FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

EAP DE MEDICINA HUMANA (BS1001)

DETERMINANTES DE LA
SALUD
Monografa del curso de
Mtodos y Tcnicas de Estudio
Elaborado por:
Correa Muoz Mishel
Cristobal Sosa Trilce
Malpartida Colqui Gaby
Medina Rojas Cicely
Prez Osorio Candy
Torres Santos Grace
Yaro Medina Cristian

Huancayo, Per
2014

DEDICATORIA
Dedicamos

esta

monografa

nuestros padres, por darnos su apoyo

incondicional, amor, afecto y fortaleza.
Los Autores.

NDICE
PORTADA
DEDICATORIA
INDICE
INTRODUCCION
CAPTULO I
BASES FILOSFICAS DE LAS DETERMINANTES DE LA SALUD
1.1. Corrientes y disciplinas filosficas:
1.1.1. Paradigmas
1.1.2. Multicasualidad Jerrquica
1.1.3. Interdisciplinaridad de los equipos de salud
1.1.4. Enfoque en la salud y no en la enfermedad
1.1.5. Equipo de salud trabajando en la comunidad
1.1.6. Comunidad participando en el cuidado de su salud
CAPITULO II:
GENERALIDADES SOBRE LAS DETERMINANTES DE LA SALUD
2.1. Definicin de salud:
2.2. Lineamientos de la historia de la salud
2.3. La enfermedad
2.4. Lineamientos de la historia de la enfermedad.
2.5. Modelos de abordaje del binomio salud enfermedad.

CAPITULO III

EVOLUCION DE LOS ASPECTOS CONCEPTUALES DE LAS

DETERMINANTES DE LA SALUD
3.1. Definicin de las determinantes de la salud
3.2. Condiciones de la salud:
3.3. Relacin de determinacin:
3.4. Caractersticas de las determinantes sociales:
3.5. Propiedades de los determinantes de la salud
CAPITULO IV:
MODELOS DEL ABORDAJE DE LAS DETERMINANTES DE LA SALUD
4.1. Marc Lalonde
4.2. Dalhgren y Witehead
4.3. Diderechseins
4.3. Bruner, Marmot y Wilkinson
4.4. OMS.
CAPITULO V:
IMPLICANCIAS DE LAS DETERMINANTES DE LA SALUD: NUEVAS
PERSPECTIVAS EN LAS POLITICAS DE SALUD.
CONCLUSIONES
ANEXOS - APNDICES
BIBLIOGRAFIA
HEMEROGRAFA
WEBGRAFIA

INTRODUCCIN
Al hablar de Determinantes de la Salud nos referimos al conjunto
de los factores personales, sociales, econmicos y ambientales que
determinan el estado de salud del individuo o poblaciones. Los
determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las
personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema
de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribucin del
dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que
depende a su vez de las polticas adoptadas.
El desarrollo y progreso de todos los pases del mundo en la
actualidad se debe a sus determinantes de la salud, enfatizando los
determinantes sociales; los pases desarrollados obtienen mejores
condiciones de vida en relacin a los pases subdesarrollados como
nuestro pas. Ante esta inquietud la Organizacin Mundial de la Salud
crea la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud para ayudar
a los pases y los asociados mundiales en pro de la salud a abordar los
factores sociales que conducen a la mala salud y las inequidades. Esta
comisin recomienda mejorar las condiciones de vida cotidianas y luchar
contra la distribucin desigual del poder, dinero y los recursos.

Por ello el trabajo se divide en 5 captulos, en el primer captulo

hablaremos de las bases filosficas de las determinantes de la salud,
teniendo

como

estudio:

las

corrientes

disciplinas

filosficas,

paradigmas, multicasualidad jerrquica, interdisciplinaridad de los

equipos de salud, enfoque en la salud y no en la enfermedad, equipo de
salud trabajando en la comunidad y comunidad participando en el

cuidado de su salud. El segundo captulo trata de generalidades sobre

las determinantes de la salud, donde se detalla: la definicin de salud,
lineamientos de la historia de la salud, la enfermedad, lineamientos de la
historia de la enfermedad y modelos de abordaje del binomio salud
enfermedad. El tercer captulo se presenta evolucin de los aspectos
conceptuales de las determinantes de la salud, donde mencionamos:
definicin de las determinantes de la salud, condiciones de la salud,
relacin de determinacin, caractersticas de las determinantes sociales
y propiedades de los determinantes de la salud. As mismo
encontraremos en el 4 captulo modelos del abordaje de las
determinantes de la salud donde enfatizamos: los modelos de Marc
Lalonde Dalhgren y Witehead,

Diderechseins, Bruner, Marmot Y

Wilkinson y Organizacin Mundial de la salud. Por ultimo en el 5 captulo

hablaremos de las implicancias de las determinantes de la salud: nuevas
perspectivas en las polticas de salud.
Esta monografa es importante porque permitir ampliar los
conocimientos sobre los determinantes de la salud, los modelos de
abordaje, las implicancias y

nuevas perspectivas en salud; de esta

manera queremos colaborar con el empoderamiento de las personas

con respecto a su salud, permitiendo as elevar la calidad de vida en
nuestro pas.
Los autores

CAPTULO I:
BASES FILOSFICAS DE LAS DETERMINANTES DE LA
SALUD
1.1Corrientes y disciplinas filosficas
1.1.1Paradigmas y corrientes que rigieron el pensamiento de la
Salud
Hasta mediados del siglo XX se consideraba que la salud era la ausencia de
enfermedad y limitaciones, es decir, se adopt un concepto de salud en trminos
negativos, de manera que la salud era toda situacin en la que no estaba presente la
enfermedad o la limitacin. A partir de mediados del siglo pasado se pusieron de
manifiesto algunas de las dificultades a la hora de hacer operativa esta definicin.
Estas dificultades se deban fundamentalmente a que para definir la salud desde una
perspectiva negativa, hay que establecer el lmite entre lo normal y lo patolgico, es
decir, entre lo que es enfermad y lo que no lo es, lo cual no est exento de
problemas.
Siguiendo a Piedrola Gil et al 2003, al amparo de las dificultades operativas que
presentaba el concepto negativo de salud, en los aos cuarenta del siglo XX
comenz a gestarse una perspectiva de la salud que trascenda el binomio saludenfermedad, surgiendo la idea de salud en un sentido positivo, de manera que se
considera sano al individuo o colectivo que siente bienestar en ausencia de

enfermedad. As, en el ao 1941, Sigerist defini la salud no slo como la ausencia

de enfermedad, sino como algo positivo, es decir, como una aceptacin optimista de
las responsabilidades que el individuo tiene a lo largo de su vida. Posteriormente,
Dubos da un paso ms y propone un concepto de salud bidimensional, al diferenciar
entre bienestar fsico y mental. Este autor llega a plantear que la salud es un estado
fsico y mental razonablemente libre de incomodidad y dolor, que permite a la
persona desarrollar sus actividades en el ambiente en el que viven a lo largo del
mayor tiempo posible. Esta idea bidimensional de la salud fue ampliada por Herbert
Dunn que incorpor la dimensin social al concepto de salud, considerando que la
salud tiene tres dimensiones: orgnica o fsica, psicolgica y social. La incorporacin
de la dimensin social en el concepto de salud fue adquiriendo cada vez ms
importancia y en el ao 1945 Stampar present una definicin de salud que
incorporaba de manera sencilla las tres dimensiones, al definir la salud como un
estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no slo como la ausencia de
afecciones o enfermedades. Esta definicin ha sido admitida universalmente y
recogida por la OMS en su Carta Fundacional del 7 de abril de 1946.
A partir de la segunda mitad del siglo XX se establece un concepto integral de salud
que se enmarca en los determinantes de salud, es decir, el conjunto de factores o
caractersticas que influyen en la salud y que interactuando en distintos niveles de
organizacin determinan el estado de salud individual y de la poblacin.
Los determinantes de la salud han estado sometidos a los diversos avatares de la
historia de la especie humana, variando a lo largo del tiempo su contribucin a la
salud.
En las culturas ms antiguas se consideraba que la prdida de salud era debida a
causa del castigo de los dioses, de la religin o causas naturales :calor-fro, luzoscuridad, etc.. En la era de la Escuela Hipocrtica los determinantes de la
enfermedad eran debidos a caractersticas internas :raza, sexo y edad y externas
:mala alimentacin, venenos, aire corrompido, etc.. Asimismo, Galeno estableca que
las causas de enfermedad se dividan en tres tipos: externas :trastornos alimentarios,

sexuales o emocionales, venenos, etc., internas :edad, sexo, constitucin, etc. y

conjuntas que seran el resultado de aplicar las primeras sobre las segundas.
En las siguientes pocas, hasta finales del siglo XIX, se consideraban los
determinantes de la salud desde la perspectiva de un modelo biolgico en el cual se
mantena que en el medio externo existen organismos agresores que causan un
efecto (la enfermedad) en el husped que es el individuo.

1.1.1 Paradigmas
El paradigma de los determinantes sociales de la salud ofrece un anlisis sistmico
del dao en salud. El Enfoque de Determinantes Sociales se pone a disposicin de
una salud pblica que persigue la equidad en salud.
(1)

Patricia Frenz menciona de forma suncita Una sociedad justa, es buena para la

salud
Lo que nos da a conocer esta frase es que si en nuestra sociedad sera justo la
educacin o enseanzas todas tendramos los conocimientos de un buen cuidado
para nosotros y las dems personas.
1.1.7. Multicasualidad Jerrquica
1.1.1.1Enfoque de Salud Enfermedad
a) El modelo multicausa-efecto nico: Explicar por qu algunas personas
enfermaban, quiere decir que existan causas en las cual todas ellas
tenan un solo efecto sin saber una razn exacta.ANEXO(1)
b) El modelo multicausa-multiefecto: Una formulacin ms elaborada,
pero con el mismo trasfondo conceptual que el anterior, significa que
existen muchas causas y a la vez diferentes efectos.ANEXO(2)
c)

El modelo de causa componente-suficiente: Es una frmula de que

existe una causa que va ser el componente necesario y suficiente para
un efecto. ANEXO(3)

