Revista del Hospital J. M.

Ramos Meja
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REVISION

CEFALEAS EN TRUENO
Zavala HA, Saravia B y Pa C.
Dr. H. A. Zavala: Jefe de Unidad Neurologa del Hosp. J. M. Ramos Meja
Dra. B. Saravia: Jefa del Gabinete de Cefaleas del Hosp. J. M. Ramos Meja y Presidente de la
Asociacin Argentina de Cefaleas.
Dra. Celina Pa: Concurrente de Psiquiatra del Hosp. Moyano.

RESUMEN: es muy frecuente que el mdico de un servicio de emergencia sea consultado por
una persona que ha sufrido una intensa y abrupta cefalea (cefalea en trueno). Es en estas
circunstancias en que debe enfrentar una amplia variedad de diagnsticos, algunos ominosos.
En este artculo tratamos de dar pautas para estudiar y eventualmente diagnosticar a estos
pacientes teniendo en cuenta que en muchos casos podra tratarse de una hemorragia
subaracnoidea que segn las estadsticas, afecta a 8 de cada 100.000 personas en cada ao, lo
cual implicara que 2880 personas por ao, en Argentina, podran ser vctimas de esta seria
alteracin.
SUMMARY: it is very common that a doctor of an urgency service can be consulted by a
person that has had a severe and abrupt headache (thunderclap headache). Under these
circumstances he must face a wide range and variety of diagnosis, some of then dreadful ones.
In this article we try to give some guidelines so as to study and eventually diagnose these
patients considering that in many cases it could be a subarachnoid hemorrhage that according
to statistics affects 8 from 100.000 persons every year. That means that 2880 persons per year,
in Argentine, could be victims of this serious alteration.
Key word: Thunderclap Headache unruptured cerebral aneurysm - subarachnoid
hemorrhage - retroclival hematoma - carotid dissection.
INTRODUCCION
Esta es una denominacin que se le ha dado a los dolores de cabeza de aparicin brusca que en
menos de un minuto llegan a su mxima intensidad y pueden durar desde una hora hasta diez
das.
Fue utilizada por primera vez, en 1986, por Day (1) quien denomin as a las cefaleas de los
aneurismas intactos; despus se describieron una cantidad de otras situaciones que se
presentaban con este tipo de cefaleas.
En septiembre de 2003, la Sociedad Internacional de Cefaleas acept dentro de su nueva
clasificacin (2) a las que denomin Cefaleas Primarias en Trueno y las ubic en el tem 4.6.
Al llamarlas primarias, est afirmando que no tienen una causa aparente demostrable y las
describe como se consigna a continuacin.

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CEFALEAS PRIMARIAS EN TRUENO (PRIMARY THUNDERCLAP HEADACHE)
Criterios Diagnsticos
A Severo dolor de cabeza que llena los criterios B y C.
B tiene las dos siguientes caractersticas:
1 comienzo brusco que alcanza la mxima intensidad en menos de 1 minuto.
2 - dura desde 1 hora hasta 10 dias.
C - Usualmente no se repite en semanas o meses.
D - No se encuentra otra alteracin para atribuirle este dolor.
Notas: en ocasiones la cefalea se repite en la primera semana despus del comienzo.
Debe encontrarse LCR e imgenes normales.
De todos modos, cuando un paciente relata este tipo de dolor, hay que ser muy precavido
antes de catalogarlo como una Cefalea en Trueno Primaria y hacer un estudio exhaustivo para
descartar otras causas. La primera herramienta para el diagnstico en cefaleas es una
anamnesis sistemtica. Una cefalea aguda (Cefalea en Trueno) o una cefalea progresiva
subaguda podran tener implicaciones siniestras y obligan a efectuar investigaciones urgentes
para esclarecer el diagnstico. Las cefaleas recurrentes comunes (tipo tensin, migraa,
cluster) no implican riesgo de vida pero si pueden destrozar la alegra de vivir (3).
Siempre hay que sospechar que podra tratarse de una cefalea secundaria a otra patologa y
para hacer un diagnstico diferencial deben tenerse en cuenta las siguientes alteraciones (4):
PATOLOGIAS QUE PUEDEN PRODUCIR CEFALEAS EN TRUENO
1 - Hemorragia Subaracnoidea Aneurismatica.
2 Hemorragia Subaracnoidea no Aneurismatica.
3 Expansin o Trombosis de Aneurisma Intracraneal Intacto.
4 - Hemorragia intracerebral.
5 Accidente Cerebro Vascular Agudo Isqumico.
6 - Hematoma Subdural o Epidural.
7 - Diseccin de Cartida Interna o de Vertebral.
8 - Trombosis Cerebral Venosa.
9 - Apopleja Pituitaria.
10 - Quiste Coloideo del Tercer Ventrculo.
11 - Expansin aguda de un tumor de fosa posterior.
12 - Hipotensin intracraneal espontnea.
13 - Cefalea sexual benigna.
14 - Cefalea por Vasculitis Cerebral.
15 - Cefalea por tos o por ejercicio.
16 - Sinusitis aguda (particularmente con barotrauma).
En sntesis, el diagnstico de Cefalea Primaria en Trueno, solo podr efectuarse cuando este
tipo de dolencia ha pasado por una investigacin minuciosas que comprender la historia
clnica, el examen neurolgico, estudios de laboratorio, imgenes (preferiblemente resonancia

