Hoofdstuk 8 Hechtingsstoornissen

8.1 Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische criteria

Gehechtheid is de band tussen het jonge kind en de primaire verzorger. Het kind ontleent
troost aan de verzorger in tijden van angst en spanning. Het kind zoekt contact en
ondersteuning. Gehechtheid beperkt zich niet tot de kindertijd, maar bestrijkt de hele
levensloop.
In de eerste twee levensjaren komt de veilige gehechtheid tot stand. Gehechtheid is een
kenmerk van een kind, en van de relatie met de opvoeder. De hechting wordt gekenmerkt
door separatieangst: het tijdelijke vertrek van de primaire verzorger.
De hechtingstheorie is ontwikkeld door Bowlby en later door Ainsworth uitgewerkt. Er zijn
een aantal factoren die de kwetsbaarheid voor psychische stoornissen vergroten, hechting is
daar n van. Verstoring hiervan leidt tot: oppervlakkige bindingen, sterk uittestgedrag,
andere mensen gebruiken, manipuleren en steeds de strijd aangaan.
Ainsworth onderscheidde drie soorten van hechting:
- Veilig gehechte kinderen. Deze kinderen hebben vertrouwen in zichzelf n anderen.
Veilig gehecht leidt tot betere zelfregulatie.
- Angstig-vermijdend, onveilig gehechte kinderen. Deze kinderen laten de verzorger
gemakkelijk los, hebben te weinig vertrouwen in de beschikbaarheid van de verzorger,
delen te weinig plezier met de verzorger, zoeken geen steun en reageren niet
terughoudend op een vreemde.
- Angstig-afwerend/ambivalent gehechte kinderen. Deze kinderen zijn onzeker over de
beschikbaarheid van de verzorger. Ze zijn boos en huilen veel. Ze hebben geen
vertrouwen in zichzelf en klampen zich vast aan de verzorger. Ze raken overstuur als de
verzorger vertrekt, en zijn daarna moeilijk troostbaar.
65% van de kinderen is veilig gehecht (type A), 20% is onveilig angstig-vermijdend (type B)
en 15% vertoont onveilig angstig-afwerend/ambivalent gedrag (type C).
We spreken van een hechtingsstoornis, de reactieve hechtingsstoornis (RHS), wanneer we
spreken van de gedesorganiseerde gehechtheid, type D. Type B en C zijn gewone onveilige
gehechtheid; er is dan nog geen sprake van een stoornis.
Reactief staat voor een reactie op een gebrekkige hechting, waarop met afwijkend, sterk
tegenstrijdig en ambivalent gedrag wordt gereageerd.
Volgens DSM-IV-TR zijn de criteria voor de reactieve hechtingsstoornis:
a. Duidelijke gestoorde en niet bij de leeftijd passende wijze van aangaan van sociale
bindingen/relaties.
b. Criterium a mag niet te wijten zijn aan een ontwikkelingsachterstand.
c. n van de volgende omstandigheden vindt plaats:
1. voortdurende veronachtzaming van emotionele behoeften aan troost, steun, stimulatie
en genegenheid.
2. voortdurende veronachtzaming van de lichamelijke behoeften.
3. herhaalde wisseling van primaire verzorger.
d. De zorg in criterium c is verantwoordelijk voor het gestoorde gedrag in criterium a.

8.2 Oorzaken
Er is sprake van uitgesproken ontoereikende zorg: het kind kreeg onvoldoende veiligheid en
geborgenheid. Niet alle mishandeling en verwaarlozing leidt tot problematisch
hechtingsgedrag. Het hangt van de volgende factoren op drie niveaus af:
- Van het kind: problemen bij de geboorte, lichamelijke of psychische gebreken en een
moeilijk temperament. Er is geen sprake van erfelijke, genetische oorzaken.
- Van de ouders/het gezin: onveilig gehechte ouders, verwaarlozing of mishandeling,
wisselende opvoeders en tienermoeders.
- Van de omgeving: geen steunend netwerk, slechte woonomgeving, lage
sociaaleconomische status en problemen vanuit het moederland.
8.3 Begeleiding en behandeling
Er is weinig bekend over de soort en de effectiviteit van de behandeling bij RHS.
De behandeling hangt af van de leefsituatie van het kind:
- Het kind woont bij de ouders: verbetering van sensitieve, responsieve aandacht van de
verzorgers.
- Verwaarlozing/mishandeling: het kind wordt uit huis geplaatst. Dit kan verdere
emotionele verwaarlozing besparen.
8.4 Prognose
Het blijkt dat de problemen betrekkelijk duurzaam zijn. RHS vormt een risico voor het latere
vermogen om relaties aan te gaan en te onderhouden. Te denken valt aan huwelijksproblemen,
opvoedproblemen en persoonlijkheidsstoornissen.
8.5 Concrete verschijningsvormen van het gedrag van kinderen met problematisch
hechtingsgedrag en de aanpak ervan in de groep.
Voor een overzicht van problemen in verband met depressieve gevoelens en de daarbij
horende aanwijzingen voor een mogelijke aanpak, zie: hfst. 8; blz. 173-180; Pedagogische
adviezen voor speciale kinderen; Trix van Lieshout.

