DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

NO
1
2
3
4
5

STANDAR

EP
1
2
3
3
4

DOKUMEN
Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap
Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi untuk asesmen
Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan
Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan

AP 1.2

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit

AP 1.3

Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam semua bidang (terkait dengan identifikasi pasien sesuai
kebutuhan medis dan keperawatan)

Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau
kebijakan rumah sakit

Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau
kebijakan rumah sakit

10

Pasien diases ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi mereka dan apabila terdapat perubahan signifikan dalam kondisi
mereka, perencanaan perawatan dan kebutuhan individual atau berdasarkan kebijakan dan prosedur rumah sakit.

Untuk pasien non-akut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan dan jenis pasien atau populasi pasien mana yang cukup
dengan asesmen seorang dokter kurang dari sehari sekali dan mengidentifikasi interval asesmen ulang minimum untuk pasienpasien ini
Tanggung jawab mereka yang memenuhi kualifikasi untuk melakukan asesmen dan asesmen ulang pasien ditetapkan secara
tertulis

AP 1
AP 1.1

8
AP 1.4.1

AP 2
11
12

AP 3

13
14
15
16
17
18
19

AP 5.1
APK 1

3
5

APK 1.1

20

APK 1.1.3

Kebijakan dan/atau prosedur tertulis mengarah pada praktik yang konsisten (pada proses pengelolaan pasien rawat inap dan
rawat jalan jika ada penundaan/kelambatan pengobatan

21
22

APK 2
APK 2.1

2
5

Kriteria atau kebijakan tertentu menetapkan layak/tidaknya pemindahan/transfer pasien di dalam rumah sakit
Pengalihan tanggungjawab perawatan pasien dari orang yang satu ke yang lain dijelaskan dalam kebijakan rumah sakit

23

APK 3

Kebijakan rumah sakit memandu proses pemberian izin pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit selama perawatan
yang direncanakan. Pasien diberi kartu izin keluar untuk jangka waktu tertentu

24
25

APK 3.2
APK 3.3

6
5

Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan disimpan
Rekam medis berisi daftar rangkuman yang lengkap sesuai kebijakan rumah sakit.

Kebijakan dan prosedur tertulis membahas penanganan dan pembuangan bahan-bahan yang dapat menular dan berbahaya
Ada kebijakan yang menetapkan apa saja standar skrining dan tes diagnostik yang diperlukan sebelum masuk
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan, termasuk:
. pendaftaran layanan rawat jalan
. penerimaan pasien rawat inap;
. penerimaan langsung dari layanan gawat darurat
. proses menahan pasien untuk diobservasi

26

APK 4.4

Rekam medis pasien yang dirujuk/transfer berisi dokumentasi atau catatan lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah
sakit yang merujuk

27

HPK1

Kebijakan dan prosedur memandu dan mendukung hak pasien dan keluarganya di rumah sakit.

Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan meningkatkan peran serta pasien dan keluarganya dalam proses
perawatan.

Kebijakan dan prosedur mendukung hak pasien mencari pendapat kedua tanpa enggan bekerjasama untuk merawat mereka baik
di dalam maupun di luar rumahsakit.

28
HPK 2
29
30
31
32
33

HPK 2.3
HPK 3
HPK 6
HPK 6.4.1

5
5
1
1

Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten (tentang pelaksanaan resusitasi).
Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten (tentang proses komplain).
Rumah sakit mempunyai proses informed consent yang didefinisikan dengan jelas dalam kebijakan dan prosedur
Rumah sakit telah membuat daftar prosedur dan perawatan yang memerlukan persetujuan terpisah

34

HPK 7

Kebijakan dan prosedur rumah sakit akan memandu proses pemberian informasi dan proses pengambilan keputusan (untuk
penelitian)

1
2
4

Kebijakan dan prosedur memandu proses pengadaan dan donasi.

