NYERI SENDI

I.

Pendahuluan
Nyeri sendi adalah suatu akibat yang diberikan tubuh karena pengapuran atau

akibat penyakit lain. Sebagian besar masyarakat (dan bahkan beberapa dokter)
memiliki anggapan yang keliru bahwa semua nyeri sendi diakibatkan oleh penyakit
rematik atau asam urat. Penyakit lain yang sering dianggap secara salah sebagai
penyebab nyeri sendi adalah kolesterol, osteoporosis dan bahkan flu tulang.1,2
Penyakit rematik dan asam urat memang dapat menyebabkan nyeri sendi, akan
tetapi sebenarnya tidak banyak nyeri sendi yang disebabkan oleh penyakit rematik
dan asam urat. Atau dengan kata lain, sebagian besar nyeri sendi yang dialami oleh
masyarakat tidak disebabkan oleh penyakit rematik atau asam urat, tetapi oleh
penyakit lainnya.1
Kolesterol dan osteoporosis tidak pernah menyebabkan nyeri sendi. Sungguh
memprihatinkan bahwa cukup banyak dokter (dan tentu masyarakat awam) yang
beranggapan secara keliru bahwa kadar kolesterol yang tinggi dan osteoporosis dapat
menyebabkan nyeri sendi. Banyak dokter yang melakukan pemeriksaan kadar
kolesterol dan trigliserid serta pemeriksaan osteoporosis pada pasien dengan keluhan
nyeri sendi. Pemeriksaan semacam itu tentu saja tidak bermanfaat dan hanya
merupakan pemborosan uang saja.1
Sementara itu, flu tulang merupakan istilah yang salah kaprah, karena tulang
tidak pernah mengalami flu. Nyeri persendian yang dialami mereka yang sedang
mengidap flu sebenarnya adalah bagian dari gejala-gejala infeksi akut yang
disebabkan oleh virus, bukan karena tulang mengalami flu.1
Anggapan yang salah akan menyebabkan salah diagnosis dan salah pengobatan.
Oleh sebab itu, tidak mengherankan apabila cukup banyak nyeri sendi yang tidak
sembuh meskipun telah memperoleh pengobatan dari dokter, karena didasarkan pada
diagnosis dan pengobatan yang salah.1
Pendapat bahwa nyeri sendi berarti penyakit rematik dan asam urat harus mulai
ditinggalkan. Ada banyak penyakit lain yang jauh lebih sering menyebabkan nyeri
sendi dibanding penyakit rematik dan asam urat.1
Kebanyakan orang yang telah lanjut usia pernah mengalami hal ini Nyeri
Sendi. Nyeri sendi merupakan salah satu penyakit yang sangat mengganggu untuk

tubuh kita, apabila penyakit ini terasa kalau kita sedang bekerja dan pastinya
konsentrasi untuk kerja hilang dan buyar seketika karena keluhan ini.2
II.

Etiologi

1.

Osteoarthritis
Osteoartritis (OA) merupakan suatu penyakit yang berkembang dengan perlahan

tetapi merupakan penyakit aktif degenerasi kartilago artikular yang berhubungan

dengan simptom-simptom seperti nyeri sendi, kekakuan, dan keterbatasan
pergerakkan. OA membutuhkan pertimbangan dari 3 area yang bertumpang tindih,
yaitu, perubahan patologis, ciri-ciri radiologi dan konsekwensi klinis. Secara
patologis, terjadi perubahan dalam struktur kartilago, secara radilogi, terdapat osteofit
dan terjadi penyempitan ruang sendi, dan secara klinis pula terjadi ketidakmampuan
dan nyeri. OA dapat terjadi pada semua sendi dalam tubuh, tetapi paling sering
terjadi di pinggul, lutut, dan sendi-sendi pada tangan, dan kaki.3,4
OA merupakan penyakit dengan prevalensi yang tertinggi dalam kelompok
masyarakat kita dan penyebab kedua tersering dalam ketidakmampuan pada orangtua
di negara-negara barat. Prevalensi OA meningkat dengan usia karena kondisi yang
tidak reversible. Pada usia kurang dari 45 tahun, laki-laki lebih rentan kena penyakit
ini jika dibandingkan dengan wanita, tetapi wanita lebih rentan kena OA pada usia
lebih dari 55 tahun. Pada dekade seterusnya, didapati kasus OA akan semakin
meningkat akibat daripada peningkatan orang usia lanjut, obesitas, dan kurangnya
kebiasaan berolahraga.5
OA primer penyebabnya tidak diketahui. OA sekunder pula penyebabnya adalah
karena kerusakan sendi yang ada sebelumnya (artritis rematik, gout, arthritis sepsis,
penyakit Paget, spondiloartropati seronegatif), penyakit metabolic (kondrokalsinosis,
hemokromatosis

