Colesterol,malaltiesdelcorilacirculaci,imedicaments

Lamalaltiacardiovascularsdeterminadaenun80%perlhbitdefumar,la
mancadexerciciielsalimentsnosaludables(perex.,begudesrefrescants
ensucrades).

Elcolesterolelevatnostanimportantcomfumar,noferexercicionocuidar
lalimentaci.

Elsmedicamentsperalcolesterol(estatines)podenproduirdolormuscular,
fatigaalexercici,hepatitis,devegadesdiabetis,itambdisfuncisexual.
Informialseumetgesihapatitalgundaquestsproblemes.

Aquestsmedicamentspodenserbeneficiososperaalgunespersones,perno
esconsideraquevalguilapenaprendrelesnomsperdisminuirunaxifra
elevadadecolesterol.

butllet groc

gener - mar 2014

Vol. 27, n. 1

bg

Estatines per a tothom?

En aquest tercer nmero sobre les estatines hi

descrivim les situacions en les quals s preferible no prescriure-les, o b retirar-les si el
pacient en pren alguna.

Estatines en pacients amb

insuficincia renal?

tat cardiovascular. En lassaig SHARP, tot i que

positiu, hi van participar pacients amb IRC no
tan avanada.
En pacients amb insuficincia renal terminal,
ats que les estatines no hi redueixen la morbimortalitat cardiovascular, es recomana evitar-ne ls habitual i reservar-les noms per als
que han patit una sndrome coronria.3 En pacients amb IRC les estatines hi produeixen miopatia i rabdomilisi amb ms freqncia, i per
tant, si shi utilitzen, es recomana ajustar-ne les
dosis segons la funci renal.

Malgrat que shi utilitzen amb molta freqncia en pacients amb insuficincia renal crnica
(IRC), les estatines no hi tenen eficcia demostrada. A ms, els riscos de miopatia i de diabetis hi sn ms alts.
En pacients amb
Per altra banda, els frmacs que
insuficincia renal
prenen aquests pacients poden
participar en interaccions amb les crnica, les estatines
estatines.1

no hi tenen eficcia
i hi produeixen ms
efectes adversos

Ats que els pacients amb IRC

presenten dislipmia amb freqncia, sovint sels prescriuen
estatines. La principal causa de
mort s cardiovascular, per podria no ser el
resultat de larteriosclerosi doncs s ms freqent la mort sobtada cardaca. Sovint aquests
pacients reben epoetines, les quals incrementen la mortalitat quan lhemoglobina s de ms
de 9 g/100 mL.2
El tractament amb estatines en pacients amb
insuficincia renal ha estat avaluat en tres assaigs clnics. En els assaigs 4D i AURORA, en
pacients en hemodilisi, lestatina no hi va millorar una variable combinada de morbimortali-

Les guies de prctica clnica no

sempre reflecteixen aquestes incerteses. Per exemple la guia del NICE
recomana estatines en aquests pacients, tant per a la prevenci primria com per a la secundria,
igual que en els que no tenen alteraci renal.4

De manera especfica, la pitavastatina s promoguda amb largument que

redueix la morbimortalitat cardiovascular, i
que disminueix ms les LDL i preserva ms la
funci renal que altres estatines. Les proves
que hi ha al darrera noms sn una anlisi de
subgrups dun assaig (LIVES) en 3.119 pacients amb filtrat glomerular <60 mL/min, on
shi va veure que hi millorava el filtrat glomerular aproximadament en un 10%. 5 Un 5,5% dels
pacients, per, va presentar efectes adversos:
un 2,4% miopatia i un 2,2% alteracions heptiques.
bg r
1

Risc dictus hemorrgic

Les estatines disminueixen el risc dictus isqumic. No obstant, lany 2009 en una revisi
sistemtica shi va observar un augment del
risc dictus hemorrgic en pacients que havien
pres estatines per a prevenci secundria de
lictus.6-8

2VBO
TIBVSJB
EBUVSBS
FM

tractament?
La retirada o desprescripci duna estatina
shauria de considerar:
r

2VBO
IB
FTUBU
QSFTDSJUB
QFS
SFEVJS
VOB
YJGSB

elevada de colesterol en una persona sense altres factors de risc cardiovascular.