Hoofdstuk 9 Aandachtstekortstoornissen met en zonder hyperactiviteit (AD(H)D)

9.1 Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische criteria
ADHD staat voor Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Kinderen met deze stoornis
hebben aandachts- en concentratieproblemen en zijn impulsief en overbeweeglijk.
De executieve regelfuncties van de hersenen werken niet goed. De persoon kan zich moeilijk
bij n prikkel houden; kan prikkels van buitenaf niet negeren. Er ontstaan problemen op het
gebied van aandacht, organiseren, plannen, afmaken van taken, flexibel kunnen zijn, opvolgen
van instructies, afremmen van reacties en het aansturen van de motoriek.
ADHD brengt vaak een aantal stoornissen in de taal- en motorische ontwikkeling met zich
mee.
Verwar kinderen met ADHD niet met kinderen die druk zijn. ADHD komt voor bij 3% tot 5%
van de kinderen.
ADHD hoort bij de externaliserende psychische stoornissen, waarbij het verstorende effect op
de omgeving centraal staat. Volgens DSM-IV-TR zijn er vier subtypen ADHD:
- Het gecombineerde type. Dit type komt het meest voor en heeft zowel aandachts- als
hyperactiviteits- en impulsiviteitsproblemen.
- Het overwegend onoplettende type. Dit type noemen we ook wel ADD en heeft ernstige
en aanhoudende aandachtsproblemen.
- Het overwegend hyperactieve-impulsieve type. Dit type komt het minst voor en heeft
vooral ernstige aanhoudende impulsiviteit en hyperactiviteit.
- ADHD-NAO. Bij dit type is er sprake van uitgesproken aandachtsproblemen of
hyperactiviteit-impulsiviteit, maar in mindere mate dan de voorgaande typen.
Volgens DSM-IV-TR zijn de criteria voor ADHD:
a. Er is sprake van aandachtsproblemen of van hyperactiviteit-impulsiviteit.
Aandachtsproblemen: heeft zes of meer symptomen van aandachtstekort en zijn minstens
zes maanden aanwezig. Voor de kenmerken van aandachtstekort, zie: hfst. 9; blz. 185;
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen; Trix van Lieshout.
Hyperactiviteit-impulsiviteit:
heeft
zes
of
meer
symptomen
van
hyperactiviteitimpulsiviteit en zijn minstens zes maanden aanwezig. Voor de kenmerken,
zie: hfst. 9; blz. 186; Pedagogische adviezen voor speciale kinderen; Trix van Lieshout.
b. Enkele symptomen waren aanwezig voor het 7e levensjaar.
c. De beperkingen zijn op twee of meer terreinen aanwezig (school, thuis, omgeving).
d. Er zijn duidelijke beperkingen in het sociaal functioneren.
e. De symptomen horen niet bij een andere stoornis.
ADD staat voor Attention Deficit Disorder. Dit is de aandachtstekortstoornis zonder
hyperactiviteit en wordt vaak niet goed onderkend. Kenmerken zijn: laag energieniveau,
hypoactiviteit, verveling, terughoudendheid, concentratieproblemen, aandachtsproblemen,
lage motivatie, vergeetachtigheid enz. Bij een ADDer komen weinig of geen prikkels binnen,
terwijl bij een ADHDer de prikkels juist ongecontroleerd binnenkomen.
Bij ADD is sprake van regulatiestoornis: de balans tussen stimulering (exicatie) en
onderdrukking (remming) van prikkels is verstoord.
De aandachtsproblemen bij ADHD en ADD verschillen behoorlijk van elkaar. Er zijn
verschillen in cognitieve stijl en gedrag, de manier waarop de aandacht gericht wordt en
verschillen in alertheid.