bawaan,

akromegali)

dan

penyakit

sistemik

(hemofilia,

hemoglobinopati, neuropati).5
Manifestasi klinis yang sering dapat dilihat adalah, nyeri sendi, kekakuan sendi
selepas tidak bergerak (terutamanya pada waktu pagi), sendi yang tidak stabil,
kehilangan fungsi, kelembutan pada sendi (joint tenderness), krepitus pada
pergerakkan,

pergerakkan

terbatas,

tahap

inflamasi

yang

bervariasi,

dan

pembengkakan tulang.5
Diagnosis OA biasanya berdasarkan tanda-tanda klinis dan radiogafi. Pada
tahap awal, radiografinya bisa normal tetapi penyempitan ruang sendi tampak nyata
2

apabila kartilago artikuler semakin menghilang. Selain itu, karakteristik yang dapat
diketemui adalah sklerosis tulang subkondral, kista subkondral, dan osteofitosis.
Tetapi, biasanya dapat ditemukan perbedaan yang besar diantara tingkat keparahan
radiografi, tingkat keparahan simptom, dan abilitas fungsional.5
Pemeriksaan laboratorium biasanya tidak digunakan untuk mendiagnosa OA,
tetapi pemeriksaan ini dapat membantu untuk menentukan penyebab OA sekunder.
Oleh karena OA primer bukan sistemik, laju endap darah, serum kimia, dan urinalisis
adalah normal. Analisa cairan sinovial dapat membantu menyingkirkan kemungkinan
lain seperti gout atau artritis sepsis. Pemeriksaan MRI dan ultrasonografi tidak
digunakan untuk mendiagnosa OA ataupun untuk pemantauan perkembangan
penyakit.5
2.

Rheumatoid Artritis
Reumatoid artritis (RA) merupakan suatu penyakit autoimun dimana etiologinya

tidak diketahui dan biasanya mengefek sendi kecil dan besar.3,4

Kira-kira 20% dari pasien, onset RA adalah akut. Beberapa pasien akan rasa
tidak enak untuk beberapa bulan, tetapi yang lain mengalami disabilitas yang parah.
Remisi spontan bisa terjadi, tetapi jika penyakit berlanjutan lebih dari 2 tahun, maka
remisi spontan tidak bisa terjadi.5,6
RA mungkin merupakan suatu manifestasi dari respon terhadap suatu agen
infeksi dalam individu yang rentan terkena secara genetic (genetically susceptible
host). Agen-agen yang mungkin menjadi penyebab adalah Mycoplasma, virus
Epstein-Barr (EBV), cytomegalovirus, parvovirus, dan rubella.7
Tanda-tanda kardinal pada penyakit RA adalah nyeri, pembengkakan, kekakuan
pagi (biasanya lebih dari satu jam), hangat, kemerahan, dan keterbatasan fungsi.
Tanda-tanda tambahan pula adalah malaise, kelelahan, nodul rheumatoid, dan nyeri
pada waktu malam. Apabila penyakit RA ini berlanjutan, tanda-tanda sinovitis kronis
menjadi lebih dominan. Sinovitis kronis dengan proliferasi sinovial atenden dan efusi
sendi dapat membawa kepada instabilitas sendi. Pada masa yang sama, pannus
destruktif memusnahkan kartilago dan tulang subkondral yang menyebabkan
terjadinya deformitas sendi.7
RA didiagnosis berdasarkan kombinasi dari penyajian sendi yang terlibat,
karakteristik kekakuan sendi pada pagi hari, adanya faktor darah artritis, serta temuan
nodul rheumatoid dan perubahan radiografi (sinar-X). Dalam RA, sendi kecil tangan,
pergelangan tangan, kaki, dan lutut biasanya meradang dalam distribusi simetris.
3