1.1.8. INTERDICIPLIENARIDAD DE LOS EQUIPOS DE SALUD

Interdisciplina: compuesta por dos vocablos. Inter: lo que se da entre y
disciplinaridad que expresa la calidad de disciplina.
La Interdisciplina es un intercambio de mtodos, conceptualizaciones
cdigos lingsticos, tcnicas, de cada uno de los que intervienen en el
abordaje.
Para los sistemas organizados hospitales, centros de salud y otros, el cambio
constituye un desafo en la adaptacin al entorno y a la pertinencia de la
accin concreta que ellos realizan nuevas metodologas y estrategias de
enseanza-aprendizaje.
En la prctica cotidiana de Atencin de la Salud se plantean unos conceptos
bsicos que hacen a la formacin de los profesionales de la salud, el sector
salud necesita incorporar a su contexto nuevas disciplinas entre ellas la
economa, sociologa, comunicacin, entre otras y fortalecer las ya
existentes.
La salud-enfermedad debe concebirse como un proceso donde el saber en el
terreno sanitario no sea solo biolgico. Esto implica cambios en las prcticas
relacionadas con la salud que conduzcan a la formacin de nuevos sujetos
sociales.
Los modelos que consagran el abordaje de las situaciones a partir de un solo
saber han perdido vigencia histrica. Cada profesional de la salud posee una
finalidad, una identidad, unos objetos de trabajo y campos de accin que
resultan de sus propios desarrollos histricos. Esta actividad de capacitacin
tiene por finalidad motivar y propiciar el abordaje interdisciplinario en la
solucin de problemas individuales y colectivos como una estrategia que
facilite el trabajo articulado de los tres socios Comunidad, Centros de
Atencin como hospitales, centros de salud, oficinas administrativas y
equipos de atencin. No significa esto que con conceptualizar se aprende

interdisciplina, sino se posee una actitud mental positiva hacia el enfoque

interdisciplinario, no ser posible realizarlo.
1.1.9. ENFOQUE EN LA SALUD Y NO EN LA ENFERMEDAD
2

Siempre ha sido ms fcil caracterizar la situacin de enfermedad que la de

salud. Quizs porque las manifestaciones dolorosas y limitantes que produce

la enfermedad fueron las que obligaron a los hombres a buscar remedios para
eliminarlas o mitigarlas
Esto nos pone de manifiesto que a travs del tiempo el ser humano viene
estudiando la enfermedad, sus causas, la sintomatologa y el tratamiento; se le
daba poca importancia a evaluar la salud y sus factores. Hoy por hoy, nuestras
concepciones de salud estn fuertemente influidas por la mirada multicausal.
Nos parece natural, pensar en la salud y la enfermedad como un proceso,
como una construccin y buscamos activamente los factores y variables que
intervienen en su definicin.
Segn Gmez, Rubio y Auchter En la actualidad son muchos los factores que
actuando a nivel del ambiente humano determinan que una enfermedad se
inicie y desarrolle en ciertos sujetos, e incida con mayor o menor peso en
determinados grupos poblacionales. Las circunstancias naturales y la propia
dotacin biolgica personal adquieren sentido en relacin con el desarrollo de
una o ms enfermedades especficas, solo entendidas en ese contexto. Estos
autores nos proponen dos enfoques que nos ayudaran a comprender mejor
cmo funciona la persona y su salud.
1.1.9.1.

La salud desde un Enfoque Ecosistmico

De acuerdo a Gmez, Rubio y Auchter, Capacitadores de profesionales

que laboran en el primer nivel de atencin plantean que la concepcin del
campo de la salud sostiene que las condiciones ambientales y los estilos
de vida son tan importantes para la salud como para la asistencia mdica.
Por lo tanto, uno de los principales retos de las ciencias de la salud es

reconocer las variables de otro orden que intervienen en los problemas de

salud. En esta lnea, se ha desarrollado el concepto de modos de vida
saludables. Y, acompaando este concepto se han diseado estrategias
de recuperacin de la salud que en vez de enfocarse en las personas
enfermas.
El enfoque ecosistmico en salud se ha relacionado con el desarrollo
global de la ecologa desde la segunda mitad del siglo XX. La visin
holstica del ser humano, con sus aspiraciones, cultura y economa se
considera en el centro del ecosistema, ocupando una posicin de igual
peso que la de los parmetros biofsicos. Los elementos de la naturaleza
interactan con un equilibrio dinmico que debera asegurar el desarrollo
sostenible de las comunidades humanas. Esta lnea de pensamiento
introduce la idea del desarrollo sostenible, entendido como el desarrollo
que satisface las necesidades del presente sin comprometer la capacidad
de las futuras generaciones para satisfacer sus propias necesidades.
Por lo tanto, es imposible mejorar el ambiente sin incluir a los seres
humanos, junto con los inherentes problemas sociales, culturales y
econmicos, en relacin con los recursos naturales. Estas nuevas
conceptualizaciones indican que las concepciones de la salud se estn
moviendo desde una perspectiva antropocntrica hacia otra biocntrica,
en la cual, el hombre funciona como parte del ecosistema, pero no como
centro, considerado como un integrante ms. Finalmente podemos afirmar
que al centrar nuestra atencin en las relaciones que las personas
mantienen con el medio que los rodea, nuestra visin de lo que es la salud
cambiar sustancialmente respecto de los modelos biologistas, es decir
que este enfoque nos invita a promover la accin positiva desde el medio
ambiente para mejorar la salud y el bienestar de la comunidad,
considerando como elementos funcionales del ecosistema; el respeto, la
inclusin, la equidad y la sostenibilidad vital.

1.1.9.2.

La salud desde un Enfoque de Gnero

El enfoque de gnero en salud permite visualizar las inequidades
existentes entre mujeres y hombres permitiendo en consecuencia realizar
intervenciones que se ajustan a las necesidades de cada uno. En trminos
de equidad, el sector salud se enfrenta a la exigencia de responder a las
necesidades y riesgos ligados a la funcin reproductiva que suele recaer
predominantemente sobre el sexo femenino.
Estos aspectos de salud de las mujeres vinculados a la funcin
reproductiva es muy importante, ya que se la considera como un ser
vulnerable. De esta misma manera se deben tener en consideracin las
circunstancias del ambiente social y econmico que influyen en la
proteccin y promocin de la salud de las mujeres y sus familias. Se
conoce que las mujeres se enferman frecuentemente por causas
vinculadas a la reproduccin y a las distintas formas de violencia de
gnero, como la sobrecarga familiar, la falta de valoracin del trabajo fuera
del hogar y la falta de cuidados en general.
Para ello se busca el trabajo en equipo y la valoracin de su trabajo
siendo esto una herramienta que permita fortalecer sus perspectivas para
redundar el empoderamiento de las mujeres en la sociedad, desarrollando
respuestas ms adecuadas para ellas y reconociendo la necesidad de un
abordaje intersectorial que garantice efectivamente sus derechos,
centrando la mirada en la prevencin y promocin de la salud.
De este enfoque podemos deducir que, el desarrollo y prctica de sus
deberes y derechos como personas debe ser planteado desde un enfoque
de gnero que ponga de manifiesto la posicin de hombres y mujeres,
para poder actuar en equidad.

1.1.10.

EQUIPO DE SALUD TRABAJANDO EN LA COMUNIDAD

Equipos de Salud

Para la constitucin de un equipo de salud es necesario asumir objetivos

comunes y que se establezcan vnculos funcionales que posibiliten un
desarrollo armnico y un conjunto de tareas, basndose en la divisin
funcional del trabajo y de las responsabilidades compartidas de acuerdo a la
capacitacin tcnica de los profesionales de salud que lo integran.
El trabajo en equipo es un proceso dinmico, abierto y participativo en la
construccin tcnica, poltica y social del cambi del trabajo en salud para la
aplicacin de un nuevo modelo de atencin, el trabajo interdisciplinario y la
participacin comunitaria facilitan la definicin, desarrollo y evaluacin de
competencias de atencin integral de salud a nivel local, produciendo una
renovacin e integracin de capacidades clnicas y de salud pblica en los
equipos de salud. )
La composicin de los equipos en Atencin Primaria en Salud
3

La composicin de un equipo de atencin primaria (EAP) debe ajustarse a

las caractersticas concretas del sistema y la comunidad que atiende. Por

tanto, no existen modelos universales que permitan describir una composicin
vlida para todos los lugares y contextos sociales. Lo que define un equipo de
salud no es el tipo de profesionales que lo constituyen, o su relacin cualitativa
respecto a la poblacin, sino la forma organizativa a travs de la cual su
estructura y funcionamiento se adecuan para solucionar las necesidades del
individuo, la familia y la comunidad.
Esta propuesta est caracterizada por la articulacin a la propuesta de
integralidad de las acciones de salud en los Sistemas basados en la Atencin
Primaria en Salud (APS). Esta articulacin est dada por las situaciones de
trabajo en que los miembros del equipo establecen correlaciones u
coordinaciones con otros niveles y pone en evidencia las conexiones entre las
diversas intervenciones en salud. Un Sistema de Salud basado en la APS se
apoya en recursos humanos apropiados que incluyen a los proveedores de
servicios (de salud, sociales y otros), a los trabajadores comunitarios, a los

gestores, personal administrativo y la poblacin (individuo, familia y

comunidad), si bien todos los recursos humanos del Sistema de Salud forman
parte de la estrategia de APS, los equipos de APS en el primer nivel de
atencin son la parte esencial. Como comn denominador se encuentran
presente en todos los casos mencionados el mdico (general, de familia, etc.),
enfermera y un tcnico de nivel medio con funciones de auxiliar, o de tcnico
comunitario, en funcin de las necesidades de la comunidad.
1.1.11.

COMUNIDAD PARTICIPANDO EN EL CUIDADO DE SU SALUD

A travs del desarrollo del tiempo, las comunidades han dejado de ser entes
pasivos en lo que respecta a su salud, con un nuevo enfoque al ejercicio de
sus deberes, como es la proteccin y cuidado de la salud de sus familias y su
comunidad para ello se han implementado a nivel nacional estrategias que
orienten al profesional de la salud como trabajar con las comunidades y como
estas comunidades pueden organizarse para ser entes activos en la
preservacin y mejora de su salud.

La comunidad para participar en el

cuidado de su salud es necesario que cumpla con ciertos requisitos y para ello
se recomienda que conformen los comits de vigilancia comunal en salud.
El Comit de Vigilancia Comunal en Salud, es un conjunto de personas lderes
de la comunidad, que se han organizado para cuidar y vigilar la salud de la
poblacin. Deben estar atentos al cuidado de la salud de las mujeres y
nios/as, as como mantener alerta a la comunidad en caso de cualquier
emergencia.
Forma parte importante de sus responsabilidades, como la organizacin de las
Casas de Espera y es pieza clave para un trabajo conjunto entre los servicios
de salud y la poblacin organizada, ayudando en la relacin comunidadestablecimientos

de

salud,

prestacin

de

servicios,

prevencin

de

enfermedades y difusin de prcticas saludables en la familia y la comunidad.

Los integrantes de los equipos de vigilancia comunal, son en su mayora

lderes de la comunidad y una de sus tareas es fortalecer la solidaridad y la
participacin de sus miembros para la difusin de la salud materno - infantil.
Entre ellos podemos mencionar al Teniente Gobernador, Agente Municipal,
Promotor de Salud, Partera tradicional capacitada, Profesor de la comunidad,
Presidente del Programa de Vaso de Leche, Presidente de otra organizacin
de base (APAFA), entre otros.

