Avances en Periodoncia e Implantologa Oral

versin impresa ISSN 1699-6585

Avances en Periodoncia v.20 n.3 Madrid dic. 2008

http://dx.doi.org/10.4321/S1699-65852008000300003

Comparacin entre distintos sustitutos seos utilizados

para procedimientos de elevacin de seno maxilar previo
a la colocacin de implantes dentales
Comparison between different bone substitutes for
maxillary sinus floor augmentation prior to placement of
dental implants

Muoz Corcuera M.*, **; Trullenque Eriksson A*, **

* Licenciada en Odontologa por la Universidad Complutense de Madrid.
** Alumna del Mster en Ciencias Odontolgicas. Universidad Complutense de Madrid.
Direccin para correspondencia

RESUMEN
Introduccin: En la actualidad, es frecuente la rehabilitacin de la zona posterior del
maxilar utilizando implantes asociados a tcnicas de aumento seo, entre ellas la
elevacin de seno maxilar. Aunque el hueso autgeno es considerado el "gold
standard" de los materiales de injerto seo, se acompaa de morbilidad y su
disponibilidad es limitada. Por ello, el objetivo de esta revisin es valorar los distintos
sustitutos seos para la elevacin de seno previa a la colocacin de implantes as como
cul es ms efectivo.
Material y mtodos: Se realiz una bsqueda bibliogrfica electrnica en la base de
datos Cochrane y en Pubmed. Se escogieron trabajos que trataran materiales de
injerto para procedimientos de elevacin de seno.

Resultados: Se seleccionaron trece artculos para la realizacin de la revisin. Para su

comparacin, se establecieron dos grupos, aquellos trabajos que se basaban en
estudios histolgicos y la valoracin de la mineralizacin, y aquellos que evaluaban
parmetros clnicos y la tasa de supervivencia de los implantes.
Discusin: Teniendo en cuenta los hallazgos dispares de los distintos trabajos, no se
puede considerar un material de eleccin sobre los dems. Sera deseable la
realizacin de estudios a largo plazo con muestras amplias comparando distintos
materiales de injerto, que evaluaran los resultados histolgicos y clnicos.
Conclusiones: El hueso autgeno an es considerado el "gold standard" de los
materiales de injerto para la elevacin de seno maxilar, a pesar que se asocia a una
elevada tasa de complicaciones. Aunque son necesarios ms estudios, se han
obtenidos resultados prometedores con la hidroxiapatita bovina y el -fosfato
triclcico.
Palabras clave: Sustitutos seos, elevacin de seno, implantes dentales, aumento
seo.

SUMMARY
Introduction: Presently, prosthetic rehabilitation combining dental implants with bone
augmentation techniques is frequently used; included amongst these is sinus floor
augmentation. Despite autogenous bone being considered the gold standard of bone
grafting materials, it is associated with morbidity and limited availability. The aim of
this revision was to evaluate the bone substitutes for sinus floor augmentation prior to
the placement of dental implants.
Materials and Methods: An electronic literature search was conducted in the
Cochrane database and Pubmed. Studies analysing graft materials for sinus floor
augmentation were chosen.
Results: 13 articles were selected for the revision, from which 2 groups were
established for comparison; those studies based in histological and mineralisation
analyses and those evaluating clinical parameters and the survival rate of the
implants.
Discussion: Due to the different findings of the studies, there is no material that can
be considered preferable over any other. It would be desirable that future studies had
longer follow-ups, larger samples, compared different graft materials and evaluated
histological and clinical results simultaneously.
Conclusions: Autogenous bone is still considered the gold standard of graft materials;
however, it is associated with a high complication rate. Although more studies are
needed, bovine hydroxiapatite and -tricalcium phosphate have achieved promising
results.
Key words: Bone substitutes, sinus floor augmentation, dental implants, bone
augmentation.

Introduccin

En la actualidad, la rehabilitacin protsica de los maxilares por medio de implantes es

un recurso teraputico utilizado frecuentemente. A nivel de la zona posterior del
maxilar se considera necesaria una altura de hueso de 10 mm y una anchura de 5-6
mm para la colocacin de implantes, lo cual se ve habitualmente dificultado por la
reabsorcin de la cresta alveolar (1).
Se pueden utilizar diferentes tcnicas para el aumento de volumen seo segn la
severidad de la prdida. Entre ellas tenemos la colocacin de un injerto tipo onlay de
cresta ilaca, la realizacin de osteotoma Le Fort I con colocacin de un injerto en
sandwich y la elevacin de seno maxilar (2).
La elevacin del suelo del seno maxilar nos permite un aumento vertical de la cresta
sea (3). La tcnica ms empleada fue propuesta por Tatum y publicada por Boyne y
James en 1980 (4). Consiste en la realizacin de una incisin supracrestal que se
extiende desde el primer premolar hasta la tuberosidad maxilar y dos incisiones de
descarga verticales para elevar un colgajo mucoperistico. La pared lateral del seno
maxilar se fenestra con una fresa redonda con irrigacin con suero salino marcando los
lmites de un rea rectangular. Se eleva la membrana de Schneider junto con el
fragmento de pared lateral movilizado para crear una cavidad subsinusal donde se
coloca el material de injerto (3-5).
Muchos autores complementan esta tcnica con la colocacin de membranas de
recubrimiento reabsorbibles o no reabsorbibles ya que parece que mejora el resultado
del tratamiento (6, 7).
Tradicionalmente se ha considerado el hueso autgeno como el "gold standard" de los
materiales de injerto (8-10), siendo osteognico, osteoinductor y osteoconductor (11)
(Tabla 1). Este hueso se obtiene de zonas donantes del propio paciente, que pueden
ser intraorales o extraorales (1, 12).
Las zonas donantes intraorales ms frecuentes son el mentn y la regin retromolar.
Presentan ventajas al no requerir anestesia general y evitar las cicatrices cutneas. De
ellos, la zona retromolar es la ms segura (13), ya que en el caso del mentn son
frecuentes las alteraciones sensitivas, e incluso se puede producir prdida de
sensibilidad pulpar de los incisivos y los caninos inferiores (14, 15). Sin embargo, en
ambos casos la cantidad de hueso disponible es limitada.
Cuando la cantidad de hueso necesaria es mayor, se suele recurrir a la cresta iliaca.
Esta intervencin requiere anestesia general y adems presenta riesgo de
complicaciones como son dolor crnico, prdida sensorial, defectos de contorno,
hernias, inestabilidad de la articulacin sacroilaca, fractura patolgica, dao en los
urteres, hematomas y hemorragias (1, 12, 14).
Debido a la morbilidad concomitante y la rpida reabsorcin del hueso autgeno, sobre
todo el endocondral, se han estudiado diversos sustitutos seos (16). Muchos estudios
sugieren que es posible que el hueso autgeno no sea siempre la mejor opcin (8).
Estos sustitutos pueden utilizarse aislados o combinarse con hueso autgeno,
reduciendo la cantidad de hueso necesaria y disminuyendo as la morbilidad de la zona
donante. La adicin de materiales osteoconductores al hueso autgeno permite
expandir el volumen, inducir una formacin densa de hueso nuevo y prevenir la
reabsorcin temprana (17). (Tabla 2)

Los aloinjertos son el sustituto seo ms frecuentemente elegido (11). Son

suministrados por bancos de tejido en forma de partculas seas o fragmentos de
mayor tamao esterilizados. Se obtienen de cadveres y se procesan por congelacin o
desmineralizacin y congelacin (9). Tiene propiedades osteoconductoras y
osteoinductoras, aunque menos que el hueso autgeno. Sin embargo, los resultados
clnicos son variables y existe riesgo de transmisin de enfermedades, como el HIV,
hepatitis B y hepatitis C (11).
Los xenoinjertos derivan de animales. La hidroxiapatita bovina (Bio-Oss, Geistlich
Pharmaceutical, Wolhusen, Suiza) se obtiene de hueso bovino que se procesa para
eliminar completamente el componente orgnico (9). Al recibir un tratamiento trmico
y qumico para extraer los constituyentes orgnicos, se cree que pierde la
antigenicidad y potencial respuesta inflamatoria (17). Tiene propiedades
osteoconductoras. Se puede utilizar aislado o en combinacin con otros sustitutos
seos (16, 18). Hubo gran polmica respecto a la capacidad de producir infecciones,
pero este aspecto hoy da est satisfactoriamente solucionado (9).
Los materiales aloplsticos son sustitutos seos sintticos entre los que se encuentran
los fosfatos de calcio y los vidrios bioactivos (9). Solamente tienen propiedades
osteoconductoras (5). (Tabla 3) Se utilizan aislados o en combinacin con otros
materiales de injerto (9).
En la literatura se discute qu sustituto seo da mejores resultados, que reabsorcin
sufre y cmo puede medirse de un modo preciso el xito en las elevaciones de seno
(19).
El objetivo de esta revisin es valorar los distintos sustitutos seos para la elevacin de
seno previa a la colocacin de implantes as como cul es ms efectivo.

