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REPBLICA FEDERATIVA DO
BRASIL
BRASLIA - DF

.N 109 DOU 10/06/14 seo 1 p.45

MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE ATENO SADE
PORTARIA N 451, DE 9 DE JUNHO DE 2014
Aprova o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas da Osteoporose.
O Secretrio de Ateno Sade, no uso de suas atribuies,
Considerando a necessidade de se atualizarem parmetros sobre a osteoporose no Brasil e de diretrizes nacionais para
diagnstico, tratamento e acompanhamento dos indivduos com esta doena;
Considerando que os Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDT) so resultado de consenso tcnico-cientfico e
so formulados dentro de rigorosos parmetros de qualidade e preciso de indicao;
Considerando as sugestes dadas Consulta Pblica no 4/SAS/MS, de 8 de fevereiro de 2013;
Considerando a avaliao tcnica da Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias do SUS (CONITEC), do
Departamento de Assistncia Farmacutica da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos - DAF/SCTIE/MS
e da Assessoria Tcnica da Secretaria de Ateno Sade - SAS/MS; e
Considerando que foram realizados estudos tcnicos para garantir a correta operacionalizao, nos sistemas de informao
do Ministrio da Sade, da Portaria n 224/SAS/MS, de maro de 2014, revogada pela Portaria n 437/SAS/MS, de 28 de
maio de 2014, resolve:
Art. 1 Fica aprovado, na forma do Anexo a esta Portaria, o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas - Osteoporose.
Pargrafo nico. O Protocolo objeto deste artigo, que contm o conceito geral da osteoporose, critrios de diagnstico,
critrios de incluso e de excluso, tratamento e mecanismos de regulao, controle e avaliao, de carter nacional e
deve ser utilizado pelas Secretarias de Sade dos Estados, Distrito Federal e Municpios na regulao do acesso
assistencial, autorizao, registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes.
Art. 2 obrigatria a cientificao do paciente, ou do seu responsvel legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais
relacionados ao uso de medicamento preconizado para o tratamento da osteoporose.
Art. 3 Os gestores estaduais, distrital e municipais do SUS, conforme a sua competncia e pactuaes, devero estruturar
a rede assistencial, definir os servios referenciais e estabelecer os fluxos para o atendimento dos indivduos com a doena
em todas as etapas descritas no Anexo desta Portaria.
Art. 4 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.
FAUSTO PEREIRA DOS SANTOS
ANEXO
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas
Osteoporose
1 Metodologia de Busca e Avaliao da Literatura
Foram realizadas buscas nas bases Pubmed/Medline, Embase e Cochrane em 1 de outubro de 2012.
Na base de dados Pubmed/Medline, utilizando-se os unitermos "Osteoporosis"[Mesh] AND "Fractures, Bone"[Mesh]" AND
"Therapeutics"[Mesh] e limitando-se a estudos em humanos, em lngua inglesa, foram encontrados 253 artigos relativos a
ensaios clnicos randomizados e meta-anlises.
Na base de dados Embase, utilizando-se os unitermos 'osteoporosis'/exp/mj AND 'therapy'/exp/mj e limitando-se a estudos
em humanos, em lngua inglesa, foram selecionados, como ensaios clnicos randomizados, meta-anlises e revises
sistemticas, 221 artigos.
Na base de dados Cochrane, utilizando-se o termo "Osteoporosis", foram encontradas 314 revises sistemticas, sendo 46
revises.
Devido relevncia clnica de fraturas osteoporticas, foram selecionados para reviso artigos que avaliavam a incidncia
desse desfecho.
Tambm foram revisados e includos neste Protocolo outros textos no indexados de interesse, bulas dos produtos, bem
como o UpToDate, verso 18.3, e livros-texto da rea.