CAPITULO II:
GENERALIDADES SOBRE LAS DETERMINANTES DE LA SALUD
(Gaby Malpartida Colqui)
La salud es una realidad que siempre nos ha preocupado, es un concepto que ha
ido transformndose conforme al desarrollo de los seres humanos; por lo que, ya no
solo se habla de una condicin biolgica sino de un proceso social, ya que hoy en
da es necesario hablar de la salud desde un enfoque ms amplio e interdisciplinar;
rompiendo de esta manera el pensamiento mdico paradigmtico; teniendo en
cuenta la misin primordial de los profesionales de la salud: el cuidar de la salud de
la poblacin.
Para ello, vamos a empezar mencionando qu es la salud, que conceptos abarca,
porque es necesario entender la salud como un derecho humano, cul es la relacin
con la enfermedad, en qu consiste enfermar y qu sentido tiene hablar de salud en
un sentido ms mdico-filosfico.
La salud puede ser entendida, en una primera aproximacin;

es un estado de

completo bienestar fsico, psquico y social y no solo la ausencia de enfermedad o

dolencia, al que tienen derecho toda persona, sin distincin de raza, credo, como
lo refiere la OMS en el ao 1948, en su carta constitucional en New York.

En ese sentido se puede decir que la salud es uno de los deseos ms importantes y
utpicos del ser humano, una condicin que les permite desarrollar sus
potencialidades, de hecho hoy en da ya no solo se considera ausencia de
enfermedad, pues no basta tener un cuerpo vigoroso y saludable, sino vivir a gusto,
es encontrarle un sentido a la vida. Con todo el concepto de salud es un trmino
amplio y complejo como sealan varios autores, como:
5

Alvin Tarlov, menciona de forma sucinta que la salud es una capacidad individual o

de grupo, relativo al potencial para funcionar plenamente en el ambiente social y

fsico.
6

Lydia Feito, caracteriza la salud como es un concepto mltiple (porque permite

distintas versiones del mismo ya sean grupales o individuales), relativo (porque

depender de la situacin, tiempo y circunstancias de quien lo defina y para quien lo
aplique), complejo (porque implica multitud de factores, alguno de los cuales sern
esenciales o no, dependiendo del punto de vista que se adopte), dinmico (porque es
cambiante y admite grados) y abierto (porque debe ser modificable para acoger los
cambios que la sociedad imponga a su concepcin)
Con respecto a lo mencionado por dichos autores lneas arriba, podemos decir que
la definicin de salud sea algo equivoca, siendo conscientes de esta relatividad, no
obstante podemos comenzar mencionando que la salud y la enfermedad son
realidades que afectan al ser humano en diferentes dimensiones, y no como afirma 7
Diego Gracia, el concepto de salud es tan inseparable del de la enfermedad que
no puede ser definido con exclusin de este...los seres humanos adquieren
conciencia de salud a travs de la enfermedad .
De hecho, la salud como la enfermedad puede definirse por s mismas, sin
necesidad de hacer referencia explcita y necesaria de una a la otra. Por eso es
necesario delimitar que es la salud y que es la enfermedad y no interpretar una como
ausencia de la otra.
Por otro lado, desde un enfoque ms integrador y convergente, podemos decir que
la salud es uno de los mayores bienes del ser humano y se inscribe en todas las

dimensiones de su existencia; como se afirm en el X Congreso de Mdicos y

Bilogos de Lengua Catalana, que tuvo lugar en Perpian en 1976, donde se defini
a la salud de forma ms global:

la salud es aquella forma de vivir autnoma,

solidaria y alegremente, que se da cuando se va asumiendo la propia realizacin

2.1. DEFINICIN DE SALUD:
La salud es abstracta, que suscita grandes debates cuando intentamos medirla
y definirla. Numerosos estudios ponen en evidencia que la salud puede ser
entendida de diferente manera por cada persona segn su constructo social.
Por lo tanto hoy en da se han dado numerosas definiciones desde el mbito
antropolgico, la medicina, la historia, la filosofa o la religin, por todo esto es
necesario empezar afirmando que es un trmino complejo.
Por salud, podemos entender independientemente del contexto, al estado
bueno o equilibrado de un organismo en un momento y lugar determinado; sin
embargo las personas pueden tener conceptos muy distintos de bueno o
equilibrado, de acuerdo a su nivel cultural, sus experiencias, su forma de vida o
el grupo social al que pertenece; por ello explicaremos la salud con los
siguientes ejemplos:
Si decimos que alguien tiene poca, baja o mala salud, nos estamos refiriendo a
que puede tener un desequilibrio en su organismo que le impide o dificulta vivir
con normalidad; por lo tanto carecen de calidad de vida y en consecuencia esto
afecta su salud. Por el contrario, si una persona tiene salud buena o normal,
estaremos refirindonos a que goza de una sensacin de bienestar y felicidad.
La salud es algo que todo el mundo sabe lo que es, hasta el momento en que
la pierde, o cuando intenta definirla.
2.2. LINEAMIENTOS DE LA HISTORIA DE LA SALUD
En la dcada de los aos 40 del siglo XX, se consideraba la salud como
ausencia de la enfermedad, en 1946 la OMS , presenta un nuevo concepto de
salud ms completo e integral, este concepto ya define a la salud como algo

positivo ,as all de estar enfermo sino en una concepcin del ser humano ms
integrador.
Sin embargo, sta fue criticada por ser muy idealista al plantear

un

completo estado de bienestar, pues este concepto era algo muy deseable
pero inalcanzable.
Con el transcurrir de los aos diversos autores han ido haciendo aportes para
explicar la salud considerando que

salud y enfermedad son trminos

excluyentes y no admiten puntos intermedios sino un continuum de

variaciones
Es as que el ao 2010, Bersh plantea la salud como;8 Proceso continuo de
variaciones interrumpidas que acompaan el fenmeno vital en el hombre, y
cuyos efectos se reflejan en el grado de xito que este fenmeno tenga en el
cumplimiento de su fin ltimo
Por lo antes mencionado entonces podemos entender la salud como un
proceso cambiante de equilibrio inestable entre el individuo y su medio
ambiente.
Como podemos ver, la salud no ha sido fcil de definir en el tiempo pero nos
han ayudado a dilucidar elementos para ir perfeccionando la definicin de
salud, como:
No es estado sino un proceso
No es una utopa sino una realidad cambiante
No est directamente relacionada con un concepto de normalidad
Esta intrnsecamente unida a la enfermedad, no se sabe cundo se pasa
de un proceso a otro.
Supera el aspecto biolgico, involucra lo mental, social, ecolgico.
No es posible acumularlo.
Es una posesin inalienable.
Est relacionada con la percepcin de bienestar
Es un medio para una vida de calidad, no es un fin.

2.3. LA ENFERMEDAD
Si la salud de las personas y las poblaciones es una realidad que preocupa a
todos en general, la enfermedad tambin es un concepto que interesa ya que
afecta a todos y puede influir, positiva o negativamente en la manera de pensar
del ser humano. Es decir, el ser humano est sano o est enfermo.
La enfermedad se puede definir como un proceso continuo de afeccin o una
desviacin de lo normal que indica desequilibrio funcional o morfolgico del
organismo; puede ser provocado por diversos factores tanto intrnsecos como
extrnsecos al organismo enfermo.
2.4. LINEAMIENTOS DE LA HISTORIA DE LA ENFERMEDAD.
La concepcin de la a enfermedad ha variado en la historia, tal es as que ha
permitido comprender la evolucin de la sociedad: ya que las enfermedades
como sus causas varan de acuerdo al tiempo, espacio, segn el momento
histrico, econmico y social. Por ello, haremos un recuento sucinto de la
evolucin de la enfermedad en la historia:
En el siglo XVIII, 7 la enfermedad tena un trasfondo filosfico aristotlico y
un concepto humoralista del cuerpo.
Entender a la fue concebida por Castiglioni, 1941, como

compaera

indivisible de la vida, donde hay vida, hay posibilidad y concrecin de

enfermedad. En esta concepcin las causas de las enfermedades subyacan
en las causas externas quiere decir en el medio ambiente.
En el renacimiento con la expansin colonial se originan nuevas enfermedades
como es el caso de la sfilis. Durante esta poca se desarrolla el empirismo
lgico y con ello se aplica el anlisis y la tipificacin de las enfermedades.
Ya en los albores del siglo XIX, los cambios demogrficos y las nuevas
condiciones sociales y laborales a consecuencia de la primera revolucin
industrial, incrementaron las tasas de enfermedades infecciosas por las
deficientes condiciones higinicas y sanitarias de las ciudades.
En el siglo XX, se dieron las invenciones ms importantes que permitieron
realizar el anlisis de laboratorio de los agentes causales de enfermedades

sumado a la explicacin hereditaria de ciertos factores causales de patologas

empiezan a dar respuesta a las enfermedades.
Durante el siglo XXI, con el avance tecnolgico han permitido romper las
tradicionales formas de explicar las causas de las enfermedades.
-.
2.5. MODELOS DE ABORDAJE DEL BINOMIO SALUD ENFERMEDAD.
a) .- MODELO SANITARIO TRADICIONAL SALUD-ENFERMEDAD
Este modelo est relacionado con la presencia o ausencia de los criterios
de una enfermedad determinada 7,la derivacin entre la interaccin entre
el agente, husped y ambiente, en un contexto tridimensional que descubre
siendo las relaciones causales, entre s, como las relaciones directa con el
efecto
Los estados de salud-enfermedad dependen de numerosas variables en
juego que pueden agruparse en 3 elementos fundamentales:
a. Agente: Biolgico (microorganismos), fsico (calor, frio, electricidad, etc.),
qumico (txicos, etc.)
b. Husped: Estado nutritivo, defensas orgnicas, edad, sexo, etc.
c. Ambiente: Temperatura, humedad, agua, alimentos, insectos, vectores,
etc
El binomio salud enfermedad est constituido no slo por parmetros
biomdicos, sino que intervienen tambin aspectos sociales y culturales
que inciden directamente en el comportamiento y respuesta de los
pacientes.
b).- MODELO SANITARIO ACTUAL BIENESTAR-MALESTAR Y ZONAS DE
TRANSICIN
Este modelo grafica de manera ms amplia el proceso de saludenfermedad. Ya que considera todas las situaciones que se pueden
detectar objetivamente pero que an no han alcanzado el umbral de la
enfermedad en s. Asimismo, entendamos que nos no existe un punto

preciso en el que se pasa de sano a enfermo o viceversa, sino ms bien se

trata de una zona de transicin continua de adaptacin. (6)

CAPITULO III
EVOLUCION DE LOS ASPECTOS CONCEPTUALES DE LAS
DETERMINANTES DE LA SALUD
3.1. DEFINICION DE LAS DETERMINANTES DE LA SALUD
(1)

Es el conjunto de los factores personales, sociales, econmicos y

ambientales

que

determinan

el

estado

de

salud

del

individuo

poblaciones.Comprenden los comportamientos y los estilos de vida saludables,

los ingresos y la posicin social, la educacin, el trabajo y las condiciones
laborales, el acceso a servicios sanitarios adecuados y los entornos fsicos.
Estamos de acuerdo que los determinantes de la salud son todos los
factores que van a determinar el estado de salud del individuo o poblacin.
Estos factores estn muy interrelacionados con el entorno y circunstancias que
viven las personas, generando as distintas condiciones de vida, que influyen
sobre su salud.

