Skenario 5

Ny Elsi, 38 tahun menemukan benjolan pada payudara kiri saat ia melakukan SADARI. Dari riwayat
keluarga diketahui bahwa ibunya meninggal lima tahun yang lalu akibat menderita tumor ganas indung telur
stadium IV sehingga dokter hanya memberikan pengobatan paliatif. Kakaknya juga menderita kanker
payudara yang dinyatakan sembuh setelah operasi dan kemoterapi. Karena ada riwayat keluarga tersebut,
Ny. Elsi secara teratur melakukan check up. Pada check up terakhir hasil pap smear menunjukkan adanya
displasia ringan. Dokter menganjurkan pap smear ulang selanjutnya.
Pada saat memeriksakan diri pada dokter keluarga didapatkan benjolan yang teraba keras pada
payudara kiri dengan ukuran 4x3 cm dan ada satu benjolan lagi di daerah aksila kanan ukuran 2x2 cm.
Dokter mendiagnosis Ny. Elsi menderita Susp Ca Mama T2N1Mx. Dokter menjelaskan bahwa penyakit Ny.
Elsi ada hubungannya dengan penyakit ibunya. Dokter mengirim Ny. Elsi ke rumah sakit untuk melakukan
pemeriksaan mamografi dan biopsi serta tatalaksana selanjutnya. Dokter juga menganjurkan agar semua
saudara perempuan Ny. Elsi melakukan check up terutama untuk kanker payudara dan organ ginekologi
karena ia mencurigai adanya riwayat penyakit kanker familial.
Bagaimana anda menjelaskan apa yang terjadi pada Ny. Elsi dan keluarganya?
Step 1
Terminologi
1. Displasia Ploliferasi sel yang tidak teratur sehingga hilangnya orientasi arsitektur sel tersebut.
2. Pap smear Pemeriksaan serviks dengan mengambil sel pada serviks menggunakan spekulum atau
sitobrush lalu perhatikan bentuk sel pada mikroskop
3. Check up serangkaian pemeriksaan kesehatan yang bertujuan untuk mengetahui kondisi kesehatan
4. Kanker familial kanker yang terjadi pada keluarga namun tidak ada peran faktor herediter
5. Ginekologi cabang ilmu kedokteran yang mempelajari sistem reproduksi wanita diluar kehamilan.
6. Mammografi Pemeriksaan payudara dengan menggunakan sinar X dosis rendah 0,7 Msv
Step 2
Identifikasi Masalah
1. Mengapa bisa ditemukan benjolan pada payudara Ny. Elsi?
2. Bagaimana interpretasi pemeriksaan pap smear?
3. Mengapa dokter menanyakan riwayat penyakit keluarga Ny. Elsi?
4. Mengapa perlu dilakukan pap smear ulang?
5. Bagaimana hubungan tumor ganas ovarium stadium IV ibu Ny. Elsi dan kanker payudara yang diderita
kakanya dengan keadaannya saat ini?
6. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan yang dilakukan dokter?
7. Mengapa Ny. Elsi bisa terkena kanker meski dia rutin melakukan check up?

8. Mengapa pembesaran kelenjar getah bening di aksila berlainan arah dengan benjolan yang timbul pada
payudara?
9. Bagaimana hubungan Susp Ca Mama dengan displasia ringan yang diderita Ny. Elsi?
10. Kenapa dokter hanya menganjurkan saudara perempuan Ny. Elsi yang melakukan check up?
11. Kenapa perlu dilakukan mammografi dan biopsi pada Ny. Elsi? Dan bagaimana tatalaksana selanjutnya?