Em 1 de outubro de 2013, foi realizada a atualizao das buscas nas mesmas bases de dados, utilizando-se a estratgia
original.
Na base de dados Pubmed/Medline, foram obtidos 18 resultados, tendo sido selecionados 3 estudos para anlise. Na base
de dados Embase, dos 21 resultados obtidos foram selecionados 2 estudos para anlise. Na base de dados Cochrane,
foram obtidos 5 resultados, mas nenhum foi selecionado para anlise. A atualizao da busca resultou na incluso de 1
estudo.
2 Introduo
A osteoporose uma doena osteometablica caracterizada por diminuio da massa ssea e deteriorao da
microarquitetura do tecido sseo com consequente aumento da fragilidade ssea e da susceptibilidade a fraturas (1). As
complicaes clnicas da osteoporose incluem no s fraturas, mas tambm dor crnica, depresso, deformidade, perda da
independncia e aumento da mortalidade (2).
Estima-se que cerca de 50% das mulheres e 20% dos homens com idade igual ou superior a 50 anos sofrero uma fratura
osteoportica ao longo da vida. Aproximadamente 5% dos indivduos que apresentam fratura de quadril morrem durante a
internao hospitalar, 12% morrem nos 3 meses subsequentes e 20% morrem no ano seguinte ao da fratura, conforme
dados norte-americanos (2). Pesquisa conduzida no Rio de Janeiro, em hospitais pblicos, revelou mortalidade de 23,6%
nos 3 meses subsequentes fratura de fmur (3).
Estimativas revelam que a populao brasileira propensa a desenvolver osteoporose aumentou de 7,5 milhes, em 1980,
para 15 milhes, em 2000 (4). No Brasil, so escassos os dados precisos sobre a prevalncia da osteoporose e incidncia
de quedas e fraturas, assim como sobre custos relacionados a esses eventos. Em um estudo realizado em Recife, incluindo
627 mulheres com idade igual ou superior a 50 anos, a prevalncia da osteoporose foi de 28,8% na coluna lombar e de
18,8% no colo do fmur; a prevalncia de fraturas vertebrais, sintomticas ou no, foi de 20% entre mulheres com idade
entre 50 e 59 anos e se elevou para 81,8%, entre 80 e 89 anos (5). No 18 Congresso Internacional de Gerontologia,
Buksman, Matta e Bordallo apresentaram um estudo epidemiolgico realizado no Instituto Nacional de Traumatologia e
Ortopedia (INTO), do Ministrio da Sade do Brasil, sobre a prevalncia da osteoporose em 712 pacientes do sexo
masculino com idade superior a 50 anos, que demonstrou que a prevalncia global foi de 19,5%. Em relao s fraturas de
quadril em idosos, em estudo realizado em Fortaleza, a incidncia foi de 27,5 e 13 por 10.000 habitantes/ano para os sexos
feminino e masculino, respectivamente (6).
Um estudo publicado em 2005 sobre o custo mdio da hospitalizao por paciente para tratamento cirrgico de fratura
osteoportica de quadril revelou uma cifra de R$ 24.000,00 no sistema privado de sade brasileiro e mostrou que apenas
24% dos pacientes receberam tratamento clnico, inclusive medicamentoso, para osteoporose aps a fratura (7). No
exterior, a maioria dos pacientes que sofre fraturas por fragilidade ssea no recebe tratamento adequado para a
osteoporose (8,9).
A definio clnica baseia-se tanto na evidncia de fratura como na medida da densidade mineral ssea, por meio de
densitometria ssea (DMO), expressa em gramas por centmetro quadrado.
A National Osteoporosis Foundation - NOF (10), fundao norteamericana de estudo sobre a osteoporose, caracteriza esta
doena pelo aumento da fragilidade ssea e pelo risco de fratura, especialmente no que se refere a fraturas em coluna
vertebral e quadril (11). A Organizao Mundial da Sade (OMS) define a osteoporose como uma condio em que a
densidade mineral ssea igual ou inferior a 2,5 desvios padro abaixo do pico de massa ssea encontrada no adulto
jovem, e a osteopenia ou baixa massa ssea como uma condio em que a densidade mineral ssea encontra-se entre 1 a
2,5 desvios padro abaixo do pico de massa ssea encontrada no adulto jovem (12). Assim, o nmero de desvios padro
abaixo do normal, tambm conhecido como escore T, deve ser usado para definir a doena.
Osteoporose grave ou estabelecida, segundo a NOF, se refere a uma condio em que a densidade mineral ssea
encontra-se abaixo de 2,5 desvios padro, acompanhada de pelo menos uma fratura por fragilidade ssea (11).
A osteoporose uma das principais causas de morbidade e mortalidade em idosos. A dificuldade e o alto custo do
tratamento para o sistema de sade tornam pertinente o desenvolvimento de mtodos capazes de identificar o grupo de
maior risco para que sejam implantadas medidas preventivas de fraturas osteoporticas.
A possibilidade de rastreamento populacional amplo e aleatrio com DMO afastada em razo de seu baixo poder preditivo
e de seu alto custo (11,13). Embora a diminuio da massa ssea esteja associada a aumento do risco de fratura, o escore
T indica risco relativo, e no risco absoluto para fraturas. Cerca de 80% das fraturas por fragilidade ssea ocorrem em
pacientes com escore T superior a -2,5 desvios padro (14). Entretanto, restringindo-se a realizao de DMO populao
que apresenta fatores de risco para diminuio de densidade mineral ssea e desenvolvimento de fratura, melhora-se o
desempenho no rastreamento de pessoas com maior risco de fraturas.
Entre os fatores de risco para o desenvolvimento da osteoporose destacam-se: idade, sexo, ndice de massa corporal, estilo
de vida e histria familiar. A doena pode ser classificada, com base em sua etiologia, em primria e secundria. A primria,
que a forma mais comum, diagnosticada na ausncia de doenas ou est relacionada a outras condies que levem
diminuio da massa ssea. A secundria diagnosticada quando a diminuio de massa ssea atribuda a outra doena
(Quadro 1) ou est relacionada ao uso de medicamentos (8,15).
Quadro 1 - Agravos Associados Osteoporose Secundria (8,15)
Doenas

Hipogonadismo, hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, hi-

endcrinas
Doenas
gastrointestinais
Outras doenas
crnicas

Desordens
nutricionais
Outras

percortisolismo, hiperprolactinemia.
Doenas inflamatrias intestinais, doena celaca, cirrose biliar
primria, cirurgias de bypass gstrico, gastrectomias.
Artrite reumatoide, espondilite anquilosante, lpus erite-matoso
sistmico, doena pulmonar obstrutiva crnica, acidose tubular
renal, hipercalciria idioptica, mieloma mltiplo, doena
metasttica, mastocitose
sistmica, desordens hereditrias do tecido conjuntivo, osteognese imperfeita, sndrome de imunodeficincia adqui-rida.
Deficincia ou insuficincia de vitamina D, deficincia de clcio,
ingesto excessiva de lcool, anorexia nervosa, nu-trio
parenteral.
Transplante de rgos.