Material y mtodos
Se llev a cabo una bsqueda bibliogrfica electrnica en la base de datos Cochrane
con las palabras clave "bone augmentation and dental implants", "bone substitute and

maxillary sinus augmentation" y "tcnicas de aumento and implantes". De este modo

se localizaron los artculos (8, 9, 16). El resto de artculos se seleccionaron por
referencias cruzadas con estos artculos.
Se escogieron trabajos que trataran materiales de injerto para procedimientos de
aumento seo, preferentemente elevacin de seno en humanos, publicados en los
ltimos siete aos en revistas de impacto.

Resultados
Tras la bsqueda bibliogrfica se seleccionaron 13 artculos para la realizacin de la
revisin (1-3, 5, 14, 16-23).
Dos de ellos consistan en revisiones sistemticas sobre los procedimientos de
aumento seo previos a la colocacin de implantes (17, 20).
Se escogieron dos estudios realizados con hueso autgeno (1, 2), uno con aloinjerto
(23), cinco estudios realizados con hidroxiapatita bovina (5, 14, 16, 21, 22) y tres
estudios con -fosfato triclcico (3, 18, 19).
Se dividen los trabajos seleccionados en aquellos que se basan en estudios histolgicos
de biopsias y la valoracin de la mineralizacin, y aquellos que evalan parmetros
clnicos y la tasa de supervivencia de los implantes colocados en localizaciones en que
se han utilizado los diferentes materiales de injerto (Tablas 4 y 5).
Merx y cols (17) revisan, en 2003, 12 artculos en los que se utilizan distintos
materiales de injerto (hueso autgeno, aloinjerto, hidroxiapatita, hidroxiapatita bovina,
cristal bioactivo, y combinaciones de ellos) para la elevacin de seno, teniendo en
cuenta los resultados histolgicos. Concluyen que no se puede recomendar un material
por encima de los otros.
En el estudio de Schlegel y cols (1) del 2006 se realiza la elevacin de seno con
colocacin de implantes en dos fases en 61 pacientes con hueso autgeno de distintas
zonas donantes. Se toman biopsias durante la primera fase quirrgica, y seis meses
despus durante la colocacin del implante. Se compara la mineralizacin de las
muestras. Se concluye que la mineralizacin vara segn la zona donante.
El estudio de Schwartz y cols (23) del 2007 analiza los resultados de la elevacin de
seno en 26 pacientes, utilizando aloinjerto, con o sin cido hialurnico en combinacin
con distintos materiales (hidroxiapatita bovina y -fosfato triclcico). Se analizan las
tomografas computarizadas y las biopsias tomadas ocho meses despus durante la
colocacin de los implantes. Se ve que la formacin de hueso nuevo depende de la
formulacin del aloinjerto, y combinado con cido hialurnico tiene mejores
caractersticas de manejo.
Szab y cols (19) comparan en el ao 2001 el hueso autgeno y el -fosfato triclcico
en 4 pacientes en un estudio con diseo de boca dividida (en el cual se utilizan ambos
materiales en el mismo paciente, uno en cada lado). El anlisis histolgico de las
biopsias tomadas seis meses despus muestra que la mineralizacin era similar en

ambos lados en todos los pacientes, siendo el -fosfato triclcico un material de injerto
satisfactorio.
En el 2005, Szab y cols (18) analizan nuevamente el hueso autgeno y el -fosfato
triclcico en un estudio con diseo de boca dividida, esta vez en 20 pacientes. No
encuentran diferencias significativas entre ambos materiales en los estudios
histolgicos.
En la revisin de Fugazzotto (20) en el ao 2003 se evalan 15 estudios que utilizan
una tcnica de acceso lateral para la elevacin del seno maxilar con varios materiales
de aumento (hueso autgeno, aloinjerto, hidroxiapatita bovina y cristal bioactivo, as
como combinaciones de ellos), concluyendo que esta tcnica es predecible, los
implantes suelen tener xito, se obtienen buenos resultados con los distintos
materiales y es recomendable utilizar el acceso lateral frente a otras tcnicas.
En el ao 2002, Hallman y cols (16) analizaron en 21 pacientes los implantes
colocados junto a la elevacin de seno utilizando como material de injerto la
hidroxiapatita bovina, el hueso autgeno o una combinacin de ambos con una
proporcin 80:20. Un ao despus no encuentran diferencias entre los tres grupos en
cuanto a contacto hueso-implante y volumen de hueso.
Tambin en el ao 2002, Hallman, Hedin y cols (21) publicaron un estudio realizado en
20 pacientes con hidroxiapatita bovina y hueso autgeno en una proporcin 80:20. Al
ao se observa una tasa de supervivencia de 90,7% de los implantes colocados
concluyndose que los resultados a corto plazo utilizando este material son
satisfactorios.
El estudio de Hallman y Nordin (22) en 2004 evala los resultados de la hidroxiapatita
bovina en 50 pacientes tras 20 meses. Concluyen que ofrece un resultado satisfactorio
a corto plazo en cuanto a la supervivencia de los implantes colocados.
En 2006, Maiorana y cols (5) publicaron un trabajo en el que se realizan elevaciones
de seno en 18 pacientes utilizando como material de injerto la hidroxiapatita bovina
sola o combinada con colgeno. Tras 48 meses concluyen que son materiales fiables,
ya que la supervivencia de los implantes colocados sobre ellos es satisfactoria.
Marchetti y cols (14) estudiaron en 2007 los resultados de utilizar una mezcla de hueso
autgeno e hidroxiapatita bovina a una proporcin de 70:30 en 30 pacientes. Se
obtiene una alta tasa de supervivencia de los implantes colocados 12 y 60 meses
despus.
En el estudio de Szab y cols (18) del ao 2005 nombrado anteriormente, tambin se
analiza la tasa de supervivencia de los implantes colocados, que es la misma para
ambos materiales.
Wannfors y cols (2) en 2000 compararon en 40 pacientes la elevacin de seno con
hueso autgeno en una y dos fases. Al ao, la tcnica en dos fases presentaba una
mayor tasa de supervivencia de los implantes.
En un estudio de Zijderveld y cols (3) del 2005 se realiz elevacin de seno en 10
pacientes utilizando como injerto el -fosfato triclcico o el hueso autgeno. Se

concluye tras 12 meses que el -fosfato triclcico es un material fiable, ya que la tasa
de supervivencia de los implantes colocados es muy elevada.