Segn Lalonde son:

Biologa.- Son variables personales y no modificables entre las que

destacan la edad y el sexo.

Los estilos de Vida.- son conductas de salud como: consumo de

drogas, sedentarismo, alimentacin saludable, etc.

Medio ambiente.- factores fsicos, qumicos, biolgicos, socio

culturales, psicosociales, econmicos, etc

Sistema de Asistencia Sanitaria.- se concreta a travs de su

calidad, cobertura, acceso y gratuidad.

Segn la OMS:
(2)

Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en

que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el

sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribucin del
dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende
a su vez de las polticas adoptadas.
Estamos de acuerdo que los determinantes sociales abarca el entorno
del ser humano desde que nace hasta el envejecimiento; y ste a su vez
depende de las polticas adoptadas.

3.2.

CONDICIONES DE LA SALUD:

3.2.1 Equidad desde el principio:

A escala mundial, no menos de 200 millones de nios no se
desarrollan plenamente. Ello tiene enormes consecuencias para su
salud y para la sociedad en su conjunto. Invertir en los primeros aos
de vida es una de las medidas que con ms probabilidad permitira
reducir las inequidades sanitarias. La Comisin pide:
Que se establezca un mecanismo interinstitucional que
garantice la coherencia de las polticas para el desarrollo de la
primera infancia.

 Que se disponga de un paquete integral de programas de

calidad para todos los nios, las madres y los dispensadores de
atencin.
Que se ofrezca una enseanza primaria y secundaria
obligatoria de calidad a todos los nios.
3.2.2. Entornos salubres para una poblacin sana:
El lugar donde vivimos afecta a nuestra salud y a nuestra
posibilidad de tener una vida prspera. Las condiciones de vida de la
poblacin inciden de forma importante en la equidad sanitaria. El
acceso a una vivienda de calidad, a agua salubre y a servicios de
saneamiento es un derecho de todo ser humano. La Comisin pide:
Que mejore la disponibilidad y la asequibilidad de vivienda
invirtiendo en la mejora de los barrios, priorizando el
abastecimiento de agua y electricidad y el saneamiento.
Que se promuevan las conductas sanas segn criterios de
equidad, en particular la actividad fsica, alentando una
alimentacin sana y la disminucin de la violencia y los delitos
mediante una ordenacin adecuada del medio y la aplicacin
de controles reguladores, por ejemplo limitando el nmero de
establecimientos de venta de alcohol;
Que se invierta de forma sostenida en el desarrollo rural.
Que las respuestas econmicas y sociales al cambio climtico
y otros tipos de degradacin medioambiental tengan en cuenta
la equidad sanitaria.
3.2.3. Prcticas justas en materia de empleo y trabajo digno:
El empleo y las condiciones de trabajo tienen efectos
importantes en la equidad sanitaria. Cuando son buenos aportan
seguridad financiera, posicin social, desarrollo personal, relaciones

sociales y autoestima, y protegen contra los trastornos fsicos y

psicosociales. La Comisin pide:
Que el pleno empleo y el trabajo digno sean objetivos centrales
de

las

polticas

sociales

econmicas

nacionales

internacionales.
Que se formulen polticas econmicas y sociales que aseguren
a

los

hombres

las

mujeres

empleos

de

calidad

suficientemente remunerados, que tengan en cuenta el costo

real y actual de una vida sana.
Que todos los trabajadores estn protegidos por normas y
polticas laborales bsicas internacionales.
Que

mejoren

las

condiciones

laborales

de

todos

los

trabajadores.
3.2.4. Proteccin social a lo largo de la vida:
Todo el mundo necesita proteccin social a lo largo de la vida:
en la infancia, durante la vida laboral, y en la vejez. Esa proteccin
tambin es necesaria en determinadas circunstancias inesperadas,
como en caso de enfermedad, discapacidad y prdida de ingresos o
del trabajo. Cuatro de cada cinco personas en el mundo carece de la
proteccin bsica que proporciona la seguridad social. Extender la
proteccin social a toda la poblacin, en los pases y en el mundo,
constituir un paso decisivo para alcanzar la equidad sanitaria en una
generacin. La Comisin pide:
Que se establezcan polticas integrales de proteccin social y
se refuercen las existentes.
Que se vele por que los sistemas de proteccin social incluyan
a quienes estn en situacin de precariedad laboral, en
particular quienes trabajan en el sector no estructurado, el
servicio domstico o la asistencia a otras personas.

3.2.5. Atencin de salud universal:

El acceso y la utilizacin de los servicios de salud son esenciales
para gozar de buena salud y alcanzar la equidad sanitaria. Sin atencin
sanitaria, muchas de las oportunidades para mejorar radicalmente el
estado de salud desaparecern. Cada ao, ms de 100 millones de
personas se ven abocadas a la pobreza debido a que han de hacer
frente a gastos sanitarios de consecuencias catastrficas para sus
familias. La Comisin pide:
Que se disponga de sistemas de atencin de salud basados en
los principios de equidad, prevencin de la morbilidad y
promocin de la salud con cobertura universal, centrados en la
atencin primaria de salud, con independencia de la capacidad
de pago.

3.3.

RELACION DE DETERMINACION:
En las relaciones entre categoras complejas como son las sociales, no
puede hablarse de causa en el sentido convencional. Es necesario hablar de
explicaciones. Una explicacin se puede vincular con un efecto, problema a
travs de una relacin de determinacin. Un hecho, explicacin determina el
espacio de lo posible de otro hecho o problema, como un bote que se
encuentra

anclado con

una

cuerda

extensa,

puede

tener

distintas

ubicaciones, siempre que no est ms all de la distancia total de la cuerda.

Diramos, entonces, que la cuerda determina o marca el espacio de variedad
de lo posible en cuanto a la ubicacin del Bote. Por su parte, el
condicionamiento significa que un hecho le pone condiciones a la existencia o
a la eficacia de otro, ejemplo el nivel de los alumnos condiciona la eficacia de
proceso educativo.
3.4.

CARACTERISITICAS DE LAS DETERMINANTES SOCIALES:

3.4.1. Ingreso y estatus social- Gradiente social:

Estatus Social se refiere a la posicin social de una persona en
relacin con las otras, su importancia relativa. Afecta a la salud
determinando el grado de control que la gente tiene sobre las
circunstancias de la vida. Afecta su capacidad para actuar y hacer
elecciones por s mismos. La posicin social alta y el ingreso, de algn
modo actan como un escudo contra la enfermedad
(3)

El gradiente social determina que a ms bajo nivel social, la

expectativa de vida es menor, y mayor la frecuencia de enfermedad.

Las personas de clase social baja corren un riesgo por lo menos dos
veces mayor de enfermedad seria o muerte prematura, que aquellas
que se encuentran en el nivel ms alto.
Estamos de acuerdo ya que las personas que ganan un alto
salario tienden a enfermar menos a los que ganan salarios regulares; y
estos a su vez enfermarse menos a los que ganan bajos salarios.
3.4.2. Empleo y desempleo-Condiciones de trabajo
Las personas con ms control sobre las circunstancias de su
trabajo y sin demandas estresantes son ms saludables y viven ms
que aquellas con un trabajo ms riesgoso o estresante. Los riesgos y
lesiones en el ambiente laboral son causa significativa de problemas de
salud
Desempleo y subempleo estn asociados con mala salud. El
impacto del desempleo en la salud se traduce en muerte temprana,
tasas ms altas de suicidio y enfermedad coronaria en los que han
estado desempleados por una cantidad significativa de tiempo;
problemas emocionales de las esposas e hijos, especialmente en los
adolescentes; recuperacin incompleta y lenta de la salud fsica y

mental despus del desempleo. Los efectos estn vinculados a sus

consecuencias psicolgicas y los problemas financieros.
3.4.3. Redes sociales de apoyo:
El apoyo de familiares, amigos y comunidades est asociado
con una mejor salud. Constituye una relacin de contencin y cuidado
que parece actuar como buffer. Puede afectar: la salud psicolgica
(emocional), la salud fsica, la percepcin de salud y la manera en que
individuos y familias manejan la enfermedad y la dolencia.
Los lugares de trabajo, escuelas, familias, amigos e iglesias dan
y reciben apoyo social en la comunidad.
Las

personas

con

menos

apoyo

social

emocional

experimentan menos bienestar, ms depresin, un riesgo mayor de

complicaciones en el embarazo, y de invalidez en las enfermedades
crnicas.
3.4.4. Desarrollo infantil saludable:
El efecto de las experiencias prenatales y de la primera infancia
sobre las futuras habilidades para cubrirse, y el bienestar es muy
poderoso. Los nios nacidos en familias de bajos recursos son ms
propensos a tener bajo peso al nacer, comer menos alimentos
nutritivos y tener dificultades sociales a lo largo de sus vidas. Las
madres de cada peldao en la escala de ingreso tienen bebs con
pesos ms altos, en promedio, que las del peldao inferior.
Desarrollo infantil saludable significa buena salud fsica,
incluyendo buena nutricin, desarrollo fsico, mental y social apropiado
para la edad; capacidad de hacer conexiones sociales efectivas con
otros; habilidades adaptativas incluyendo el manejo de estrs; control
sobre las elecciones de la vida; sentimiento de pertenencia y
autoestima.

3.4.5 Educacin:
En promedio, las personas con mayores niveles educativos,
tienen mayores probabilidades de: ser empleados, tener trabajos con
ms alto estatus social y tener ingresos estables. La educacin:
incrementa las elecciones y oportunidades disponibles, la seguridad y
satisfaccin en el trabajo, mejora la alfabetizacin en salud, aumenta
la seguridad financiera y brinda a las personas las habilidades
necesarias para identificar y resolver problemas individuales y
grupales.
3.4.6. Ambiente fsico:
El ambiente fsico afecta la salud directamente en el corto plazo
e indirectamente en el largo plazo. Una buena salud requiere acceso a
buena calidad del agua, aire y alimentos. En el largo plazo, si la
economa crece degradando el medio ambiente y vaciando los
recursos naturales, la salud humana se deteriorar. Mejorar la salud de
la poblacin requiere un medio ambiente sustentable. Los factores del
ambiente construido por el hombre como el tipo de vivienda, la
seguridad en las comunidades y lugares de trabajo y el diseo vial, son
tambin importantes.
3.4.7. Ambiente social:
El orden de valores y normas en una sociedad influye sobre la
salud y el bienestar de los individuos y las poblaciones de varias
maneras. La estabilidad social, el reconocimiento de la diversidad, la
seguridad, las buenas relaciones laborales y la cohesin comunitaria
brindan la contencin que reduce o elimina muchos riesgos potenciales
para una buena salud.
3.4.8. Prctica de salud personal y habilidades para cubrirse:

La prctica de salud personal comprende las decisiones

individuales, conductas de la gente que afectan su salud directamente:
fumar, elecciones dietarias, actividad fsica. Las habilidades para
cubrirse son las maneras en que se enfrenta una situacin o problema.
Son los recursos internos que la gente tiene para: prevenir la
enfermedad, incrementar la auto-confianza y manejar las influencias
externas y las presiones.
3.4.9. Biologa y dotacin gentica:
La biologa bsica y la matriz orgnica del cuerpo humano son
determinantes fundamentales de la salud. La dotacin gentica
predispone para un amplio rango de respuestas individuales afectan el
estado de salud.