9.2 Oorzaken
Bij ADHD spelen erfelijke factoren en neurobiologische disfuncties een rol. De
neurobiologische factoren zijn bepalend.
Erfelijkheid speelt een grote rol, dat blijkt uit het feit dat broers en zussen van kinderen met
ADHD twee- tot driemaal meer kans hebben om ook ADHD te krijgen. Kinderen van een
ouder met ADHD hebben 50% kans.
Daarnaast spelen omgevingsfactoren een rol: geboorte, blootstelling aan nicotine en alcohol,
gifstoffen in het milieu, opvoeding enz. De omgevingsfactoren veroorzaken niet ADHD, maar
hebben wel invloed op de ernst van de stoornis.
D oorzaak van ADHD blijft nog onduidelijk. Er lopen nog dergelijke onderzoeken.
9.3 Begeleiding en behandeling
Iemand met ADHD heeft permanente begeleiding en behandeling nodig. Deze behandeling
begint altijd met psycho-educatie: leren onderkennen, onderzoeken, interpreteren en
anticiperen op de probleemsituatie. Als het probleemgebied beter begrepen en geaccepteerd
wordt, kan er ook beter mee om worden gegaan. De volgende stap in het proces is medicatie.
Door medicijnen kan de onderstimulatie van de hersenen benvloed worden. Een bekend
medicijn is Ritalin, dat gemiddeld 4 uur werkt. Volgens de Gezondheidsraad (2000) is Ritalin
bij 70% tot 80% van de kinderen goed werkzaam.
De derde stap is een gedragstherapie. Individuele contingente gedragstherapie is succesvol op
korte termijn. In deze therapie worden de gevolgen van het gedrag direct duidelijk gemaakt.
Cognitieve gedragstherapie is niet helemaal effectief bij ADHD. Het kind leert niet zijn eigen
gedrag te beheersen.
Belangrijk in de behandeling is de ouderbegeleiding. Dit begint al bij de psycho-educatie.
Daarna is het zinvol om als ouder een gedragstherapeutische oudertraining te volgen die
gericht is op het veranderen van het gedrag van het kind via de ouders.
De leerkrachtbegeleiding is ook zeer belangrijk. Ook deze begint bij de psycho-educatie en
bestaat vervolgens uit meditatietherapie en een gedragstherapeutische leerkrachttraining.
Homework focused interventions is een huiswerkprogramma, waarbij de ouders getraind
worden in het begeleiden van het huiswerk.
De multimodale behandeling is een behandeling op drie niveaus: het kind, de ouder en de
begeleider. Het bestaat uit psycho-educatie, therapie met cognitieve technieken en medicijnen.
Belangrijk hierbij is structuur, routine, voorkomen van negatieve situaties, aanmoediging en
controle.
Er zijn een aantal afwijkende behandelingen toepasbaar:
- Diten. Het voorkomen van bepaalde kleur-, geur- en smaakstoffen.
- Voedingssupplementen, zoals vitamines en mineralen.
- EEG- bio-/ neurofeedback. Een training voor kinderen om met behulp van een EEG en
een computer hun hersenactiviteit te benvloeden.

9.4 Prognose
Er werd lang gedacht dat ADHD een rijpingsprobleem is en dat het vanzelf verdwijnt, dat is
onjuist. ADHD is een chronische aandoening. Bij een derde blijft de diagnose ook na het 18e
levensjaar, bij een derde worden de klachten minder en bij een derde verdwijnen de
symptomen helemaal.
9.5 Concrete verschijningsvormen van ADHD en de aanpak ervan in de groep
Voor een overzicht van problemen in verband met ADHD en de meer specifieke
ADDproblematiek en de daarbij horende aanwijzingen voor een mogelijke aanpak, zie: hfst. 9;
blz. 208-212; Pedagogische adviezen voor speciale kinderen; Trix van Lieshout.

Hoofdstuk 10 Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (Oppositional Defiant Disorder,

ODD)
10.1 Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische criteria
In dit hoofdstuk wordt de stoornis ODD behandeld en in het volgende hoofdstuk de stoornis
CD. Beide stoornissen vallen onder de bredere categorie van de agressieve, disruptieve
gedragsstoornissen. Ze hebben als kenmerken oppositioneel, agressief en antisociaal gedrag.
ODD staat voor Oppositional Defiant Disorder en is de milde variant van de gedragsstoornis
Conduct Disorder (CD). Een verschil tussen deze twee is dat bij ODD geen sprake is van
ernstig agressief, gewelddadig gedrag.
Bij ODD zien we de volgende kenmerken gedurende minstens zes maanden: negativistisch,
vijandig en openlijk ongehoorzaam, opstandig gedrag.
Volgens DSM-IV-TR zijn de criteria voor ODD:
a. Ten minste zes maanden is het volgende gedrag waarneembaar: negativistisch, vijandig en
opstandig. Met minstens vier van de volgende kenmerken:
- driftig
- ruzie met volwassenen
- uitdagen
- expres anderen zich laten ergeren
- anderen de schuld geven van de eigen fouten
- kribbig, overgevoelig, snel op de teentjes getrapt
- boos, gepikeerd en wrokkig
- hatelijk en wraakzuchtig
b. Het gedrag veroorzaakt ernstige beperkingen in het sociaal functioneren.
c. Het probleem is niet beperkt tot een periode van psychose of stemmingsstoornis.
d. De criteria horen niet thuis in de categorie antisociale, agressieve gedragsstoornis.
10.2 Oorzaken
Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen ODD en CD wat betreft de oorzaken en de
behandeling van gedragsstoornissen.
De stoornissen kunnen door kind- of omgevingsgebonden factoren bepaald zijn. Het kind
heeft bijvoorbeeld een moeilijk temperament, negatieve stemming, moeizame aanpassing,
impulsiviteit, onregelmatig eten en slapen.
De omgeving kan een belangrijke rol spelen: in het gezin is te weinig warmte en sensitiviteit,
te weinig aandacht en controle.
De ontstaansgeschiedenis van gedragsstoornissen kan vanuit het leertheoretische, het sociale,
het gezinstheoretische, het psychodynamische en het biologische gezichtspunt bekeken
worden.
Volgens de leertheorie: het antisociale gedrag is een aangeleerde oplossing van een sociaal
probleem.
Volgens de sociale leertheorie: het antisociale gedrag is aangeleerd door de gevolgen die het
gedrag oproept.
Volgens de gezinstheorien: gezinskenmerken houden het oppositioneel en antisociaal gedrag
in stand.