Deteksi nodul reumatoid pula paling sering sekitar siku dan jari. Antibodi abnormal
yang disebut faktor rematik, dapat ditemukan pada 80% pasien. Antibodi lain yang
disebut antibodi citrulline dan antibodi antinuklear (ANA) juga sering ditemukan
pada orang dengan RA. Biasanya tes darah yang dilakukan adalah laju sedimentasi
(Tingkat

sed). Tingkat sed biasanya lambat selama remisi. Tes darah lain yang

digunakan adalah untuk mengukur tingkat hadir peradangan dalam tubuh dengan
protein C-reaktif . Tes darah juga dapat mengungkapkan anemia, karena anemia
adalah umum di RA, terutama karena peradangan kronis. Apabila penyakit
berlanjutan sinar-X dapat memperlihatkan erosi tulang yang khas dari RA pada
sendi.5,6
3.

Spondiloartritis
Spondiloartritis (atau spondiloartropati) adalah nama keseluruhan suatu penyakit

rematik dengan peradangan yang dapat mempengaruhi tulang belakang dan sendi,
ligament dan tendon. Penyakit tersebut dapat menyebabkan kelelahan dan nyeri atau
kekakuan di punggung, leher, tangan, lutut, dan pergelangan kaki serta peradangan
mata, kulit, paru-paru, dan katup jantung. Penyakit yang termasuk dalam
spondiloartritis dapat mencakup, ankilosing spondilitis, reaktif artritis, arthritis
psoriatis dan spondilitis psoriasis, dan artritis atau spondilitis yang berkaitan dengan
penyakit inflamasi usus, kolitis ulseratif dan Crohn's disease.3
Spondiloartritis cenderung berdampak mereka yang remaja dan 20-an, dan pria
muda dua sampai tiga kali lebih sering daripada wanita muda. Anggota keluarga
pasien dengan spondiloartritis mempunyai risiko tertinggi tertular penyakit ini,
terutama mereka dengan gen HLA.6
Penyebab pasti spondiloartritis tidak diketahui. Namun, para peneliti
menunjukkan bahwa faktor keturunan memainkan peranan penting karena penyakit
ini cenderung terjadi lebih sering pada anggota keluarga pasien yang mempunyai
spondiloartritis. Orang yang biasanya terdampak penyakit ini mempunyai penanda
genetik umum yang disebut HLA-B27, yang terjadi pada sekitar tujuh persen dari
populasi. Infeksi seperti klamidia (yang dapat menyebabkan uretritis atau rasa
terbakar saat buang air kecil) dan bakteri yang menyebabkan disentri usus (seperti
salmonella, shigella, dll), bisa memicu beberapa jenis artritis reaktif yang merupakan
bentuk spondiloartritis.7
Penyakit ini bermula dengan nyeri pinggul atau nyeri punggung bawah yang
tidak menetap dan memburuk di malam hari, di pagi hari, atau setelah tidak aktif.
4

Nyeri punggung tersebut mungkin mulai pada sendi sakroiliaka (antara panggul dan
tulang belakang) dan melibatkan semua atau sebagian tulang belakang. Nyeri dapat
hilang dengan membungkuk dan pasien mungkin tidak dapat mengembangkan dada
sepenuhnya karena keterlibatan sendi antara tulang rusuk. Gejala spesifik termasuk,
pembungkukkan yang kronis untuk meredakan gejala, peradangan mata, kelelahan,
tumit kaki sakit, nyeri dan kekakuan pinggang, rasa sakit dan bengkak pada sendi
bahu, lutut, dan pergelangan kaki, kehilangan nafsu makan, sakit leher, dan demam.7
Diagnosa dibuat berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada nyeri
punggung yang terinflamasi atau artritis sendi kaki karena ia berbeda dari artritis jenis
lain seperti RA. Pengujian tambahan seperti sinar-X dari sendi sakroiliaka dan tulang
belakang dapat mengkonfirmasi kehadiran spondilitis. Jika gejala dan tanda-tanda
menunjukkan spondiloartritis, dokter juga akan memeriksa keberadaan gen HLAB27.7
4.

Gout
Gout adalah penyakit yang berhasil dari kelebihan asam urat dalam tubuh.