Aunque el estatus socio-econmico y los factores

ambientales son importantes determinantes de la salud global, en

algunas

circunstancias

la

dotacin

gentica

predispone

enfermedades particulares o problemas de salud.

3.4.10 Servicios de salud:
Los servicios de salud, especialmente aquellos diseados para
promover y mantener la salud, para prevenir la enfermedad, y restaurar
la salud y la funcin, contribuyen a la salud de la poblacin. El continuo
de servicios de atencin de la salud incluye la prevencin secundaria y
terciaria.
3.4.11 Gnero:
El gnero se refiere al orden de los roles socialmente
determinados, rasgos de personalidad, actitudes, conductas, valores,
poder e influencia relativos que la sociedad adscribe a ambos sexos
sobre una base diferente, ms que a sus diferencias biolgicas.
3.4.12 Cultura:

Cultura y etnia son productos de la historia personal y de

factores sociales, polticos, geogrficos y econmicos. Son importantes
para determinar:
El modo en que la gente interacta con el sistema de salud.
Su participacin en programas de prevencin y promocin.
El acceso a la informacin de salud.
Las elecciones de estilos de vida saludables.
La comprensin del proceso salud-enfermedad.
3.4.13 Estrs:
Las circunstancias estresantes, que hacen a las personas
sentirse preocupados, ansiosos e incapaces de superacin, son
dainas para la salud y pueden conducir a una muerte prematura. A
ms bajo nivel en la jerarqua social, mayor frecuencia de estos
problemas y mayor vulnerabilidad para: enfermedades infecciosas,
diabetes, hipertensin, infarto, ACV, depresin y agresin, y muerte
prematura.
3.4.14 Exclusin social:
La exclusin social es particularmente daina durante el
embarazo, y para los bebs, los nios y los ancianos. Tambin es
resultado del racismo, la discriminacin, la estigmatizacin, la hostilidad
y el desempleo. La pobreza y la exclusin social aumentan los riesgos
de divorcio, invalidez, enfermedad, adicciones y aislamiento social y
viceversa.
3.4.15 Adicciones:
Los individuos se vuelcan al alcohol, las drogas y el tabaco y
padecen por su uso, pero el uso est influenciado por el escenario
social ms amplio. Es una ruta causal en ambos sentidos: las personas
se vuelcan al alcohol para mitigar el dolor por las condiciones

econmicas y sociales, y la dependencia lleva a la movilidad social

descendente. La carencia social medida por vivienda pobre, bajo
ingreso, desempleo o sin techo est asociada con altas tasas de
tabaquismo y bajas tasas de abandono del hbito.
3.4.16 Alimentacin saludable:
En tanto las fuerzas del mercado global controlan la provisin de
alimentos, la alimentacin saludable es un problema poltico. Las
condiciones sociales y econmicas resultan en un gradiente social de
la calidad de la dieta que contribuye a las desigualdades en salud. La
diferencia diettica principal entre las clases sociales es la fuente de los
nutrientes.
3.4.17 Transporte:
Transporte saludable significa conducir menos vehculos,
caminar ms y andar en bicicleta, apoyado por un mejor transporte
pblico. Andar en bicicleta, caminar, y utilizar el transporte pblico,
promueven la salud de cuatro maneras:
proporcionan ejercicio fsico.
reducen los accidentes fatales.
aumentan el contacto social.
reducen la contaminacin atmosfrica.

3.5.

PROPIEDADES DE LOS DETERMINANTES DE LA SALUD

Segn Adriana Moiso, hablar de las determinantes de la salud, un
aspecto muy importante que debemos tener en cuenta son sus propiedades:
Cada factor es importante por s mismo. Al mismo tiempo, estos
factores estn interrelacionados. La influencia combinada de estos factores en
conjunto determina el estado de salud.

Actan a mltiples niveles: individual, familiar, local comunitario

o social.

Son acumulativos.

Son causales o protectores.

CAPITULO IV:
MODELOS DEL ABORDAJE DE LAS DETERMINANTES DE LA
4.1. MARC LALONDE
Segn Pedro Girn, en la dcada de los aos setenta del siglo XX, con el
desarrollo de la conceptualizacin de la salud, surgen distintos modelos para
explicar la salud y sus determinantes, entre ellos destaca el modelo holstico de
Laframboise dado 1973, un ao despus fue desarrollado por el Ministro de
Sanidad y Bienestar de Canad, Marc Lalonde, en el documento Una nueva
perspectiva sobre la salud de los canadienses.
Laframboise era Director General de la Divisin de Planificacin de la Salud y
Bienestar Social en Canad y en 1973 public el artculo La poltica de salud:
romper el problema en segmentos ms manejables, en el cual explicaba la
necesidad de contar con segmentos ms manejables a la hora de analizar los
problemas y el diseo de las polticas de salud.
Lalonde desarrolla las ideas de Laframboise proponiendo un nuevo concepto de
campo de la salud, esta innovadora concepcin dara un nuevo giro a la
tradicional atencin mdica. Lalonde seal que

(1)

el punto de vista tradicional y

generalmente aceptada del campo de la salud es que el arte o la ciencia de la

medicina ha sido la fuente de donde todas las mejoras en la salud han fluido, y la
creencia popular iguala el nivel de salud con la calidad de la medicina, Lalonde

quiere mostrar una nueva perspectiva, con un nuevo modelo que implementar
de una manera ms congruente y fortificada los determinantes de la salud.
(Anexo 1)
Este nuevo modelo que tiene como primaca el nuevo concepto de campo de la
salud, adems de conceptualizar la salud como algo ms que enfermedad,
establece que la salud de un colectivo o poblacin es el resultado de la
interaccin de un conjunto de factores o variables que pueden agruparse en
cuatro categoras o determinantes.
a) La biologa humana: condicionada por las caractersticas de la especie
humana, la constitucin fsica, el desarrollo y envejecimiento, la carga gentica y
los factores hereditarios. Este grupo de factores han sido considerados, hasta
finales del siglo XX, como aquellos que presentaban menor capacidad de
modificacin, sin embargo, con los avances de la ingeniera gentica y su
implicacin en el desarrollo preventivo de las enfermedades crnicas, se dota al
conjunto de factores asociados a la biologa humana de una mayor
responsabilidad como causa de salud.
b) El medio ambiente: formado por sus factores de insalubridad, entendindolos
en su sentido ms amplio, como son la contaminacin del medio por factores
fsicos, qumicos, biolgicos y psicosociales. La accin individual o colectiva de
cada uno de ellos origina un gran nmero de patologas, por tanto, el control de
sus efectos reduce la proporcin de enfermedad y mortalidad.
c) Los estilos de vida y conductas de salud: el consumo de sustancias nocivas, el
sedentarismo, la inadecuada alimentacin y determinadas conductas de riesgo
pueden influir negativamente en la salud. Adems, el ser humano se expone
voluntariamente a estos factores y puede ejercer sobre ellos un control o un uso
adecuado.
d) El sistema de cuidados de salud: entendiendo que est constituido por los
recursos materiales, econmicos y humanos, medios tecnolgicos y servicios de
forma que mediante la eficacia, efectividad y accesibilidad pretenden producir

salud desde la enfermera y la medicina. Entre los productores de salud, aparte

de los citados anteriormente, se consideran los cuidados odontolgicos, la
optometra, la psicopatologa y la podologa.
Estos conjuntos de determinantes de la salud no son disjuntos, es ms, a veces
es difcil separarlos y asignarlos a un nico grupo, de hecho suelen estar
interrelacionados, como por ejemplo, la clase social del individuo y ciertos
hbitos saludables o factores de riesgo. El modelo de Lalonde supone relaciones
causales

en

las

que

varias

causas

pueden

producir

varios

efectos

simultneamente, aunque ninguna por si sola es suficiente para originar un

determinado efecto; es decir, se establece el trnsito de un modelo causal
determinstico a un modelo causal probabilstico que pretende ser integrador, al
tratar de incluir todos los determinantes conocidos de la salud.

Segn Mara Luisa vila, respecto a estos determinantes, nos indica que son
modificables, ya que estn influenciados por los factores sociales, y por ello las
acciones de la salud pblica deben dirigirse hacia esa modificacin. Lalonde
mediante diagrama de sectores circulares, estableci la importancia o efecto
relativo que cada uno de los determinantes tiene sobre los niveles de salud
pblica. Al inicio se le atribuy una mayor importancia al medio ambiente y al
estilo de vida. Posteriormente la mayor importancia recay en el sistema de
asistencia sanitaria, sin embargo hoy se sabe que la salud no slo se mejora y se
mantiene teniendo sistemas de atencin de la enfermedad. (Anexo 2)
4.2. DALHGREN Y WITEHEAD
Segn Adriana Moiso, luego del modelo que present Lalonde, aparece en
1992 el modelo de Dahlgren y Whitehead, que explica cmo las desigualdades
sociales en la salud son el resultado de interacciones entre diferentes niveles de
condiciones causales, desde el individuo a las comunidades, y al nivel de
polticas de salud nacionales.

El marco propuesto por Dahlgren y Whitehead seala cuatro niveles

interrelacionados hacia los cuales pueden dirigirse qu polticas: fortalecimiento
de los individuos; fortalecimiento de las comunidades; mejoramiento del acceso
a los medios y servicios esenciales; estimulando el cambio macroeconmico y
cultural.
El primer nivel es el fortalecimiento de los individuos. Aqu, la repuesta poltica
apunta a apoyar a los individuos en circunstancias menos favorecidas, usando
estrategias basadas en la persona. Estas polticas adoptan la premisa de que la
construccin de conocimiento, motivacin, competencia o habilidades de las
personas les permitir alterar su conducta respecto a los factores de riesgo
personal, o cubrirse mejor de las tensiones impuestas por el riesgo de salud
externo desde otras capas de influencia. Ejemplo: educacin para el manejo del
estrs laboral; servicios para prevenir el declive de la salud mental en los
desempleados.
El segundo nivel es el fortalecimiento de las comunidades. Enfoca cmo las
personas de las comunidades ms desventajadas pueden unirse para apoyo
mutuo y de esta manera fortalecer la defensa de la comunidad entera contra los
riesgos de salud. Las estrategias de desarrollo comunitario a este nivel
reconocen la fuerza intrnseca que las familias, los amigos, las organizaciones
voluntarias y las comunidades pueden tener, por encima y ms all de las
capacidades de los individuos aislados. Estas polticas reconocen la
importancia para la sociedad de la cohesin social, as como la necesidad de
crear las condiciones para el trabajo de la dinmica comunitaria en los barrios
carenciados.
El tercer nivel apunta a mejorar el acceso a los medios y servicios esenciales.
Estas polticas atacan a las condiciones fsicas y psicosociales en que las
personas viven y trabajan, asegurando mejor acceso al agua potable,
saneamiento, vivienda adecuada, empleo seguro y pleno, abastecimiento de
alimentos, atencin de salud esencial, servicios educativos y de bienestar en