Alguns medicamentos podem estar associados osteoporose secundria (8), muitos dos quais so utilizados para o
tratamento dos agravos associados. Eles se subdividem em:
- com risco bem definido: glicocorticoides, anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitona e, em menor escala, carbamazepina e
cido valproico), agentes imunossupressores (ciclosporina, tacrolimo, micofenolato), anticoagulantes (heparina no
fracionada e, em menor escala, heparina de baixo peso molecular, a longo prazo), agentes hormonais e anti-hormonais
(medroxiprogesterona de depsito, tamoxifeno nas mulheres na pr-menopausa, inibidores da aromatase nas mulheres na
ps-menopausa, agonistas do GnRH, dose supressiva de hormnio tireoidiano, pioglitazona e rosiglitazona; e
- com risco possvel: ltio, antipsicticos, inibidores seletivos da recaptao de serotonina, topiramato e inibidores da bomba
de prtons.
H evidncias de relao entre inmeros fatores e risco de fratura, sendo a fratura de quadril o desfecho mais avaliado. Os
seguintes fatores apresentam o maior valor preditivo para risco de fratura (16, 17): idade; fratura osteoportica prvia; baixo
peso ou baixo ndice de massa corporal ou perda de peso; uso de glicocorticoide (dose superior a 5 mg de prednisona/dia
ou equivalente por perodo igual ou superior a 3 meses); uso de alguns anticonvulsivantes (por interferncia no metabolismo
da vitamina D); sedentarismo;
hiperparatireoidismo primrio; anorexia nervosa; gastrectomia;
anemia perniciosa; e hipogonadismo masculino.
O pico de massa ssea atingido ao final da adolescncia e mantido at a quinta dcada pela ingesto alimentar adequada
de clcio e vitamina D e pela prtica de exerccio fsico. A partir de ento, ocorre progressiva perda de massa ssea,
acentuando-se em mulheres na ps-menopausa (2,4,13).
Menopausa precoce e histria familiar de fratura osteoportica so consideradas fatores de risco moderado. Quando
analisados esses fatores de risco, deve-se levar em considerao que alguns estudos consideraram somente indivduos
caucasianos com idade superior a 50 anos, e apenas a metade deles incluiu o sexo masculino (2,11).
Dentre os fatores de risco para uma segunda fratura de quadril, podem-se destacar: quedas prvias (18), dficit cognitivo,
longo perodo de internao em instituio, doena de Parkinson, perda ponderal, idade avanada, deficincia da
mobilidade, tontura e um conceito negativo da prpria sade (19).
As quedas tm especial destaque na gnese da fratura osteoportica (14). Mais de 90% das fraturas de quadril so
resultantes de quedas. Cerca de 30% de todos os idosos caem, em mdia, pelo menos 1 vez ao ano, sendo que 5% das
quedas resultam em fratura.
Dados de instituies para idosos e de hospitais mostram que de 10% a 25% das quedas resultam em fratura, lacerao ou
outra causa de hospitalizao (20,21).
Como as fraturas osteoporticas ocorrem frequentemente em decorrncia de quedas, principalmente na populao idosa,
de suma importncia considerar os fatores de risco para quedas. Os mais importantes so alteraes do equilbrio,
alteraes visuais, deficincias cognitivas, declnio funcional e uso de medicamentos psicoativos e anti-hipertensivos. Uma
histria de duas quedas ou mais nos ltimos 6 meses permite classificar o idoso como um "caidor", demandando cuidados
preventivos especficos (14).
A identificao de fatores de risco e da doena em seu estgio inicial e o encaminhamento gil e adequado para o
atendimento especializado do Ateno Bsica um carter essencial para a preveno da osteoporose e para um melhor
resultado teraputico e prognstico dos casos.
3 Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10)
- M80.0 Osteoporose ps-menopusica com fratura patolgica
- M80.1 Osteoporose ps-ooforectomia com fratura patolgica
- M80.2 Osteoporose de desuso com fratura patolgica
- M80.3 Osteoporose por m absoro ps-cirrgica com fratura patolgica
- M80.4 Osteoporose induzida por drogas com fratura patolgica
- M80.5 Osteoporose idioptica com fratura patolgica
- M80.8 Outras osteoporoses com fratura patolgica
- M81.0 Osteoporose ps-menopusica

- M81.1 Osteoporose ps-ooforectomia

- M81.2 Osteoporose de desuso
- M81.3 Osteoporose devido a m absoro ps-cirrgica
- M81.4 Osteoporose induzida por drogas
- M81.5 Osteoporose idioptica
- M81.6 Osteoporose localizada
- M81.8 Outras osteoporoses
- M82.0 Osteoporose na mielomatose mltipla
- M82.1 Osteoporose em distrbios endcrinos
- M82.8 Osteoporose em outras doenas classificadas em outra parte
4 Diagnstico
O diagnstico da osteoporose pode ser clnico, nos casos de indivduos com fatores de risco que apresentam fratura
osteoportica.
Tambm pode ser estabelecido com base na medida de baixa densidade mineral ssea por DMO por rea (areal) pela
tcnica de absorciometria por raios-X com dupla energia (DXA). A DMO expressa em termos de grama de mineral por
centmetro quadrado analisado (g/cm2). Quando a DMO do indivduo comparada de adultos jovens normais do mesmo
sexo, obtm-se o escore T (Quadro 2); quando comparada com a esperada para pessoas normais da mesma idade e sexo,
obtm-se o escore Z. A diferena entre a DMO do indivduo e o padro normal expressa por desvios padro acima ou
abaixo do valor comparado. Geralmente um desvio padro equivale a 10%-15% do valor da DMO em g/cm2.
Quadro 2 - Critrios Densitomtricos da Organizao Mundial da Sade* (13)
C AT E G O
RIA
Normal
Osteopenia
Osteoporose
Osteoporose
estabelecida

ESCORE T
At -1
Entre -1 e -2,5
Igual ou inferior a -2,5
Igual ou inferior a -2,5 associada
a fratura por fragilidade
ssea