Step 3
Analisis Masalah
1. Mengapa bisa ditemukan benjolan pada payudara Ny. Elsi?
Timbulnya benjolan pada payudara kemungkinan dikarenakan adanya

Inflamasi
Trauma
Tumor, baik yang jinak maupun yang ganas

2. Bagaimana interpretasi pemeriksaan pap smear?

Hasil pemeriksaan pap smear Ny. Elsi adalah displasia ringan dimana bentuk sel sudah tampak berbeda dari
sel normal namun diferensiasi sel masih bagus. Biasanya dispalasia ringan dapat sembuh dengan sendirinya
dengan cara menjaga kebersihan organ genitalia.
3. Mengapa dokter menanyakan riwayat penyakit keluarga Ny. Elsi?
Karena kanker payudara merupakan salah satu penyakit kanker familial yang erat hubungannya dengan
kanker ovarium sehingga dokter dapat melakukan anamnesis lebih lanjut untuk menetapkan diagnosis.
4. Mengapa perlu dilakukan pap smear ulang?
Pap smear ulang dilakuakan pada Ny. Elsi bertujuan untuk mengetahui apakah displasia Ny. Elsi semakin
membaik atau bertambah buruk. Pap smear merupakan pemeriksaan ruti pada wanita yang sudah aktif
secara seksual, dan sebagai deteksi dini adanya keganasan pada organ genitalia
5. Bagaimana hubungan tumor ganas ovarium stadium IV ibu Ny. Elsi dan kanker payudara yang diderita
kakanya dengan keadaannya saat ini?
Kanker ovarium dan kanker payudara merupakan penyakit kanker familial, dimana berhubungan dengan gen
BRCA 1 (payudara) dan gen BRCA 2 (ovarium). Gen BRCA 1 dan gen BRCA 2 tersebut mengalami mutasi
dan diturunkan kepada anak ditambah dengan faktor predisposisi penyebab kanker.
6. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan yang dilakukan dokter?
Benjolan keras : kemungkinan ganas
T2 : ruang lingkup tumor 5 cm
N1 : mulai ada penyebaran ke kelenjar getah bening
Mx : metastasis belum dapat dideteksi atau belum diketahui

7. Mengapa Ny. Elsi bisa terkena kanker meski dia rutin melakukan check up?
Check up hanya merupakan deteksi dini terhadap keganasan dan bukan merupakan pencegah terhadap
timbulnya keganasan. Bila keganasan ditemukan dari awal, akan membuat prognosis penyakit lebih baik,
bukan menyembuhkannya.
8. Mengapa pembesaran kelenjar getah bening di aksila berlainan arah dengan benjolan yang timbul pada
payudara?
Pembesaran kelenjar regional pada kanker payudara cenderung ipsi lateral (berlawan arah dengan timbulnya
benjolan pada payudara)
9. Bagaimana hubungan Susp Ca Mama dengan displasia ringan yang diderita Ny. Elsi?
Tidak ada hubungan antara kanker payudara dengan displasia yang dialami Ny. Elsi. Karena displasia
cenderung disebabkan oleh infeksi dari HPV dan ditambah faktor predisposisi lainnya.
10. Kenapa dokter hanya menganjurkan saudara perempuan Ny. Elsi yang melakukan check up?
Karena risiko pria terkena kanker payudara sangat kecil dan karena tidak ada hubungan antara gen BRCA
dengan organ genitalia pada pria.
11. Kenapa perlu dilakukan mammografi dan biopsi pada Ny. Elsi? Dan bagaimana tatalaksana selanjutnya?
Biopsi dilakukan unuk diagnosis pasti pada tumor yang diderita oleh Ny. Elsi
Mammografi merupakan deteksi dini dari tumor payudara dan untuk mendiagnosis adanya nodul yang tidak
teraba dengan palpasi
Tatalaksana berikutnya bergantung terhadap stadium kanker
Scenario 5
Mrs Elsi, 38 years found a lump in her left breast as she did BSE. From the family history it is known that
his mother died five years ago after suffering a malignant ovarian tumor stage IV so doctors only give
palliative treatment. His sister also had breast cancer are cured after surgery and chemotherapy. Because
there is a family history, Ny. Elsi regular check-up. At last check up pap smear results showed mild
dysplasia. Doctors recommend pap smear next week.
At the time of check-up at the family doctor found a lump in her left breast palpable hard with size 4x3 cm,
and there's one more bump in the right axillary area size 2x2 cm. Doctors diagnose Ny. Elsi suffer Susp
Mama T2N1Mx Ca. The doctor explained that Mrs. disease. Elsi nothing to do with her mother's illness.
Doctors send Ny. Elsi to the hospital for examination and treatment of mammography and biopsy next.
Doctors also recommend that all sisters Ny. Elsi check-up, especially for breast and gynecological organs
because he suspected a familial history of cancer.
How do you explain what happened to Mrs. Elsie and her family?
Step 1
Terminology
egular cells so that the loss of the orientation of the cell architecture.