tiempos de necesidad. Tales polticas normalmente son responsabilidad de

sectores separados, a menudo operando independientemente unos de otros
pero con potencial para la cooperacin. En este punto es necesaria la
integracin de programas y acciones.
El cuarto nivel de la poltica apunta a alentar los cambios macroeconmicos o
culturales para reducir la pobreza y los efectos adversos ms amplios de la
desigualdad en la sociedad. stos incluyen polticas macroeconmicas y de
mercado de trabajo, estmulo de valores culturales que promuevan la igualdad
de oportunidades y control del riesgo medioambiental a escala nacional e
internacional.
Complementariamente los determinantes de la salud se distribuyen en capas de
influencia, en la que cada una influye sobre las dems. (Anexo 3)
Segn Carme Borrell, para poder comprender de una manera ms eficaz el
modelo de Dahlgren y Whitehead, en el centro se sitan las caractersticas
individuales que afectan a la salud, como la edad, el sexo y los factores
hereditarios. stas son fijas y no se pueden modificar. Alrededor se encuentran
aquellos factores que son susceptibles de ser intervenidos.
En la primera capa se encuentran los hbitos relacionados con la salud;
consumo de tabaco, actividad fsica, comportamiento sexual, etc., con una
influencia clara y directa sobre la salud de las personas.
En una segunda capa se encuentran las redes sociales y comunitarias, ya que
la interaccin con las personas del entorno inmediato; familiares, personas
amigas o vecinas, tambin afecta a la salud.
A continuacin, en la tercera capa se encuentran las condiciones de vida y de
trabajo: la agricultura y la produccin de alimentos, la educacin, el medio
laboral, el desempleo, el agua y la higiene sanitaria, los servicios sanitarios y la
vivienda.

En la ltima y cuarta capa se encuentran las condiciones socioeconmicas,

incluyendo la estructura social, poltica, cultural y ambiental.
Estas tres ltimas capas de influencia afectan a la salud de las personas a
travs de la

(2)

"incorporacin, concepto que se refiere a la internalizacin

biolgica del mundo material y social en el que se vive.

Este modelo facilita la deteccin de puntos de entrada para la accin, de
manera que se puede actuar bien sea a nivel global, macro, por ejemplo
reduciendo la pobreza o las desigualdades de la renta en la poblacin, o a nivel
ms concreto y cercano a la ciudadana, micro, centrndose por ejemplo en
determinantes que tienen que ver con las conductas relacionadas con la salud.
4.3. DIDERECHSEINS
1

La posicin social de las personas determina sus oportunidades de salud .

Sabemos

que

desde

tiempos

ancestrales

hemos

sido

estratificados

socialmente. Este acto es la conformacin de grupos de acuerdo a criterios

establecidos y reconocidos, es un medio para representar la desigualdad social
de una sociedad en la distribucin nuestros bienes y atributos socialmente
valorados.
Segn Diderechseins los mecanismos involucrados de la sociedad que generan
y distribuyen poder y riesgo son, por ejemplo el sistema educativo, las polticas
de trabajo, las normas de gnero y las instituciones polticas. La estratificacin
social engendra, a su vez, el diferencial de exposicin a las condiciones
perjudiciales para la salud y el diferencial de vulnerabilidad, as como el
diferencial de consecuencias de mala salud para los grupos ms y menos
aventajados, mostrado como mecanismo. (Ver anexo 1)
Las consecuencias sociales se refieren al impacto que la salud puede tener en
las circunstancias socioeconmicas de un individuo o una familia. Compartimos
las ideas sobre los mecanismos involucrados en la sociedad que distribuyen el

poder y tienen alto impacto sobre la salud, desmenuzando esta fuente

reconocemos importantes piezas que directa o indirectamente influyen en la
salud de la poblacin.
4.3

BRUNER, MARMOT Y WILKINSON

2

Existen diferencias entre sectores de la poblacin en torno a todo el mundo y

sus consecuencias se observan en el acceso no equitativo a la riqueza, la

educacin y la salud.
De esto podemos decir que, actualmente vivimos en un sistema de gobierno
que a pesar de su aparente desarrollo econmico, an los sectores ms pobres
monetariamente hablando carecen de acceso al servicio de salud. A pesar de
ello el sistema de la educacin ha mejorado considerablemente, aun cuando no
necesariamente por falta de recursos econmicos ciertos padres no les
permitan el acceso a sus hijos.
Bruner, Marmot y Wilkinson plantearon originalmente un modelo para conectar
las perspectivas en salud de la clnica (curativa) y la salud pblica (preventiva)
pero actualmente ilustra cmo las desigualdades socioeconmicas en salud
resultan del diferencial de la exposicin a riesgos medioambiental, psicolgico y
conductual a lo largo del ciclo de la vida. (Ver anexo 2).
Este modelo relaciona la estructura social, trabajo, ambiente social y la
psicologa con la salud y la enfermedad a travs de las vas material,
psicosocial, y conductual. La gentica, la infancia temprana y los factores de la
cultura son importantes influencias en la salud de la poblacin. (Ver cuadro 2).
Estos factores comportamentales se convierten en condiciones de importancia
como marco donde se insertarn los factores que modulan el proceso
socioeconmico en salud.

4.4

OMS
4

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) es un organismo especializado

de las Naciones Unidas fundado en 1948 cuyo objetivo es alcanzar, para todos
los pueblos, el mayor grado de salud.
De esto determinamos que en nuestro pas la constitucin poltica reconoce el
derecho a goce del grado mximo de salud que se pueda lograr, lo cual incluye
el acceso a una atencin sanitaria oportuna, aceptable, asequible y de calidad.
5

En el ao 2005 la OMS cre la Comisin sobre Determinantes Sociales de la

Salud (CDSS). Dicha comisin ha realizado aportaciones significativas: sintetiza

el

marco

conceptual

de

los

determinantes

sociales

establece

recomendaciones para afrontar dichos determinantes y luchar contra las

desigualdades en salud que comportan.
Concluimos que en cuanto a los determinantes de la salud la OMS busca
representar en forma esquemtica una realidad social y poltica intrincada.
Segn la OMS los problemas clave son: el contexto sociopoltico, los
determinantes estructurales en contraposicin a los intermedios; y los niveles
en los cuales pueden abordarse las inequidades en salud. (Ver anexo 3)
La OMS intenta identifica cules son los determinantes especficos y los
relaciona entre s con el origen de las inequidades en salud, proyectando los
puntos y niveles sobre los cuales se puede intervenir mediante acciones
pblicas.
Actualmente y desde hace varios aos el sistema de salud del Per viene
realizando labores para mejorar la calidad de servicio pero sobre todo viene
difundiendo la prevencin para evitar altos impactos en dicho sistema.
A continuacin explicaremos los problemas clave segn la OMS:

4.4.1 CONTEXTO SOCIO-POLTICO.

Al leer el anexo nmero tres de izquierda a derecha, vemos el contexto
social y poltico dando lugar a un conjunto de posiciones socio-econmicas
desiguales.
El contexto abarca un conjunto amplio de aspectos estructurales, culturales
y funcionales de un sistema social, cuyo impacto en los individuos tiende a
eludir la cuantificacin, pero que ejerce una influencia formativa poderosa
en los modelos de estratificacin social y en las oportunidades de salud de
los individuos. En general la construccin/mapeo del contexto debe incluir
por lo menos cuatro puntos:
Los sistemas y procesos polticos, incluyendo la definicin de las
necesidades, las polticas pblicas existentes sobre los determinantes, los
modelos de discriminacin, la participacin de la sociedad civil, la
responsabilidad/ transparencia en la administracin pblica.
La poltica macroeconmica incluyendo las polticas fiscal y monetaria,
la balanza de pagos y de comercio.
Las polticas que afectan factores como trabajo, tierra y distribucin de
la vivienda.
La poltica pblica en las reas tales como educacin, bienestar social,
atencin mdica, agua y saneamiento.
A esto se debe agregar una evaluacin del valor social de la salud y el
grado en que la salud se percibe como una preocupacin social colectiva
aun cuando generalmente esto difiera grandemente en los contextos
regionales y nacionales.
4.5.2 DETERMINANTES SOCIALES ESTRUCTURALES E INTERMEDIOS.
Segn

Barragn,

las

determinantes

estructurales

de

la

salud

determinantes sociales de inequidad de salud son aquello que genera la

estratificacin social. Configuran las oportunidades de salud de grupos

sociales basadas en su ubicacin dentro de las jerarquas de poder,

prestigio y acceso a los recursos.
Esto incluye factores tradicionales de ingreso y educacin an que
actualmente tambin se reconocen gnero, etnicidad y sexualidad como
estratificados sociales.
Hacia la derecha del mismo anexo nmero tres, observamos cmo estas
posiciones socio-econmicas se traducen en determinantes especficos del
estado de la salud individual. El modelo muestra que la posicin socioeconmica de una persona afecta su salud, pero no en forma directa, sino
a travs de determinantes ms especficos, intermediarios. El agrupamiento
de la poblacin es relevante para el anlisis y la accin sobre determinantes
ms especficos como por la mayor vulnerabilidad en los nios y por la
geografa en los habitantes.
Objetivamente pensamos que el propio sistema de salud tambin debe
entenderse como un determinante intermedio ya que el papel del sistema
de salud se hace relevante a travs de los problemas que representa el
acceso, que incorpora diferencias en la exposicin de la accin
intersectorial para mejorar el estado de salud. Otro aspecto de gran
importancia es el papel que el sistema de salud juega mediando en el
diferencial de consecuencias de la enfermedad tal es as que las personas
que tienen mala salud, descienden ms frecuentemente en la escala social
que las personas saludables. Esto implica que el sistema de salud puede
verse por s mismo como un social determinante de salud.
Intervenciones y desarrollo de la poltica sobre las inequidades en salud.
En este ltimo abordaje, la OMS identifica opciones mayores para el
ingreso de la accin poltica en el esquema del anexo nmero tres a
estratificacin social; diferencial de vulnerabilidad/diferencial social en s
misma, reduciendo las desigualdades 1en el poder, el prestigio, ingreso y
riquezas ligadas a las diferentes posiciones socio-econmicas

Esto quiere decir que las polticas que apuntan a disminuir las
desigualdades de gnero influirn en la posicin de las mujeres relativa a
los hombres. Como se viene observado dentro de nuestra sociedad cada
vez las oportunidades laborales tanto para mujeres como para hombres
vienen siendo las mismas en sectores donde no era admitido el llamado
sexo dbil.
Observemos ms hacia el lado derecho del anexo 3, vemos otros niveles
dnde las polticas se podran comprometer: disminuyendo el diferencial de
exposicin de las personas a los factores perjudiciales para la salud; as
como la vulnerabilidad de las personas en desventaja a las condiciones
perjudiciales para la salud; e interviniendo a travs del sistema de salud
para reducir las consecuencias del diferencial de enfermedad.
4

La opciones polticas deben ordenar la evidencia para alinear las

intervenciones (tanto las especficas de enfermedad como las relacionadas

con el ambiente social ms amplio).
Lo expuesto en el prrafo anterior lo valoramos en el sentido en que la
poltica asigna recursos adicionales al sector salud del gobierno para as
poder reducir las consecuencias sociales de la enfermedad.