* Critrios estabelecidos para coluna lombar, colo do fmur ou tero mdio do rdio.
A DMO est indicada nos seguintes casos (11,22,23):
- mulheres com idade igual ou superior a 65 anos e homens com idade igual ou superior a 70 anos, independentemente da
presena de fatores de risco;
- mulheres na ps-menopausa e homens com idade entre 50 e 69 anos com fatores de risco para fratura;
- mulheres na perimenopausa, se houver fatores de risco especficos associados a um risco aumentado de fratura, tais
como baixo peso corporal, fratura prvia por pequeno trauma ou uso de medicamento(s) de risco bem definido;
- adultos que sofrerem fratura aps os 50 anos;
- indivduos com anormalidades vertebrais radiolgicas; e
- adultos com condies associadas a baixa massa ssea ou perda ssea, como artrite reumatoide ou uso de
glicocorticoides na dose de 5 mg de prednisona/dia ou equivalente por perodo igual ou superior a 3 meses.
A OMS desenvolveu o Fracture Risk Assessment Tool (FRAX), uma ferramenta que tem por objetivo calcular a
probabilidade de ocorrer, nos prximos 10 anos, uma fratura de quadril ou outra fratura osteoportica relevante (definida
como uma fratura clnica de vrtebra, quadril, antebrao ou mero) (24).
O FRAX calcula o risco maior de fratura osteoportica com base na validao internacional de fatores individuais de risco,
incluindo idade, sexo, peso, altura, ocorrncia de fratura prvia, histria de fratura de quadril em me ou pai, tabagismo
atual, uso de glicocorticoides (5 mg de prednisona/dia ou equivalente por perodo igual ou superior a 3 meses), artrite
reumatoide, outras condies clnicas associadas a osteoporose (por exemplo, hipogonadismo, doena heptica crnica,
menopausa precoce), ingesta alcolica de trs ou mais doses/dia e DMO do colo femural (24). Esse instrumento
ainda no est validado para uso na populao brasileira. Entretanto, estudo recente mostrou que a utilizao dos dados de
idade e o escore T so to efetivos quanto o complexo modelo FRAX na identificao de pacientes em risco de fraturas
(25,26).
Exames laboratoriais podero ser feitos na dependncia da gravidade da doena, idade de apresentao e presena ou
ausncia de fraturas vertebrais. Esses exames tm por objetivo a excluso de doenas que possam mimetizar a
osteoporose, como osteomalacia e mieloma mltiplo, a elucidao das causas da osteoporose, a avaliao da gravidade da
doena e a monitorizao do tratamento. Assim, na rotina de investigao, alm da histria e do exame fsico, podem ser
includos hemograma, velocidade de hemossedimentao (VHS), dosagens sricas de clcio, albumina, creatinina, fsforo,
fosfatase alcalina, aminotransferases/transaminases e dosagem de clcio na urina de 24 horas (2).
Exames radiolgicos, em especial radiografias da coluna vertebral, so indicados para diagnstico de fraturas sintomticas
ou no, que aumentam em muito o risco de novas fraturas osteoporticas, alm de fazerem diagnstico diferencial com
outras doenas sseas.