consider the form of the cells on the microscope

lth checks that aim to determine the state of health

pregnancy.
-dose X-rays 0.7 mSv
Step 2
Problem Identification
1. Why can found a lump in the breast Ny. Elsi?
2. How can pap smear interpretation?
3. Why doctors ask family disease history Ny. Elsi?
4. Why pap smear should be done again?
5. How is the relationship of malignant tumors of stage IV ovarian mother Ny. Elsi and breast cancer
suffered her sister with the current situation?
6. How the interpretation of the examination the doctor do?
7. Why Ny. Elsi can get cancer even though he routinely check up?
8. Why are enlarged lymph nodes in the axilla different direction with a raised lump in the breast?
9. How does Susp Ca Mama with mild dysplasia suffered Ny. Elsi?
10. Why do doctors only recommend Ny sister. Elsi a check-up?
11. Why mammography and biopsy should be done at Ny. Elsi? And how management of next?

Step 3
Analysis of Issues
1. Why can found a lump in the breast Ny. Elsi?
The emergence of a lump in the breast due to the possibility
Inflammation
Trauma
tumors, both benign and the malignant
2. How can pap smear interpretation?

Pap smear results Ny. Elsi is mild dysplasia which cell shape is noticeably different from normal cells but
still good cell differentiation. Usually mild dispalasia can heal itself by maintaining the cleanliness of the
genital organs.
3. Why doctors ask family disease history Ny. Elsi?
Because breast cancer is one of the familial cancer closely associated with ovarian cancer so doctors can
perform anamnesis further to establish the diagnosis.
4. Why pap smear should be done again?
Pap smear re dilakuakan in Ny. Elsi aimed to determine whether dysplasia Ny. Elsie is getting better or
worse. Pap smear is an examination Ruti in women who are already sexually active, and the early detection
of malignancy of genital organs
5. How is the relationship of malignant tumors of stage IV ovarian mother Ny. Elsi and breast cancer
suffered kakanya with the current situation?
Ovarian cancer and breast cancer is familial cancer, which relates to the BRCA1 gene (breast) and BRCA 2
genes (ovary). Genes BRCA 1 and BRCA 2 genes are mutated and demoted to a child coupled with factors
predisposing to cancer.
6. How the interpretation of the examination the doctor do?
Hard lumps: the possibility of malignant
T2: scope tumor 5 cm
N1: from no spread to lymph nodes
Mx: metastases not detectable or unknown
7. Why Ny. Elsi can get cancer even though he routinely check up?
Check up only an early detection of malignancies and is not a deterrent against the occurrence of
malignancies. When malignancy was found from the start, would make a better prognosis of disease, not
cure it.
8. Why are enlarged lymph nodes in the axilla different direction with a raised lump in the breast?
Enlargement of regional lymph breast cancer tends ipsilateral ???
9. How does Susp Ca Mama with mild dysplasia suffered Ny. Elsi?
There was no association between breast cancer and dysplasia experienced Ny. Elsi. Because dysplasia tend
to be caused by an infection from HPV and other predisposing factors plus.
10. Why do doctors only recommend Ny sister. Elsi a check-up?
Because a man's risk of developing breast cancer is very small, and because there is no connection between
the BRCA genes in the male genital organ.
11. Why mammography and biopsy should be done at Ny. Elsi? And how management of next?
Biopsy was performed under on a definitive diagnosis of the tumor suffered by Mrs. Elsi

Mammography is the early detection of breast tumors and to diagnose the presence of nodules were not
palpable palpation
Treatment depends on the stage of cancer following
Neoplasma payudara
Tumor jinak

