Professional Documents
Culture Documents
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Kamis, 5 Juli 2012 di Poliklinik Ilmu
Kesehatan Fisik dan Rehabilitasi Medik RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.
Sumber anamnesis : autoanamnesis dan alloanamnesis (ibu kandung)
IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. S
Umur
: 12 tahun
Status
: Belum Menikah
Pendidikan
Agama
: Kristen
Suku
: Jawa-Banjar
Pekerjaan
: Belum bekerja
Alamat
IDENTITAS KELUARGA
Bapak
Ibu
Nama
: Ny. I
Nama
: Tn. M
Usia
: 40 tahun
Usia
: 42 tahun
Perkawinan
: pertama
: 28 tahun
Pendidikan
: S2
: 30 tahun
Pekerjaan
: Swasta
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: Guru SD
KELUHAN UTAMA
Tulang belakang miring ke kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Ibu pasien mengamati punggung atau bagian tulang belakang pasien miring ke kanan
dan tidak simetris. Ibu pasien telah mengetahui hal ini sejak 1 tahun terakhir namun karena
1
pasien tidak memiliki keluhan yang berarti, ibu pasien baru membawa pasien ke Rumah Sakit
1 minggu yang lalu. Selain tulang belakangnya yang miring, pasien hanya mengeluhkan
adanya nyeri ringan pada punggunya saat tidur namun hal ini tidak muncul setiap hari.
Aktivitas sehari-hari pasien baik di rumah atau di sekolah tidak mengalami hambatan berarti
akibat penyakit yang dideritanya sekarang. Pasien telah mengalami menarche pada bulan
Januari 2011.
Pasien memiliki penyakit asma yang mulai muncul saat usia 6 tahun. Alergennya
berupa debu atau kondisi fisik yang lelah. Eksaserbasi terjadi 0-1 kali setiap 2 bulan.
Pasien menderita demam berdarah pada usia 3 tahun dan dirawat di Rumah Sakit
Tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki gangguan tulang belakang atau cacat
kongenital
RIWAYAT PRENATAL
-
Kehamilan diinginkan.
Penyakit ibu saat hamil : mengalami eksaserbasi asma yang berat hingga dirawat di RS
pada usia kehamilan 2-3 minggu, riwayat keputihan disangkal, infeksi disangkal.
Ibu menhkonsumsi suplemen vitamin saat hamil (tablet Fe dan Kalsium) yang
diberikan oleh puskesmas.
Pernah menggunakan KB suntik per 3 bulan selama 4 tahun setelah mleahirkan anak
pertama.
Pergerakan janin dirasakan pertama kali usia 5 bulan. Ibu pasien mengaku pergerakan
anaknya lemah, pergerakan hanya sedikit dan berbeda dibanding saat hamil kedua.
RIWAYAT PERINATAL
-
Letak kepala
Kelahiran melalui operasi Cesar oleh dr. Sp, OG atas indikasi oligohidramnion dan
suspect gawat janin di RS daerah di Surabaya. Pasien dianastesi umum.
RIWAYAT POSTNATAL
-
Bayi kuning
: Ya
Kejang
: tidak
Sepsis
: tidak
RIWAYAT OBSTETRIK
1.
2000/ cukup bulan/ lahir operasi atas indikasi oligohidramnion, intrauterine fetal
regression dan suspect gawat janin/ penolog dr. Sp. OG di RSD Surabaya/ BB 1,8 kg/
hidup
2.
2008/ cukup bulan/ lahir operasi atas indikasi oligohidramnion dan bekas SC/ penolong
dr. Sp. OG di RSUD A.W.S/ BB 3,5 kg/ hidup
RIWATAT IMUNISASI
Imunisasi Lengkap
RIWAYAT PERKEMBANGAN ANAK
-
Tersenyum, tertawa
: 2 bulan
: 5 bulan
3
Duduk
: 7 bulan
Berjalan
: 12 bulan
ASI
: 0 - 4 bulan
Susu kaleng
: 4 bulan- 4 tahun
Buah
: 1-2 tahun
Bubur susu
: 1-2 tahun
Nasi
: 4 tahun
PEMERIKSAAN FISIK
1.
Status Generalis
39 kg Tinggi badan :
Kepala / Leher
Kepala : bentuk normal, simetris
Mata : pupil isokor (3 mm/3 mm), Refleks cahaya (+/+), refleks kornea (+/+)
Leher : pembesaran KGB (-/-)
Thorax
o
Abdomen :
o
Inspeksi : Flat
Perkusi : timpani
Status Lokalis :
Look
-
Pelvis simetris
Feel
-
Move
-
Pada posisi Adam Forward Bending Test (AFBT), didapatkan salah satu sisi
punggung menonjol
2.
Status Neurologi
Pemeriksaan Ekstremitas
Kanan
Kiri
C5
Elbow flexors
C6
Wrist extensors
C7
Elbow extensors
C8
Finger flexors
T1
Finger abductors
25
= 50
Skor Total
25
Vertebra
Kiri
L2
Hip flexors
L3
Knee extensors
L4
Ankle dorsiflexors
L5
S1
25
= 50
Skor Total
Kanan
25
Light Touch
Pin Prick
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
C2-C8
T1-T12
L1-L5
S1-S5
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Foto Polos dilakukan pada tanggal 20 Juni 2012 dan kemudian dilakukan interpetasi oleh ahli
radiologi pada tanggal 26 Juni 2012 atas permintaan dr. Sp. KFR.
Kesan :
- Skoliosis
pada
korpus
vertebra
thorakolumbal
- Tidak tampak prosessus spinosus pada
Th 9 hinggan Th 11
- Suspect
spina
bifida,
kelainan
kongenital
PROBLEM LIST
Vertebra thorakolumbal membentuk kurva ke arah lateral dekstra dengan sudut Cobb
350 pada right bending
Ossifikasi skeletal pasien belum sepenuhnya matur, sehingga kurva akan dapat
semakin progresif dan memberat
Berdasarkan foto polos tidak terbantuk prosessus spinosus pada vertebra thorakal 9
hingga thorakal 11, diperlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui
penyebabnya. Hal ini penting untuk menghindari tindakan iatrogenik jika dilakukan
tindakan operasi skoliosis.
GOAL
-
Mencegah
progresi
skoliosis,
dengan
pemasangan
bracing
ortosis
thorakolumbosakral.
-
Melakukan pemeriksaan lebih lanjut seperti Multi Slice CT Scan atau MRI untuk
menilai vertebra thorakolumbal (khususnya Th9-Th11 yang tidak terdapat prosessus
spinosus)
PENATALAKSANAAN
-
Karena kurva lateral right binding scoliosis pada pasien ini adalah 350, belum
diperlukan tindakan operasi fusi spinal. Penatalaksanaan pilihan adalah dengan
memasang bracing ortosis thorakolumbosakral.
Latihan fisioterapi.
Jika selama evaluasi terjadi progresi skoliosisnya, dengan kurva lebih dari 450 pasien
harus dirujuk ke ahli ortopedi untuk dialkukan tindakan operasi.
Pasien dan keluarga diberikan edukasi dan penjelasan tentang penyakit yang diderita,
kemungkinan morbiditas yang dapat timbul, dan pilihan tindakan terapi yang akan
dilakukan.
PROGNOSIS
Vitam
: dubia ad bonam
Functionam
: dubia ad bonam
10