CAPITULO V:
IMPLICANCIAS DE LAS DETERMINANTES DE LA SALUD: NUEVAS
PERSPECTIVAS EN LAS POLITICAS DE SALUD.
Segn Cesar Lip y Fernando Roncarola que cita a varios autores. Las herramientas
para la accin orientadas a mejorar la salud de la poblacin son concreciones de las
polticas y estrategias de salud adoptadas, explcita o implcitamente.
stas, a su vez, responden a los enfoques generales sobre salud que tienen,
implcita o explcitamente, quienes deciden sobre stas polticas, estrategias y
herramientas adecuadas slo pueden generarse en el marco de una visin holstica
que integre las diferentes dimensiones que determinan la salud de una poblacin en
sus anlisis y explicaciones de la situacin de salud, y en la toma de decisiones
sobre las intervenciones a realizar.

5.1. La determinacin general como un nuevo marco conceptual para la

accin de la salud de la poblacin.
Segn la Canada Health-OMS/OPS, 2000. El marco conceptual para la accin
de la salud de la poblacin basado en la determinacin general consta de cinco
categoras interrelacionadas que deben comprenderse como elementos de un
sistema complejo. Una estrategia integral para mejorar la salud de la poblacin

debe incluir polticas e intervenciones para abordar algunas o todas esas

categoras, reconociendo sus interrelaciones.
Las cinco categoras son las siguientes:

Entorno socioeconmico: ingreso econmico, empleo, posicin social,

redes de apoyo social, educacin, y factores sociales en el lugar de trabajo.

Entorno fsico: los aspectos fsicos en el lugar de trabajo y en las

viviendas, al igual que otros aspectos del entorno fsico natural y construido
por las personas.

Hbitos personales de salud: comportamientos que mejoran o crean

riesgos para la salud.

Capacidad

individual y aptitudes

de

adaptacin:

la

estructura

psicolgica de la persona, como la competencia personal, las aptitudes de

adaptacin y el sentido de control y dominio; y las caractersticas genticas y
biolgicas.

Servicios de salud: servicios para promover, mantener y restablecer la

salud.

En este enfoque, se busca alcanzar las metas para mejorar la situacin de

salud de la poblacin mediante la accin sobre sus determinantes sociales,
tanto en trminos individuales (prcticas de salud, capacidad y aptitudes para
la adaptacin) como colectivos (entornos propicios y servicios), teniendo en
cuenta que los determinantes colectivos proporcionan las bases para los
determinantes individuales.

La accin sobre los determinantes esencialmente se realiza, mediante la

formulacin e implementacin de polticas pblicas, las cuales deben
basarse en las evidencias de determinacin, causalidad y riesgo identificados
y estudiados a travs de la investigacin directa o la sistematizacin de la
informacin producida para otros fines. Esta perspectiva permite brindar, a los
gobernantes y a los otros actores sociales del campo sanitario informacin que

muestra evidencias cientficas sobre los determinantes de la salud.

Igualmente, los provee de los conceptos, tcnicas y herramientas para
formular las polticas pblicas, para implementarlas y para calcular el impacto
potencial de las intervenciones planeadas.

Entonces, esta perspectiva permite que los gobernantes sustenten sus

decisiones de intervencin sobre bases cientficas. Esta afirmacin es
engaosamente simple. Trasladar las evidencias cientficas a la poltica y a la
accin es siempre un problema complejo. Los gobernantes, cuando piensan
acerca de la salud, usualmente lo hacen sobre los costos de la atencin,
dejando el tema de la causalidad en un segundo u otro plano inferior (1).

5.2. Las implicaciones del modelo de causalidad para el anlisis de la

situacin de salud, la formulacin de polticas, estrategias y
prcticas en salud.

Segn Cesar Lip y Fernando Rocarolo que cita a Pascandola y Weed 2001. La
adopcin de un adecuado modelo causal de los fenmenos de saludenfermedad tiene efectos directos sobre la formulacin de las polticas de salud,
sobre la prctica de los servicios y profesionales de salud, y es de sustancial
importancia en la asignacin de recursos en la investigacin y en la
intervencin.
El asunto es que depender de cmo percibimos las influencias causales ya
sea una percepcin consciente o no la manera como enmarquemos nuestras
preguntas, anlisis e interpretaciones de los datos epidemiolgicos y de otras
disciplinas relacionadas a la salud (Tam y Lopman, 2003:477; Karhausen,
2001:710; Poole, 2001:707). Se requiere, por lo tanto, de modelos de causacin
que permitan ir a la bsqueda del por qu y no se conformen con el estudio
del cmo (Tam y Lopman, 2003:478).

Las implicancias del enfoque de causalidad sobre las decisiones para la accin
de los proveedores de salud y, evidentemente, para la accin esperada de los
individuos pueden apreciarse en las dos situaciones siguientes:

La primera situacin: la causa de la mayora de las enfermedades no

infecciosas contina siendo desconocida en gran medida. Se ha buscado su
etiologa siguiendo dos caminos; uno mediante la comparacin de aquellos que
tienen la enfermedad y aquellos que no la tienen (casos y controles) y, la otra,
mediante el estudio de cohortes expuestas y no expuestas al factor etiolgico
postulado.

Ambos,

constituyen

lo

que

Rose

(1985)

llama

estudios

intrapoblacionales, debido a que siguen un enfoque centrado en el individuo y

que terminan por identificar el riesgo relativo, esto es el riesgo de los
individuos expuestos en relacin al riesgo de los individuos no expuestos. El
riesgo relativo, que se acepta como una medida apropiada de la fuerza
etiolgica, no mide en absoluto el resultado etiolgico y no tiene importancia
para la salud pblica dado que finalmente, es un indicador de la susceptibilidad
individual. Sobre la base de este modelo causal se ha formulado la llamada
estrategia preventiva del alto riesgo, la cual, en breve, procura identificar a
los individuos susceptibles de alto riesgo y ofrecerles cierta proteccin
individual, como en los casos de hipertensin arterial, embarazos de alto riesgo,
nacidos prematuramente, hipercolesterolemia, entre otros (Rose, 1985).

Otra forma como se ha buscado la etiologa de las enfermedades no infecciosas

ha sido comparando las tasas de incidencia entre poblaciones diferentes o
estudiando los cambios registrados dentro de una poblacin a lo largo del
tiempo. Sobre las postuladas causas de la diferencia entre las tasas de
incidencia se elabora una estrategia poblacional de prevencin, sta busca
controlar los factores determinantes de la incidencia, reducir el nivel promedio
de los factores de riesgo y desplazar en una direccin favorable toda la
distribucin de la exposicin. Como, por ejemplo, dejar de fumar, controlar la

contaminacin ambiental o utilizar cinturones de seguridad en los vehculos de

transporte. Este tipo de prevencin se orienta a las causas subyacentes de la
incidencia (Rose, 1985). Ntese que no necesariamente requiere la
identificacin de la causa especfica de fenmenos salud-enfermedad sobre los
que se interviene.

Segn Lip y Rocarola citando a Denver 1991. La segunda situacin que permite
apreciar cmo el modelo causal adoptado por los gobernantes y actores
sociales se refleja en sus decisiones de intervencin fue el caso del
mencionado Informe Lalonde. Sobre la base de este modelo causal, el gobierno
canadiense proyect una poltica sanitaria con gran nfasis en la promocin de
la salud, sustantivamente diferente de la que desarrollaba hasta entonces. Esta
perspectiva sobre la situacin de salud como resultado de la interaccin de
procesos probabilsticos, en gran parte, y sin excluir aquellos en los cuales
existe una relacin mecnica simple o determinstica, se ha concretado
actualmente en un nuevo marco conceptual, el de la determinacin general
incluye a la social de la salud, el cual viene siendo aplicado en varios pases,
entre los que destacan Canad y Suecia.
Estos objetivos, aprobados por el Parlamento Sueco el ao 2003, focalizan el
trabajo de la salud pblica en los principales determinantes sociales de la salud
de su poblacin. Por ejemplo, condiciones de vida, ambientes y estilos de vida.
Este nuevo marco conceptual de la salud de las poblaciones viene ganando
espacio aceleradamente entre los gobernantes y otros actores sociales
relevantes de la salud pblica. La OMS ha constituido la Comisin Sobre los
Determinantes Sociales de la Salud, que fuera presentada en Santiago;
Igualmente, la literatura acerca de los determinantes sociales de la salud viene
incrementndose notablemente en los ltimos aos.

5.3. Beneficios e implicaciones de adoptar un marco conceptual para la

accin de la salud de la poblacin que asuma prioritariamente la
determinacin social de la salud

Cesar Lip y Fernando Rocarola citando a Canada Health, OPS/OMS, 2000. El

marco conceptual que se desarrolla actualmente sobre la base de la
perspectiva de la determinacin social de la salud se basa en evidencias slidas
y ofrece considerables beneficios para la accin comn. Sirve como una base
uniforme y racional para establecer una escala de prioridades, fijar estrategias e
invertir en acciones para mejorar la salud de la poblacin y medir cunto, cmo
y en qu grupos se va avanzando. Permite que todos los actores sociales
sanitarios y sus socios en otros sectores puedan concertar sus esfuerzos para
abordar los elementos prioritarios comunes que estn influyendo en la salud.
Con ello, se renen los recursos y experticias, se reduce la duplicacin y se
obtiene mejores beneficios de la inversin.

Este marco conceptual de salud de la poblacin, tambin, sirve de base comn

para establecer las prioridades de investigacin y de proyectos de intervencin,
sobre todo teniendo en cuenta los compromisos a largo plazo, los que
trasciendan la necesaria y muchas veces urgente atencin a los problemas del
da a da.

En este sentido, son centrales tres estrategias:

a) Impulsar y fortalecer la comprensin del pblico sobre los determinantes de
la salud en trminos generales, y sobre la importancia de la participacin
social en acciones que mejoren su salud, a la vez que sirvan para reducir
las brechas sanitarias orientndose por el principio de equidad.
b) Adoptar la determinacin social de la salud de la poblacin como base para
la formulacin de polticas de salud.

c) Desarrollar iniciativas intersectoriales e integrales de salud de la poblacin

para algunas prioridades clave que tienen el potencial de repercutir
significativamente en la salud de la poblacin.
Este conjunto de estrategias, al interrelacionarse, permite apreciar con claridad lo
errneo de promover polticas econmicas nacionales o regionales diseadas slo
pensando en el crecimiento econmico del pas en general cunto y de quines
aumentarn los ingresos, sino tambin tener en cuenta, en cmo se usarn los
frutos de ese crecimiento econmico para lograr la equidad. Entonces, el aumento
de las capacidades bsicas, entre las cuales se encuentran la capacidad de
sobrevivir, la capacidad de desarrollar su proyecto de vida y la capacidad de
decidir sobre los factores determinantes de la salud mediante el aumento del
grado de control que las personas tienen sobre las circunstancias de su vida,
resulta un criterio fundamental del diseo y desarrollo de las polticas econmicas,
sociales y sanitarias.