Discusin
Resulta frecuente encontrar problemas de metodologa y estadstica en los estudios
clnicos odontolgicos. Las muestras son pequeas y no permiten encontrar diferencias
estadsticamente significativas. Sin embargo, aportan informacin clnica e indicaciones
valiosas para llevar a cabo los procedimientos de aumento (8).
Todos los estudios incluidos difieren considerablemente, tanto en su diseo, como en
su duracin, nmero de pacientes, materiales, proporciones, etc. Todo ello afecta a los
resultados publicados, siendo difcil compararlos.
Para evaluar que material de injerto resulta ms apropiado se ha tenido en cuenta la
reabsorcin del injerto y su sustitucin por hueso nuevo, la evaluacin histolgica de
las biopsias y la tasa de supervivencia y resultados clnicos de los implantes colocados
en el seno aumentado (Tabla 6).
Se ha visto que la cresta alveolar desdentada normal sin tratar tiene un contenido de
hueso de 33-45% (media 42,9%) (17).
Es generalmente aceptado que el hueso autgeno proporciona los mejores resultados,
ofreciendo un buen porcentaje de volumen de hueso (28-69%). Se ha visto que las
biopsias tomadas de zonas aumentadas con cresta iliaca posterior incluso presentan
una mineralizacin mayor que la de la zona donante, siendo ms osteoconductor y
conteniendo ms hueso esponjoso que el mentn y la cresta ilaca anterior (1). Sin
embargo, debido a las complicaciones que conlleva la toma de hueso autgeno, que
segn algunos autores alcanzan el 20-30%, se buscan sustitutos que sean fiables a
largo plazo (18).
El aloinjerto se ha utilizado aislado o mezclado con diferentes materiales de injerto,
como son el hueso autgeno, la hidroxiapatita, hidroxiapatita bovina y el -fosfato
triclcico, ofreciendo resultados diversos. En general se obtienen resultados bastante
inferiores a aquellos que se logran con el hueso autgeno, cercanos al 20% de
volumen de hueso nuevo (17, 23).
La hidroxiapatita bovina se mezcla frecuentemente con hueso autgeno en diversas
proporciones, obtenindose distintos resultados (17). Parece que los mejores
resultados se obtienen con una mezcla de hidroxiapatita bovina y hueso autgeno con
una proporcin 80:20, alcanzndose un porcentaje de hueso de hasta 40%. Sin
embargo, no se reabsorbe completamente y esto podra ser o no ser conveniente (19).
En los estudios de Szab y cols (18, 19) de los aos 2001 y 2005 se vio que el fosfato triclcico ofrece unos porcentajes de hueso nuevo de entre 13,9 y 44,08%,
siendo no significativas las diferencias entre el lado experimental y el lado control con
hueso autgeno (18, 19). En contraste con ello, Zijderveld y cols (3) en el ao 2005,
vieron volmenes seos de 17% en el lado experimental y del 41% en el lado control,
siendo la diferencia estadsticamente significativa. Se observa en las biopsias la

formacin de un hueso laminar de suficiente densidad con clulas osteognicas en

ambos lados (18). A pesar de esto, existe una diferencia significativa entre la cantidad
de material de injerto remanente, siendo mayor para el -fosfato triclcico (13,95
frente a 8,47%). Hay algunos autores que no consideran esto negativo, defendiendo
que el -fosfato triclcico aportara estabilidad primaria a los implantes colocados en
zonas aumentadas con este material y que su reabsorcin y sustitucin posterior por
hueso autgeno mantendra esta estabilidad (19).
Al analizar las tasas de supervivencia de los implantes encontramos resultados
dispares que no concuerdan con los resultados histolgicos, probablemente debido a
las diferencias metodolgicas. Los resultados ms bajos obtenidos corresponden al
hueso autgeno, hallando cifras de xito del 79%; aunque tambin hay otros estudios
con el mismo material con cifras del 100%. Las tasas de supervivencia de los
implantes colocados en zonas en las cuales se aumenta el volumen seo con elevacin
de seno utilizando como material de injerto el aloinjerto, la hidroxiapatita bovina y el
-fosfato triclcico son buenos, alcanzndose cifras cercanas al 100%.
En la mayora de los estudios se colocan los implantes en una segunda fase posterior a
la elevacin de seno maxilar. Esto permite la obtencin de biopsias en el momento de
la preparacin del lecho para el implante y adems parece ms favorable, ya que
permitira la integracin previa del injerto. En el estudio de Wannfors y cols (2) del ao
2000, se obtuvieron mejores resultados con el procedimiento en dos fases en la
elevacin de seno maxilar utilizando el hueso autgeno como material de injerto.
El material de injerto idneo sera aquel que nos permitiera prescindir de la toma de
hueso autgeno de zonas donantes del paciente, obteniendo una adecuada
osteointegracin del implante con una tasa de supervivencia mxima.
Teniendo en cuenta los hallazgos dispares de los distintos trabajos, no se puede
considerar un material de eleccin sobre los dems. Resultan interesantes los
resultados obtenidos con la hidroxiapatita bovina y el -fosfato triclcico. Sin embargo,
sera deseable la realizacin de estudios con muestras ms amplias, comparando los
distintos materiales y evaluando al mismo tiempo la histologa y los resultados clnicos.
Sera especialmente interesante evaluar los resultados a largo plazo, con periodos de
estudio superiores al ao.

Conclusiones
El hueso autgeno an es considerado el "gold standard" de los materiales de injerto
para la elevacin de seno maxilar, aunque se asocia a una elevada morbilidad y tasa
de complicaciones. No se puede considerar un material de eleccin sobre los dems,
aunque se han obtenido resultados interesantes con la hidroxiapatita bovina y el fosfato triclcico. Sera deseable la realizacin de estudios a largo plazo con muestras
amplias comparando distintos materiales de injerto que evaluaran simultneamente los
resultados histolgicos y clnicos.

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Direccin para correspondencia:

M. Muoz Corcuera
e-mail: mucorcuera@hotmail.com
Fecha de recepcin: 14 de marzo de 2008.
Aceptado para publicacin: 21 de abril de 2008.

Revista odontolgica mexicana

versin impresa ISSN 1870-199X

Rev. Odont. Mex vol.17 no.3 Mxico jul./sept. 2013

Casos clnicos

Elevacin de seno maxilar y colocacin simultnea de

implantes utilizando plasma rico en factores de
crecimiento (PRFC), hidroxiapatita y aloinjerto. Reporte
de un caso de siete aos

Nayibe Hernndez Tejeda,* Ma. del Carmen Lpez Buenda

* Egresada de la Especialidad de Periodoncia, DEPeI, FO UNAM.

Profesora de la Especialidad de Periodoncia, DEPeI, FO UNAM.

Correspondencia

RESUMEN

La elevacin de piso de seno maxilar es un procedimiento quirrgico predecible que se

realiza con la finalidad de aumentar verticalmente la cantidad de hueso en la regin
posterior del maxilar para poder realizar una rehabilitacin protsica
implantosoportada. El propsito de este trabajo es describir un caso clnico donde se
realiz elevacin de piso de seno maxilar utilizando plasma rico en factores de
crecimiento, hidroxiapatita absorbible y aloinjerto seo como materiales de injerto
subantral y la colocacin simultnea de dos implantes de superficie tratada (Osseotite,
3i) y reportar los resultados clnicos y radiogrficos obtenidos siete das, seis meses y
siete aos despus de la ciruga, observando una cicatrizacin adecuada tanto clnica
como radiogrficamente. El procedimiento quirrgico utilizado en este caso clnico
result una buena opcin para poder colocar implantes en reas maxilares posteriores
atrficas.
Palabras clave: Elevacin de seno maxilar, injerto subantral, implantes dentales,
plasma rico en factores de crecimiento.