Os marcadores bioqumicos de remodelao ssea incluem basicamente os interligadores de colgeno (no soro e na urina):
piridinolonas totais, piridinolina e deoxipiridinolina livre, N-telopeptdio (NTx), C-telopeptdio (C-CTx). Essas avaliaes so
solicitadas em protocolos de pesquisas clnicas e no devem ser utilizados rotineiramente na prtica mdica (2,4).
5 Critrios de Incluso
Sero includos neste Protocolo mulheres na ps-menopausa e homens com idade igual ou superior a 50 anos que
apresentarem pelo menos uma das condies abaixo (11,13):
- fratura de baixo impacto de fmur, quadril ou vrtebra (clnica ou morfomtrica), comprovada radiologicamente;
- exame densitomtrico com escore T igual ou inferior a - 2,5 no fmur proximal ou coluna;
- baixa massa ssea (escore T entre -1,5 e -2,5 no fmur proximal ou coluna) em paciente com idade igual ou superior a 70
anos e "caidor" (2 ou mais quedas nos ltimos 6 meses).
Por fratura de baixo impacto entende-se as decorrentes de queda da prpria altura ou menos.
6 Critrios de Excluso
Sero excludos pacientes que apresentarem hipersensibilidade, contraindicao ou intolerncia a medicamento
preconizado neste Protocolo.
7 Casos Especiais
Pacientes com plano de incio e manuteno de tratamento com glicocorticoides em dose superior a 5 mg de prednisona/dia
ou equivalente por perodo igual ou superior a 3 meses tm indicao de tratamento (2).
8 Tratamento
Para indivduos com risco de desenvolver osteoporose, medidas de interveno devem ser adotadas para preveno; para
indivduos que j apresentam baixa densidade mineral ssea ou fraturas, o tratamento deve ser realizado a fim de prevenir
uma perda ssea adicional e, assim, reduzir o risco da primeira ou segunda fratura.
O tratamento da osteoporose consiste de medidas no medicamentosas e medicamentosas.
8.1 Tratamento no medicamentoso
Exerccio fsico
A atividade fsica contribui para a reduo do risco de fratura de duas formas: Uma, porque a fora biomecnica que os
msculos exercem sobre os ossos capaz de aumentar a densidade mineral ssea; assim, exerccios com ao da
gravidade parecem desempenhar importante papel no aumento e na preservao da massa ssea. E outra, porque a
atividade fsica regular pode ajudar a prevenir as quedas que ocorrem devido a alteraes do equilbrio e diminuio de
fora muscular e de resistncia.
Exerccio fsico regular de resistncia para fortalecimento muscular reduz o risco de quedas e fraturas e pode promover um
modesto aumento da densidade ssea. Caminhada, corrida, Tai chi chuan, subida de escadas e dana (27, 28) so
atividades fsicas nas quais ossos e msculos trabalham contra a gravidade. Antes da prtica de exerccios mais intensos,
recomendvel uma avaliao profissional para estabelecer os limites do paciente.
Preveno de quedas
Tendo em vista a forte relao causal entre queda e fratura osteoportica, medidas de preveno devem ser universalmente
adotadas, com nfase na populao idosa. Alm dos exerccios fsicos j citados, a estratgia de preveno deve incluir a
reviso de medicamentos psicoativos e outros associados ao risco de quedas, avaliao de problemas neurolgicos,
correo de distrbios visuais e auditivos e medidas de segurana ambiental conforme protocolos de preveno de quedas
(29).
Fumo e lcool
O tabagismo deve ser rigorosamente desencorajado, bem como a ingesto excessiva de lcool.
8.2 Tratamento medicamentoso (16,23,30,31)
A maior parte dos estudos que demonstraram eficcia na preveno de fraturas foi realizada em populaes de pacientes
com osteoporose na ps-menopausa, sendo que as evidncias dizem respeito a preveno de fraturas osteoporticas
induzidas por glicocorticoides;
na osteoporose masculina as evidncias foram menos robustas. Nos pacientes com alto risco de fraturas osteoporticas, o
medicamento a ser utilizado deve ser avaliado considerando os benefcios e riscos potenciais do tratamento.
Apesar de vrios nutrientes estarem envolvidos na formao e manuteno da massa ssea, o clcio e a vitamina D so os
mais importantes.
Portanto, a suplementao de clcio e vitamina D o tratamento padro na preveno de fraturas, devendo ser garantida a
ingesto diria mnima em todos os casos. Aconselha-se ingesto equivalente a 1.200-1.500 mg de clcio elementar por
dia. Caso o consumo seja inferior a essa quantidade, o que frequente, o clcio deve ser suplementado. Questes sobre a
segurana (aumento do risco de eventos cardiovasculares) da suplementao de clcio no foram confirmadas.
No entanto, considera-se razovel que o aporte da quantidade diria recomendada se faa primariamente por meio da dieta
sempre que possvel, principalmente na presena de doena cardiovascular (32).
A vitamina D influi no s na absoro do clcio e na sade ssea como tambm no desempenho muscular, equilbrio e
risco de queda. Recomenda-se a ingesto diria de 800-1.000 UI de vitamina D para adultos com 50 anos ou mais (33).
Com essa dose, alguns estudos mostraram reduo de fraturas de quadril e no vertebrais, especialmente na populao

