Solicitud de Apertura de

Cuenta de Ahorro
Persona Natural
Fecha

Cod. Cliente

dd/mm/aaaa
Cod. del Ejecutivo

Cod. Oficina

Datos Personales
Primer Apellido

Segundo Apellido

Cdula de Identidad / Pasaporte

Estado Civil

Primer Apellido

Segundo Apellido

Cdula de Identidad / Pasaporte

Estado Civil

Primer Nombre

Segundo Nombre

Fecha de Nacimiento

dd/mm/aaaa
Sexo

Pas de Nacimiento

Nacionalidad

Aos en el Pas

Profesin

Datos del Cnyuge

Primer Nombre

Segundo Nombre

Fecha de Nacimiento

dd/mm/aaaa
Sexo

Pas de Nacimiento

Apto

Sector

Nacionalidad

Aos en el Pas

Profesin

Direccin de Habitacin
Nombre del Edificio

/ Casa

Piso

Parroquia

/ Avenida

/ Calle

Municipio

Condicin del Inmueble

Aos de Residencia

Urbanizacin

/ Barrio

Ciudad

Estado

Apartado Postal

Cuota Mensual

Acreedor Hipotecario o Arrendador

Empleo Actual u Ocupacin

Nombre de la Empresa u Ocupacin Actual

Ingreso Mensual

Ramo / Actividad

Otros Ingresos Mensuales

Nombre del Edificio

/Casa

Piso

Parroquia

Cargo

Telfono Mster de la Empresa

Apto

Sector

/ Avenida

Antigedad

Correo Electrnico

/ Calle

Municipio

Fax

Urbanizacin

/ Barrio

Ciudad

Estado

Apartado Postal

Datos para Contactarlo Va Telefnica u otros Medios

Telfono de Habitacin

Telfono Celular

Otro Telfono en donde localizarlo

Fax de Habitacin

Correo Electrnico Principal

Correo Electrnico Secundario

Referencias Bancarias
Tipo de Referencia

Institucin Bancaria

Aos

Tipo de Cuenta / Tarjeta

Nro. Cuenta / Tarjeta

Verificada
Si
No

Bancarias

Tarjeta de Crdito

Referencias Personales / Comerciales

Tipo de Referencia

Nombres y Apellidos / Nombre del Comercio

Aos

Cdula de Identidad / RIF

Nmero de Telfono

Verificada
Si

Comerciales

Personales
Persona u Organizacin que
recomienda al solicitante

Personas conocidas en el BNC

Declaracin Jurada
Declaro que todos los datos y documentos consignados son verdicos, exactos y verificables; asimismo, me comprometo que en el evento de cualquier cambio, le ser comunicado
oportunamente al BANCO NACIONAL DE CREDITO, C.A. BANCO UNIVERSAL y autorizo a dicha Institucin Bancaria a verificar los datos y documentos aportados de conformidad con
lo previsto en la Resolucin emanada por la Superintendencia de Bancos y Otras Instituciones Financieras, contentiva de las Normas para la Prevencin, Control y Fiscalizacin de las
Operaciones de Legitimacin de Capitales aplicados a los entes regulados por la Ley General de Bancos y Otras Instituciones Financieras.
Por ltimo autorizo al BANCO NACIONAL DE CREDITO, C.A. BANCO UNIVERSAL a informar a los Organismos reguladores del Sistema Financiero, asimismo el BANCO podr dar
informacin a las compaas especializadas en referencias comerciales y bancarias a las cuales el BANCO NACIONAL DE CREDITO, C.A. BANCO UNIVERSAL est suscrito.

Nota: Firmar y Colocar Huella Dactilar en presencia del Funcionario de la Agencia.

Huella Dactilar del declarante, correspondiente al pulgar que se indica a continuacin
Derecho ( )
Izquierdo ( )

Elaborado por:

dd/mm/aaaa
Firma del Cliente

AGE-059 (05/2014)

Fecha

Verificado por (Nombre y Firma)

Gerente de la Agencia
(Nombre y Firma)

No