INTRODUCCIN
Los implantes oseointegrados han demostrado tener resultados predecibles a largo
plazo. El mayor ndice de fracaso de los implantes se encuentra en la regin posterior
del maxilar debido a las caractersticas anatmicas de la regin que incluyen la calidad
y cantidad de hueso.1 La disponibilidad sea de esta rea se ve reducida por mltiples
causas como prdida prematura de los dientes, provocando la neumatizacin del seno,
enfermedad periodontal y reabsorcin sea fisiolgica o iatrognica entre otras,
imposibilitando la rehabilitacin protsica implantosoportada.2
La elevacin de piso de seno maxilar es un procedimiento quirrgico que consiste en
incrementar verticalmente la cantidad de hueso en esa regin y fue diseado y descrito
por Hilt Tatum en 1976, en el encuentro de implantes dentales celebrado en
Birmingham, Alabama; sin embargo, la primera publicacin fue realizada por Boyne y
James en 1980.3
La elevacin de piso de seno maxilar est indicada en reas edntulas de la regin
posterior del maxilar con hueso inadecuado donde se requiere la colocacin de
implantes dentales para el tratamiento protsico.4 Las distintas situaciones anatmicas
y las diferentes topografas del seno respecto al reborde maxilar permiten establecer
una clasificacin en relacin al grado de neumatizacin y atrofia o reabsorcin de la
zona maxilar subantral en la que se diferencian cuatro grados: Grado I, la altura del
segmento maxilar subantral es igual o superior a 10 mm permitiendo la colocacin de
implantes sin necesidad de elevar el piso de seno; Grado II, la altura del segmento
maxilar subantral es menor de 10 mm y mayor de 8 mm, estos casos pueden ser
tratados por medio de ostetomos; Grado III, la altura del segmento subantral se
encuentra entre 4 y 8 mm, aqu es preciso aumentar el volumen vertical de hueso
elevando quirrgicamente el piso de seno maxilar colocando injerto subantral y al
mismo tiempo los implantes; Grado IV, la altura del segmento subantral es inferior a 4
mm, con estas dimensiones es muy riesgoso conseguir una estabilidad primaria
aceptable del implante, por lo tanto, se realiza una tcnica quirrgica en dos etapas,
elevando el piso de seno en la primera y colocando los implantes en la segunda. 5

Las contraindicaciones para realizar este procedimiento son: dimensin transversal

inadecuada del seno, localizacin del ostium en el sitio quirrgico, espacio interoclusal
excesivo o inadecuado, enfermedades sinusales, antecedentes quirrgicos del seno, y
obviamente todas las contraindicaciones generales para la colocacin de implantes
dentales.6
El primer material de injerto utilizado en el procedimiento de elevacin de seno fue el
hueso autlogo obtenido de cresta iliaca.7 Intraoralmente el mentn, tuberosidad del
maxilar, rea retromolar mandibular y rama de la mandbula son sitios donadores
comnmente utilizados. Adems del autoinjerto se han utilizado aloinjertos,
xenoinjertos, aloplsticos y la combinacin de stos obteniendo diversos resultados
reportados en el consenso de la conferencia de1996.4
El plasma rico en plaquetas (PRP) es un concentrado autlogo de plaquetas humanas
por arriba de lo normal en un pequeo volumen de plasma, y es considerado como una
fuente rica en factores de crecimiento. Fue introducido en 1998 por Marx y
colaboradores en combinacin con injerto seo autlogo para reconstruir defectos
mandibulares. Sus estudios mostraron que la adicin de PRP a los injertos de hueso
aceleraron la tasa de maduracin sea y aumentaron la densidad sea
radiogrficamente en comparacin con el injerto seo solo.8Desde entonces ha sido
utilizado en diferentes procedimientos clnicos como elevacin de piso de seno,
aumento de reborde, tratamiento de defectos periodontales, preservacin de alveolo,
entre otros.9
As surgira ms adelante el plasma rico en factores de crecimiento (PRFC), tcnica
propuesta por Eduardo Anitua, existiendo diversos estudios que reportan su utilizacin
como una opcin ms dentro de los diversos materiales para injerto subantral con la
finalidad de compactar los injertos particulados y mejorar las condiciones para la
regeneracin sea.10-12
El propsito de este trabajo es describir la tcnica y reportar los resultados clnicos y
radiogrficos obtenidos en un paciente despus de realizar el procedimiento quirrgico
de elevacin de la mucosa de piso de seno maxilar y la colocacin de implantes
simultneamente utilizando PRFC, HA absorbible y FDBA como injerto seo subantral.

REPORTE DEL CASO

Paciente femenino de 43 aos de edad, que acudi a la Divisin de Estudios de
Postgrado e Investigacin de la Facultad de Odontologa de la UNAM en 2002 para
solicitar tratamiento periodontal, estando sistmicamente sana y con diagnstico
periodontal de periodontitis crnica generalizada moderada.
Se realiz terapia periodontal inicial que consisti en el control personal de higiene
bucal, raspado y alisado radicular e interconsulta con la especialidad de prtesis bucal
para realizar un plan de tratamiento integral.
El pronstico para los dientes 16 y 17 fue sin esperanza por lo que la fase quirrgica
consisti en las extracciones con preservacin de alveolo colocando 0.5 g de aloinjerto
(DFDBA) y utilizando una membrana de colgena. El diente 15 se encontraba ausente.

En los dientes 44 y 45, 24, 25 y 27 se realiz ciruga por desbridamiento y en 36 y 37

ciruga periodontal regenerativa (matriz de protenas derivadas del esmalte).
Once meses despus de haber realizado la ciruga de preservacin de alveolo en el
rea superior posterior derecha, se valor clnica y radiogrficamente la cantidad de
hueso, registrando, segn la clasificacin antes mencionada, hueso residual Grado III
programndose as el procedimiento quirrgico de elevacin de piso de seno maxilar y
la colocacin de dos implantes simultneamente, utilizando como injerto subantral la
combinacin de plasma rico en factores de crecimiento, (HA absorbible, Osteogen) y
aloinjerto seo liofilizado mineralizado (FDBA).
Antes de comenzar el procedimiento quirrgico, y conforme al protocolo establecido
para el plasma rico en factores de crecimiento (PRFC) (Anitua, 1996) se obtuvieron 30
cm3 de sangre del paciente.10 Se utilizaron tubos estriles con citrato sdico al 3.8%
como anticoagulante. La sangre fue centrifugada durante siete minutos a una
velocidad de 1,700 rpm. Posteriormente el plasma fue separado en fracciones
mediante un pipeteado muy meticuloso con la finalidad de no crear turbulencias en las
fracciones obtenidas. Los primeros 500 L (0.5 cm3, fraccin 1), es un plasma pobre
en plaquetas y por lo tanto pobre en factores de crecimiento, los siguientes 500 L
(fraccin 2) corresponden a un plasma con un nmero similar de plaquetas al que
tiene la sangre perifrica, y finalmente la fraccin del plasma ms rica en factores de
crecimiento son los 500 L encontrados inmediatamente por encima de la serie roja
(fraccin 3). Por cada tubo de 4.5 cm3 obtuvimos 1 cm3 de PRFC. El total fue de 6
cm3 que activamos con cloruro clcico al 10% (50 L por cada cm3 de PRFC) como
activador y agregador de plaquetas. El PRFC obtenido se combin con los materiales
de injerto seo, 1 g de aloinjerto de hueso mineralizado (Pacific Coast Tissue Bank) y
1 g de hidroxiapatita absorbible (Osteogen).
Mientras tanto, ya en el sitio quirrgico, y despus de haber colocado anestesia local,
se realiz una incisin liberatriz mesial sobre el reborde alveolar para tener mayor
visibilidad del campo quirrgico, levantando un colgajo de espesor total.
La antrostoma fue realizada siguiendo la tcnica descrita por Tatum, conocida como
tcnica de fenestracin incompleta, escotilla o bisagra, donde el abordaje se traza
sobre la cara externa o lateral del maxilar siguiendo las sugerencias topogrficas del
estudio radiolgico y de transiluminacin intraoral del seno. 7 Esta osteotoma permite
transformar, por elevacin del segmento seo, un nuevo piso de seno maxilar. Para
esto se utiliz una fresa de carburo en forma de bola del nmero seis a baja velocidad.
Ya elevada la puerta se desprendi la membrana sinusal membrana de Schneider
con curetas especficas para esta funcin (Figura 1). El siguiente paso fue preparar el
lecho para colocar los implantes utilizando la gua quirrgica, se ocuparon dos
implantes Osseotite 3i de 4 x 15 mm.

El injerto fue colocado en dos etapas dentro de la cavidad sinusal. La primera antes de
colocar los implantes para poder llegar hasta la pared medial y compactar el material
de injerto con facilidad. El resto del injerto se coloc despus de situar los implantes
en su posicin definitiva (Figura 2).