Volgens de psychodynamische theorie: kinderen met langdurig antisociaal gedrag hebben een
jarenlange strijd met volwassenen en andere kinderen achter de rug.
Volgens de biologische theorie: antisociaal gedrag is deels genetisch bepaald.
10.3 Begeleiding en behandeling
Behandeling: er is een keuze (afhankelijk van de ernst van het probleem) tussen een
ambulante en een klinische behandeling. Meestal is er sprake van een langdurige behandeling:
psycho-educatie, voorlichting, gedragstherapie met ouders, meditatietherapie gericht op de
ouders en de school, oudertraining, gezinstherapie, gedragstherapie met het kind, training in
probleemoplossende vaardigheden en training om met boosheid om te gaan.
Medicatie wordt toegepast bij comorbiditeit met ADHD en stemmingsstoornissen.
10.4 Prognose
Er is een kleine groep kinderen met ODD die er overheen groeit. Bij een kwart slaat ODD
over in CD.
10.5 Concrete verschijningsvormen van oppositioneel-opstandig gedrag en de
aanpak ervan in de groep
Voor een overzicht van problemen in verband met oppositioneel-opstandig gedrag en de
daarbij horende aanwijzingen voor een mogelijke aanpak, zie: hfst. 10; blz. 228-229;
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen; Trix van Lieshout.

Hoofdstuk 11 Antisociale agressieve gedragsstoornissen (Conduct Disorders, CD)

11.1 Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische criteria
Het is niet erg als kinderen af en toe opstandig en agressief gedrag vertonen. Het wordt wel
zorgwekkend als dit gedrag vaak en langere tijd voorkomt. We spreken dan van een
psychiatrische stoornis. Als andere mensen worden benadeeld en waarden en normen worden
overschreden spreken we van antisociale, agressieve gedragsstoornis (Conduct Disorder, CD).
CD is een ernstigere vorm van ODD, vanwege de agressiecomponent en het antisociale
gedrag. Kenmerken zijn: vechten, opzettelijk ergeren, intimideren, drift, liegen, stelen,
vernielen, anderen lichamelijk letsel toebrengen en brandstichten.
Kinderen met CD zijn egocentrisch en kunnen zich niet inleven in een ander. Ze ervaren
weinig angst, pijn en gevaar. Het proces van sociale informatieverwerking verloopt volgens
zes stappen (Dodge, 1986):
1. Decoderen van sociale tekens.
2. Interpreteren van de sociale informatie.
3. Zoeken naar het juiste antwoord op het sociale probleem.
4. Evalueren en kiezen van het juiste antwoord.
5. Uitvoeren van de gekozen oplossing.
6. Evalueren van de uitvoering en terugkoppelen naar stap 1.
Kinderen met agressief en oppositioneel gedrag hebben moeite/problemen bij 1 of meer
stappen uit dit proces.
Verschillende soorten antisociaal gedrag:
Openlijk (overt) antisociaal gedrag: dit loopt van pesten tiranniseren vechten
beroving verkrachting.
Heimelijk (covert) antisociaal gedrag: dit loopt van liegen, winkeldiefstal vandalisme
brandstichting ernstige diefstal, inbraak, fraude.
Dodge (1991) maakt een onderscheid tussen proactieve agressie (intimideren, bedreigen) en
reactieve agressie (vergelden).
Stibane (1996) beschrijft vier theorien over agressie:
1. Agressie als drift of instinct.
2. Agressie als reactie op frustratie.
3. Agressie als aangeleerd gedrag.
4. Agressie op grond van organische en constitutionele factoren.
Patterson (1992) beschrijft vier stadia in de ontwikkeling van sociaal gedrag:
1. Het coercive family process: kinderen krijgen hun zin door zeuren, slaan en driftbuien.
2. Het negatieve gedrag ook buitenshuis: kinderen ontwijken eisen door dwingend gedrag.
3. Tegen het einde van de basisschooltijd zoeken de kinderen aansluiting bij kinderen die
hetzelfde gedrag vertonen.
4. De antisociale adolescenten groeien uit tot career antisocial adults: werkloos, laag
gehuisvest, laag inkomen, relatieproblemen en gezondheidsproblemen.