5.4. Algunas implicaciones de la determinacin social de la salud en

Per.

Mejorar la salud de la poblacin, en general, y promocionar su salud, en

particular, implica el reforzamiento de la accin comunitaria para abordar los
determinantes sociales de la salud.

Esto, a su vez, implica disear e implementar programas para: a) fortalecer las

familias; b) hacer de las comunidades espacios para una adecuada interaccin
social sobre la base de la tolerancia social, c) promover la participacin activa y
organizada de la poblacin en asociaciones orientadas a la superacin y no
slo a la sobrevivencia; y d) crear una cultura sanitaria, poltica y social basada
en reciprocidad y confianza.

En la medida que la educacin est estrechamente ligada a la posicin

socioeconmica, toda poltica econmica o social, no debe ser slo diseada y
desarrollada teniendo a la salud individual y colectiva como uno de sus criterios
de evaluacin, sino tambin, evaluando cmo mejorar la educacin de la
poblacin, tanto en referencia a la educacin bsica como a la educacin para
la salud. El Estado debe multiplicar sus esfuerzos, no slo para erradicar el
analfabetismo, sino para hacer que la poblacin alcance cada vez mayores
niveles educativos para el caso especfico de la mejora de la salud. La
coordinacin intersectorial e interinstitucional entre el Ministerio de Salud y el
Ministerio de Educacin requiere hacerse sistemtica, sostenida y ampliamente.

Las evidencias cientficas disponibles tienen importantes implicancias para la

promocin de la salud. Es necesaria la creacin de entornos laborales
saludables y solidarios. Atender la relacin empleo/desempleo y salud debe ser
una constante preocupacin de los tomadores de decisiones en un pas como el
nuestro en el que su mercado de trabajo se caracteriza por: a) Ingresos
laborales estancados; b) Dbil creacin de empleo total desde 1998; c) empleos
que cada vez duran menos; d) creciente uso de contratos temporales; y elevada
informalidad (pocos tienen beneficios sociales).

La mayor parte de los riesgos son autoinflingidos. Pese a la amplitud y

profundidad de las campaas contra el tabaquismo y la dieta inadecuada,
resulta claro que hasta la fecha el xito ha sido hasta cierto punto escaso en lo
que se refiere a modificar las conductas de riesgo para distintas enfermedades.
Es que un estilo de vida comprende un conjunto orgnico de prcticas que
concretan un esquema de pensamiento y que, por lo tanto, no es sujeto de
cambios; asumiendo cada tipo de comportamiento como si estuviesen aislados
del resto, como si fuese una superposicin de hbitos y no un todo orgnico.
Trabajar para cambiar los estilos de vida es una tarea compleja y ardua debido
a que cambiar las prcticas requiere del cambio de las concepciones que las

sustentan y cambiar las concepciones sobre un estilo de vida requiere cambiar

su prctica, es una dinmica mutuamente reflexiva.

Las personas no son simplemente individuos. Viven en sociedad y sus

opiniones, sus valores incluso sus creencias, al igual que sus habilidades, se
forman y sostienen dentro de grupos sociales, familiares y comunidades. Seguir
un estilo de vida y habitar en una comunidad no son equivalentes, pero estn
estrechamente interrelacionados. En el curso de este proceso, los estilos de
vida se modifican, a veces de forma gradual, a veces abruptamente.

Algunos cambios reflejan una decisin consciente de seguir otro estilo de vida;
otros derivan involuntariamente de otras decisiones. Entonces, en cuanto a los
estilos de vida, promover la salud desde un enfoque de salud de la poblacin,
dejando atrs una perspectiva que revictimiza al enfermo, requiere trabajar
tanto en las condiciones especficas de salud como en el contexto, trabajar en
la triple determinacin de la salud de un grupo social: a) los hbitos personales
de sus miembros, b) la valoracin de tales hbitos personales en el grupo social
y en los grupos que considera pares, y c) la valoracin de la sociedad en su
conjunto acerca de dichos hbitos.

El trabajo en la salud pblica desde la perspectiva de la determinacin general

de la salud debe realizarse con polticas, estrategias y herramientas dirigidas a
los tres espacios de la salud y sus diversas dimensiones. Es necesario que la
sociedad organizada intervenga para modificar positivamente las determinantes
provenientes del individuo y del medio en sus diferentes niveles: familia, grupo
social y sociedad en su conjunto en el que se desenvuelve, en las mltiples
dimensiones biolgica, econmica, social, antropolgica y tecnolgica.

En Per, algo se ha avanzado en la adopcin de este nuevo enfoque, como se

refleja en los Lineamientos de Poltica de Promocin de la Salud, formulados,
los que comprenden: 1) Desarrollar alianzas intra e intersectoriales para la

promocin de la salud, 2) Mejorar las condiciones del medio ambiente, 3)

Promover la participacin comunitaria conducente al ejercicio de la ciudadana,
4) Reorientar los servicios de salud con enfoque de promocin de la salud, 5)
Reorientar la inversin hacia la promocin de la salud y el desarrollo local.

Estos lineamientos apuntan a construir colectivamente una cultura de la salud

orientada al desarrollo de prcticas de autocuidado que se organicen en estilos
de vida saludables y al logro de una poblacin empoderada capaz de ejercer
control sobre los determinantes de su salud.
Estos avances, aunque incipientes, son parte de un movimiento que ha logrado
un importante consenso mundial en la recientemente aprobada Carta de
Bangkok (OMS, 2005a). En sta, tras sealar como importantes determinantes
sociales de la salud a la desigualdad, el dao al medio ambiente, la rpida y
catica urbanizacin, as como la exclusin social de grandes grupos humanos,
y conceptuar a la promocin de la salud como un proceso que permite a las
personas incrementar el control que ejercen sobre su salud y sus
determinantes, brinda una nueva orientacin para promover la salud y llama a
todos los sectores de la sociedad a asumir cuatro compromisos fundamentales
para que la promocin de la salud:

a. sea un elemento constitutivo de las polticas y planes de desarrollo nacional y

mundial.
b. sea una responsabilidad bsica de todos los gobiernos locales, regionales y
nacionales, los que deben dar prioridad a la inversin en salud mediante
formas de financiamiento sustentables.
c. sea un foco de iniciativas y empoderamiento de las comunidades y la
sociedad civil, y
d. forme parte de las buenas prcticas institucionales para garantizar la salud y
la seguridad en los lugares de trabajo, y para promover el bienestar de sus
trabajadores, sus familias y comunidades.

Una reflexin final. En este documento se presenta centralmente algunos

hechos slidos que se categorizan como evidencias de la determinacin
social de la salud. Si bien esa era la intencin central, esperamos que haya
aparecido con claridad el carcter poltico del mensaje. La ms importante
barrera para formular polticas de salud que afecten directamente a los segn
lip y rocarola que cita a la OMS en- 2005, las determinantes sociales de la salud
no estriba en el desconocimiento, sino, en las relaciones existentes de poder
poltico-econmico, como es conceptuado por la Comisin sobre los
Determinantes Sociales de la Salud de la Organizacin Mundial de la Salud.

De all que las dos grandes lneas estratgicas resultantes de esta nueva
perspectiva de la salud poblacional son a) interesar a los lderes polticos del
pas en especial al Ministerio de Salud con la finalidad de construir y trabajar
una agenda basada en la determinacin social de la salud, y b) reforzar el
trabajo cientfico para investigar y sistematizar la informacin para poner en
evidencia las causas que subyacen a las causas de la mala salud de la
poblacin peruana y documentar el impacto de las intervenciones diseadas
con este nuevo marco conceptual.

CONCLUSIONES

1.
2.
3
4.
5.

BIBLIOGRAFIA
1 MISHEL:

2 GABY:

3 CICELY:

4
TRILCE:
CANDY:
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CRISTIAN

Lip C, Rocabado F. Implicancias de las

Determinantes de la Salud: Nuevas Perspectivas en las

Polticas de Salud. En OPS. Determinantes Sociales de la
Salud. Lima; 2005. pp 71 a 77.

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5. CRISTIAN:

Wilkinson R. y Marmot M. Determiantes Sociales de la Salud. Europa: Editorial

OMS; 1998.

WEBGRAFA
1 MISHEL:

2 GABY:

3 CICELY:

4
TRILCE:
CANDY:
GRACE:
5. CRISTIAN:

ANEXOS
ANEXO 1: Evolucin del concepto de determinantes

Leyenda: Esta figura muestra el desarrollo del concepto de determinantes, desde la

concepcin Biologicista, pasando a un modelo ecolgico y finalizando con el
concepto de Campo de salud propuesto por Lalonde.

ANEXO 2: Informe de Lalonde

INFORME LALONDE (Canad 1974)
Influencia de los factores de la salud

Distribucin de los recursos

Estilo de vida

43%

1,5 %

Biologa humana

27%

7,9 %

Medio Ambiente
Sistema de salud

19%
11%

1,6 %
90 %

Leyenda: Este cuadro muestra la incongruencia de la influencia de los factores de

salud y la inadecuada distribucin de los recursos que se le asigna en muchos casos.

ANEXO 3: Modelo de Determinantes en Salud de Dahlgren y Whitehead

Leyenda: Esta figura nos permite visualizar de manera grfica el modelo de

determinantes en salud que plante Dahlgren y Whitehead, sealando capas de
influencia.

ANEXO 1 (MODELO SEGN DIDERICHSEN Y COLABORADORES)

Contexto

Posicin Social

Social
II

III

Exposicin Especfica

Enfermedad o lesin

IV

Consecuencias sociales
de salud - enfermedad

Diderichsen, Evans and Whitehead, 2001

Este modelo hace hincapi en como los contextos sociales crean la estratificacin
social y asignan a los individuos a diferentes posiciones sociales, lo que determina su
estado de salud.

ANEXO 2 (MODELO SEGN BRUNER, MARMOT Y WIKINSON)

FACTORES MATERIALES

Estructura Social
TRABAJO

Ambiente

PSICOLOGIA
CEREBRO

Social

Respuesta

CONDUCTAS

Neuroendocrina

DE SALUD

Cambios fisiopatolgicos
Lesin orgnica

Primera
Niez

Bienestar
Mortalidad
Morbilidad

Genes
Cultura

(Marmot, 2001)

El modelo segn Bruner, Marmot y Wikinson hace hincapi en los

mecanismos por los que las desigualdades en salud se generan, es decir la
seleccin frente a la casualidad.

ANEXO 3 (MODELO SEGN OMS)

Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud

segn la OMS.

ANEXO 4
(Otros abordajes utilizados son el de G. Dangren y M Whitened y el de
Diderichsen y colaboradores.)

El modelo de Diderichsen identifica cuatro puntos de entrada o niveles de accin

para intervenciones y polticas.