Utilizando la fraccin 2 del plasma, se elabor un cogulo de fibrina para ser colocado
como membrana biolgica sobre la pared lateral del maxilar y obtener as un sellado
de la cavidad sinusal (Figura 3). La consistencia de membrana se obtuvo luego de
haber colocado esta fraccin de plasma en un tubo con cloruro clcico, como se hizo
para la fraccin rica en factores de crecimiento, con la diferencia de que en este caso
se utiliz un bloque trmico para acelerar la coagulacin, lo que llev un tiempo de
aproximadamente 15 minutos.

El colgajo se reposicion y sutur con colchoneros horizontales y puntos simples

utilizando seda 3-0. Finalmente se humedeci el sitio quirrgico con la fraccin de
plasma pobre en factores de crecimiento (fraccin 1) para mejorar y acelerar la
epitelizacin del rea.
El paciente fue minuciosamente informado sobre los cuidados postoperatorios a seguir.
La cobertura antibitica que se manej fue: amoxicilina, 750 mg cada 12 horas
durante siete das. Se recet tambin ibuprofeno para controlar el dolor y la
inflamacin y enjuagues bucales con gluconato de clorhexidina al 0.12%, 15 mL dos
veces al da durante 15 das como antisptico local.

RESULTADOS
Los resultados obtenidos se valoraron al momento de retirar los puntos de sutura, es
decir, siete das despus de haber realizado la ciruga, observndose una cicatrizacin
de tejidos blandos buena. Despus de 14 das, clnicamente la epitelizacin de la
herida se haba completado (Figura 4). No hubo exposicin de los implantes y la
paciente report pocas molestias postoperatorias.

Seis meses despus los resultados fueron favorables (Figuras 5 y 6).

Radiogrficamente, la zona del injerto subantral se observ completamente densa y
compacta, sin presencia de reas radiolcidas o secuestros seos. Diez meses despus
del procedimiento quirrgico se descubrieron los implantes y dos meses ms tarde se
realiz la rehabilitacin protsica. Actualmente, siete aos despus de haber realizado
el procedimiento quirrgico de elevacin de seno, los implantes se encuentran estables
a la valoracin clnica y sin cambios radiogrficos en el nivel de la cresta sea (Figuras
7 y 8).

DISCUSIN
La elevacin de piso de seno maxilar con injerto subantral es un procedimiento
quirrgico que en la actualidad se considera uno de los mtodos ms comunes y
aceptados para aumentar el volumen seo en la zona del maxilar posterior para la
colocacin de implantes. Los reportes de la literatura demuestran un alto porcentaje de
xito al usar esta tcnica, convirtindola en un procedimiento predecible, efectivo y
seguro.13
En algunos casos, pueden realizarse procedimientos de regeneracin sea guiada
(ROG) para aumentar la altura del reborde en sentido vertical, siempre y cuando el

espacio interoclusal lo permita, incluso puede llegar a combinarse la tcnica de

elevacin de seno maxilar con la ROG si la prdida de hueso de esta regin es muy
severa.
Por otro lado, el uso de implantes cortos en la zona superior posterior pueden resolver
el problema; sin embargo, esto puede dar como resultado un pronstico pobre cuando
adems, la densidad sea es baja, como muchas veces sucede en dicha regin
anatmica.14 Por esta razn, el uso de implantes de dimetro y longitud adecuados
pueden requerir la elevacin de la membrana sinusal y la colocacin de injerto
subantral.15
Un diagnstico y plan de tratamiento adecuados as como seguir paso a paso el
protocolo quirrgico de una o dos etapas, la eleccin correcta del injerto subantral, la
medicacin y los cuidados pre y postoperatorios apropiados son algunos de los factores
esenciales para obtener buenos resultados en el tratamiento de este procedimiento a
corto y largo plazo.16
Existen muchos protocolos quirrgicos y modificaciones para esta tcnica.17 Sin
embargo, cuando la elevacin de seno es simultnea a la colocacin de implantes (una
etapa), existe una gran ventaja en cuanto al tiempo total de restauracin; aunque es
importante obtener una estabilidad primaria del implante, lo que implica contar con
una cantidad adecuada de hueso remanente, de lo contrario aumentar el porcentaje
de fracasos.
El incremento en el uso de implantes dentales y por lo tanto la necesidad de mejorar
las condiciones seas para su colocacin, ha llevado a buscar mejores alternativas en
las tcnicas de injertos seos. Existe una amplia variedad de materiales de injerto seo
subantral y hoy en da el estndar de oro sigue siendo el hueso autlogo, ya que no
slo provee clulas osteoblsticas sino tambin confiere osteoinduccin y
osteoconduccin ofreciendo matrices orgnicas e inorgnicas y clulas seas viables
sin riesgo de antigenicidad. Sin embargo, la obtencin de injerto autlogo de sitios
donantes extraorales representa un periodo de recuperacin mayor, la necesidad de
anestesia general y hospitalizacin adems de incremento en el costo. Los sitios
intraorales han reportado buenos resultados; no obstante, los lmites en la
disponibilidad de los sitios donantes representa una desventaja as como el aumento
de tiempo en el procedimiento, la morbilidad de otro sitio quirrgico y mayores
molestias para el paciente. La cantidad de hueso obtenido intraoralmente es
generalmente insuficiente para el aumento de piso de seno maxilar bilateral. 18,19
Por lo tanto, muchos autores defienden el uso de materiales obtenidos de otros
orgenes (aloinjertos, xenoinjertos y aloplsticos) en combinacin con el hueso
autlogo, argumentando adems que existe un tiempo de reabsorcin ms apropiado.
La eleccin del material o la mezcla de stos depende muchas veces de la cantidad
sea requerida.4,13,16,20-22
Uno de los materiales desarrollados con el fin de mejorar la manipulacin del injerto es
el plasma rico en factores de crecimiento (PRFC) mejorando la cicatrizacin de los
tejidos blandos.10 La incorporacin de esta tcnica puede aportar beneficios a nuestros
pacientes sin ningn riesgo de contagio o transmisin de enfermedades, sin efecto
secundario por la utilizacin de PRFC. El utilizar PRFC permite simplificar la tcnica al
compactar el injerto subantral permitiendo mejorar la consistencia, facilitando as su
manipulacin y aumentando la cantidad del injerto. Resultados de estudios recientes

han demostrado que tanto el PRFC como el plasma rico en plaquetas (PRP) no aportan
diferencias significativas en los resultados finales del procedimiento.23,24
Con respecto a las caractersticas propias del implante, est bien demostrado que
existe una mayor tasa de supervivencia cuando los implantes colocados dentro del
seno maxilar son de superficie tratada.13
Conocer las complicaciones que se pueden presentar como resultado de la elevacin
sinusal, como la perforacin de la membrana y la infeccin del seno maxilar nos
ayudar a evitarlas y en caso de que se presenten, manejarlas adecuadamente.
Es importante considerar que este procedimiento quirrgico requiere de un minucioso
plan de tratamiento y el conocimiento extenso, habilidad y experiencia del cirujano. 25,26

CONCLUSIN
En el presente caso clnico y con base en el resultado obtenido clnica y
radiogrficamente siete aos despus de haber realizado el procedimiento quirrgico,
podemos concluir que la elevacin de piso de seno maxilar utilizando como injerto
subantral la combinacin de PRFC, HA absorbible y aloinjerto con la colocacin
simultnea de implantes dentales tuvo un buen resultado, adems de disminuir el
tiempo total de tratamiento para el paciente, siendo un procedimiento efectivo y
predecible realizando previamente un minucioso plan de tratamiento.

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Casos Clnicos:

ELEVACIN DEL PISO DEL SENO MAXILAR A TRAVS DE LA CRESTA SEA ALVEOLAR,
MEDIANTE EL USO DE OSTEOTOMOS - REPORTE DE CASO CLNICO
HOME > EDICIONES > VOLUMEN 47 N 2 / 2009 >

RECIBIDO PARA ARBITRAJE: 07/07/2008

ACEPTADO PARA PUBLICACIN: 16/07/2008

Di Natale, E. Odontlogo, Especialista en Ciruga Bucal e Implantologa. Prof.