Volgens DSM-IV-TR zijn de criteria voor de antisociale gedragsstoornis:

Er is sprake van herhalend en hardnekkig gedragspatroon in 12 maanden. De
fundamentele rechten van anderen of regels worden overtreden. Het blijkt uit ten minste
drie van de volgende criteria:
1. De persoon vertoont agressie tegenover mensen of dieren.
2. Vernieling van eigendom.
3. Onbetrouwbaarheid, bedrog en diefstal.
4. Ernstige schending van regels.
11.2 Oorzaken
Het ontstaan en in stand blijven van een gedragsstoornis is meestal te verklaren uit een
combinatie van kind- en omgevingsfactoren, die elkaar benvloeden. De agressie kan een
oorzaak zijn van:
- Kindfactor: de agressie komt van binnenuit.
- Genetische factor: de genen benvloeden het gedrag.
- Hormonale invloeden: stoffen die het stresshormoon benvloeden.
- Omgevingsfactoren buiten het gezin: slechte woonomstandigheden, lage
sociaaleconomische status, slecht onderwijs enz.
11.3 Begeleiding en behandeling
Het is een langdurig en moeilijk proces. Er zijn veel gevaren voor de jongere, het gezin en de
omgeving, daarom is een zo vroeg mogelijke, intensieve behandeling essentieel.
- Aandacht naar preventieactiviteiten.
- Opvoeding thuis en op school: houd ze aan het werk en voed ze consequent op.
- Verbeteren van de opvoedingsvaardigheden van de ouders en het vergroten van de
probleemoplossende vaardigheden van de jongeren.
- Groepstrainingen voor de jongeren in sociale probleemoplossing en zelfcontrole en
oudertrainingen.
- Toepassen van systeem-/gezinstherapie is belangrijk.
Medicatie is niet effectief gebleken voor de agressie zelf. Het kan wel nuttig zijn bij
comorbiditeit.
11.4 Prognose
De prognose is niet gunstig voor jongeren met gedragsstoornissen, omdat die zeer hardnekkig
zijn. Ze kennen geen angst, geen medeleven, geen schuldgevoel, de jongeren overschatten
zichzelf en zijn manipulatief. De behandeling is daardoor er moeilijk. Dit leidt tot problemen
op volwassen leeftijd bij hun opleiding, werk, sociale netwerk, relaties. Er komt meer
kindermishandeling voor of hun eigen kinderen hebben ook gedragsproblemen.
11.5 Concrete verschijningsvormen van agressief, antisociaal gedrag en de aanpak
ervan in de groep
Voor een overzicht van problemen in verband met agressief, antisociaal gedrag en de daarbij
horende aanwijzingen voor een mogelijke aanpak, zie: hfst. 11; blz. 267-269; Pedagogische
adviezen voor speciale kinderen; Trix van Lieshout.

Hoofdstuk 12 Autismespectrumstoornissen (ASS)

12.1 Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische criteria
Autismespectrumstoornissen worden afgekort met ASS. De hoofdkenmerken van ASS zijn
ernstige problemen op het gebied van de sociale interactie en de verbale en non-verbale
communicatie. ASS kan erg van elkaar verschillen: geen twee personen met ASS zijn
hetzelfde.
De ernstige vorm is de autistische stoornis (prototype klassiek autisme). We kennen
daarnaast het syndroom van Asperger en de aan autisme verwante contactstoornis PDDNOS.
Naast deze drie varianten zijn er nog twee subgroepen van PDD, die minder vaak voorkomen:
de stoornis van Rett (komt alleen bij meisjes voor) en de desintegratieve stoornis.
Bij autisme verloopt de interactie niet spontaan. Het gaat om in zichzelf gekeerde kinderen.
Autos betekent zelf.
Volgens DSM-IV-TR zijn de criteria voor de autistische stoornis:
a. Zes of meer kenmerken van 1, 2 en 3. Uit 1 minstens twee symptomen en uit 2 en 3 beide
1 symptoom.
1. Kwalitatieve tekortkomingen in het sociaal interactief gedrag:
- Tekortkomingen in het gebruik van non-verbaal gedrag.
- Onvermogen om relaties aan te gaan.
- Tekort in het delen van plezier, bezigheden of prestaties met anderen.
- Afwezigheid van sociale en emotionele wederkerigheid.
2. Kwalitatieve tekortkomingen in de communicatie:
- Achterstand in de ontwikkeling van gesproken taal.
- Duidelijk onvermogen om een gesprek te beginnen/staande te houden.
- Stereotiep of herhaald taalgebruik.
- Gebrek aan gevarieerd, spontaan fantasiespel of sociaal imitatiespel.
3. Beperkte, herhalend stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling, activiteiten:
- Preoccupatie met stereotiepe en beperkte patronen van belangstelling.
- Vastzitten aan specifieke, niet-functionele routines/rituelen.
- Preoccupatie met delen van voorwerpen.
b. Achterstand op ten minste een van de volgende gebieden: sociale interactie, taal,
symbolisch/fantasiespel.
c. De stoornis is niet eerder toe te schrijven aan de stoornis van Rett of een
desintegratiestoornis van de kinderleeftijd.
Syndroom van Asperger
Deze stoornis is vernoemd naar de Oostenrijkse kinderarts Hans Asperger, die in 1944 de
stoornis beschreef met als kenmerken: gebrek aan inlevingsvermogen, weinig vaardigheden
om vriendschappen te sluiten, eenzijdige conversatie, grote belangstelling voor bepaalde
zaken en onhandige bewegingen.
In vergelijking met autisten hebben kinderen met het syndroom van Asperger dezelfde
ernstige sociale en communicatieve probleemgedragingen, maar er is geen significante
algemene achterstand in de taalontwikkeling. Ook is er geen achterstand in de cognitieve
ontwikkeling.