r

2VBO
FMT
QPTTJCMFT
FGFDUFT

En diverses revisions sistembeneficiosos ja no sn clnicatiques i en les metanlisis ms
Les estatines no
ment rellevants: per exemple,
recents no shi ha confirmat claen pacients en estat greu amb
han mostrat un
rament aquest risc: en una meescassa expectativa de vida,
tanlisi de 31 assaigs clnics de efecte preventiu real
en els quals els objectius teprevenci primria o secundria,
raputics es concentren ms a
en
persones
amb
amb uns 180.000 pacients, shi
palliar que a prevenir.
va trobar una incidncia dictus hipercolesterolmia
hemorrgic un 8% ms alta en
r

4J
BQBSFJYFO
FGFDUFT
BEWFSTPT

allada
els aleatoritzats a estatina, per
greus com miopatia, rabdosense significaci estadstica.9
milisi o hepatitis.
Cal dir que el tractament amb
r

2VBO
FM
QBDJFOU
OFDFTTJUB
QSFOESF
NT

estatina va reduir de manera significativa la
que lestatina algun altre frmac que pugui
mortalitat per totes les causes i la incidncia
exercir una interacci farmacolgica amb
de tots els ictus, de manera que semblava
lestatina, i en pugui augmentar la toxicitat
compensar el petit increment del risc dictus
(per ex., alguns antiretrovirals).
hemorrgic.
En resum, es dubta que les estatines puguin
afavorir un pacient amb antecedent dictus
hemorrgic, i algunes guies de prctica clnica
les contraindiquen en aquesta situaci, sobretot en els dies posteriors a lhemorrgia cerebral. En aquests pacients, la decisi de prescriure una estatina sha de basar sobretot en el
risc de cardiopatia isqumica.

Compliment i suspensi del

tractament amb estatines
Malgrat que en general sn ben tolerades,
les estatines poden produir efectes indesitjats que obliguin a suspendre el tractament.

Quadre 1. Els tractaments amb estatines sn realment crnics? Alguns exemples.

r

&M
compliment del tractament s ms elevat en prevenci secundria que en prevenci primria. En un
estudi sobre ms de 143.000 pacients als quals shavia prescrit una estatina a Canad, al cap de dos anys
continuava prenent el frmac un 25,4% dels que el prenien per a prevenci primria i un 40,1% dels que el
prenien per a prevenci secundria.13
r

&O
VOB
DPIPSU
EF
QBDJFOUT
EF
QSFWFODJ
TFDVOESJB
MB
QFSTJTUODJB
EFM
USBDUBNFOU
BNC
FTUBUJOFT
WB
TFS
EVO

71% desprs de 6 mesos i dun 45% als 3 anys, mentre que en la cohort de prevenci primria les xifres
corresponents van ser 65% i 35%.14
r

&O
VO
FTUVEJ
TPCSF
BEIFTJ
B
MB
QSFTDSJQDJ
EFTUBUJOFT
SFBMJU[BU
TJNVMUOJBNFOU
B
%JOBNBSDB
J
*UMJB
TIJ
WB

veure que dos anys desprs de la primera prescripci, continuava en tractament un 48% dels pacients italians i un 91% dels danesos; van ser considerats bons complidors (>80% de les dosis) un 7% dels italians i
un 45% dels danesos.15
r

%F

QBDJFOUT
RVF
WBO
JOJDJBS
USBDUBNFOU
BNC
VOB
FTUBUJOB
B
&NJMJB
3PNBHOB
*UMJB

BM
DBQ
EVO
BOZ

noms un 46% la continuava prenent.16
r

&O
VO
FTUVEJ
SFBMJU[BU
B
*UMJB
FO

QBDJFOUT
RVF
WBO
JOJDJBS
USBDUBNFOU
BNC
VOB
FTUBUJOB
BM
DBQ
EVO
BOZ

noms continuava prenent-la un 50%. Al cap dun any prenia com a mnim un 80% de la dosi prescrita un
41% dels pacients en prevenci secundria i un 19% dels de prevenci primria.17
r

&O
VO
FTUVEJ
B
$BOBE
TPCSF

QBDJFOUT
RVF
WBO
SFCSF
VOB
QSJNFSB
QSFTDSJQDJ
EVOB
FTUBUJOB
QFS
B

prevenci primria, al cap dun any noms un 35% en prenia com a mnim un 90% de la dosi prescrita.18
r