Asociado Facultad de Odontologa, Universidad Central de Venezuela

RESUMEN:
En el presente artculo se describe la tcnica de aumento del piso del seno maxilar a
travs del reborde alveolar, mediante el uso de osteotomos en combinacin con
procedimientos de regeneracin sea guiada y uso de biomateriales de relleno. Se
reporta el caso de una paciente femenina de 65 aos de edad, con disminucin de
altura sea del reborde alveolar, debido a la neumatizacin de los senos maxilares,
asociada con moderada reabsorcin sea, a quien se le coloc a nivel del primer molar
superior izquierdo implantes 3,5 x 11 mm IMTEC Endure Internal Hex System y se
aplic la tcnica descrita de aumento del piso del seno maxilar. Mediante esta tcnica
es posible la elevacin atraumtica de la membrana sinusal, con bajo riesgo de
lesionarla.
PALABRAS CLAVES: Seno maxilar, osteotomos, elevacin atraumtica
ABSTRACT:
In the present article, the technique of maxillary sinus floor increase through the
alveolar ridge by using osteotomes in combination with bone regeneration guided
procedures and the use of biomaterial fillings is described. It is reported the case of a
65 year old, female patient, with a decrease of alveolar ridge bone height due to the
pneumatization of the maxillary sinus, associated with moderate bone re-absorption.
The procedure consisted on the placement of a 3.5 x 11 mm IMTEC Endure Internal
Hex System implant, at the level of the superior left first molar and the application of
the technique described before (maxillary sinus floor increase). By using this
technique, an atraumatic elevation of the sinus membrane is possible with low risk of
injuring it.
KEYS WORDS: Maxillary sinus, osteotomes, atraumatic elevation

INTRODUCCIN:
La utilizacin de biomateriales y tcnicas de regeneracin sea guiada, han permitido
la colocacin de implantes en zonas como la postero-superior del maxilar superior,
donde la neumatizacin del seno maxilar disminuye la altura sea, en muchos casos
menor a 10 mm, lo cual atenta contra la estabilidad del implante.
El seno maxilar o antro de Highmoro es una cavidad triangular de forma piramidal
cuya base es interna y corresponde a la pared externa de las fosas nasales, y su
vrtice externo se corresponde con el hueso malar. Est compuesto por tres caras:
anterior o yugal, posterior o pterigomaxilar y superior u orbitaria. Sus dimensiones

medias son: 35 x 35 mm en la base y una altura de 25 mm. (1-2). El interior del seno
maxilar se encuentra tapizado por una delicada membrana mucosa que contiene un
epitelio cilndrico simple seudoestratificado ciliado con escasas glndulas mucosas. (3)
Los pacientes parcialmente edntulos ofrecen a menudo grandes retos y limitaciones
para ser restaurados con implantes en la regin posterior del maxilar superior, debido
principalmente a la calidad de hueso de dicha zona. En 1989, Misch (4) estableci una
clasificacin del reborde alveolar residual segn el espacio disponible tanto en sentido
vertical como bucopalatino. En sentido buco-palatino, describi dos tipos: tipo A,
cuando las dimensiones superaban los 5 mm y el tipo B, con dimensiones entre 2,5 a 5
mm. En sentido vertical describe 4 grados: grado I, con dimensiones igual o mayores a
10 mm entre el piso sinusal y la cortical del reborde alveolar; grado II, entre 8 y 10
mm; grado III, entre 4 y 8 mm; y grado IV, menor a 4 mm.
Misch (5), adems describe una clasificacin de la densidad sea donde se establecen
cuatro niveles macroscpicos: D1, corresponde esencialmente a hueso cortical denso;
D2 hueso poroso de cierto espesor crestal, internamente con gruesas trabculas
seas; D3 hueso con una delgada cortical crestal y un fino trabeculado interno y D4
donde no existe cortical crestal y el trabeculado constituye el total del volumen seo
(Fig. 1). La densidad sea es un elemento fundamental en el xito clnico del implante.
La consistencia del hueso es directamente proporcional con la densidad sea. Misch (5)
estudi alrededor de 200 casos postquirrgicos de personas completamente edntulas,
determinando que ms de la mitad de los pacientes presentaron hueso de tipo D3 en
el maxilar superior. En el plan de tratamiento se debe tomar en cuenta la densidad
sea, para la seleccin del nmero y dimensiones de los implantes a ser usados.

Fig. 1
Descripcin macroscpica de la densidad sea maxilar segn Misch.

La elevacin del piso del seno maxilar, por lo general puede realizarse de acuerdo a
dos tcnicas. La primera con abordaje quirrgico a travs de una osteotoma lateral del

seno maxilar y la segunda mediante abordaje a travs del reborde alveolar. La tcnica
de elevacin del piso del seno maxilar con abordaje a travs del reborde alveolar fue
presentada por primera vez por Tatum en el ao 1977 en el Encuentro Anual del Grupo
de Estudios Implantarios de Alabama en Birmingham, EEUU, la cual public en 1986
(6). Sin embargo, esta tcnica no cobra vigencia hasta que Summers (7) en 1994
publica varios informes sobre el uso de osteotomos quirrgicos y de la instrumentacin
rotativa clsica en la preparacin de las osteotomas para la colocacin de implantes
dentales endo-seos. Esta tcnica consiste en la elevacin del seno por va crestal,
mediante el uso de osteotomos que empujan el material de relleno seo al interior de
la cavidad sinusal a travs de una pequea brecha en el reborde alveolar y sobre la
base del principio fsico de Pascal, que eleva la membrana sinusal debido a un aumento
de presin hidrulica por debajo de la misma. De tal modo es posible colocar en un
mismo tiempo quirrgico los implantes en presencia de una disponibilidad sea entre 5
y 6 mm.
La formacin de hueso durante la elevacin del piso del seno se lleva a cabo con los
mismos mecanismos biolgicos de un callo seo. La elevacin de la membrana del
seno funciona con el principio de "tienda de campaa" que caracteriza a la
regeneracin sea guiada. Los injertos osteo-conductores se comportan como una
estructura de soporte para que no colapse la membrana y adems permiten que en su
interior se forme una red vascular con la formacin de nuevo hueso inmaduro, que
ser sustituido por hueso maduro. Cuando el injerto contiene grandes cantidades de
hueso autlogo adems de la osteo-conduccin, que aporta con su estructura de
soporte, est contribuyendo la osteoinduccin que le confiere las clulas vivas
mesenquimatosas indiferenciadas, osteoblastos endosteales y factores de
crecimiento.(7)
Las tcnicas a emplear para elevar el piso del seno maxilar dependen de la altura sea
disponible. Si la altura sea es mayor a 10 mm, no es necesaria la elevacin del piso
de seno para colocar los implantes. Con una altura entre 7 a 10 mm, se utiliza la
tcnica de abordaje por va crestal con el uso de osteotomos, previa realizacin de un
colgajo de espesor total, pudiendo lograr una elevacin del pavimento sinusal hasta de
4 mm, sin riesgo de perforar la membrana. Si la altura est entre 4 y 7 mm, hay que
emplear la tcnica de osteotoma lateral del seno maxilar y colocacin de implantes en
un tiempo, siempre que se logre la estabilidad primaria del mismo. Con una altura
menor a 4 mm, la tcnica es similar a la anterior, slo que se procede en dos tiempos,
despus de introducir el relleno, se esperan 6 meses para colocar los implantes. (8-9)
CASO CLINICO:
Paciente femenino de 65 aos de edad, edntulo parcial superior, que acude a consulta
referido por su odontlogo para la colocacin de implantes y rehabilitacin protsica
mediante prtesis fija implanto-soportadas. El estudio radiogrfico revel
neumatizacin de los senos maxilares, asociada con moderada reabsorcin del reborde
alveolar en la regin posterior del maxilar. Fue indicado el levantamiento del seno
maxilar en forma bilateral, conjuntamente con la colocacin de implantes en un solo
tiempo mediante tcnica de abordaje lateral del lado derecho y abordaje crestal del
lado izquierdo. En total se colocaron 8 implantes protsicamente guiados en todo el
maxilar superior.
Despus de explicar al paciente los riesgos quirrgicos y morbilidad del acto
operatorio, conjuntamente con los posibles beneficios obtenidos, el paciente firm un
acuerdo de consentimiento informado, autorizando la ciruga, la documentacin de la

misma y su posterior divulgacin.

