Formato de consentimiento de informado

Persona responsable:_Santiago Cifuentes

Colaboradores
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Procedimiento:_Tratamiento del cncer oral
Justificacin y Objetivos
El Acido nordihydroguaiaretico (NDGA) extracto de la planta Larrea tridentata
(Gobernadora) es un compuesto antioxidante que ha probado en el laboratorio ser
una herramienta potencial en la lucha contra el cncer, hasta el momento los
estudios en animales han probado ser positivos como tratamiento contra el cncer
oral, sin embargo la fase experimental en humanos no ha comenzado, este
estudio se propone en medir la efectividad del NDGA en humanos.
Procedimiento a usar
Se administrara a cada paciente una dosis del NDGA durante un periodo
de:___________________. As mismo tambin se realizaran los siguientes
procedimientos: _________________________
Riesgos
Debe tener en cuenta que este es un procedimiento de alto riesgo, y existe la
posibilidad de que la aplicacin del medicamento pueda llevar a complicaciones
serias para la salud incluyendo pero no limitndose a la posibilidad de:
________________________.
Alternativas
En todo caso, si el paciente no quisiera ser sujeto del tratamiento propuesto en
este consentimiento tambin existe la posibilidad de tratar su condicin por medio
de: __________________



Beneficios
En caso de que los estudios con el NDGA resulten ser positivos es posible que la
condicin del paciente pueda estabilizarse y exista la posibilidad que el paciente
presente una mejora sustancial en el tiempo siguiente al uso del NDGA. As
mismo se le seguir administrando el medicamento al paciente y se le garantizar
su disponibilidad en todo momento.

Garantas
En caso de cualquier duda sobre el procedimiento, riesgos, beneficios y/o
cualquier terma relacionado con el tratamiento, la institucin se compromete a
responder con claridad cualquier inquietud que el paciente pueda presentar acerca
de los temas ya mencionados.
Tambin se le informa al paciente que es libre de retirar su consentimiento en
cualquier momento del estudio, esto de ninguna manera afecta la continuidad de
los cuidados y tratamientos alternativos que el paciente pueda recibir.
As mismo la institucin est en la obligacin de proveer al paciente informacin
actualizada de lo que se ha obtenido al estudio, aunque est afecte el estado del
consentimiento del paciente respecto al estudio.
En caso de que se lleguen a presentar perjuicios durante la investigacin, la
institucin se compromete a pagar la totalidad de los gastos a los que conlleve el
dao, as mismo se garantizara una indemnizacin econmica que se acordar
con el paciente.
De la misma manera cualquier gasto adicional ser cubierto totalmente por el
fondo de investigacin perteneciente a la institucin encargada del estudio.
Confidencialidad
Finalmente se le asegura al paciente que su informacin personal y cualquier tipo
de dato relacionado ser mantenida en absoluta confidencialidad y que estos
datos no sern de conocimiento pblico a menos que exista un consentimiento
explicito del paciente acerca de este punto.
Declaracin del paciente: Yo: _______________________. Identificado/a con el
documento: _____________________. confirmo que me han explicado y he
entendido satisfactoriamente la naturaleza y el propsito del estudio arriba
descrito, de sus posibles riesgos, alternativas y de los resultados que se esperan.
Asi mismo conozco que no existen garantas para el resultado del experimento.
Comprendo perfectamente que el procedimiento consiste
en______________________________. Que los posibles riesgos son:
________________________________. Y que dicho procedimiento ser realizado
por el doctor: ____________________________________.

Medico
Medico responsable: ______________________________. He informado al
paciente de la naturaleza y el propsito del estudio arriba descrito de sus posibles
riesgos, alternativas y de los resultados que se esperan
Firma:__________________. Documento de identidad: _____________________

Lugar y fecha: _________________________________________