Professional Documents
Culture Documents
Chiinu 2011
1
I. DATE GENERALE
Numele si prenumele: Grosu Boris Petru
Virsta: 42 de ani
Data naterii: 31 martie1972
Sexul: Masculin
Domiciliu: orasul Causeni str.Stefan cel Mare
Profesia: constructor
Locul de munca: muncitor temporar la Moscova
Data internrii: 17.11.2014
Diagnosticul la internare: abces gangrenos
Diagnosticul clinic : abces acut, in faza de drenare bronsica.
II. ANAMNEZA
Acuzele la internare:
Tuse preponderent seara, piosaguinolenta, fetida,
Dispnee mixta , cu accentuare la efort mediu.
Febra 390C, persistenta.
Dureri in hemitoracele drept
Astenie
Cefalee
ca starea se inrautateste ,s-a adresat la medicul de familie ,care l-a indreptat spre a
fi investigat si internat in SCR sa
.
V. E X A M E N U L
OBIECTIV
Starea prezenta
Starea generala a bolnavului: gravitate medie
Constiinta bolnavului: clara,
Temperatura corporala 37oC;cu episoade hiperpiretice in anamneza
Pozitia bolnavului: activa, se deplaseaza singur.
Facies: obisnuit
Tipul constitutional: normostenic, unghi epigastal 90o
H=173 cm, m=68kg IMC=21 normoponderalitate.
Tegumente si mucosae vizibile: roz-pal
Umiditatea si elasticitatea normale.Cianoza la momentul curatiei absenta.
Eruptii, depigmentatii, leziuni de grataj, ulceratii, fistule, stelute vasculare,
xantoame nu prezinta.
Fanere: tip de pilozitate: normal, starea parului fragil, fara luciu, unghiile
fara stiatii,stratificari.
Tesut adipos: normal dispus uniform pe tot corpul;
Tesut celular subcutanat: Edeme nu sunt prezente.
Inspectia pe sisteme:
Aparatul respirator
Aparatul respirator
Acuze
Tuse preponderent seara, piosaguinolenta, fetida,
Dispnee mixta , cu accentuare la efort mediu.
Dureri in hemitoracele drept
Inspectia
Secretii nazale, dereglarea respiratiei nazale, puncte dolore in regiunea fetei,
oto-mastoidiana si sinusurilor paranazale nu prezinta la momentul curatiei.
Nasul: In actul de respiratie nu se include aripile nazale, herpes nazal si
eliminari din nas lipsesc.
Vocea: neschimbata
4
Palparea
Elasticitatea cutiei toracice: moderat rigida
Puncte dureroase: absente (paravertebral, steral, costal, intercostal)
Freamatul vocal: marit pe hemitotacele drept
Percutia
Percutia comparativa:hipersonoritate inconjurata de o zona de
submatitate in lobul superior drept.
Auscultatia
Caracterul respiratiei: raluri cavernoase[raluri umede buloase mari
aparute pri mobiliarea lichidului di cavitate]
.
Aparatul cardiovascular
Acuze
Pacientul nu prezinta acuze specifice pentru afectiunile
cardiovasculare. Dispnee mixta este expresia distructiei pulmonaree abces.
Inspectia
Starea vaselor sangvine in regiunea gitului:
Dans arterial-absent
Turgescenta venelor jugulare-absenta
Puls venos pozitiv-absent
Inspectia regiunii precordiale:
5
Stng
Spaiul II intercostal,
Spaiul intercostal V, cu parasternal
marginea dreapt
sternului
Superioara
Auscultatia
Caracteristica zgomotelor cardiace:
Primul zgomot cardiac se auscult cel mai bine la apexul inimii, n focarul mitral
i tricuspidian, este de durat mai lung i mai jos dect zgomotul doi.
1.Focarul mitral se auscult bine n pozitie de aplecat innainte cind peretele
ventricular se apropie de torace,n spaiul v intercostal stng.
2.Focarul tricuspidian se auscult la baza apofizei lanceolate a sternului
3.Focarul aortei se auscult n spaiul II intercostal din dreapta sternului.
4.Focarul pulmonar se auscult n spaiul II intercostal din stnga sternului
6
Zgomotul doi se auscult cel mai bine la baza inimii, n focarul aortal i
pulmonar, are o durat mai scurt i este mai nalt.
Zgomotele cardiace sunt ritmice, sincron cu pulsul radial. Dedublarea zgomotului
II sau accentuarea lui in unul dintre focare nu se determina.
Zgomotele III i IV nu se auscult.
FCC: 91 bti pe minut.
Ps 91 min la ambele miini
Nu se auscult sufluri cardiace i frotaii pericardiace.
Examinarea vaselor sangvine
La palpare se determina pulsul pe arterele:carotide, radiale, femurale, poplitee,
dorsalis pedis si tibialis posterior.
Pe artera radiala puls ritmic, plin.La auscultaia cocncomitent a cordului i
palparea pulsului pe artera radial, deficit de puls nu se determin. Puls capilar
lipseste.
Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu
Vinogradov - Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult sufluri.
La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea varicoas,
palpator segmente dure i/sau dureroase nu se determin.
TA: Bratul drept 130/80
Bratul sting: 130/80
Aparatul digestiv
Aparatul Digestiv
Acuze specifice pentru afectiunile aparatului digestiv nu sunt. Apetitul
este obisnuit.Deglutitia libera pentru lichide si solide. Scaunul este
constant o data pe zi, pastos, in cantitate normala.