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nuclear magntica con gadolineo y programa de angioresonancia de vasos enceflicos) y en
algunos casos estudio del lquido cfalo raqudeo.
HEMORRAGIA SUBRACNOIDEA ANEURISMTICA: la cefalea en trueno suele aparecer
asociada a la hemorragia subaracnoidea (HS) por ruptura de un aneurisma intracraneal que
produce una cefalea de comienzo brusco, alcanza gran intensidad en corto tiempo y puede
asociarse a sensacin de debilidad o prdida de conciencia. El comienzo del dolor es seguido
muy pronto de rigidez cervical y aparicin de sangre en el LCR.
La hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma se produce en 28.000 personas cada
ao en USA. La presentacin clsica es cefalea intensa de comienzo agudo, rigidez de nuca,
fotofobia, nuseas, vmitos, obnubilacin o coma. En ocasiones, este acontecimiento
catastrfico, puede ser anunciado por episodios menores de cefaleas causadas por pequeas
hemorragias (goteos) que empiezan a producirse horas o semanas antes de la ruptura total.
Ramirez-Lassepas (5) realiz un estudio en pacientes que acudan al consultorio de
emergencias para pacientes ambulatorios y pudo determinar que de todos los que llegan con
cefaleas, se hace diagnstico de hemorragia subaracnoidea a un porcentaje que flucta entre el
1 al 4 % de estos pacientes. El 80% de las HS no traumticas son ocasionadas por ruptura de
aneurismas saculares; el 10% de las HS no traumticas son debidas a hemorragias
perimesenceflicas no aneurismticas. La cefalea de estas HS no traumticas es repentina,
severa y se la denomina Cefalea en Trueno, suele ser bilateral, aunque haya comenzado
unilateral, y se acompaa de nuseas y vmitos, en oportunidades de prdida de conciencia y
puede haber aumento de temperatura. El examen fsico muestra rigidez nucal, hemorragias
retinianas, inquietud y signos focales neurolgicos.
Edlow (6) hizo un anlisis de posibles causas de errores en el diagnstico de la hemorragia
Subaracnoidea y estableci los siguientes tres puntos:
1 Deficiente apreciacin del cortejo clnico (spectrum of presentation).
2 No se acepta la limitacin de la Tomografa Computada.
3 Deficiente interpretacin de la Puncin Lumbar.
1 Apreciacin del Cortejo Clnico: entre el 20 al 50% de los pacientes que sufrieron HS
haban padecido una cefalea inusualmente severa, premonitoria, (Cefalea en Trueno) unos
pocos das o semanas antes de la ruptura completa del aneurisma. Esta cefalea en trueno se
desarrolla en segundos, llega en pocos minutos a la mxima intensidad y dura horas o das (7),
el diagnstico diferencial debe incluir las situaciones arriba mencionadas. La rigidez de nuca
puede demorar horas en aparecer o nunca presentarse. En oportunidades la cefalea no es tan
intensa. No debe confundirse esta HS con un cuadro virsico ya que en oportunidades la
cefalea se acompaa de vmitos, sudoracin, fiebre y taquicardia. Algunos pueden tener una
importante elevacin de la presin arterial. El 91 % de estos pacientes tienen arritmias
cardacas o isquemia de miocardio con cambios ECG y sera un error pensar que la situacin
primaria es una alteracin cardaca. Si el paciente se cay al sufrir la HS se puede cometer el
error de pensar que el cuadro se debe a un hematoma post traumtico.
2 La Tomografa Computada (TC) sin contraste, con cortes de 3 mm., es el estudio de
eleccin y brinda una alta sensibilidad diagnstica cuando se hace con precocidad pero su
efectividad decrece con el tiempo. Cuando se ha diagnosticado clnicamente una HS y la TC no