&O
VO
BMUSF
FTUVEJ
TPCSF

QBDJFOUT
RVF
IBWJFO
SFCVU
VOB
QSJNFSB
QSFTDSJQDJ
EVOB
FTUBUJOB
FO
VO

any es va prendre aproximadament un 69% de les dosis prescrites.19
bg r 2

Els pacients tamb poden deixar el tractament per altres raons

(dificultat per pagar-lo, temor als
efectes indesitjats, etc.).10,11 Vegeu
FM
2VBESF

NT
EF
MB
NFJUBU
EFMT

pacients que inicien tractament
amb una estatina el deixen en els
primers mesos. Almenys en un de
cada cinc la causa de la suspensi
s un efecte advers.12

Ms de la meitat
dels pacients que
inicien tractament
amb una estatina
el deixen en els
primers mesos

Estatines en gent gran

desprs duna hemorrgia cerebral. Ms endavant, la decisi de

prescriuren sha de basar sobretot
en el risc de cardiopatia isqumica
de cada pacient.

Moltes persones prenen una estatina perqu algun dia van demanar que sels mirs el colesterol.
Sels va trobar un colesterol elevat
i aix va conduir a prescriure lestatina. Aquesta
prctica no t efecte beneficis discernible i exposa el pacient a la possibilitat defectes indesitjats que poden ser greus.

En persones de ms de 65 anys la miopatia i

Recomanacions prctiques
la toxicitat renal sn ms freqents. Ats que
amb ledat es redueixen la massa muscular i la
funci heptica i renal, en la gent
En comptes de sentir-se obligat
gran la mateixa dosi dna lloc a
Els pacients que
a prescriure una estatina a perconcentracions ms altes i per tant
sones amb RCV baix, el metge
a una exposici ms intensa a les- prenen una estatina
faria un servei molt millor als
tatina. Tot i aix, en pacients amb per al colesterol i
seus pacients si els expliqus:
malaltia cardiovascular la seva relaci benefici/risc s favorable,20 per no tenen RCV elevat 2VF
MB
NBMBMUJB
DBSEJPWBTDVlar es deu en un 80% a lhbit
no tant com en els ms joves (per
lhaurien de deixar
de fumar, el sedentarisme i la
ex., risc ms alt de miopatia).
de prendre
dieta no saludable (vegeu el
2VBESF


En les persones dedat ms avana2VF
MFGFDUF
CFOFDJT
EBRVFTUT
GSNBDT

da, pot ser ms important preservar la funcionas molt limitat.
litat i evitar la fragilitat, que la prevenci cardiovascular a llarg termini. En pacients amb malaltia
2VF
QPEFO
BQBSJYFS
FGFDUFT
JOEFTJUKBUT
no cardiovascular avanada (per ex., demncia,
Cal proposar la retirada de lestatina a tots els
cncer), que habitualment estan polimedicats,
pacients que la prenguin per al colesterol i
les estatines no hi sn essencials i poden contrino tinguin un RCV elevat.
buir a la iatrognia, b directament o b a travs
dinteraccions farmacolgiques.

Conclusions
En pacients amb insuficincia renal la relaci
benefici/risc de les estatines s desfavorable.
Les estatines podrien incrementar el risc dictus
hemorrgic, sobretot quan es prescriuen per
a prevenci secundria dun ictus (isqumic).
Conv evitar les estatines en els primers dies

s prudent evitar les estatines en pacients

amb insuficincia renal, i tamb en els que
han patit un ictus hemorrgic.
Si es considera que un pacient amb diabetis
ha de prendre una estatina per a prevenci
secundria de la cardiopatia isqumica, s
preferible una de baixa potncia a dosis baixes.
En pacients que prenen frmacs inhibidors del
CYP3A4 de manera concomitant (amlodipina,
diltiazem, verapamil, altres) pot caldre reduir la
dosi de simvastatina o datorvastatina, o fins i
tot retirar-les.

