PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico del bocio

C. Coserria Snchez, C. Lpez-Tinoco, P. Roldn Caballero y M. Aguilar Diosdado
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Bocio

- Gammagrafa tiroidea

Se define como bocio todo aumento, ya sea difuso o nodular, de la glndula tiroides, cualquiera
que sea su causa. La evaluacin del bocio debe comprender la anamnesis y exploracin completa,
la valoracin de la funcin tiroidea y las pruebas complementarias necesarias que orienten a la
benignidad o malignidad de la lesin y a potenciales efectos compresivos sobre las estructuras vecinas. En cuanto al tratamiento, es preciso individualizarlo considerando numerosas variantes implicadas como edad y antecedentes del paciente, tamao y clnica asociada.

Keywords:

Abstract

- Goiter

Diagnostic and therapeutic protocol of goiter

- Funcin tiroidea
- Levotiroxina
- Radioyodo

- Thyroid function
- Levothyroxine
- Radioiodine
- Thyroid scintigraphy

Goiter is defined as any increase in either diffuse or nodular thyroid gland, whatever their cause.
Goiter assessment should include complete history and examination, assessment of thyroid
function and laboratory tests required to guide the benignity or malignancy of the lesion and
potential effects on adjacent structures. As for treatment must be identified considering numerous
variations implicated as age and patient history, size and associated symptoms.

Definicin y clasificacin
El tiroides es uno de los rganos endocrinos ms grandes del
organismo, y tiene una elevada capacidad de crecimiento. Se
define como bocio todo aumento, ya sea difuso o nodular, de
la glndula tiroides, cualquiera que sea su causa.
La prevalencia del bocio difiere mucho dependiendo de
la ingesta de yodo. Por tanto, el bocio puede ser endmico
(debido fundamentalmente a la deficiencia de yodo) o espordico, dependiendo de si su prevalencia en nios es mayor o
menor del 5%, respectivamente.
En cuanto a su morfologa, se puede catalogar como bocio difuso o simple (aumento de tejido tiroideo con un patrn indistinguible del tejido tiroideo normal) o uni/multinodular (consecuencia evolutiva del anterior, dando lugar a
mltiples ndulos con gran heterogeneidad morfolgica y
funcional) y bocio coloide (folculos de gran tamao con
abundante contenido coloide)1.
En cuanto a su estado funcional, los bocios pueden clasificarse en txico, autnomo, normofuncionante o hipotiroideo.
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TABLA 1

Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud, 1979

(modificada por Thylly, 1980)
Grado 0: sin bocio palpable o palpable menor a la falange terminal del dedo pulgar
del examinando
0A: glndula no palpable
0B: glndula palpable menor a la falange terminal del dedo pulgar
del examinando
Grado I: bocio palpable pero no visible con el cuello en posicin normal
IA: bocio palpable pero no visible con el cuello extendido
IB: bocio palpable visible con el cuello extendido
Grado II: bocio fcilmente visible con el cuello en posicin normal
Grado III: bocio visible a distancia

En funcin del tamao se puede clasificar en diferentes

estadios2 (tabla 1).
El dficit de yodo no es el nico factor responsable de la
aparicin de bocio. Existen otros factores, tanto genticos
como ambientales, que pueden desempear un papel capital
en su gnesis y desarrollo.

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL BOCIO

Bocio

Anamnesis (sntomas obstructivos, benignidad/malignidad)

Exploracin
Ecografa

Bocio difuso/multinodular
sin ndulo dominante

Bocio multinodular
con ndulo dominante

Funcionalidad
Analtica (niveles TSH)

Protocolo ndulo
tiroideo

TSH normal
Eutiroidismo

TSH aumentada

TSH descendida

Niveles FT4

Niveles FT3, FT4

Descendido
Hipotiroidismo

Normal
Hipotiroidismo
subclnico

Protocolo hipotiroidismo

Elevado
Hipertiroidismo

Normal
Hipertiroidismo
subclnico

Protocolo hipertiroidismo

Valorar otras pruebas complementarias

(TC, RM, RX de trax...)

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Algoritmo diagnstico del bocio.

Fig.1.

RM: resonancia magntica; RX: radiografa; TC: tomografa computadorizada; TSH: tirotropina.

Protocolo diagnstico

Anamnesis

La evaluacin del bocio debe comprender la anamnesis y exploracin completa, la valoracin de la funcin tiroidea y las
pruebas complementarias necesarias que orienten a la benignidad o malignidad de la lesin y a potenciales efectos compresivos sobre las estructuras vecinas (fig. 1).

