 'e
rein droit a t li(erer des aderances a-ec des di)icultes techni,ues! 'e
rein est agrandi 14x1", a-ec un hemathom sousca&sulaire massi-! En a
ou-ert la ca&sule, on a a&&reci le crasemen du &ole in)erieure et la
ru&ture du &arenchime! 1issus renale )onctionel 2%30"J! Pendant
l.inter-ention on a -a,u %""3+"" ml du sang et des caillots! 'a &lae a
t dren et sutur &ar tout les couches!
8%%. ;ursus mor'i
0&.10.02
L5etat 3nral d$ malade est relativement stable. (ans la soire des do$le$rs
intenses et periodi4$es dans la re3ion lombaire droite% macrohemat$rie.
Les te3$ments sont pales.
+alpation" l abdomen est ballon
$sc$ltation " po$mons 9 m$rm$r vesic$laire
coe$r des br$is normales
-modinamie" po$ls :2 b;min 6 # 120;80 mm -36 # matinale32..C% dans la
soire 38..C
0..10.02
L5etat 3nral d$ malade est de 3ravit mo<enne% avec $ne dinami4$e ne3ative"
intensification des do$le$rs lombaires% macrohemat$rie% la croissance de la
formation fixe dans la re3ion lombaire.
+alpation" l abdomen est ballon. La rsistence m$sc$laire est prsente.
$sc$ltation " po$mons 9 m$rm$r vesic$laire
coe$r des br$is normales
-modinamie" po$ls :8 b;min 6 # 120;80 mm -36 # matinale3:..C
midi l5a3ravation de l5etat 3nral% intervention d5$r3ence.
8
0:.10.02
L5etat 3nral d$ malade est de 3ravit mo<enne. (o$le$rs dans la re3ion de la
plae. bdomen ballon% des do$le$rs ! la palpation.
$sc$ltation " po$mons 9 m$rm$r vesic$laire
coe$r des br$is normales
-modinamie" po$ls 80 b;min 6 # 130;8. mm -36 # 38..C
L5$rine d5$ne coloration faible% densit 1100.
7tat$s localis" $ne plae postoperatoire dans la re3ion lombaire droite /20 cm16
Le pancement est h$midifi avec li4$ide hemora3i4$e. Les eliminations
patholo3i4$es ne sont pas presentes. Le drena3e de cao$tcho$c est partialement la
m=che ont t eliminer.
08.10.02
L5etat 3nral d$ malade est relativement stable. pr=s l5administration de la
proserin et de la lavement hipertoni4$e le peristaltisme de l5intestin a t rtabli.
L5abdomen est relativement ballonn.
$sc$ltation " po$mons 9 m$rm$r vesic$laire
coe$r des br$is normales
-modinamie" po$ls :. b;min 6 # 120;8. mm -36 # 38.8C
La densit d5$rine est 1&00.
7tat$s localis" Le plae postoperatoire este propre. >l n5< a pas des eliminationes
patholo3i4$es. Les si3nes d5inflamation locale sont absents. Le pancement est
h$midifi avec li4$ide hemora3i4$e.
8%%%. E!icrisis
'e &acient Petrea Alexei Ion, 19 ans, a t hos&italis 2!"9!"2, a cause d8une
chute dans la region lom(aire! 'e diagnosti,ue d.hos&italisation a t
traumatisme du rein droit, macrohematurie!
'e diagnosti,ue clini,ue 3 trauma )erme du rein droit, ,ui a t
con)irm &ar les donnes de l.examen &araclini,ue et de l.inter-ention!
En a e))ectu un traitement conser-ati- et chirurgicale 5ne)recthomie
# droite6!
'e &ronosti,ue est )a-ora(le!
Kecommandations &our le &acient$
urose&ti,ues
diete a-ec du th diureti,ues
e-itation du tra-ail lourd &endant une anne
0