Kebijakan dan prosedur memandu proses transplantasi.
Ada kebijakan mengenai penyediaan vaksinasi dan imunisasi staf

Ada kebijakan mengenai evaluasi, konseling, dan follow-up mengenai staf yang terekspos penyakit-penyakit menular yang
dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeks

35
36
37
38

HPK 11

KPS 8.4

39

KPS 9.1

Terdapat suatu proses yang dideskripsikan dalam kebijakan untuk pemeriksaan berkas kredensial anggota staf medis pada interval
yang seragam setidaknya tiga tahun sekali

40

KPS 10

Rumah sakit menggunakan proses standar yang didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan
kewenangan klinik bagi setiap anggota staf medis dalam memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan pada penugasan
ulang

41

KPS 11

Ada kebijakan tentang evaluasi praktik professional yang terus-menerus dan evaluasi tahunan dari setiap anggota staf medis yang
dilaksanakan dengan proses yang seragam

42
43
44

MFK 7.3
MFK 8.2
MKI 7

1
2
1

Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang merokok

Kebijakan atau prosedur yang menetapkan penggunaan produk atau peralatan yang dalam proses penarikan kembali
Ada kebijakan untuk menetapkan para praktisi kesehatan yang memiliki akses ke data pasien

Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap informasi kesehatan mereka dan proses untuk
mendapatkan akses bila diizinkan

Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk mengatur keamanan informasi, termasuk integritas data yang didasarkan pada
atau konsisten dengan peraturan dan perundangundangan yang berlaku.

Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data dan informasi yang diidentifikasi

Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa waktu penyimpanan (retensi) berkas rekam medis klinis, dan data serta
informasi lainnya dari pasien

45
MKI 10
46
47

MKI 11

48
49

MKI 12

Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menjabarkan persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur,
meliputi paling sedikit item a) sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan dilaksanakan.

Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan retensi kebijakan dan prosedur usang/lama setidaknya untuk kurun waktu
yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam
penggunaannya, dan kebijakan atau protokol tersebut diterapkan

52

Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredar dapat diidentifikasi
dan ditelusuri, serta diimplementasikan.

53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64

1
2
5
6
1
5
1
2
3
2
3
1

Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien diatur dalam kebijakan rumah sakit
Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah sakit
Mereka yang mempunyai kewenangan untuk akses ke rekam medis pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit
Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai kewenangan yang mempunyai akses ke rekam medis pasien
Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang menunjukkan penggunaan obat diorganisir dan dikelola di seluruh RS
Kebijakan RS menetapkan cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien
Kebijakan RS menetapkan cara tepat penyimpanan produk nutrisi
Kebijakan RS menetapkan cara yang tepat penyimpanan obat-obatan radioaktif, untuk investigasi dan sejenisnya
Kebijakan RS menjabarkan cara yang tepat penyimpanan dan pengendalian obat sampel
Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
Kebijakan dan prosedur di RS mengatur peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di RS

Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang harus dilakukan terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak
terbaca

RS mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan (adverse effect) yang harus dicatat dalam status
pasien dan yang harus dilaporkan ke RS

50

51

65
66

MKI 18

MKI 19.2

MPO 1
MPO 3
MPO 3.1
MPO 3.3

MPO 4

MPO 7

67

Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f), mengarahkan pelayanan pasien untuk
menjalani sedasi moderat dan dalam.

68
69
70
71
72
73
74
75

Kebijakan dan prosedur sedasi mengidentifikasi

a) penerapan rencana, termasuk beda penerapan sedasi untuk dewasa dan pediatrik atau pertimbangan khusus lainnya;
b) dokumentasi yang diperlukan tim pemberi asuhan untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif;
c) pertimbangan persetujuan khusus, jika sesuai;
d) frekuensi dan jenis persyaratan pemantauan pasien;
e) kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses sedasi; dan
f) ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien

76
77
78

PAB 3

3
PAB 5.3
PAB 6

Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam untuk
pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi yang sama waktu pemberian anestesi

