A sade cara e ineficiente de Portugal: a quem serve o discurso

hegemnico?1
A constituio portuguesa reconhece o direito sade e determina que o estado
assuma a tarefa de a proteger, organizando um servio nacional de sade.
Nascido em 1979, o Servio Nacional de Sade (SNS) portugus est associado a
uma melhoria notvel do estado de sade dos portugueses: em 1970 a esperana
mdia de vida, o mais sinttico dos indicadores de sade, era a mais curta dos
pases europeus e em 2011 est acima da mdia dos pases da Organizao para
o Comrcio e o Desenvolvimento Econmico (OCDE). O SNS reconhecido pelos
portugueses como um direito fundamental, uma coisa que tem de estar l para
todos, independentemente do que cada um possa pagar.
A abertura do sistema de sade ao privado defendida com o argumento de que
a sade do sistema pblico cara, ineficiente e de fraca qualidade. Por oposio,
privatizando os cuidados pagaramos menos e ficaramos mais bem-servidos.
A primeira questo a discutir se em Portugal se gasta demais com a Sade.
No total, Portugal gasta com sade 10,3% do PIB, um pouco acima da mdia da
OCDE (9,3%). Em 2011 essa despesa correspondia a 2619 dlares por habitante
(PPP), e a mdia nos pases da OCDE era de 3322, uma diferena de 703 dlares,
que em 2013 aumentou para 1027 dlares, porque Portugal dos poucos pases
da OCDE em que a despesa com sade por habitante est em declnio. Com a
justificao da crise acelera: entre 2009 e 2011 desce o mesmo que entre 2000 e
2009.
Olhando para a proporo entre despesa pblica e privada2, vemos que em
Portugal gastamos menos colectivamente: 65% da despesa corrente com sade
pblica, em mdia na OCDE 72,5% E note-se, pelo menos 10 pases europeus
nos quais se incluem os melhores exemplos de servios e resultados na sade,
tm a despesa pblica acima dos 80% do total de despesa em sade.
Sendo a despesa pblica menor, a privada proporcionalmente maior. Apenas
5% do financiamento vem de seguros e 29% feita directamente pelas famlias,
enquanto que a mdia na OCDE de 20%. Na maior parte dos pases tem
diminudo desde 2000, Portugal um dos trs pases em que a despesa familiar

Os nmeros que se seguem so do relatrio da OCDE Health at a Glance de 2013, da Conta

Satlite da sade publicada pelo INE e dos relatrios de auditoria do Tribunal de Contas (TC).
2 O termo privado tem dois sentidos: se se fala de despesa, referimo-nos a ONDE a despesa
feita: uma despesa pblica feita em qualquer entidade do SNS, caso seja privada ser um
hospital, consultrio ou uma farmcia. J quando falamos de financiamento, privado o que
pago pelas famlias ou por seguros privados, que ao fim e ao cabo so pagos pelas famlias. Ou
seja, quando aumenta a despesa privada quer dizer que o negcio da sade refora, quando
aumenta o financiamento privado quer dizer que os oramentos familiares so sobrecarregados.
No h muitas maneiras de financiar, i.e., pagar as despesas com a sade: ou o estado, com os
impostos (financiamento pblico), sendo o servio de sade nacional uma forma de salrio e um
modo de distribuir a riqueza nacional; ou so as pessoas que necessitam dos cuidados (despesa
privada), seja directamente (desembolsadas no local da prestao pelas famlias), seja por um
plano de seguro privado.
1