Las manifestaciones clnicas del bocio varan segn el tamao, localizacin y tipo. La historia natural del bocio simple
se caracteriza por un crecimiento tiroideo lento, inicialmente difuso y, posteriormente, con formacin de ndulos asociados. A menudo el paciente refiere bocio de varios aos de
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

evolucin y los sntomas obstructivos se desarrollan, casi

siempre, de forma insidiosa. Debido a este crecimiento lento,
su diagnstico suele ocurrir en la quinta o sexta dcada de la
vida. Sin embargo, con frecuencia, el bocio no es visible y se
descubre de forma incidental al realizarse pruebas de imagen
por otros motivos.
Debemos interrogar sobre la presencia de sntomas obstructivos que variarn en funcin de la estructura comprimida. El sntoma ms comn en pacientes con bocio obstructivo es la disnea de esfuerzo y/o posicional, que suele ocurrir
cuando el dimetro de la trquea es inferior a 8 mm. La tos
y el dolor estn presentes con menor frecuencia y suelen ser
posicionales. Otros sntomas obstructivos, tambin infrecuentes, son la disfagia, disfona por compresin del nervio
larngeo recurrente, parlisis del nervio frnico y cianosis
facial o pltora por compresin de vena cava, subclavia o
yugular.
Es importante recoger en la historia clnica caractersticas
que orienten hacia la benignidad o malignidad del ndulo3.
As orientan hacia la enfermedad benigna la historia familiar
de tiroiditis de Hashimoto, el ndulo tiroideo benigno o bocio, los sntomas de hipo/hipertiroidismo y el aumento brusco del tamao del ndulo con dolor a la palpacin que sugiere quiste o tiroiditis. Las caractersticas de la historia que
sugiere malignidad incluyen edad joven (menos de 20 aos)
o mayor (ms de 60 aos), sexo masculino, historia de irradiacin cervical externa durante la infancia o adolescencia,
crecimiento rpido, sntomas compresivos, historia familiar
de cncer de tiroides o de neoplasia endocrina mltiple
(MEN) tipo 2.

Exploracin fsica
La palpacin va destinada a detectar posicin, tamao, nodularidad, consistencia y movilidad de la glndula. Consistencia
firme, forma irregular, fijacin a tejidos subyacente o suprayacente y adenopatas regionales son manifestaciones sugestivas de malignidad.

Exploraciones complementarias
Analtica
En la evaluacin inicial del bocio se debe determinar el
valor srico de la tirotropina (TSH) como medida de funcionalidad. La mayora de los bocios son eutiroideos. Si los
niveles de TSH se hallan descendidos se determinar T4 y
T3; si se encuentran elevados T4 y anticuerpos antitiroideos.
Pruebas de imagen
Son varias las pruebas de imagen que pueden aportar informacin adicional al estudio tiroideo ayudando en la orientacin diagnstica:
Ecografa tiroidea. Es la tcnica de imagen ms eficiente
(coste-beneficio) y til para proporcionar informacin sobre
las caractersticas morfolgicas del bocio. Se debe utilizar
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tanto para la deteccin como para el seguimiento de los ndulos tiroideos4.

Gammagrafa tiroidea. No se recomienda de forma rutinaria en el diagnstico de bocio nodular eutiroideo. Su utilidad
es indudable en el estudio de la hiperfuncin tiroidea (niveles
de TSH suprimida).
Otras pruebas complementarias
El bocio subesternal a menudo se puede observar en la radiografa de trax como una masa que comprime o desva la
traquea. Sin embargo, la extensin del bocio y su relacin
con estructuras vecinas debe ser evaluada mediante tomografa computadorizada (TC) o resonancia magntica (RM).
Los contrastes yodados deben utilizarse con cautela, pues
pueden agravar los estados de hipertiroidismo subyacente.

Puncin aspiracin con aguja fina

La puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) es la prueba
diagnstica de mayor valor en el estudio del ndulo tiroideo
aislado y la dominante en el contexto del bocio multinodular.
Su indicacin se describe en otro apartado.

Tratamiento
Es preciso individualizar el tratamiento del bocio considerando numerosas variantes implicadas como edad y antecedentes del paciente, tamao, clnica asociada, etc. Se plantean
varias opciones4.

Seguimiento clnico
Los pacientes con bocios pequeos y asintomticos pueden
valorarse peridicamente mediante exploracin clnica y con
ecografas y control de TSH como pruebas complementarias. El crecimiento del bocio suele ser lento y muchos pacientes se mantienen estables.

Terapia con levotiroxina

La eficacia del tratamiento con levotiroxina est en relacin
con la inhibicin de TSH y su consecuente accin trfica
sobre la glndula tiroides. Su beneficio se halla muy cuestionado, pues su efecto sobre el crecimiento y/o malignizacin
de los ndulos no est bien establecido, y existen potenciales
efectos deletreos sobre el esqueleto y el corazn.

Ciruga
Se recomienda ciruga tiroidea (tiroidectoma total o parcial)
ante la presencia de ndulos grandes (mayores de 2,5 cm),
clnica de malignidad o citologa sospechosa o positiva para
cncer.

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL BOCIO

Tratamiento con 131I

Bibliografa

Es una opcin razonable en pacientes con bocio hiperfuncionante. Cuando se administra en bocios grandes y/o compresivos, es preciso prevenir habitualmente mediante tratamiento
con corticoides el agravamiento del cuadro compresivo por
la tiroiditis postradiacin.

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

1. LiVolsi VA. Pathology. En: Braverman LE, Utiger RD, editors. Werner

and Ingbars the thyroid. 8 ed. Philadelphia: Lippincott Williams and

th

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2. Tejero Redondo AI, Rodrguez Jimnez C, Calatayud Gutirrez
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4. Schlumberger MJ, Filetti S, e Hay ID. Bocio difuso y nodular no txico y
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Reed Larsen P, editores. En: Williams Tratado de Endocrinologa. 11 ed.
Barcelona: Elsevier; 2009. 13. p. 419-50.

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