PDD-NOS
Dit is een pervasieve ontwikkelingsstoornis en staat voor Pervasive Developmental Disorder,
Not Otherwise Specified. De stoornis is aan autisme verwant. Kinderen met PDD-NOS
vertonen in mindere mate autistische kenmerken of voldoen niet aan alle kenmerken. Diverse
vormen: stoornissen in sociale interacties, in verbale en non-verbale communicatie, in
verbeelding en als gevolg van deze 3: beperkt repertoire van interesses en activiteiten. Een
PDD-NOSer overziet het geheel van prikkels niet en gaat zeer gedetailleerd te werk.
De symptomen verschillen per kind/persoon: de n is zeer in zichzelf gekeerd en praat
helemaal niet, terwijl de ander op een vaak claimende manier contact maakt en steeds praat
(zonder dialoog). De verschillende reacties leiden tot verwarring in de omgeving. Vaak wordt
gedacht dat er sprake is van manipulatie in plaats van onmacht. Ook zijn er stoornissen in de
ontwikkelingsgang (biologisch-lichamelijk, sociaal-emotioneel, spel en intermenselijke
relatievorming).
MCDD
MCDD is een subgroep binnen PDD-NOS. Het staat voor Multiple Complex Developmental
Disorder, meervoudige complexe ontwikkelingsstoornis. Rond 2011 wordt hier een diagnose
in de DSM-V verwacht.
Bij MCDD gaat het om de problemen bij het reguleren van emoties en gedachten. Het gedrag
van deze kinderen is vaak extreem en onvoorspelbaar. Ze kunnen uitbarstingen hebben en
heftige gemoedsbewegingen.
12.2 Oorzaken
Autisme komt vaak voor in families waarin andere aandoeningen voorkomen, zoals epilepsie,
fragiele-X-syndroom en hersenbeschadigingen.
De oorzaak van PDD-NOS: 90% wordt aan erfelijkheidsfactoren toegeschreven.
Er zijn aanwijzingen dat autisten neurocognitieve problemen hebben met de verwerking van
sociale informatie en de planning en organisatie van gedrag.
De stelling dat de stoornis samenhangt met de persoonlijkheid of de aanpak van de ouders is
onverdedigbaar.
12.3 Begeleiding en behandeling
Autisme is een ernstige, neurobiologische, levenslange ontwikkelingsstoornis. In iedere
ontwikkelingsfase uit de stoornis zich weer anders.
Aan de behandeling gaat psycho-educatie vooraf. De ouders krijgen kennis van en inzicht in
diverse kenmerken van ASS. Tijdens de behandeling staat de educatieve,
ontwikkelingsgerichte benadering centraal. Dat betekent dat er altijd een klimaat heerst met
de nadruk op het aanleren van vaardigheden die de handicap kunnen compenseren.
Gaandeweg de ontwikkeling wordt het behandelplan ingevuld en aangepast aan de omgeving
van het kind.
Van der Gaag en Van Berckelaer-Onnes (2000) ontwerpen een matrix met twee assen als
behandelprotocol. Op de eerste as wordt weergegeven: kind- of gezinsgerichte interventie. Op
de tweede as wordt weergegeven: de eerste-, tweede- en derdegraads strategie:
- Eerstegraads strategie: het scheppen van een adequaat, groeizaam leefklimaat.
- Tweedegraads strategie: het bieden van de juiste therapievorm bij de kindgerichte
interventies. Aanleren van vaardigheden en het probleemoplossend vermogen vergroten.
- Derdegraads strategie: er wordt altijd afgestemd op de eigenheid van het kind.
Medicatie geneest de stoornis autisme niet. Wel kan het steun bieden bij het
behandelingsaanbod. Het kan de ernst van het probleem verminderen.