Examen Intraoral: se observa presencia del canino y primer premolar superior
derecho, rehabilitados mediante corona en metal porcelana con movilidad grado II. En
el maxilar inferior presenta rehabilitacin protsica, mediante prtesis fija metalporcelana en condiciones aceptables; la paciente fue controlada periodontalmente.
Examen Radiogrfico: se indicaron radiografa panormica y tomografa axial
computarizada con Dental Scan TDC. La radiografa panormica evidencia moderada
reabsorcin del reborde alveolar y neumatizacin de senos maxilares, adems de la
presencia del canino y primer premolar superior derecho rehabilitados mediante
coronas y en condiciones periodontales con pronstico reservado, en especial el primer
premolar. Se observa el tercer molar superior izquierdo retenido y en posicin
horizontal (Fig. 2). La TDC se realiz instruyendo a la paciente para la colocacin de
frula quirrgica con referencias en gutapercha que indican la posicin e inclinacin
que deben adoptar los implantes. En la misma se observ a nivel del reborde alveolar,
en una proyeccin frontal y sagital, en la posicin del implante correspondiente al
primer molar superior izquierdo, una distancia de 8 mm entre el piso del seno maxilar
y el borde inferior de la cresta alveolar. (Fig. 3)

Fig 2
Radiografa panormica

Fig 3
Izquierda:
Preoperatorio corte frontal del
26.

Derecha:
Corte sagital regin seno maxilar
izquierdo

Con referencias en gutapercha que

indican futura posicin del implante
Confeccin de Frula Quirrgica: previo montaje en articulador semi-ajustable, de los
modelos en yeso de las dos arcadas, se llev a cabo un encerado funcional con el
propsito de planificar el diseo de la futura prtesis y la construccin de una frula
quirrgica acrlica; esta frula deber ser colocada por el paciente al momento de
realizar el estudio tomogrfico y adems ser utilizada como referencia durante el acto
quirrgico, con la finalidad de guiar la posicin e inclinacin que debe tener la fresa
durante el tallado del lecho implantar. Una vez realizada la frula, con una fresa
cilndrica de tallo largo se procedi a tallar un canal, siguiendo el eje y la posicin de
los dientes productos del encerado; posteriormente se rellen dicho canal con
gutapercha, lo cual nos servir como referencia para el estudio de la posicin que
adoptarn los implantes en relacin a la disponibilidad sea observada de acuerdo a la
TDC. Una vez realizado este estudio, se retira la gutapercha colocada en la frula
quirrgica, procediendo a esterilizarla para luego ser utilizada durante el acto
quirrgico.
Diagnstico: Tercer molar superior izquierdo retenido. Periodontitis crnica en canino y
primer premolar superior derecho. Edntulo parcial superior. Reabsorcin bilateral
Clase A de la cresta sea alveolar en sentido horizontal. En sentido vertical,
reabsorcin grado III en relacin al reborde alveolar derecho y grado II en el izquierdo,
segn clasificacin de Misch. (4)
Tratamiento:

Exodoncia quirrgica del tercer molar superior izquierdo.

Exodoncia simple por razones periodontales y protsicas del canino y primer

premolar superior derecho

Elevacin del piso del seno maxilar de 3 mm, mediante el uso de osteotomos,
con abordaje a travs de la cresta sea alveolar. Colocacin de hueso autlogo
particulado, mezclado con hueso bovino particulado Bio Oss, para la elevacin
de la membrana sinusal y posicionamiento de implante 3,5 x 11 mm IMTEC
Endure Internal Hex System en posicin del primer molar superior izquierdo.

Elevacin del piso del seno maxilar de aprox. 5 mm. con abordaje lateral y
relleno de la cavidad sinusal por debajo de la membrana con hueso autlogo
particulado, recolectado en la regin del mentn, mezclado con hueso bovino
particulado Bio Oss y colocacin de implante 3,5 x 11 mm IMTEC Endure
Internal Hex System en posicin del primer molar superior derecho.

Colocacin de implante 3,5 x 11 mm IMTEC Endure Internal Hex System en

posicin del primer premolar superior derecho.

Colocacin de implantes 3,5 x 14 IMTEC Endure Internal Hex System en

posicin de caninos superiores y colocacin de implantes 3,5 x 11 mm IMTEC
Endure Internal Hex System en posicin de incisivos laterales y primeros
premolares superiores.

Rehabilitacin protsica

Seguidamente describiremos la tcnica de abordaje del seno maxilar por va crestal

con el uso de osteotomos de punta cncava (Fig 4). Esta tcnica fue utilizada para la
colocacin del implante correspondiente a la posicin que ocupa el primer molar
superior izquierdo, representando el objetivo de esta publicacin.

Fig. 4
Set de osteotomos de punta cncava

Las 48 horas previas a la intervencin quirrgica se prescribi tratamiento con

amoxicilina, cpsulas de 500mg cada 8 horas, y colocacin de una a dos gotas de afrin
(descongestionante nasal) en cada orificio nasal cada 12 horas. Se inicia el
procedimiento con anestesia local infiltrativa (lidocana al 2%) de los nervios dentarios
medios y posteriores y nervio palatino anterior. Se realiza la incisin a lo largo reborde
alveolar con brazo de descarga mesial y distal (Fig 5), levantamiento de colgajo de
espesor total, exponiendo as el perfil de la cresta sea alveolar. A este punto se inicia
la tcnica atendiendo los siguientes pasos:
1. Previo posicionamiento de la frula quirrgica, con una fresa redonda montada
en el contrngulo se insina sobre la cresta sea, a travs del eje del primer
molar superior izquierdo labrado en la frula, un punto de referencia para la
penetracin de las fresas y osteotomos, de acuerdo al eje del diente a
restaurar. (Fig 6A y 7)
2. Con una fresa cilndrica de 2mm de dimetro (Imtec), se abre un canal en el
reborde alveolar a velocidad de 500 rpm, cuyo lmite apical queda a una
distancia de 1 mm del piso del seno maxilar, que corresponder durante la
siguiente fase quirrgica a la Longitud de Trabajo (LT), que en este caso fue de
7mm. Esta medida fue verificada de acuerdo TDC (Fig. 6B y 3). Se inicia con el
primer osteotomo, (dimetro 2.2mm en punta y 2.7mm en la base) el cual
viene introducido en el canal y se impulsa golpeando cuidadosamente con un
martillo hasta alcanzar la LT. (Fig 6C)
3. El segundo osteotomo (dimetro de 2.7mm en punta a 3.2mm en la base), al
igual que el anterior, es impulsado hasta la LT. En vista que el implante a
colocar presenta un dimetro de 3.5 mm., no procederemos a utilizar un tercer
osteotomo. Resulta importante destacar que el uso de osteotomos contribuye a
expandir el hueso, compactndolo en direccin lateral, lo cual contribuye a
ensanchar la cresta alveolar en sentido horizontal, evitando de esta manera la
fenestracin del implante (Fig 6D y 8).
4. Aporte de biomaterial de relleno constituido por una mezcla de hueso autlogo
particulado, tomado de aspirador con trampa de hueso obtenido durante el
fresado del lecho implantar y hueso bovino particulado Bio Oss. Este material
fue impulsado al interior del canal labrado con la ayuda de una cureta de Lucas
(Fig.6 E y 9). Entre cada carga de biomaterial de relleno, introducimos el ltimo
osteotomo utilizado, y golpeamos con el martillo hasta alcanzar la LT. El
osteotomo no debe sobrepasar la LT ya que pudiramos lesionar la membrana
sinusal. Esta maniobra comprime los fluidos creando un aumento de la presin
hidrulica en el interior del canal, de acuerdo al principio de Pascal, lo que
provoca el levantamiento de la membrana sinusal y la acumulacin de material
de relleno por debajo de la misma, creando un lecho seo adecuado para
albergar el implante.(Fig 6 F).
5. Con una cureta tipo Lucas, procedemos a retirar del canal labrado, las
partculas remanentes de biomaterial de relleno, a fin de lograr un contacto
primario entre el implante y la superficie sea, sin interposicin de estas
partculas. (Fig. 6 G)
6. Seguidamente se posiciona el implante 3,5x11mm IMTEC Endure Internal Hex
System. El implante simula el ltimo osteotomo y el nico instrumento a entrar

en el seno maxilar, completando la elevacin de la mucosa sinusal y

compactacin de biomaterial de relleno. (Fig. 6H y 10, 11)
7. Por ltimo, se suturan los colgajos por encima del implante. La carga protsica
viene efectuada, en condiciones normales, despus de 6 meses de este
procedimiento quirrgico. (Fig. 12)