com risco aumentado de quedas, como idosos frgeis institucionalizados (34). A vitamina D pode ser encontrada no leite
fortificado e em cereais, ovos, peixe de gua salgada e fgado. A exposio solar da face, tronco e braos antes das 10
horas ou aps as 16 horas por no mnimo 15 minutos, 2-4 vezes por semana, tambm recomendada, salvo por
contraindicao dermatolgica.
A reposio de vitamina D pode ser feita por meio da administrao da vitamina (colecalciferol) ou de seus anlogos, como
o calcitriol. O calcitriol, metabolito ativo da vitamina D, no depositado no organismo, o que explica sua meia-vida mais
curta, quando comparado ao colecalciferol e ao ergocalciferol (34).
Tratamento de primeira linha
Entre os medicamentos que reduzem fraturas osteoporticas, os bifosfonatos so a classe com mais informaes em
termos de efetividade e segurana, com estudos de at 10 anos de seguimento publicados (35,36). Os bifosfonatos orais
so os medicamentos de primeira escolha no tratamento da osteoporose. Embora no haja evidncia de superioridade de
um bisfosfonado em relao aos outros na preveno de fraturas ou em termos de perfil de efeitos adversos, a escolha de
alendronato de sdio ou risedronato de sdio como representantes da classe baseia-se na maior experincia de seu uso e
no menor custo. Os efeitos adversos gastrointestinais frequentes so similares para todos os bifosfonatos orais e no
diferem em incidncia do grupo placebo (35). Fraturas atpicas de fmur, apesar de raras, tm sido associadas a uso em
longo prazo de bifosfonatos (37).
Portanto, sugere-se o tratamento por 5 anos, estendendo-se por mais 5 anos em pacientes com piora da massa ssea
DMO aps o incio do tratamento ou com escore T inferior a -3,5 (36). Para evitar o risco de ulcerao esofgica,
importante que seja observada a orientao de evitar o decbito por at 30 minutos aps ingesto do medicamento.
O fato de a osteoporose ser uma doena silenciosa um fator que por si s pode interferir na adeso ao tratamento
prescrito. Outros fatores, tais como efeitos adversos de medicamentos, multiplicidade de doenas coexistentes, condio
socioeconmica e esquema posolgico, tambm devem ser levados em considerao. A comparao entre o uso dirio ou
semanal de bifosfonato mostra maiores taxas de adeso e persistncia de tratamento a favor do uso semanal (38,39).
Alendronato de sdio
O alendronato de sdio efetivo na preveno primria de fraturas em pacientes com osteoporose, havendo evidncia de
sua efetividade na reduo de incidncia de fraturas vertebrais, no vertebrais e de quadril, razo pela qual preconizado
como primeira opo de tratamento (40). Aparentemente, esse medicamento eficaz em reduzir fraturas em indivduos com
ou sem insuficincia renal, e o estudo FIT no encontrou aumento de efeitos adversos em mulheres com depurao de
creatinina endgena (DCE) inferior a 45 ml/min.
No entanto, em pacientes com insuficincia renal grave, seu uso deve ser evitado; em portadores de insuficincia renal prexistente, a funo renal deve ser monitorada periodicamente, a cada 1-3 meses (35).
As contraindicaes incluem hipersensibilidade ao alendronato ou a qualquer componente da frmula, hipocalcemia,
gravidez e lactao e insuficincia renal grave (DCE abaixo de 30 ml/min) bem como inabilidade do pacientes para sentar
ou ficar em p por pelo menos 30 minutos.
Risedronato de sdio
O risedronato de sdio previne fraturas tanto em mulheres na ps-menopausa como em homens com osteoporose
estabelecida, havendo evidncia de sua efetividade na preveno secundria de fraturas vertebrais, no vertebrais e de
quadril (41, 42). Em pacientes com perda de funo renal pr-existente, essa funo deve ser monitorada periodicamente, a
cada 1-3 meses. As contraindicaes incluem hipersensibilidade ao risedronato ou a qualquer componente da frmula,
hipocalcemia, gravidez e lactao e insuficincia renal grave (DCE abaixo de 30 ml/min) bem como inabilidade do pacientes
para sentar ou ficar em p por pelo menos 30 minutos.
Pamidronato dissdico
O pamidronato, bifosfonato de uso intravenoso, constitui alternativa de tratamento para pacientes com intolerncia ao
bifosfonato de administrao oral. H evidncias oriundas de estudos controlados no randomizados e de estudos
retrospectivos de que pamidronato associado a clcio e vitamina D aumenta a densidade ssea e bem tolerado no
tratamento da osteoporose na ps-menopausa (43-46).
Reid e colaboradores (43) realizaram estudo randomizado, duplo cego, controlado por placebo em 48 mulheres psmenopusicas. O grupo interveno recebeu pamidronato (150 mg/dia, por via oral) por um perodo de 2 anos. Foi medida a
densidade mineral ssea do corpo total, coluna lombar e fmur proximal a cada 6 meses por absorciometria. Verificou-se
aumento progressivo da densidade mineral ssea no corpo total (1,9 0,7%, p < 0,01), coluna lombar (7,0 1,0%, p <
0,0001) e trocnter femoral (5,4 1,3%, p < 0,001). Nos pacientes que receberam placebo, no houve mudanas
significativas.
Neles ocorreram quedas significativas na densidade ssea no colo do fmur (p < 0,02) e tringulo de Ward (p < 0,01),
diferentemente do observado nos pacientes que receberam pamidronato. A diferena entre os grupos de tratamento foi
significativa em todos os locais (0,0001 < p < 0,05), exceto no tringulo de Ward. Taxas anuais de fraturas vertebrais foram
de 13/100 pacientes no grupo pamidronato e de 24/100 pacientes que receberam placebo (p = 0,07). Atualmente, o
pamidronato no utilizado por via oral por baixa tolerabilidade (43).
Heijckmann e colaboradores (47) avaliaram retrospectivamente o efeito do medicamento administrado por via intravenosa
(60 mg mensalmente) em 117 mulheres na ps-menopausa intolerantes a bifosfonato oral, sendo que em 85 delas obtevese um seguimento de 3 anos. O grupo tratado com pamidronato (n = 45) obteve aumento mdio do escore T DMO da
coluna lombar de 0,67 ( -3,49 - 0,72 a -2,81 - 0,74 desvios padro, p < 0,001) em 3 anos, enquanto pacientes tratados
com alendronato (n = 40) tiveram um aumento mdio no escore T no mesmo perodo de 0,62 (-2,95 -0,67 a -2,33 -0,74