2
1

Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur
Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anestesi

79

Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud
dan Tujuan:

80

a) kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya (contoh, bunuh diri)

PMPK 6

81

b) kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya

82
83
84
85
86
87

PMPK 8
PP 1
PP 2.2
PP 3.1

1
2
1
1

c) salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan

d) penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya
Rumah sakit menetapkan definisi KNC
Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan undang-undang dan peraturan terkait
Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan rumah sakit
Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

88

PP 3.2

Penggunaan tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai

89
90
91
92
93
94
95
96
97
98

PP 3.3

1
1
2
1
2
1
1
1
3
5

Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
Penggunaan peralatan pengekang (restraint) diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
Asuhan pasien yang lemah, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

99

PP 3.9

Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai

100

PPI 5

Program tersebut dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat (untuk mengurangi risiko infeksi/hospital associated infections)

101

PPI 7

Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan
kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko

Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada standar profesi yang
mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan/supplies yang kadaluwarsa

PP 3.4
PP 3.5
PP 3.6
PP 3.7
PP 3.8

102
103
104
105

PPI 7.1.1
2

Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada kebijakan termasuk untuk item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan:
a) peralatan dan materi yang tidak akan pernah dipakai ulang;
b) jumlah pemakaian ulang maksimum untuk tiap peralatan dan materi yang dipakai ulang;

106

c) jenis kerusakan akibat pemakaian dan keretakan, antara lain, yang menunjukkan bahwa peralatan tersebut tidak dapat
digunakan lagi;

107

d)

proses pembersihan untuk tiap peralatan yang dimulai segera setelah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas; dan

108

PPI 7.1.1

109

PPI 7.3

110
111

PPI 8

112

e) proses untuk pengumpulan, analisis, dan pemakaian data pencegahan dan pengendalian infeksi yang berkaitan dengan
peralatan dan materi yang dipakai ulang
3

Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit

Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman yang
direkomendasikan.

Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang
rentan karena immunosuppressed atau sebab lain dan staf.

Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka waktu pendek ketika
ruangan bertekanan negatif tidak tersedia

113
114

SKP 1
SKP 2

5
4

Kebijakan dan prosedur mengupayakan tercapainya konsistensi dalam segala situasi dan lokasi
Kebijakan dan prosedur disusun agar verifikasi tepat-tidaknya komunikasi lisan dan via telepon dijalankan secara konsisten

115

SKP 3

Kebijakan dan/atau prosedur disusun untuk mengatasi masalah identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat yang
patut diwaspadai

116

SKP 4

Kebijakan dan prosedur disusun sedemikian sehingga semua proses seragam sehingga dapat dipastikan lokasi benar, prosedur
benar, dan pasien juga benar; termasuk prosedur medis dan gigi yang dilakukan tidak di ruang operasi

117

SKP 5

Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan yang mendukung secara terus-menerus pengurangan infeksi terkait dengan
perawatan kesehatan

118
119
120

SKP 6
TKP 1.2

4
2
3

Kebijakan dan/atau prosedur mengarah pada pengurangan secara kontinyu risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit.
Apabila wewenang persetujuan didelegasikan, hal tersebut dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tata kelola
Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi mengatur pengadaan layanan tersebut.

Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi membahas pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk
melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien.

Rumah sakit menyediakan kebijakan-kebijakan penerimaan, transfer, dan pemulangan pasien yang jelas.