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es definitoria, debe indicarse una RNM y si es necesario, llegar a pedir una angiografa
convencional por cateterismo
3 En un paciente en el cual suponemos que ha sufrido una HS, si hay alguna duda
diagnstica, se debe hacer Puncin Lumbar (PL). La xantocroma aparece 12 horas despus
del sangrado y dura semanas. Si los estudios de TC no muestran lesiones vasculares en
pacientes con Cefalea en Trueno pero se sospecha clnicamente un sangrado, muchos expertos
Neurlogos y Neurocirujanos (8-9-10 11 y 12) recomiendan que debe hacerse una puncin
lumbar.
En un estudio cooperativo (13) sobre 3521 pacientes con hemorragia subaracnoidea de 68
centros de 14 diferentes naciones, se encontr que la primer TC efectuada en todos los
pacientes fue normal en el 8% del total de los casos y en el 3% de 1553 pacientes en quienes
fue efectuada el da de la ruptura. Otros estudios han mostrado que la TC fue normal en el
2% de los casos en las primeras 12 horas y en el 7% en las primeras 24 horas.
De todos modos, debe quedar claro que los resultados de la TC dependen de la habilidad
diagnstica de quien hace el estudio, de la calidad del aparato y del momento en que se hace
(14). La incidencia de la Hemorragia Subaracnoidea est estimada en un 8 por 100.000
personas por ao. Tambin, por ao, se acepta que se rompen el 0,05% de los aneurismas
pequeos y el 0,5% de los aneurismas grandes (ms de 10 milmetros de dimetro). Se piensa
que la Cefalea en Trueno es uno de los signos de la hemorragia subaracnoidea pero tambin
ha sido descripta en pacientes que tenan aneurismas intactos. De todos modos se han
efectuado pocos estudios para evaluar a los pacientes que sufran cefaleas y a quienes se le
encontraron posteriormente aneurismas intactos. Cortelli (4), en el Departamento de
Emergencia del Hospital de Modena, evalu a 9724 pacientes en 6 meses y describi lo
siguiente: 335 (3,5%) haban acudido por sufrir cefaleas no traumticas; de todos estos se
acept internar a 123 y de ellos se dio de alta a 52 (50%) porque sufran cefaleas que podan
ser tratadas en forma ambulatoria, ya que tenan alguna de estas tres cefaleas: migraa,
cefalea de tensin o cefaleas inespecficas. En la consulta del Departamento de Emergencia,
entre el 1.7 al 4.5 % de las consultas son por cefaleas no traumticas y el primer paso es
descartar que se trate de cefaleas secundarias a otra causa ms ominosa. Las situaciones ms
comunes que encuentran son:
1 - Cefalea severa de comienzo agudo (Cefalea en Trueno) o con signos neurolgicos, o con
vmitos, o sncope al comienzo de la cefalea.
2 - Cefalea severa con hipertermia y-o rigidez nucal.
3 - Cefalea de comienzo reciente (das o semanas) o cefalea de empeoramiento progresivo, o
cefalea persistente.
4 - Cefalea recurrente (historia anterior de cefalea con episodios similares).
En este estudio se encontr que menos del 1% de los pacientes que acudieron al departamento
de emergencia, tenan hemorragia subaracnoidea, estos pacientes tenan: cefalea entre el 20 al
74 %; nuseas y vmitos el 77%; el 53% sncope; el 64% tenan signos neurolgicos
incluyendo alteracin de la conciencia. El 35% tenan rigidez nucal. Cuando se sospecha una
hemorragia subaracnoidea debe hacerse TC con cortes finos de 5 mm. a travs de la fosa
posterior, los cortes gruesos de 10 mm pueden no demostrar colecciones pequeas de sangre.
De esta forma se detecta el 95% de las hemorragias en las primeras 24 horas. Pero en la