Inspectia
Cavitatea bucala: Miros fetid.
Starea mucoasei: fara ulceratii, pete, stomatita.Limba: Culoarea roz-pala, papile
normale, xerostomie. Starea gingiilor satisfacatoare. Fara ulceratii fisuri si
depuneri.
Dintii: Prezenta cariei dentare si depunerilor
.
Percutia
Sunet timpanic pe perimetrul abdominal. Regiuni de matitate patologic nu au fost
evidentiate. Lichid liber sau incapsulat nu s-a determinat n cavitatea abdominal
nu s-a depistat. Proba de fluctuaie cu obstacol i fr este negativ.
Auscultatia
Peristaltismul intestinal este obinuit, garguiment. Nu se atest sunete patologicefrotatie peritoneale, sufluri.
Ficatul
Inspecia
La inspecie nu s-au evideniat pulsaii n hipocondriul drept,nu sunt prezente
proeminene n aceast regiune.
Palparea
Este inaccesibi pentru palpare.
Percuia
Limita superioar: spaiul V intercostal drept pe linia medioclavicular,n spaiul
VII pe linia axilar medie i n dreptul vertebrei XI-a Th pe linia scapular.
8
Aparatul urogenital
Acuze
Pacientul nu are acuze sugestive pentru patologie renourinara. Mictiunile sunt
libere nedureroase, 3-5 pe zi. Cantitatea aproximativ 1700ml. Culoare galbenatransparenta.
Inspectia
Edeme specific ( calde,moi) nu sunt prezente in regiunea palbebrala sau lombara.
Palparea
n urma palprii bimanuale a rinichilor nu s-au nregistrat modificri a
consistenei,doloritii sau mobilitii lor.La fel la palparea regiunii suprapubice i
pe traiectul ureterelor nedureroasa.
Percuia
La efectuarea percuiei s-a stabilit semnul de tapotament (Giordano)-negativ
bilateral n zona de percuie a rinichiului.
Sistemul Hematopoetic
Pacientul nu are acuze specifice afectiunilor hematopoetice.
Inspectia:Ganglionii limfatici nu sunt palpabili, indolori.
Palparea splinei indolora de consistenta, forma si dimensiuni normale.
9
VI. D I A G N O S T I C
PREZUMTIV
Sist. Respirator
Palpare
10
Percutia
Analiza generala a sputei: In sputa a fost depistat: polinucleare, fibre elastice, flora
baceriana polimorfa.
14
Diagnosticul clinic:
Abces pulmonar, in faza de drenaj bronsic, localizat pe cimpul pulmonar drept , lobul superior
.
Complicatii:
Fara complicatii.
Boli asociate:
Lipsa bolilor asociate.
Particularitatile bolii
Cu toate ca bolnavul acuza cefalle astenie febra dispee durere in hemitoracele
drept traspiratii apetitul era pastrat nu a scazut in greutate
X. TRATAMENTUL
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Antibioticoterapia:
- Clindamicina 600 mg i.v. la fiecare 6-8 ore pina la afebrilitate si
ameliorarea starii clinice a pacietului apoi cite 300 mg peros la fiecare 6 ore
Bronhodilatatoare :
- Ipratropiu bromid 80-240 g (2-6 pufuri ) la fiecare 6 ore
Expectorante:
- Dezoxiribonucleaza (3-5 linguri/zi)desface legaturile polipeptidice din
puroi si tesut necrotic cu luidificarea sputei se indica cite 3 ml de sol de
0.2procente de admiistrat inhalator timp de 7 zile ,pentru un efect maxim se
va calcula pierderele hidrice normale si patologice la care se va adauga 1520 procente lichide
Consumul mare de lichide
Drenajul postural[pentru a facilita drenare abcesului]
In caz de drenaj insuficient - Bronhoaspiratia
15
XI. Jurnal
epicriza
Virsta: 42 de ani
Data naterii: 31 martie1972
Sexul: Masculin
Domiciliu: orasul Causeni str.Stefan cel Mare
Profesia: constructor
Locul de munca: muncitor temporar la Moscova
Data internrii: 17.11.2014
Diagnosticul la internare: abces gangrenos
Diagnosticul clinic : abces acut, in faza de drenare bronsica.
Acuzele la internare:
Tuse preponderent seara, piosaguinolenta, fetida,
Dispnee mixta , cu accentuare la efort mediu.
Febra 390C, persistenta.
Dureri in hemitoracele drept
Astenie
Cefalee
Debutul bolii :
Se cosidera bolnav de pe 20 septembrie cind brusc a aparut febra 40 0c ,tuse cu
expectoratie alb verzuie, transpiratii abudente.Bolnavul a stat acasa 4 sile fara sa
interprinda nimic.Vazind ca starea nu se amelioreaza a chemat serviciul urgente din
Rssia ,a primit tratament in spital timp de o saptamina[bolnavul nu cunoaste ce
medicamente i sau perfuzat] si jumtate cu ameliorarea starii disparitia febrei insa
persista cefalea astenia.A decis sa plece acasa in Republica Moldova,unde a mai stat
Rezultatele investigatiilor
Hemoleucograma leucocitoza cu deviere spre stinga
Analiza biochimica a singelui: Indicii interesati in norma
Analiza generala a sputei: In sputa a fost depistat: polinucleare, fibre elastice, flora
baceriana polimorfa.
18