121
122

TKP 5.1
TKP 6.1

S ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

TIPE DOKUMEN
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure

Policy and Procedure

Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy

Policy and procedure

Policy and Procedure

Criteria or Policies
Policy
Policy
Policy and Procedure
Policy

TINDAK LANJUT

Policy and Procedure

Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy
Policy
Policy

Policy
Policy
Policy and Procedure
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy

Policy

Policy or Protocol
Policy or Protocol
Policy
Policy
Policy
Policy
Plan or Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy

Policy and Procedure

Policy
Policy
Policy and Procedure
Policy

Policy Definition

Policy and Definition

Policy and Procedure
Policy
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy
Policy

and
and
and
and
and
and
and
and
and
and

Procedure
Procedure
Procedure
Procedure
Procedure
Procedure
Procedure
Procedure
Procedure
Procedure

Policy and Procedure

Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure

Policy

Policy
Policy
Policy
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy

DAFTAR PROSEDUR YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
NO

STANDAR

1
2
3
4
5

AP 1

AP 1.1

EP

DOKUMEN

Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap

Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan

3
3
4

Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi untuk asesmen
Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan
Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan

AP 1.2

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit

AP 1.3

Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam semua bidang (terkait dengan identifikasi pasien
sesuai kebutuhan medis dan keperawatan)

Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien
atau kebijakan rumah sakit

Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi
pasien atau kebijakan rumah sakit

Pasien diases ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi mereka dan apabila terdapat perubahan signifikan
dalam kondisi mereka, perencanaan perawatan dan kebutuhan individual atau berdasarkan kebijakan dan prosedur
rumah sakit.

Untuk pasien non-akut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan dan jenis pasien atau populasi pasien mana yang
cukup dengan asesmen seorang dokter kurang dari sehari sekali dan mengidentifikasi interval asesmen ulang minimum
untuk pasien-pasien ini

8
AP 1.4.1
9

10
AP 2
11
12

AP 3

Tanggung jawab mereka yang memenuhi kualifikasi untuk melakukan asesmen dan asesmen ulang pasien ditetapkan
secara tertulis

13

AP 5.1

Kebijakan dan prosedur tertulis membahas penanganan dan pembuangan bahan-bahan yang dapat menular dan
berbahaya

AP 5.6

1
2
3

Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.

Prosedur memandu pengumpulan dan identifikasi spesimen
Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen

14
15
16

Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat
jalan, termasuk:

17
18
19
20
21

APK 1.1

.
.
.
.

pendaftaran layanan rawat jalan

penerimaan pasien rawat inap;
penerimaan langsung dari layanan gawat darurat
proses menahan pasien untuk diobservasi

22

APK 1.1.3

Kebijakan dan/atau prosedur tertulis mengarah pada praktik yang konsisten (pada proses pengelolaan pasien rawat
inap dan rawat jalan jika ada penundaan/kelambatan pengobatan

23

APK 3.2

Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan disimpan

24

APK 4.4

Rekam medis pasien yang dirujuk/transfer berisi dokumentasi atau catatan lain yang diperlukan sesuai dengan
kebijakan rumah sakit yang merujuk

25

HPK1

Kebijakan dan prosedur memandu dan mendukung hak pasien dan keluarganya di rumah sakit.

Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan meningkatkan peran serta pasien dan keluarganya
dalam proses perawatan.

Kebijakan dan prosedur mendukung hak pasien mencari pendapat kedua tanpa enggan bekerjasama untuk merawat
mereka baik di dalam maupun di luar rumahsakit.

26
HPK 2
27
28
29

HPK 2.3
HPK 3

5
5

Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten (tentang pelaksanaan resusitasi).
Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten (tentang proses komplain).

30

HPK 6

Rumah sakit mempunyai proses informed consent yang didefinisikan dengan jelas dalam kebijakan dan prosedur

31

HPK 6.4.1

Rumah sakit telah membuat daftar prosedur dan perawatan yang memerlukan persetujuan terpisah

32

HPK 7

Kebijakan dan prosedur rumah sakit akan memandu proses pemberian informasi dan proses pengambilan keputusan
(untuk penelitian)

KPS 12

1
2
1

Kebijakan dan prosedur memandu proses pengadaan dan donasi.