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semana siguiente solo se encuentra el 50%. Tres o cuatro das despus del sangrado es ms til
la RNM para hacer el diagnstico.
Durante el 45 Meeting de la American Headache Society de junio de 2003, Silberstein dio una
conferencia sobre migraa donde al referirse a las Cefaleas en Trueno dice que estas son uno
de los ms frecuentes signos de la HS y que sta (la HS), afecta a 8 de cada 100.000 personas
por ao pero aclara que en muchas oportunidades la Cefalea en Trueno aparece en portadores
de aneurismas intactos (15).
Complicaciones: a las 48 horas del sangrado inicial puede haber un resangrado. Puede haber
hidrocefalia que se desarrolla inmediatamente o un tiempo despus, en el 20% de los casos
puede haber una hidrocefalia aguda. Una complicacin grave es el vasoespasmo que puede
desarrollarse varios das despus del sangrado inicial. Pueden aparecer complicaciones
cardacas, pulmonares, infecciones o diabetes inspida
ANEURISMAS INTACTOS Y CEFALEAS EN TRUENO: cuando el paciente sufre una
Cefalea en Trueno (comienzo brusco, dolor severo que alcanza su mximo en un minuto) pero
no hay hemorragia subaracnoidea, debe pensarse en otras causas productoras y entre estas se
debe considerara a la cefalea producida por el aneurisma intacto. De todos modos se han
efectuado pocos estudios para evaluar a los pacientes que sufran cefaleas y a quienes se le
encontraron posteriormente aneurismas intactos. Siow y su equipo (16), de la Thomas
Jefferson University, efectu un trabajo sobre este tema: se revisaron las historias de 157
pacientes a quienes se les encontr aneurismas intactos y se apartaron 112 historias de
pacientes para incluir en este estudio. Se los separ en tres grupos: 1) pacientes que llegaron
por sufrir cefaleas. 2) Pacientes que tenan historia de cefaleas pero que no acudan por este
sntoma. 3) Pacientes que decan no haber sufrido cefaleas. Se estudi en los tres grupos los
posibles antecedentes de tabaquismo, hipertensin arterial, enfermedades cardacas o stroke.
Se examin el tamao del aneurisma y su ubicacin. La localizacin ms frecuente fu en la
arteria cartida interna. Todos los pacientes con antecedentes de ataques isqumicos
transitorios estaban en el grupo tres. Los pacientes de los grupos 1 y 2 que sufran cefaleas
antes de la operacin, continuaron sufrindola despus de la misma. Slo tres pacientes de
todos los estudiados relataron haber sufrido cefaleas en trueno y ninguno tuvo espasmo
arterial. Este estudi no encontr caractersticas especiales en la cefalea de estos pacientes que
pudieran ayudar a diagnosticar la presencia de un aneurisma.
CEFALEAS EN TRUENO OCASIONADAS POR MOTIVOS POCO FRECUENTES
Loewen (17) describi que la oximetazolina, una amina simpaticomimtica que forma parte de
frmacos de venta libre en forma de spray para la congestin nasal, cuando se utiliza en forma
crnica, produce cefaleas en trueno debidas a la vasoconstriccin de segmentos vasculares
intracraneales.
TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS CEREBRALES
Esta es una patologa que en el 75% de los casos se presenta con una cefalea difusa o
localizada, persistente, empeora al acostarse y se agrava con las maniobras de Valsalva pero
en el 10% de los casos, es una Cefalea en Trueno (18). Cuando se sospecha esta patologa se
debe hacer una RNM ya que la TC puede interpretar como normal al 25% de los pacientes