Kelebihan asam urat ini mengarah pada pembentukan kristal kecil asam urat yang
terakumulasi di jaringan tubuh, terutama sendi. Ketika kristal membentuk pada sendi,
ia menyebabkan serangan berulang dari peradangan sendi (artritis). Biasanya endapan
kristal asam urat terjadi dalam cairan sendi (cairan sinovial) dan lapisan sendi (lapisan
sinovial). Gout dianggap sebagai penyakit kronis dan progresif. Gout kronis juga bisa
menyebabkan endapan gumpalan keras asam urat dalam jaringan, khususnya di dan
sekitar sendi dan dapat menyebabkan kerusakan sendi, penurunan fungsi ginjal, dan
batu ginjal (nefrolisiasis).4
Lebih sering terjadi pada pria dibandingkan wanita. Hal ini terutama menyerang
pria setelah pubertas, dengan usia puncak 75. Pada wanita, serangan gout biasanya
terjadi

setelah

menopause.

Banyak

pasien

dengan

hyperuricemia

tidak

mengembangkan gout (hyperuricemia asimtomatik), sementara beberapa pasien

dengan serangan gout berulang mempunyai kadar asam urat darah yang normal atau
rendah. Di antara penduduk laki-laki di Amerika Serikat, sekitar 10% memiliki
hyperuricemia. Namun, hanya sebagian kecil dari mereka yang benar-benar akan
mengembangkan gout.4
Penyakit gout sering berhubungan dengan kelainan yang diwarisi dalam
kemampuan tubuh untuk memproses asam urat. Asam urat merupakan produk rincian
purin yang merupakan bagian dari makanan yang kita makan. Kelainan dalam
5

menangani asam urat dapat menyebabkan serangan artritis yang menyakitkan

(serangan gout), batu ginjal, dan penyumbatan pada penyaringan tubulus ginjal
dengan kristal asam urat, menyebabkan gagal ginjal.4
Sendi kecil di pangkal jempol kaki adalah situs yang paling umum dari serangan
artritis gout akut yang disebut sebagai podagra. Sendi lain yang umumnya terkena
termasuk pergelangan kaki, lutut, pergelangan tangan, jari, dan siku. Serangan gout
akut ditandai dengan onset yang cepat dengan nyeri di sendi yang terkena diikuti oleh
kehangatan, pembengkakan, perubahan warna kemerahan, dan kelembutan. Pasien
dapat mengembangkan demam dengan serangan gout akut. Serangan-serangan yang
menyakitkan biasanya mereda dalam beberapa jam ke hari, dengan atau tanpa
pengobatan. Kebanyakan pasien dengan gout akan mengalami serangan berulang dari
arthritis selama bertahun-tahun. Dalam kronis (tophaceous) gout, massa nodular
kristal asam urat (tofi) mengendap di daerah jaringan lunak tubuh yang berbeda.
Meskipun yang paling sering ditemukan sebagai nodul keras di sekitar jari-jari, di
ujung siku, di telinga, dan sekitar jempol kaki, nodul tofi dapat muncul di mana saja
di tubuh. Ketika tofi muncul di jaringan, kondisi gout mewakili kelebihan beban
asam urat dalam tubuh.4
Gout dicurigai ketika pasien melaporkan riwayat serangan artritis yang
menyakitkan, terutama di dasar jari-jari kaki. Gout biasanya menyerang satu sendi
pada satu waktu, sementara kondisi artritis lainnya, seperti lupus sistemik dan
reumatoid artritis, biasanya menyerang sendi secara bersamaan. Tes yang paling
diandalkan untuk gout adalah penemuan kristal asam urat dalam sampel dari cairan
sendi yang diperoleh melalui aspirasi sendi (arthrocentesis). Diagnosis gout juga
dapat dibuat dengan menemukan kristal-kristal asam urat dari bahan diaspirasi dari
nodular tofi. Sinar-X kadang-kadang bisa membantu dan bisa menunjukkan
pengendapan tofi-kristal dan kerusakan tulang sebagai akibat serangan berulang dari
peradangan. Sinar-X juga dapat membantu untuk memantau dampak gout kronis pada
sendi.4
III. Penanganan
1.