directa mais cresceu entre 2000 e 2011, atingindo neste ano 6% da despesa
familiar total.
Ento podemos concluir: nem a sade cara em Portugal, nem o sistema pblico
excessivo, em comparao com os pases da OCDE. A segunda questo se os
cuidados privados so vantajosos. Melhor: para quem so vantajosos.
O desejo de abrir caminho aos privados esteve presente em todos os governos
sem distino partidria e seguiu um caminho claro desde 1988: com a reviso
constitucional as empresas pblicas passam a poder ser privatizadas, em 1990 a
Lei de Bases da Sade determina que o estado deve apoiar o desenvolvimento do
sector privado da sade, que as unidades de sade devem seguir as regras da
gesto empresarial e podem realizar experincias inovadoras de gesto e que a
gesto das unidades de sade pode ser entregue a outras entidades. Em 2002
outra Lei (27/2002) adiantou mais uns passos: o regime de contrato individual
de trabalho para os funcionrios da sade, o financiamento por actos realizados
a um preo tabelado, a criao de unidades de sade com a natureza de
sociedades annimas de capitais pblicos, a entrada dos contratos-programa
para os hospitais pblicos e a possibilidade de concesso da explorao dos
servios pblicos a entidades privadas. No por acaso tratadas nos mesmos
diplomas legais, a empresarializao da gesto e a privatizao dos cuidados
caminham a par.
O peso dos hospitais: o pblico e o privado
Os hospitais representam em 2011 39% do total de despesas com a sade (6,4
mil milhes de euros) e desta, cerca de 1/5 diz respeito a hospitais privados (1,4
mil milhes de euros). No mesmo ano 40% do financiamento dos hospitais
privados veio do estado. Do resto do financiamento 80% vem dos bolsos
familiares e 20% de seguros privados. Neste contexto aumentam 10% as
despesas em hospitais privados, PPP includos, e diminuem 7,4% nos hospitais
pblicos.
A primeira vaga de cinco hospitais PPP foi lanada em 2001 e passado um ano foi
anunciada a segunda, de mais cinco. A inteno era construir 10 novos hospitais
em 10 anos, a um ritmo de 2 ou 3 por ano, embora sem qualquer experincia
neste tipo de negcio e sem um nico projecto piloto que limitasse os riscos de
um empreendimento desta envergadura.
Sem referncias para fundamentar os concursos, nem para os preos nem para
os volumes de servio, os contratos feitos foram vagos e com um elevado grau de
incertezas3. Com pouco rigor e sem a desejvel prudncia4, o lanamento da
parceria do Hospital de Cascais que foi apreciado e aprovado sem que tenham
sido considerados e dados a conhecer todos os encargos pblicos com o
projecto5...

Tribunal de Contas, 2009. Auditoria ao Programa de Parcerias Pblico Privadas da Sade,

Primeira vaga de Hospitais.
4 Tribunal de contas, 2009. Auditoria 1 vaga de hospitais PPP.
5 Tribunal de Contas, 2008. Auditoria ao Projecto do Hospital de Cascais.
3