Kebijakan dan prosedur memandu proses transplantasi.
Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk mengumpulkan kredensial dari setiap anggota staf keperawatan

36

KPS 15

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial dari setiap staf professional kesehatan
(tenaga kesehatan)

37
38
39
40

MFK 7.3

1
2
3
1

Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang merokok

Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
Kebijakan dan prosedur di RS mengatur peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di RS

Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang harus dilakukan terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang
tidak terbaca

33
34
35

41

HPK 11

MPO 3.3

MPO 4

42

Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f), mengarahkan pelayanan
pasien untuk menjalani sedasi moderat dan dalam.

43

Kebijakan dan prosedur sedasi mengidentifikasi

44
45
46
47
48
49

PAB 3

a) penerapan rencana, termasuk beda penerapan sedasi untuk dewasa dan pediatrik atau pertimbangan khusus
lainnya;
b)
c)
d)
e)
f)

dokumentasi yang diperlukan tim pemberi asuhan untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif;
pertimbangan persetujuan khusus, jika sesuai;
frekuensi dan jenis persyaratan pemantauan pasien;
kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses sedasi; dan
ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.

50

PAB 5.3

Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur

51

PP 1

Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan undang-undang dan peraturan
terkait

52

PP 3.1

Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

53

PP 3.2

Penggunaan tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai

54

PP 3.3

Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

1
2
1
2
1
1

Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
Penggunaan peralatan pengekang (restraint) diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

Asuhan pasien yang lemah, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai

Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang sesuai

55
56
57
58
59
60

PP 3.4
PP 3.5
PP 3.6
PP 3.7

61
62

PP 3.8

63
64

PP 3.9

Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai

65

PPI 5

Program tersebut dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat (untuk mengurangi risiko infeksi/hospital
associated infections)

66

PPI 7

Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan
praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko

67

PPI 7.1.1

Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada standar
profesi yang mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan/supplies yang kadaluwarsa

Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko
tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau sebab lain dan staf.

Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka waktu
pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak tersedia

68
PPI 8
69
70

SKP 1

Kebijakan dan prosedur mengupayakan tercapainya konsistensi dalam segala situasi dan lokasi

71

SKP 2

Kebijakan dan prosedur disusun agar verifikasi tepat-tidaknya komunikasi lisan dan via telepon dijalankan secara
konsisten

72

SKP 3

Kebijakan dan/atau prosedur disusun untuk mengatasi masalah identifikasi, lokasi, pemberian label, dan
penyimpanan obat yang patut diwaspadai

73

SKP 4

Kebijakan dan prosedur disusun sedemikian sehingga semua proses seragam sehingga dapat dipastikan lokasi benar,
prosedur benar, dan pasien juga benar; termasuk prosedur medis dan gigi yang dilakukan tidak di ruang operasi

74

SKP 5

Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan yang mendukung secara terus-menerus pengurangan infeksi terkait
dengan perawatan kesehatan

75

SKP 6

Kebijakan dan/atau prosedur mengarah pada pengurangan secara kontinyu risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah
sakit.

76

TKP 1.2

Apabila wewenang persetujuan didelegasikan, hal tersebut dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tata kelola

Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi mengatur pengadaan layanan tersebut.

Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi membahas pengetahuan dan keterampilan staf yang
diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien.

77
78

TKP 5.1

HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

TIPE DOKUMEN
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure

Policy and Procedure

Policy and Procedure

Policy and Procedure
Policy and Procedure
Procedure
Procedure
Procedure

Policy and procedure

TINDAK LANJUT

Policy and Procedure

Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and
Procedure
Policy and
Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Procedure
Procedure
Policy
Policy
Policy
Policy

and
and
and
and

Procedure
Procedure
Procedure
Procedure

Policy and Procedure

Policy and Procedure

Policy and Procedure

Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure

Policy and Procedure

Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure
Policy and Procedure

DAFTAR PROGRAM YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
NO
1
2

STANDAR
AP 5.4
PMPK 1

EP
DOKUMEN
1 Terdapat suatu program manajemen peralatan laboratorium dan program tersebut diterapkan
1 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun perencanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

PPI 11

Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan pengendalian infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf dan
profesional lain, pasien dan keluarga

TKP 5.4

Kepala departemen telah menyelenggarakan program orientasi yang terdokumentasi untuk staf departemen
DAFTAR PEDOMAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

NO

STANDAR

EP

DOKUMEN

AP 5.5

Laboratorium memiliki dan mengikuti pedoman/panduan tertulis untuk evaluasi semua reagen yang bertujuan untuk menjamin
akurasi dan ketepatan hasil.