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afectados por una trombosis de senos venosos cerebrales y el 40% de estos pacientes pueden
tener hipertensin al efectuar la PL pero el lquido podra no tener alteraciones qumicas(19).
DISECCIN DE LA ARTERIA CARTIDA INTERNA: cuando hay una diseccin de la
arteria cartida interna (DAC) la cefalea es el sntoma primero y el ms comn ya que el 75%
de los afectados la relata (20). Esta patologa se acompaa de paresia oculosimpatica (S. de
Horner) y cefalea unilateral en la regin anterior de la cabeza. Tambin puede presentarse con
una cefalea hemicrnea aguda con alteraciones neurolgicas similares a las que se presentan
en un episodio isqumico cerebral. El 13 % de los casos empiezan con una cefalea instantnea
y severa (21). El diagnostico debe hacerse con RNM ya que la TC y la PL en general no
aportan datos definitorios. La mayora de estos casos se resuelven sin mayores problemas pero
en algunos pueden quedar severos deficits neurolgicos o producir la muerte. Se cree que la
teraputica temprana con antiagregantes y anticoagulantes podra prevenir daos.
HIPOTENSIN INTRACRANEAL ESPONTNEA: En un estudio efectuado sobre 28
pacientes con hipotensin intracraneal secundaria a prdida espontnea de LCR, se encontr
que el 14% de estos pacientes haban sufrido Cefaleas en Trueno (22). Todos los pacientes, al
efectuarse la RNM tenan alguna anomala estructural y las ms frecuentes eran el descenso
de amigdalas cerebelosas o el adelgazamiento de las paquimeninges.
APOPLEJA PITUITARIA: es un cuadro poco comn caracterizado por cefalea aguda,
oftalmopleja alteracin de la agudeza visual alteraciones del estado mental y esta causado
por infarto brusco o hemorragia en la pituitaria que es portadora de un adenoma. Casi todos
estos pacientes relatan una Cefalea en Trueno (23). Estos pacientes pueden presentar un
cuadro benigno o tornarse rpidamente grave con crisis adrenal, coma y muerte. Cuando un
paciente presenta una Cefalea en Trueno, es importante considerar este diagnostico sobretodo
cuando la TC y la PL no dieron indicios de otra situacin.
HEMORRAGIA RETROCLIVAL: algunos de los pacientes que relatan una cefalea en trueno
podran tener un hematoma retroclival espontneo o secundario a alguna lesin (24). El
hematoma retroclival ha sido reconocido como una complicacin poco comn en traumas
severos de cabeza o cuello y suele acompaarse de dislocacion de atlas y axis. Pero tambin
puede ocurrir una hemorragia espontnea, se diagnostica por RNM.
ANGIOMAS VENOSOS: recientemente, Lovrencic-Huzjan (25) ha publicado un estudio
sobre esta anomala y afirma que es muy frecuente y aparece en el 2,5 % de las autopsias. En
un tercio de los pacientes, coexiste con otras malformaciones vasculares intracraneanas. El
sangrado de estos angiomas venosos es una posibilidad remota y si se produce, en general, es
porque el angioma venoso est asociado a un angioma cavernoso o a otra malformacin
vascular. Los autores presentan el caso de un hombre de 39 aos que despus de efectuar un
esfuerzo sufri una intensa cefalea occipital, con nuseas y vmitos. El examen neurolgico
solo muestr rigidez cervical, La TC mostr hemorragia subaracnoidea y una estructura
vascular hiperdensa infratentorial que por medio de la RNM se aclar que era una vena
anmala infratentorial dilatada que con angiografa digital pudo aclararse que era una
malformacin que se denomina cabeza de medusa, la cefalea se alivi y el paciente fue dado

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de alta. Se piensa que era portador de un angioma venoso que se trombos y llev a una HS
con ausencia de hemorragia parenquimatosa.
CONCLUSIONES: como se desprende de esta revisin y hemos comprobado con nuestra
prctica a travs de varias dcadas en el Gabinete de Cefaleas de la Divisin Neurologa del
Hosp. J. M. Ramos Meja (26), cuando un paciente refiere una cefalea de este tipo, se deben
excluir todas las causas estructurales arriba mencionadas ya que el diagnstico de Cefalea
Primaria en Trueno slo debe ser mantenido despus de un cuidadoso anlisis ya que este tipo
de cefalea a la cual los Mdicos Residentes gustan llamar cefalea en estallido, podra
implicar situaciones muy dramticas y que implican una accin perentoria para salvar lo ms
que se pueda.
La consideracin minuciosa de la historia clnica, el examen neurolgico detallado y una
tomografa computada inmediata con cortes finos, puede llevar al diagnstico en la mayora de
los casos, pero, nosotros confiaramos ms si pudiramos efectuar una resonancia nuclear
magntica con gadolineo y programa de angioresonancia de vasos enceflicos.
Algunas veces hemos atendido a pacientes con una severa cefalea en estallido que moviliza a
todos los profesionales involucrados y que luego de efectuar los estudios arriba detallados y al
no encontrar ninguna causa estructural, en una segunda conversacin con el paciente ya
internado, surgen situaciones de dramtico conflicto familiar que antecedieron
inmediatamente a la cefalea pero siempre se debe comenzar a pensar en una presunta lesin
estructural ya que si se actuase en forma inversa se podra hacer correr grave riesgo al
paciente. Consideramos que la Cefalea en Trueno es un motivo de inquietante y frecuente
consulta no solo al mdico especialista sino tambin al mdico que acude al domicilio llamado
en forma imperiosa por el paciente o sus familiares.
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