Osteoarthritis
Tujuan utama dalam penatalaksanaan OA adalah untuk mengurangkan nyeri,

memperbaiki mobilitas, dan meminimalkan disabilitas. Pada penderita dengan OA

ringan, proteksi sendi dan pengambilan analgesik sekali-kali menjadi cukup; tetapi
6

untuk pasien dengan OA berat, gabungan terapi non-farmakologi dan suplemen

analgesik dan/atau obat anti inflamasi non-steroid (OAINS) adalah lebih sesuai.
Walau bagaimanapun, terapi non-farmakologis merupakan penatalaksanaan yang
paling penting, malah lebih penting dari terapi dengan obat-obatan.
Non-farmakologi
Secara non-farmakologi, tatalaksana yang dapat dilakukan adalah dengan cara
mengurangkan beban pada sendi (memperbaiki postur tubuh yang salah, beban
berlebihan pada sendi yang terlibat harus dihindarkan, pasien OA pinggul/lutut harus
hindarkan berdiri lama, berlutut dan jongkok, dan istirahat secukupnya tanpa
imobilisasi total). Selain itu, dilakukan modalitas termis dengan aplikasi panas pada
sendi OA atau mandi dengan air hangat. Pasien juga disuruh berolahraga. Untuk OA
pada ekstremitas bawah, dilakukan olahraga sedang 3 hari per minggu. Seterunya
diberikan edukasi pada pasien (edukasi tentang manejemen diri, motivasi, nasehat
tentang olahraga, rekomendasi untuk mengurangkan beban pada sendi yang terlibat).
Operasi artroskopi pula dilakukan jika tidak ada manfaat daripada terapi farmakologi.
Farmakologi
Obat yang sering diresepkan untuk pasien OA adalah OAINS untuk
mengurangkan

nyeri

dan

memperbaiki

mobilitas

dalam

OA,

N-Acetyl-P-

Aminophenol (APAP) sebagai analgesik untuk nyeri OA ringan sampai sedang

(efektivitas sama seperti OAINS), dan inhibitor selektif COX-2 jika terjadi efek
samping gastrointestinal dengan penggunaan OAINS. Injeksi glukokortikoid diinjeksi
intra/ periartikuler untuk kelegaan simptomatis untuk beberapa minggu hingga
bulan. Opiod diberikan pada nyeri OA akut. Diberi opioid lemah (kodein peroral) jika
APAP atau OAINS tidak memberikan manfaat dan dapat juga digunakan untuk nyeri
OA kronis. Rubefacient/Capsaicin merupakan obat topical pada sendi dan otot yang
nyeri yang memberikan bahan local. Operasi ortopedik yaitu operasi penggantian
sendi dilakukan pada OA tahap lanjut dimana terapi agresif gagal. Selain itu, bisa juga
dilakukan artoplasti sendi total atau osteotomi. Regenerasi kartilago adalah perbaikan
kartilago dengan sel mesenchymal (efektivitas belum dibuktikan).3,4,5
2.

Rheumatoid Artritis
Pengobatan yang optimal adalah kombinasi obat, istirahat, latihan penguatan

sendi, perlindungan sendi, dan edukasi pasien (dan keluarga). Obat yang digunakan
untuk mengobati RA ada 2 jenis, yaitu obat lini pertama yang cepat bertindak seperti
aspirin dan kortison (kortikosteroid) digunakan untuk mengurangi rasa sakit dan
7

peradangan. Obat lini kedua yang lambat bertindak (juga disebut sebagai diseasemodifying antirheumatic drugs atau DMARDs) seperti emas, metotrexete, dan
hidrokloroquine, dapat mempromosikan remisi penyakit dan mencegah terjadinya
kerusakan sendi yang progresif.6,7
3.

Spondiloartritis
Seperti berbagai bentuk artritis, terapi fisik dan olahraga rekreasi minimal 30

menit per hari secara signifikan dapat memperbaiki rasa sakit dan kekakuan. Latihan
tambahan untuk punggung setidaknya lima hari per minggu juga akan memperbaiki
rasa sakit dan fungsi pada pasien dengan ankilosing spondilitis.
Ada banyak pilihan pengobatan untuk spondiloartropati, dimulai dengan OAINS
seperti naproxen, diklofenak, ibuprofen atau indometasin yang diberikan pada gejala
awal penyakit. DMARD seperti sulfasalazine dan methotrexate telah terbukti efektif
dalam mengobati artritis di lengan atau kaki, tetapi tidak untuk artritis tulang belakang
atau sendi sakroiliaka. Suntikan obat depo-steroid ke dalam sendi atau selubung
tendon sering digunakan oleh dokter untuk mengurangi gejala-gejala flare lokal.
Antibiotika seperti siprofloksasin, diberikan selama tiga bulan saja, segera
setelah bermulanya penyakit, mungkin memiliki efek yang menguntungkan pada
prognosis artritis reaktif, terutama bila dipicu oleh Chlamydia trachomatis, tapi bukan
untuk spondiloartritis jenis lain. TNF alfa bloker telah terbukti cukup efektif dalam
mengobati kedua-dua gejala sendi perifer dan tulang belakang dari spondiloartritis,
serta masalah lain seperti psoriasis dan peradangan usus. Ada tiga jenis yaitu,
infliximab, etanercept, dan ada limumab. Oleh karena efek samping anti-TNF,
OAINS dan terapi DMARD dicoba terlebih dahulu.
Bagi mereka dengan ankilosing spondilitis, penggantian panggul total adalah
yang paling umum. Fusi bedah tulang belakang mungkin diperlukan jika fungsi tulang
belakang atau fungsi saraf terganggu. Osteotomi pula adalah koreksi bedah dari
deformitas tulang belakang yang dapat terjadi dengan ankilosing spondilitis.6,7
4.