desvios padro, p < 0,001). O percentual na variao do escore T no diferiu entre os grupos. Durante o seguimento no
foram observadas novas fraturas, no entanto houve deteriorao de uma ou mais fraturas pr-existentes em 3 mulheres no
grupo pamidronato e duas no grupo alendronato; essa diferena no foi significativa do ponto de vista estatstico. Em
estudos controlados, o pamidronato mostou-se eficaz na reduo da perda de massa ssea aps transplantes de rgos
slidos e em usurios crnicos de corticosteroides (48-52).
TR ATA M E N TO DE SEGUNDA LINHA
Para pacientes com distrbio da deglutio, com intolerncia ou falha teraputica dos tratamentos de primeira linha
(bifosfonato), a utilizao de raloxifeno, estrgenos conjugados ou calcitonina deve ser considerada.
Raloxifeno
O raloxifeno um modulador seletivo do receptor de estrgeno aprovado para tratamento da osteoporose em mulheres na
ps-menopausa. Apresenta evidncia para preveno de fraturas vertebrais (16), mas no para as de quadril. Um ensaio
clnico randomizado mostrou reduo do risco de cncer de mama (RR 0,38; CI 95% 0,24-0,58) (53). Esse medicamento
aumenta o risco de eventos tromboemblicos e no deve ser usado concomitantemente com estrgenos sistmicos.
Estrgenos conjugados
Estrgenos conjugados, devido aos riscos potenciais (acidente vascular enceflico, cncer de mama, tromboembolia
venosa), constituem uma alternativa para as pacientes no climatrio que apresentam sintomas vasomotores com
osteoporose e comprometimento da qualidade de vida. Quando prescritos, a dose deve ser individualizada e pelo menor
tempo possvel. H evidncia de que o uso de estrgenos reduz o risco de fraturas de quadril, vertebrais e no
vertebrais (16,54). Antes do incio do tratamento, devem-se avaliar cuidadosamente os antecedentes pessoal e familiar de
neoplasias dependentes de estrognios, alm de realizar exames ginecolgico e geral completos, considerando-se as
contraindicaes e advertncias de uso. Mulheres no submetidas a histerectomia necessitam fazer uso de associao com
progesterona (55).
Calcitonina
Existem evidncias de reduo de risco de fraturas vertebrais em mulheres com osteoporose na ps-menopausa com o uso
de calcitonina (56). Este medicamento tambm parece ser efetivo no tratamento da dor aguda associada a fraturas
vertebrais osteoporticas.
A calcitonina uma alternativa a ser considerada para pacientes com intolerncia ou contraindicao aos bifosfonatos,
estrgenos conjugados e raloxifeno, estando, porm, contraindicada em caso de hipersensibilidade aos componentes da
frmula.
Por no haver comprovao de superioridade clnica em relao s alternativas recomendadas, no so contemplados
neste Protocolo os seguintes medicamentos:
- Teriparatida, por no ter sido demonstrada superioridade em desfechos clnicos comparativamente aos bifosfonatos antes
relacionados.
A durao mxima de uso estabelecida pelo fabricante de 18 meses, devido a dvidas sobre segurana em longo prazo.
A necessidade de aplicaes subcutneas dirias e os cuidados de conservao so fatores limitantes que podem reduzir a
efetividade (57).
- cido zoledrnico, avaliado e no aprovado pela Comisso de Incorporao de Tecnologias (CITEC), por insuficincia de
evidncias de superioridade frente aos demais bifosfonatos (comparao com placebo); pela disponibilidade de opes
teraputicas eficazes;
pelo risco de migrao de tratamentos seguros e de menor custo para outro de alto custo; pela no recomendao em
pacientes com insuficincia renal e portadores de periodontite (pelo risco de desenvolverem osteonecrose mandibular),
situaes de sade muito frequente em idosos, populao de maior incidncia e prevalncia da osteoporose; pela
disponibilidade de alternativa teraputica para pacientes com problemas de deglutio ou intolerantes aos bifosfonatos
orais, com eficcia semelhante e de muito menor custo (58).
- Ranelato de estrncio, avaliado e no aprovado pela Comisso de Incorporao de Tecnologias (CITEC) e,
posteriormente, tambm pela Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias no SUS (CONITEC), por sua
comparao com placebo em estudos com limitaes metodolgicas e pela dificuldade de adeso ao tratamento, com alto
impacto financeiro (58).
- Denosumabe e ibandronato, por no ter sido demonstrada superioridade em desfechos clnicos comparativamente aos
bsfosfonatos antes relacionados; para o denosumabe faltam evidncias de segurana em longo prazo (59,60).
Frmacos
- Carbonato de clcio: comprimidos de 1.250 mg.
- Calcitriol: cpsulas de 0,25 mcg.
- Carbonato de clcio + colecalciferol: comprimidos de 500 mg + 400 UI.
- Carbonato de clcio + colecalciferol: comprimidos de 600 mg + 400 UI.
- Alendronato de sdio: comprimidos de 10 e 70 mg.
- Risedronato de sdio: comprimidos de 5 e 35 mg.
- Raloxifeno: comprimidos de 60 mg.
- Estrgenos conjugados: comprimidos de 0,3 mg.
- Calcitonina: spray nasal com 200 UI/dose ou ampola injetvel de 50 e 100 UI.
- Pamidronato dissdico: p liofilizado para soluo injetvel de 30 mg e 60 mg.