PP 6

Pasien dengan nyeri/kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman manajemen nyeri

PPI 9

Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang berwenang
DAFTAR KRITERIA YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

NO

STANDAR

EP

AP 1.8

APK 1.4

3
4

APK 2
PAB 3

2
6

TKP 5.3

DOKUMEN
Rumah sakit menetapkan kriteria yang mengidentifikasi kapan asesmen kebutuhan khusus tambahan, spesial atau lebih
mendalam perlu dilakukan. Kriteria tersebut dalam bentuk tertulis
Rumah sakit telah menetapkan kriteria untuk masuk dan/atau pindah bagi unit-unit atau layanan-layanan khusus dan intensifnya,
termasuk penelitian dan program lain untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien
Kriteria atau kebijakan tertentu menetapkan layak/tidaknya pemindahan/transfer pasien di dalam rumah sakit
Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi
Kepala departemen menyusun kriteria untuk pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang diperlukan bagi staf
profesional departemen
DAFTAR PROTOCOL YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

NO

STANDAR

EP

MKI 18

DOKUMEN
Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit dapat
dikendalikan dan diimplementasikan
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan retensi kebijakan dan prosedur usang/lama setidaknya untuk kurun waktu
yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam
penggunaannya, dan kebijakan atau protokol tersebut diterapkan
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredar dapat
diidentifikasi dan ditelusuri, serta diimplementasikan.

DAFTAR PLANS (RENCANA) YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
NO
1

STANDAR
KPS 6

EP
DOKUMEN
1 Ada rencana tertulis untuk staffing/susunan kepegawaian di rumah sakit

Terdapat rencana tertulis yang membahas area-area risiko a) hingga f) yang tercantum dalam maksud dan tujuan:

3
4
5
6
7
8
9

MFK 2

MFK 4.1

a) Keselamatan dan keamanan (Safety and security)

b) Bahan berbahaya (Hazardous materials)
c) Manajemen emergensi (Emergencies)
d) Fire Safety
e) Medical equipment
f) Utility systems
Rumah sakit mempunyai perencanaan untuk mengurangi risiko yang didapatkan dari pemeriksaan/inspeksi tersebut

10

MPO 1

Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang menunjukkan penggunaan obat diorganisir dan dikelola di seluruh RS

11
12

PMPK 1
TKP 3.2

1
1

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun perencanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Perawatan dan layanan yang akan diberikan dijabarkan dalam rencana-rencana rumah sakit
DAFTAR PRIORITY AREAS YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

NO
1

STANDAR
PMPK 2.1

EP
1

DOKUMEN
Setiap tahun pimpinan klinis menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan panduan praktik klinis, alur
klinis/clinical pathways dan/atau protokol
DAFTAR DEFINISI YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

NO

STANDAR

EP

PMPK 6

PMPK 8

DOKUMEN
Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di
Maksud dan Tujuan:
a) kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b) kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
c) salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d) penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya
Rumah sakit menetapkan definisi KNC

DAFTAR FRAMEWORK YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
NO

STANDAR

EP

PMPK 11

TKP 6

1
2
3
4
5
6
7
8

DOKUMEN
Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan
Tujuan
a) identifikasi risiko;
b) menetapkan prioritas risiko;
c) pelaporan tentang risiko;
d) manajemen risiko;
e) investigasi KTD; dan
f) manajemen klaim yang terkait
Pemimpin membentuk kerangka kerja untuk manajemen etika rumah sakit
DAFTAR RISK ASSESMENT YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