Gout
Menjaga asupan cairan yang cukup membantu mencegah serangan gout akut

dan menurunkan resiko pembentukan batu ginjal pada pasien dengan gout.
Pengurangan konsumsi alkohol, penurunan berat badan, perubahan pola makan dapat
menurunkan kadar asam urat dalam darah (mengurangi hiperurisemia). Alkohol
memiliki dua dampak utama yang memperburuk gout, yaitu dengan menghambat
ekskresi asam urat dari ginjal serta dengan menyebabkan dehidrasi, yang keduanya
8

memberikan kontribusi pada pengendapan kristal asam urat pada sendi dengan
mengefek metabolisme asam urat.
Ada tiga aspek untuk pengobatan asam urat dengan obat-obatan. Pertama,
penghilang rasa sakit seperti asetaminofen (Tylenol) atau analgesik lain yang lebih
kuat digunakan untuk mengatasi rasa sakit. Kedua, agen anti-inflamasi seperti
OAINS, colchicines, dan kortikosteroid digunakan untuk mengurangi peradangan
sendi. Akhirnya, obat dipertimbangkan untuk mengelola kekacauan metabolisme
kronis yang menyebabkan hiperurisemia dan asam urat. Probenesid (Benemid) dan
sulfinpirazone (Anturane) adalah obat-obat yang biasa digunakan untuk mengurangi
kadar asam urat darah dengan meningkatkan ekskresi asam urat ke dalam urin. Tetapi,
obat penurun asam urat seperti alopurinol dan febuxostat umumnya tidak dimulai
pada pasien yang mengalami serangan akut gout karena dapat memperburuk
peradangan akut. Obat intravena baru yang digunakan untuk menurunkan kadar asam
urat darah pada pasien tertentu dengan gout kronis adalah pegylated uricase. Obat
infus ini harus dipertimbangkan hanya untuk pasien-pasien dengan gout yang telah
gagal pengobatan dengan obat-obat penurunan asam urat konvensional karena dapat
menyebabkan reaksi anafilaksis dan reaksi infus.4

DAFTAR PUSTAKA

1.

Nyeri

sendi.

Online.

[cited

2013

July].

Available

from

URL:

www.pantirapih.or.id/index.php?option=com_content&view=article&id=198:ny
eri.
2.

Pengertian nyeri sendi. Online. [cited 2013 July]. Available from URL:
caramengobatipenyakit.biz/tag/pengertian-nyeri-sendi/

3.

Wilson LM. Ganguan Muskuloskeletal dan jaringan Ikat. Dalam: Carter

MA, penyunting.Artritis Reumatoid. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.h.
1380-3

4.

Center for Disease Control and Prevention. Online. [cited 2013 July]. Available
from URL : http://www.cdc.gov/arthritis/basics/osteoarthtritis.html.

5.

Recommendation For The Medical Management of Osteoarthritis of The Hip

and Knee. American College of Rheumatology Subcommitee on Osteoarthritis
Guidelines. Arthritis Rheum. 2000 Sep; 43(9): 1905 15

6.

Edward ST. Arthritis pirai (arthritis gout). Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi
B,Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, Editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Edisike-4. Jakarta:Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006.

7.

Sudoyo AW, Setiohadi B. Ilmu Penyakit Dalam. Dalam: Soeroso J, Isbagio

H,Kalim H, Broto R, Pramudiyo R, penyunting. Osteoartritis. Jakarta : FKUI;
2006. h.1195-1202.

10