Quadre 2. Qu han de saber els pacients de baix risc?

r

-B
NBOFSB
EF
WJVSF
mJ
TPCSFUPU
OP
GFS
FYFSDJDJ
GVNBS
J
QSFOESF
BMJNFOUT
J
CFHVEFT
OP
TBMVEBCMFTm

determina un 80% de la patologia cardiovascular.
r

&O
QFSTPOFT
BNC
3$7
CBJY
MFT
FTUBUJOFT
OP
IJ
SFEVFJYFO
MB
NPSUBMJUBU
"
NT
QFS
FWJUBS
VO
DBT
EJOfart caldria tractar tanta gent (entre 350 i 550 persones durant 5 anys), que no val la pena.
r

"M
WPMUBOU
EVO
20% de les persones que prenen estatines en patir un efecte indesitjat: smptomes musculars, hepatitis, augment del risc de diabetis, fatiga a lexercici o disfunci sexual.
Fes clic aqu si vols imprimir un full explicatiu per al pacient
bg r 3

Bibliografia

10. Maningat P, Breslow JL. N Engl J Med 2011;365:2250-51.

11. Grundy SM. Ann Intern Med 2013;158:562-63.

1. Olyaei A, Steffl JL, Maclaughlan J, et al. Am J Cardiovasc Drugs

2013;13:385-98.

12. Zhang H, Plutzky J, Skentzos S, Morrison F, Mar P, Shubina M, et

al. Ann Intern Med 2013;158:526-34.

2. Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, et al. Ann Intern Med
2010;153:23-33.

13. Jackevicius CA, Mamdani M, Tu JV. JAMA 2002;288:462-67.

3. Nemerovski CW, Lekura J, Cefaretti M, Mehta PT, Moore CL. Ann

Pharmacother 2013;47:1321-29.
4. NHS Healthcare professionals. Abril 2013.
5. Kimura K, Shimano H, Yokote K, Urashima M, Teramoto T. J Atheroscler Thromb 2010;17:601-09.
6. Manktelow BN, Potter JF. Cochrane Database Syst Rev 2009;
3:CD002091.
7. Collins R, Armitage J, Parish S, et al; Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2004;363:757-67.
8. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan III A, et al; Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL)
Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-59.
9. McKinney JS, Kostis WJ. Stroke 2012;43:2149-56.

14. Perreault S, Blais L, Lamerre D, et al. Br J Clin Pharmacol

2005;59:564-73.
15. Larsen J, Vaccheri A, Andersen M, Montanaro N, Bergman U. Br
J Clin Pharmacol 2000;49:463-71.
16. Poluzzi E, Strahinja P, Lanzoni M, et al. Eur J Clin Pharmacol
2008;64:425-32.
17. Deambrosis P, Saramin C, Terrazzani G, et al. Eur J Clin Pharmacol 2007;63:197-203.
18. Bouchard MH, Dragomir A, Blais L, Brard A, Pilon D, Perreault S.
Br J Clin Pharmacol 2007;63:698-708.
19. Choudhry NK, Fischer MA, Avorn J, et al. Arch Intern Med
2011;171:814-21.
20. Afilalo J, Duque G, Steele R, Jukema JW, de Craen AJ, Eisenberg
MJ. J Am Coll Cardiol 2008;51:37-45.

Director Joan-Ramon Laporte. Redactora en cap Montserrat Bosch.

Comit de redacci C Aguilera, M Bosch, I Dans, R Llop.
Comit editorial A Agust, C Asensio, JM Castel, G Cereza, E Diogne, A Figueras, I Fuentes, L Ibez, D Rodrguez,
X Vidal.

ISSN 0214-1922 - Dipsit legal: B-20.962-88

Fundaci Institut Catal de Farmacologia. Hospital Universitari Vall dHebron, P Vall dHebron 119-129, 08035 Barcelona.
Tel. 93 428 30 29. Fax 93 489 41 09. www.icf.uab.cat. La Fundaci Institut Catal de Farmacologia s independent dels laboratoris farmacutics i de les administracions sanitries. No t
finalitats de lucre i promou un s saludable dels medicaments.
Els articles i notes publicats a Butllet Groc no poden ser utilitzats per a anuncis, publicitat o altra promoci de vendes, ni
poden ser reproduts sense autoritzaci escrita.

bg r 4

Les peticions de subscripci destudiants, que sn gratutes,

shan de dirigir a la Fundaci Institut Catal de Farmacologia
(envieu-nos document acreditatiu).
Centre Collaborador de lOMS
per a la Recerca i la Formaci
en Farmacoepidemiologia
Hay una versin de este boletn en castellano. Si desea recibir informacin de
manera regular en castellano, comunquelo a la Fundaci Institut Catal de
Farmacologia.