O Hospital de Cascais, o primeiro hospital PPP, comeou a funcionar em 2010 e

desde logo comearam os desvios em relao ao projectado6 tendo-se optado
finalmente por transportar para o futuro os valores apurados de imparidades e
a venda desta sociedade ser concretizada por cerca de metade do valor apurado
numa avaliao realizada em contexto adverso7. O Hospital de Braga, o maior
hospital PPP, foi repetidamente multado por desviar doentes para outros
hospitais. Finalmente, a nica experincia de concesso da gesto de um hospital
a uma empresa privada terminou em conflito entre a administrao pblica e a
empresa gestora e concluses de sentido inverso entre o Tribunal de Contas (TC)
e um Tribunal Arbitral.
As contas so difceis de seguir: o sistema estatstico nacional no permite
distinguir o volume de cuidados prestados pelos privados ou pelo pblico e por
outro lado a informao do Oramento e das Contas do Estado no
suficientemente clara e perceptvel, dificultando a anlise rigorosa e a
transparncia da informao financeira divulgada 8. Falando dos hospitais
privados financiados pelo servio pblico, os Hospitais PPP, o TC afirma que no
pode pronunciar-se acerca da mais valia destes projectos para o estado9.
Ler os relatrios de auditoria do TC sobre as diversas PPP da sade ao mesmo
tempo aterrador e esclarecedor do nvel de irresponsabilidade poltica a que se
chega quando a presso do privado acolhida na ideologia dos governantes. E
mostra por que mecanismos os interesses do capital se afirmam e para quem vo
as vantagens da privatizao da sade.
A empresarializao, uma privatizao do modo de gesto, foi-se impondo. Os
hospitais pblicos sofreram alteraes de estatuto no sentido de os tornar
conformes gesto empresarial. De IP (Instituto Pblico) a EPE (Entidade
Pblica Empresarial, passando por SA (Sociedade Annima). A
empresarializao prepara o terreno privatizao reconfigurando o
funcionamento dos hospitais pblicos: o financiamento ligado a contratosprograma, o trabalho por contratos individuais, terceirizao de funes
auxiliares. A linguagem dos relatrios expressiva: as valncias tornam-se linhas
de produo, os trabalhadores so recursos e os pacientes so resultados. A
produtividade e a eficincia comandam.
Os cuidados de sade sero caros, mas no ficam mais baratos quando so
privados que os prestam. Como poderia uma actividade gerar lucro e ainda assim
custar menos? Pode e sabemos como: numa comparao com vrios hospitais
EPE10, a PPP Hospital de Cascais mostrou que recebe o financiamento mais
elevado (3515 euros por doente padro, 2320 para o que menos recebe) mas o
Mais 14 milhes de euros com pessoal e duplicao do valor previsto para fornecimentos e
servios.
7 Tribunal de Contas, 2014. Auditoria execuo do Contrato de Gesto do Hospital de Cascais:
pag.27
8 Tribunal de Contas, 2012. Auditoria ao Controlo da Execuo Oramental e Atividade do
Sistema de Controlo Interno do Ministrio da Sade.
9 Tribunal de Contas, 2008. Auditoria ao Projecto do Hospital de Cascais.
10 Tribunal de Contas, 2014. Auditoria execuo do Contrato de Gesto do
Hospital de Cascais: pag.31
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que gasta proporcionalmente menos com o pessoal (1460 euros contra 2057 no
que mais gasta). Espremer salrios em contratos individuais de trabalho uma
prtica corrente na guerra dos preos, mesmo dentro do Ministrio da Sade 11 e
mais corrente ainda na esfera privada. Mas no se faz sem consequncias: na
mesma comparao aparecem os elevados tempos de espera tanto para cirurgias
como para 1s consultas, esquecida entretanto a justificao de que o sector
privado iria permitir aumentar as coberturas do sistema.
As PPPs foram apresentadas como forma de financiar o SNS. No h dinheiro
tornou-se o tema que tudo justifica, mas a verdadeira questo o que se escolhe
fazer com o que existe e depende de onde se est disposto a ir busca-lo: pagar em
juros de dvida o mesmo que custa o SNS, enquanto este subfinanciado at
asfixia demonstra a opo dos governos enquanto gestores dos fundos que
recolhem em impostos. Sem esquecer como protegem quem foge: 30 mil milhes
de euros portugueses em bancos suos, dos quais 24 milhes so fuga aos
impostos12.
A sade o maior negocio do sculo XXI depois do das armas, dizia h meses a
gestora do BES Sade Isabel Vaz. A presso do negcio tem dado frutos: embora
no sejam os 10 hospitais prometidos, a gesto privada dos 4 hospitais PPP vai
custar mais seis mil milhes de euros (152%) do que o Ministrio das Finanas
tem referido nas suas previses.13 O negocio expande-se por si prprio.
razovel esperar que seja o privado a tratar dos verdadeiros problemas do
SNS? Assimetrias no acesso a cuidados, cuidados continuados a doentes crnicos
e idosos, os cuidados que faltam destinam-se aos doentes mais pobres e
dependentes. Basta que nos lembremos do deslize pblico de Manuela Ferreira
Leite h uns tempos: certo nvel de cuidados no pode estar ao alcance de todos,
s para quem o possa pagar. Falava de hemodilise, um cuidado essencial
sobrevivncia de quem dele necessitar.
Lucro uma coisa, servio pblico outra. Conduzem os processos em direces
opostas. Teremos o que quisermos e conseguirmos impor: um SNS para todos ou
a maioria excluda de cuidados essenciais.
(acrescentado 26 agosto)
(acrescentado a 9 setembro)

Ver Rubra n18 artigo de Pedro Bravo Uma tendncia incurvel?

Gabriel Zucman. A riqueza oculta das naes. Temas e Debates, 2014.
13 Tribunal de Contas. Relatrio 18/2013. Encargos do Estado com PPP na Sade.
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