12.3 Prognose
Autisme is niet te genezen. Wel geldt: hoe hoger het IQ van de persoon met autisme, hoe
beter de spraak-/taalontwikkeling en hoe beter het vooruitzicht.
Slechts enkele autisten leven zelfstandig, hebben vrienden of een vaste baan. Slechts een paar
procent van de 20- tot 40-jarigen functioneert geheel zelfstandig.
De kans dat kinderen met ASS later schizofrene psychose ontwikkelen is zestien keer hoger
dan dat een normaal kind dat doet.
12.4 Concrete verschijningsvormen van PDD-NOS en de aanpak ervan in de groep
Voor een overzicht van problemen in verband met PDD-NOS en de daarbij horende
aanwijzingen voor een mogelijke aanpak, zie: hfst. 12; blz. 297-302; Pedagogische adviezen
voor speciale kinderen; Trix van Lieshout.

Hoofdstuk 13 Non-verbale leerstoornis (Nonverbal Learning Disability, NLD)

13.1 Beschrijving van het probleemgebied
NLD is de Engelse afkorting voor de non-verbale leerstoornis: Nonverbal Learning Disability.
Bij deze stoornis ondervindt het kind problemen in de verwerking van nieuwe, ruimtelijke en
complexe informatie. Dit heeft grote gevolgen voor het gedrag van het kind en zijn sociale
aanpassing. NLD is geen diagnose uit de psychiatrie. Het is een neuropsychologische
aandoening die op basis van gedragskenmerken wordt vastgesteld. De diagnose NLD kan nog
niet officieel worden vastgesteld, wegens te weinig gevalideerde schalen om de verschijnselen
te meten.
Waarschijnlijk wordt de stoornis veroorzaakt door een tekort van of beschadiging aan de
witte stof in de hersenen (rechterhersenhelft). Het gevolg hiervan is dat prikkels niet goed
doorkomen.
90% van de kinderen met Asperger heeft ook NLD. Kenmerken zijn:
- Het niet kunnen oplossen van creatieve, motorische en ruimtelijke problemen.
- Problemen met rekenen.
- Moeilijk herkennen van non-verbale signalen en hierdoor problemen in de sociale omgang.
- Overzichtsproblemen.
- Onvoorspelbaar en gevaarlijk in het verkeer.
- Aversie tegen constructiespeelgoed.
- Moeilijk kunnen regelen van emoties, dit leidt tot angst en woede.
- Passief gedrag.
De stoornis is vaak pas zichtbaar rond de 8e/9e levensjaar, en daarom is de diagnose niet
gemakkelijk te stellen.
13.2 Oorzaken
De problemen ontstaan door een onevenwichtige groei van de hersendelen. Dit kan ontstaan
door zuurstoftekort bij de geboorte, voedingsstoornissen of stofwisselingsstoornissen. De
rechter hersenhelft heeft zich niet goed ontwikkeld, en daardoor is de linkerhersenhelft juist
extra sterk.
13.3 Begeleiding en behandeling
De stoornis NLD gaat niet meer over. De behandeling begint met psycho-educatie. Na de
voorlichting is de essentile voorwaarde dat de omgeving wordt aangepast, zodat deze
voorspelbaar is.
Belangrijk bij de behandeling zijn bepaalde trainingen:
- Trainen van de functietekorten op jonge leeftijd.
- Socialevaardigheidstraining om inzicht te geven in het eigen sociaal functioneren.
- Neurofeedback.
- Cognitieve gedragstherapie: gericht op het veranderen van disfunctionele schemas.
Bij de behandeling kan steun van kindergedragstherapeuten belangrijk zijn.
13.4 Prognose
Het is lastig om de problematiek te herkennen, omdat de kinderen met NLD wel verbaal sterk
zijn. Als het probleem wel op tijd wordt herkend en de behandeling op tijd wordt toegepast,
kan de problematiek verzacht worden, en valt er goed met de stoornis te leven.

13.5 Concrete verschijningsvormen van NLD en de aanpak ervan in de groep

Voor een overzicht van problemen in verband met NLD en de daarbij horende aanwijzingen
voor een mogelijke aanpak, zie: hfst. 13; blz. 314-318; Pedagogische adviezen voor speciale
kinderen; Trix van Lieshout.