Nekrosis lemak
Penyebab karena adanya trauma, radiasi maupun adanya tindakan operatif pada lemak payudara.
Benjolan dengan konsistensi keras, bulat, kulit disekitar benjolan merah dan memar.
Diagnostik : dengan mamografi / USG, dan pastikan keganasan dengan biopsi
Tatalaksana : bila massa < 2 cm lakukan massage (nekrosis bisa hilang)
Bila massa > 2 cm lakukan massage sampai massa sedikit mengecil lalu lanjutkan
dengan liposecsion
Kista payudara
Penyebab karena terjadi perubahan hormon selama siklus menstruasi. Benjolan bulat dan licin seperti
balon air, kista dapat berubah ukuran selama siklus menstruasi.
Diagnostik : secara klinis dan pada pemeriksaan mammografi kista payudara sulit dibedakan dengan
tumor solid lakukan sonografi
Tatalaksana : FNAB selain untuk diagnosis, FNAB dapat menyedot cairan kista, sehingga kista dapat
mengecil
Fibroadenoma
Karena peningkatan kadar estrogen sehingga peertumbuhan berlebih pada lobulus dan jaringan
payudara dan biasanya pada perempuan muda. Benjolan biasanya padat, kenyal, bulat, dan mobile.
Diagnostik : fibroadenoma sukar dibedakan dengan kanker payudara, maka lakukan biopsi
Tatalaksana : fibroadenoma bisa kecil sendiri setelah menopause, tapi bila massa membesar dan
mengganggu maka beri obat kontrasepsi untuk mengurangi nyeri
Papiloma intraduktus
Pertumbuhan neoplastik di suatu duktus, biasanya di ductus laktiferus.
Gejala klinis : timbul discharge serosa pada puting, dan ada bintik-bintik di sekitar puting
Diagnosis : dengan biopsi
Tatalaksana : tindakan operatif dengan membuang jaringan yang terpengaruh

Tumor Ganas
Kanker payudara noninvasif

Ductus Carsinoma In Situ (DCIS)

Pola arsitektur DCIS adalah solid, kribriformis, mikropapilaris, dan terdapat nekrosis. DCIS pada
deteksi stadium dini jarang teraba atau terlihat secara radiografis, pada stadium lanjut akan timbul
discharge pada payudara. Diferensiasi tumor baik dan jarang menjadi karsinoma invasif. DCIS dapat
mengalami perluasan ke duktus laktiferosa dan ke kulit puting susu didekatnya (penyakit paget).
Lobulus Carsinoma In Situ (LCIS)
LCIS berupa tumor solid yang sering ditemukan secara tidak sengaja. Sepertiga perempuan LCIS
akan menderita karsinoma invasif dan merupakan penanda peningkatan risiko timbulnya kanker di
kedua payudara dan prekusor langsung bagi sejumlah kanker.

Kanker Payudara Invasif

Karsinoma Ductus Invasif

Karsinoma tanpa tipe khusus dan biasanya berkaitan dengan DCIS. Tumor biasanya iregular dan
gambaran histologi beragam . Invasi dapat ditemukan di rongga limfovaskular atau disepanjang
saraf.
Karsinoma Inflamasi
Gambaran klinis tampak payudara membesar, bengkak, dan eritematosa, biasanya tampa teraba
adanya massa, penyebabnya karena tersumbatnya aliran limfe oleh karsinoma. Sebagian besar tumor
ini telah bermetastasis jauh dan prognosis buruk.
Karsinoma Medular
Sel kanker tampak anaplastik dengan tepi berbatas tegas, karsinoma medular sering disangka
fibroadenoma. Kersinoma medular berhubungan mutasi gen BRCA 1, dan karsinoma medular tidak
memiliki resptor hormon.
Karsinoma Koloid
Sel kanker mengekspresikan banyak musin ekstrasel yang banyak merembes ke dalam stroma dan
jaringan sekitarnya, dan sering disangka fibroadenoma.
Karsinoma Tubulus
Jarang bermanifestasi sebagai massa yang dapat diraba dan pada mamografi tumor tampak sebagai
densitas iregular. Pada pemeriksaan mikroskopis, karsinoma terdiri dari tubulus yang berdiferensiasi
baik. Karsinoma tubulus memiliki prognosis yang baik dan jarang ditemukan metastasis ke kelenjar
getah bening.