NO
1

STANDAR
PPI 6

EP
DOKUMEN
4 Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil asesmen didokumentasikan
DAFTAR LIST YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

NO

STANDAR

EP

MFK 5

MPO 2

DOKUMEN
Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya, serta mempunyai daftar terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya
tersebut di rumah sakit
Ada daftar obat stok obat RS atau yang tersedia dari sumber luar
DAFTAR PROCESS YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

NO
1
2
3
4
5
6
7
8

STANDAR

EP

PMPK 5

PPI 7

DOKUMEN
Rumah sakit punya proses validasi data secara internal terhadap hal-hal di huruf a) sampai f) dari Maksud dan Tujuan:
a) Mengumpulkan ulang data oleh pihak kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya
b) Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % hanya dibutuhkan hanya jika
jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
c) Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d) Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan
dengan
Tingkat
90 % adalah patokan
e)
Jika100.
elemen
dataakurasi
yang diketemukan
ternyatayang
tidakbaik.
sama, dengan catatan alasannya (misalnya data tidak jelas
definisinya)
dilakukan
tindakan
koreksi
f)
Koleksi dan
sample
baru setelah
semua
tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat
akurasi yang diharapkan
Rumah sakit telah mengidentifikasi proses-proses yang terkait dengan risiko infeksi

DAFTAR DOKUMEN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012
NO
1

STANDAR
MFK 4.1

EP
DOKUMEN
1 Rumah sakit mendokumentasikan hasil pemeriksaan/inspeksi fasilitas fisik terkini dan akurat

MFK 7.2

Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistem didokumentasikan

MPO 7.1

Kesalahan obat (medication) dan KNC ditetapkan/didefinisikan melalui proses kerjasama/kolaborasi

TKP 1

Struktur tata kelola rumah sakit dijelaskan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang bertanggung jawab untuk tata kelola dan
pelaksanaannya diidentifikasi berdasarkan jabatan atau nama.

Tanggung jawab dan akuntabilitas tata kelola dijelaskan dalam dokumen tersebut.

Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja pengelola dan para manajer akan dievaluasi dan kriteria yang terkait.

TKP 3.3

Rumah sakit memiliki deskripsi tertulis mengenai jenis dan ruang lingkup layanan yang disediakan melalui perjanjian kontrak

TKP 5.1

Dokumen departemen atau instalasi menjelaskan layanan yang dimiliki saat ini dan yang direncanakan oleh tiap departemen
atau instalasi.

US ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

TIPE DOKUMEN
Program
Plan / Program

TINDAK LANJUT

Program
Program

US ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

TIPE DOKUMEN

TINDAK LANJUT

Guideline
Guideline
Guideline

US ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

TIPE DOKUMEN

TINDAK LANJUT

Criteria
Criteria
Criteria or Policies
Criteria
Criteria

RUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

TIPE DOKUMEN
Protocol
Policy or Protocol
Policy or Protocol

TINDAK LANJUT

HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

TIPE DOKUMEN
Plans

TINDAK LANJUT

Plans

Plan
Plan or Policy
Plan / Program
Plans

HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

TIPE DOKUMEN

TINDAK LANJUT

Priority Areas

US ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

TIPE DOKUMEN

Policy Definition

Policy and Definition

TINDAK LANJUT

RUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

TIPE DOKUMEN

TINDAK LANJUT

Framework

Framework

HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

TIPE DOKUMEN
Risk Assesment

TINDAK LANJUT

TIPE DOKUMEN

TINDAK LANJUT

ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

List
List

US ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

TIPE DOKUMEN

Process

Processes

TINDAK LANJUT

US ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

TIPE DOKUMEN
Document
Documented
Inspections
Document
Document
Document
Document
Document
Document

TINDAK LANJUT