Hoofdstuk 14 Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS)

14.1 Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische criteria
Sinds 1938 bestaat het begrip borderline en werd gebruikt voor patinten met symptomen op
het grensgebied tussen psychose en een neurose.
Psychose: sprake van realiteitsverlies, geen verantwoordelijkheid voor het eigen gedrag.
Neurose: contact met de realiteit is niet of nauwelijks verstoord, gevolgen van eigen daden
overzien.
De stoornis heeft ernstige kenmerken als deze bij jongeren onder de 18 jaar voorkomt. De
jongeren zijn chronisch instabiel in hun denken, voelen en handelen door een totaal gebrek
aan vertrouwen. Hun zelfbeeld, stemmingen, impulscontrole en relaties zijn labiel.
Volgens DSM-IV-TR voldoet de BPS aan de volgende diagnostische criteria: voortdurend
aanwezig patroon van instabiliteit in relaties, zelfbeeld, stemming en impulscontrole, in
verschillende situaties. Er zijn minstens vijf van de volgende kenmerken aanwezig:
- Krampachtig proberen te voorkomen om feitelijk of in verbeelding in de steek gelaten te
worden.
- Patroon van instabiele en intense relaties en wisselingen tussen uiterste idealisering en
minachting.
- Identiteitsstoornis: instabiel zelfbeeld en sterk negatieve eigenwaarde.
- Impulsiviteit of tekort aan zelfbeheersing.
- Terugkerende gedragingen of gedachten aan zelfmoord.
- Affectieve instabiliteit die toegeschreven kan worden aan de neiging te emotioneel te
reageren.
- Zich constant leeg voelen.
- Hevige, onaangepaste, misplaatste woede of gebrek aan beheersing van gevoelens van
boosheid.
- Waanachtige, paranode denkbeelden of ernstige dissociatieve symptomen.
14.2 Oorzaken
Er is weinig bekend over BPS vr de puberteit. Er zijn een aantal risicofactoren die elkaar
benvloeden (geen enkele risicofactor op zichzelf is voldoende om BPS te ontwikkelen).
- Biogenetische variatie: een van de factoren bij het ontstaan van specifieke
persoonlijkheidskenmerken en het temperament.
- Biopsychosociaal model: het op elkaar inwerken van biogenetische en omgevingsfactoren.
- Leertheoretische invalshoek: het onvermogen emoties te reguleren is kenmerkend voor
borderline. Dit valt gedeeltelijk toe te schrijven aan ongunstige leerervaringen. Het kind
kan zichzelf niet beschermen tegen negatieve gevoelens, en dit kan zich ontwikkelen tot
een aangeleerde hulpeloosheid.
14.3 Begeleiding en behandeling
Er zijn een aantal behandelingsmethoden:
- Dialectische gedragstherapie: richt zich op mensen waarbij het dagelijks functioneren
uitgesloten is en voor mensen met zelfdestructief gedrag. Het doel is om deze mensen in
leven te houden. Bij deze therapie gaat het om het vinden van oplossingen voor de
extreme tegenstellingen in het gevoelsleven van de patinten.
- Psychoanalytische therapie en cognitieve gedragsinterventies: de patint leert om met zijn
gevoelens om te gaan: met de boosheid en woede-uitbarstingen.

Gezinstherapie: de ouders moeten de problemen erkennen en onder ogen zien. Zij moeten
leren om hun kind met borderline los te laten. Het kind moet leren dat hij de ouders niet
ten gronde richt door ze te verlaten.
Medicatie kan de stoornis niet verhelpen. Het kan wel bepaalde gedragingen of klachten
verminderen. Toch is de beste keus geen medicatie.
14.4 Prognose
De prognose is niet rooskleurig. Op relationeel gebied zijn de problemen hardnekkig. De
stoornis verloopt met ups en downs. Na verloop van tijd verdwijnen vaak een aantal
kenmerken, maar de personen kunnen slecht functioneren. De prognose is het meest gunstig
bij personen met een hoge intelligentie.
14.5 Concrete verschijningsvormen van borderline en de aanpak ervan in de groep
Voor een overzicht van problemen in verband met BPS en de daarbij horende aanwijzingen
voor een mogelijke aanpak, zie: hfst. 14; blz. 336-338; Pedagogische adviezen voor speciale
kinderen; Trix van Lieshout.
Bijlage
Het boek bevat een aantal bijlagen.
Bijlage 1 originele modellen van J.J.M. Haartmans
Zie: bijlage 1; blz. 343-351; Pedagogische adviezen voor speciale kinderen; Trix van
Lieshout.
Bijlage 2 verschillen in gedrag tussen jongens en meisjes
Zie: bijlage 2; blz. 353-360; Pedagogische adviezen voor speciale kinderen; Trix van
Lieshout.
De bijlage wordt gevolgd door de literatuurlijst.
Zie: literatuur; blz. 361-413; Pedagogische adviezen voor speciale kinderen; Trix van
Lieshout.