Esquemas de administrao
- Carbonato de clcio: dose de 500-2.000 mg/dia por via oral.
- Colecalciferol: dose de 800-1.000 UI/dia por via oral.
- Calcitriol: dose de 0,25 mcg, duas vezes ao dia, por via oral.
- Alendronato de sdio: dose de 10 mg/dia, por via oral, ou 70 mg/1 vez por semana, por via oral. Deve ser ingerido em
jejum pelo menos meia hora antes da primeira refeio e de outros medicamentos com um copo de gua (200 ml). Aps a
ingesto, o paciente deve ficar sentado ou de p por pelo menos 30 minutos (16,40,61).
- Risedronato de sdio: dose de 5 mg/dia ou 35 mg/1 vez por semana, por via oral. Deve ser ingerido em jejum pelo menos
meia hora antes da primeira refeio e de outros medicamentos com um copo de gua. Aps a ingesto, o paciente deve
ficar sentado ou de p por 30 minutos.
- Raloxifeno: dose de 60 mg/dia, por via oral.
- Estrgenos conjugados: dose individualizada, por via oral.
- Calcitonina: dose de 200 UI/dia, por via tpica nasal, ou 100 UI/dia injetvel, por via subcutnea.
- Pamidronato dissdico: dose de 60 mg, por via intravenosa a cada 3 meses. Aps reconstituio, deve-se diluir o frmaco
em 500 ml de soro fisiolgico. A durao mnima da infuso de 2 horas.
8.5 Tempo de tratamento
A maioria dos estudos que embasam o uso de medicamentos na preveno de fraturas osteoporticas tem seguimento de
3-5 anos.
No estudo FIT, o tratamento com alendronato por 5 anos associou-se a reduo de fraturas (35). Entretanto, o seguimento
desse estudo (estudo FLEX), que randomizou pacientes que estavam no grupo alendronato no estudo FIT para manuteno
de alendronato por mais 5 anos (total de 10 anos de tratamento) ou para placebo (interrupo de tratamento aps 5 anos de
alendronato), mostrou leve benefcio na preveno de fraturas vertebrais, mas no de fraturas em outros stios com a
manuteno do tratamento em longo prazo (36). Contudo, cabe ressaltar que os pacientes de alto risco (com piora da
massa ssea DMO ou com escore T inferior a -3,5) no foram includos no estudo FLEX.
Portanto, com base no exposto, o tratamento da osteoporose deve ser mantido por 5 anos. Para pacientes em uso de
alendronato, com piora da massa ssea DMO ou com escore T at -3,5, pode ser estendido por mais tempo, porm no
h evidncias clinico-epidemiolgicas consistentes nesse sentido, sendo obrigatria a individualizao da conduta (2,62).
8.6 Benefcios esperados
O tratamento da osteoporose tem por objetivo reduzir a incidncia de fraturas osteoporticas vertebrais, no vertebrais e de
quadril bem como as complicaes delas advindas.
9 Monitorizao do Tratamento
A adeso a medidas farmacolgicas e no farmacolgicas deve ser avaliada regularmente durante o tratamento. Deve-se
reforar a importncia do uso correto dos medicamentos e identificar e tratar possveis efeitos adversos que contribuam
para a m adeso. Fatores de risco devem ser reavaliados a cada consulta (22).
A ocorrncia de fratura osteoportica durante o tratamento no caracteriza falha teraputica. Inexistem evidncias de bom
nvel mostrando benefcio de DMO seriadas para avaliao de resposta ou definio de conduta aps o incio do
tratamento. A principal causa de reduo na densidade ssea ao final do primeiro ano a m adeso (63). M resposta
pode ser considerada em pacientes que apresentam nova fratura de baixo impacto aps 1 ano de tratamento contnuo com
boa adeso, incluindo adequada ingesto de clcio e vitamina D, e que apresentam queda da densidade ssea para valores
abaixo dos observados pr-tratamento (42,64).
Marcadores bioqumicos no devem ser utilizados para monitorizao (2,11).
10 Acompanhamento Ps-Tratamento
Aps completarem o tempo de tratamento proposto, os pacientes devem ter o acompanhamento mantido, com avaliaes
constando de anamnese e exame fsico a cada 6-12 meses.
11 Regulao/Controle/Avaliao Pelo Gestor
Verificar na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) vigente em qual componente da Assistncia
Farmacutica se encontram os medicamentos preconizados neste Protocolo.
Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste Protocolo, a durao e a monitorizao do
tratamento bem como a verificao peridica das doses prescritas e dispensadas e a adequao de uso e
acompanhamento no ps-tratamento.
12 Termo de Esclarecimento e Responsabilidade TER
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos benefcios, potenciais riscos e efeitos adversos
relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste Protocolo. O TER obrigatrio ao se prescrever medicamento
do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
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Termo de esclarecimento e responsabilidade
Risedronato, raloxifeno, calcitonina, calcitriol e pamidronato.
Eu, _______________________________ (nome do(a) paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre os
benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos adversos relacionados ao uso de risedronato, raloxifeno, calcitonina
e pamidronato, indicados para o tratamento da osteoporose.
Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram resolvidas pelo mdico(a)
________________________
(nome do mdico(a) que prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer os seguintes
benefcios: reduo de fraturas e reduo das complicaes relacionadas a fraturas.
Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais efeitos adversos e riscos:
- no se sabe ao certo os riscos do uso dos medicamentos na gravidez; portanto, caso engravide, devo avisar
imediatamente o mdico;
- efeitos adversos mais comuns do risedronato: dores abdominais, nusea, diarreia, gases, dor no estmago depresso,
tonturas, insnia, ansiedade, dores nos msculos, cimbras, formigamentos, aumento da presso arterial, dor no peito, falta
de ar, vermelhido e coceira na pele e infeces em geral;
- efeitos adversos mais comuns do raloxifeno: cimbras nas pernas, fogachos, formao de cogulos nas veias profundas
das pernas, inchao, nusea, vmitos, dores abdominais e dor de cabea;
- efeitos adversos mais comuns da calcitonina: nusea, diarreia, priso de ventre, gases, dor no estmago, perda de apetite,
calores/fogachos, aumento da presso arterial, dor no peito, falta de ar, chiado no peito, tonturas, aumento do volume de
urina, infeces, dores em geral, sangramento e irritao nasal, formao de crostas no nariz (quando administrado nessa
via), espirros, reaes no local de aplicao do medicamento (quando administrado pela via subcutnea), reaes alrgicas,
vermelhido na pele e fraqueza;
- efeitos adversos mais comuns do calcitriol: nuseas, vmitos, sede aumentada, urina aumentada (hipercalcemia). Menos
comuns incluem dor de cabea, dor abdominal e manchas na pele (rash);
- efeitos adversos mais comuns do pamidronato: febre, cansao, sonolncia ou insnia, nusea, perda do apetite, aumento
dos batimentos do corao, aumento da presso arterial, priso de ventre, aftas, dor no local da aplicao e diminuio das
clulas do sangue (clulas brancas e plaquetas);
- contraindicao em caso de hipersensibilidade (alergia) aos frmacos; e
- o risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso no
queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que continuarei ser atendido(a), inclusive em
caso de desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu tratamento,
desde que assegurado o anonimato. ( ) Sim ( ) No

( ) risedronato
( ) raloxifeno
( ) calcitonina
( ) calcitriol
( ) pamidronato
Local: Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:
_________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
Mdico responsvel:
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente Especializado da
Assistncia Farmacutica e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao
usurio ou a seu responsvel legal.
Nota: Nota: Verificar na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) vigente em qual componente da
Assistncia Farmacutica se encontram os medicamentos preconizados neste Protocolo.