Fig. 5
Incisin

Fig. 6

Fig. 7
Marcado de referencia
de material de relleno

Fig. 8
Penetracin del osteotomo

Fig 9
Colocacin

Fig. 10
Colocacin de implante

Fig 11
Implantes posicionados

Fig.12
Sutura

Indicaciones Post-Operatoria: continuar terapia antibitica con amoxicilina, cpsulas de

500 mg. 4 veces diarias durante 8 das. Afrin una a dos gotas en cada orificio nasal
durante las prximas 48 horas. Brugesic, grageas de 600 mg. cada 6 horas, en caso de
presentar dolor. No fue permitido al pacientes el uso de la prtesis total hasta dos
semanas despus de la intervencin; en ese momento, la prtesis fue rebajada
internamente y rebasada con material acondicionador de tejidos y colocada
nicamente con fines cosmticos. El paciente no fue autorizado a masticar con esta
prtesis durante la cicatrizacin de los tejidos.
Resultados: Despus de 6 meses se realiz un nueva TDC y comparando con la inicial,
en una misma proyeccin frontal, se pudo observar un incremento de la distancia entre
el borde inferior del reborde alveolar y el piso del seno maxilar de hasta 3mm.,
evidenciando una cpula de tejido seo alrededor de la regin apical del implante. (Fig.
13)

Fig 13
Izquierda:
Derecha:
Proyeccin frontal
proyeccin sagital. En el
preoperatorio regin del 16 con postoperatorio se observa una
referencia en gutapercha.
cpula de tejido seo alrededor
Centro, la misma proyeccin 6 de la regin apical del implante
meses despus de colocar el
implante.
Discusin:
La regin posterior del maxilar superior ha sido considerada como una estructura
desfavorable para la colocacin de implantes; la violacin de los senos maxilares ha
sido escrupulosamente evitada en la mayora de los procedimientos quirrgicos
menores. Summers en 1994 (7), en un intento por acortar los tiempos teraputicos y
minimizar los costos, introdujo la tcnica de los osteotomos para la elevacin
localizada del suelo sinusal, en un esfuerzo destinado a simplificar el aumento seo, a
menudo necesario para la preparacin de maxilares atrficos, previo a la recepcin de
implantes para prtesis.
Las indicaciones para la utilizacin de esta tcnica, se basan en las conclusiones
aportadas por diversos autores, basadas en la necesidad de una rehabilitacin
implanto-protsica de la regin posterior del maxilar superior, en presencia de una
cantidad inadecuada de hueso en sentido vertical, secundaria a la neumatizacin del
seno. Tradicionalmente el levantamiento del seno por va crestal con osteotomos, es
sugerido cuando se requiere elevar el pavimento del seno maxilar hasta 4 mm, con
una disponibilidad sea entre 7 y 10 mm, a fin de evitar la laceracin de la membrana
sinusal (8-9) . Sin embargo, Summer en 1994 (7) establece que es posible colocar en
un mismo tiempo los implantes en presencia de una disponibilidad sea entre 5 y 6
mm. sin lacerar dicha membrana. En nuestro caso, la altura vertical del reborde
maxilar fue de 8 mm y con la mencionada tcnica logramos levantar el piso del seno
maxilar en 3 mm, lo que permiti colocar implantes 3,5x11mm IMTEC Endure Internal
Hex System, sin lesionar la membrana sinusal.
Algunos autores afirman que mediante esta tcnica durante la colocacin de implantes
contiguos en la regin posterior del maxilar superior, se pueden lograr levantamientos
mayores a los 4 mm sin lacerar la membrana sinusal, ya que, al disiparse las tensiones
a lo largo de la membrana en una superficie ms amplia, sta es sometida a una
menor carga de stress y por consiguiente un menor riesgo de laceracin. (10-11)

Hay que destacar que la prdida sea en la regin posterior del maxilar superior en
sentido vertical y horizontal es muy frecuente. En el presente caso se trat a un
paciente con un reborde alveolar tipo A, segn la clasificacin de Mish, (4) con espesor
mayor a 5 mm. Sin embargo, se aprovech la accin expansiva lateral producto del
uso de los osteotomos, logrando de esta manera, un lecho seo implantar ptimo.
Varios autores han publicado sobre este tema, algunos de ellos con estudios a mediano
y largo plazo, con buenos resultados tanto estticos como funcionales que oscilan
entre 97 y 99% similares a los resultados obtenidos en el presente caso clnico. (1213-14-15)
CONCLUSIONES:
La tcnica de elevacin del piso del seno maxilar a travs del la cresta sea alveolar,
mediante el uso de osteotomos, representa sobre la base de estos resultados y de
otros reportados en la literatura, un estrategia eficaz para la colocacin de implantes
en casos de reducida disponibilidad sea; esta tcnica permite ganar hasta 4 mm entre
el reborde alveolar y el piso del seno maxilar. La posibilidad de colocar el implante en
un solo tiempo, la escasa invasividad de la intervencin, la reducida incidencia de
complicaciones y la elevada posibilidad de xito, permiten que esta tcnica sea usada
cotidianamente, sustituyendo procedimientos ms complejos tanto para el paciente
como el operador.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
En Caracas a los cinco das del mes de octubre de 2007, declaro y manifiesto, en pleno
uso de mis facultades mentales, libre y espontneamente y en consecuencia autorizo
al doctor ms abajo identificado, lo siguiente:
1. He sido informada y comprendo la necesidad y fines de ser atendida por el
especialista ms abajo reseado.
2. He sido informada de las alternativas posibles del tratamiento.
3. Acepto la realizacin de cualquier prueba diagnstica necesaria para el
tratamiento mdico, incluyendo la realizacin de estudios radiogrficos y
analticos, interconsultas con cualquier otro servicio mdico y en general,
cualquier mtodo que sea propuesto en orden a las consecuencias de los fines
proyectados y conocer el estado general de mi salud.
4. Comprendo la necesidad de realizar, si es preciso, tratamientos tanto de
carcter mdico y quirrgicos, incluyendo el uso de anestesia local y/o General;
siempre que sea necesario y bajo criterio del especialista.
5. Comprendo los posibles riesgos y complicaciones involucradas en los
tratamientos mdicos y quirrgicos, y que en mi caso la duracin de estos
fenmenos, no esta determinada, pudiendo ser irreversible.
6. Si surgiese cualquier situacin inesperada o sobrevenida durante la intervencin
o tratamiento, autorizo al doctor a realizar cualquier procedimiento o maniobra
distinta de las proyectadas o usuales que a su juicio estimase oportuna para la
resolucin, en su caso, de la complicacin surgida.

7. Me ha sido explicado que para la realizacin del tratamiento es imprescindible

mi colaboracin con una higiene bucal escrupulosa y con visitas peridicas para
mi control clnico y radiogrfico, siendo as que su omisin puede provocar
resultados distintos a los esperados
8. Doy mi consentimiento al doctor y por ende al equipo de ayudantes que l
designe, a realizar el tratamiento pertinente, la documentacin del mismo y la
posterior divulgacin, con el buen entendido que puedo retirar ese
consentimiento por escrito cuando as lo desee.

Firma del Paciente

Cdula de identidad:
Dr. Elio Di Natale Papa
C.O.V: 5596

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