Faktor risiko Kanker payudara

Usia : meningkat setelah usia > 30 tahun

Riwayat keluarga dekat yang mengidap kanker
Riwayat haid : menarke < 12 tahun dan menopause > 55 tahun
Kehamilan : melahirkan anak pertama setelah usia 35 tahun
Life style : merokok dan alkohol
Obesitas
Pengaruh kadar estrogen

Breast Neoplasms
Benign Tumors
Fat necrosis
Cause due to trauma, radiation or any operative measures in breast fat. Bumps with hard consistency, round,
red skin around the bumps and bruises.
Diagnostic mammography / ultrasound, and make sure malignancy with biopsy
Treatment: if mass <2 cm do massage (necrosis can be lost)
When the masses> 2 cm doing massage to the massa a bit smaller then continue with liposecsion
Breast Cyst

Cause due to hormonal changes during the menstrual cycle. Lumps round and smooth like a water balloon,
cysts may change in size during the menstrual cycle.
Diagnostics: clinically and on mammography examinations breast cysts are hard to distinguish solid tumors

Procedure: FNAB in addition to diagnosis, FNAB can suck cyst fluid, so that the cyst can be narrowed
Fibroadenoma
Due to increased levels of estrogen so peertumbuhan lobules and excess breast tissue and usually in young
women. The lump is usually dense, chewy, round, and mobile.
Diagnostics: fibroadenoma is difficult to distinguish from breast cancer, then do a biopsy
Treatment: can small fibroadenoma alone after menopause, but if the mass enlarges and interfere with the
contraceptive drug given to reduce pain
papilloma intraduktus
Neoplastic growth in a duct, usually in the ductus lactiferous.
Clinical symptoms: raised serous nipple discharge, and there are spots around the nipple
Diagnosis: to biopsy
Procedure: operative action by removing the affected tissue

Malignant Tumor
Noninvasive Breast Cancer
ductus Carsinoma In Situ (DCIS)
DCIS is a solid architectural patterns, kribriformis, mikropapilaris, and there is necrosis. The detection of
early stage DCIS rarely palpable or visible radiographically, at an advanced stage discharge will occur in the
breast. Both tumor differentiation and rarely become invasive carcinoma. DCIS can be expanded to
laktiferosa duct and into the nearby skin of the nipple (Paget's disease).
lobules Carsinoma In Situ (LCIS)
LCIS form solid tumors that are often found incidentally. A third of women will suffer invasive carcinoma
LCIS is a marker of increased risk and incidence of cancer in both breasts and direct precursor for a number
of cancers.
Invasive Breast Cancer
Invasive Carcinoma of the ductus
Carcinomas without special type and is usually associated with DCIS. Tumors are often irregular and
histological variety. Invasion can be found in the cavity limfovaskular or along the nerve.
Inflammatory Carcinoma

Clinical picture looks breasts enlarged, swollen, and erythematous, usually without any palpable mass,
lymph congestion caused due to carcinoma. Most distant metastatic tumors and poor prognosis.
medullary carcinoma
Cancer cells seem to edge demarcated anaplastic, medullary carcinoma is often mistaken for fibroadenomas.
Kersinoma related medullary BRCA 1 gene mutation, and medullary carcinoma has no resptor hormones.
Colloid carcinoma
Cancer cells express many many extracellular mucin in the stroma and seeps into the surrounding tissue, and
is often mistaken for fibroadenomas.
Carcinoma of the tubules
Rarely manifests as a palpable mass on mammography and tumor appears as irregular density. On
microscopic examination, consisting of tubular carcinomas were well-differentiated. Tubular carcinomas
have a good prognosis and rarely metastasize to lymph nodes.
Breast cancer risk factors
Age: increases after age> 30 years
a close family history with cancer
History of menstruation: menarche <12 years and menopause> 55 years
Pregnancy: first child after age 35
Life style: smoking and alcohol
Obesity
Effect of estrogen