Aten Primaria.

2013;45(3):149---156

Atencin Primaria
www.elsevier.es/ap

ORIGINAL

Implantacin del cribado de retinopata diabtica mediante

retinografa digital en atencin primaria
Lidia Clara Rodrguez Garca , Alfredo Gmez de Cdiz Villarreal, Javier Prez Rivas,
noz Gonzlez, Gabriela Garca lvarez y Mara Teresa Alonso Salazar
Juan Jos Mu
Equipo Directivo, Gerencia de Atencin Primaria, rea 11 de Madrid, Madrid, Espa
na
Recibido el 3 de junio de 2012; aceptado el 10 de octubre de 2012
Disponible en Internet el 1 de diciembre de 2012

PALABRAS CLAVE
Retinopata
diabtica;
Retinografa no
midritica;
Atencin primaria;
Teleoftalmologa

Resumen
Objetivo: Mejorar la deteccin precoz y el seguimiento de la retinopata diabtica (RD) en
2 centros de salud mediante retinografa no midritica (RNM).
Dise
no: Estudio descriptivo longitudinal prospectivo.
Emplazamiento: rea 11 de atencin primaria (AP) de Madrid.
Participantes: Pacientes diabticos adultos (DM) sin exploracin de fondo de ojo (FO) en los 2
ltimos a
nos.
Intervenciones: Proceso de implantacin del cribado de RD mediante RNM en AP. Fotografa
digital de la retina efectuada por personal de enfermera. Interpretacin de retinografas por
el oftalmlogo.
Mediciones: Nmero de DM con FO. Nmero de pacientes con RD. Grado de control metablico
en los ltimos 2 a
nos (HbA1c ).
Periodo de estudio: Septiembre de 2009 a septiembre de 2011.
Resultados: El nmero de DM aument de 2.850 a 3.357. La proporcin de pacientes con FO
ascendi del 6,7% (IC 95%: 5,7-7,6%) al 32,4% (IC 95%: 30,8-34,0%) (p < 0,001). La prevalencia
de RD aument de 3,85% (IC 95%: 3,14-4,58%) a 4,3% (IC 95%: 3,59-4,99%). El porcentaje de
pacientes con FO y RD disminuy del 60% (IC 95%: 52,77-67,23%) al 14% (IC 95%: 11,87-16,09%)
(p < 0,001).
La proporcin de DM con HbA1c aument del 21,9% (IC 95%: 20,36-23,43%) al 52,4% (IC 95%:
50,69-54,10%) (p < 0,001). El valor medio de HbA1c en pacientes con RD fue 7,8 (IC 95%: 7,508,06) y sin RD, 7,1 (IC 95%: 7,08-7,22) (p < 0,001).
Conclusiones: La RNM en AP se acompa
na de un incremento del nmero de diabticos con exploracin de FO. Es posible implementar el cribado de RD mediante RNM si se dispone de los recursos
necesarios, de la motivacin de los profesionales implicados y del compromiso directivo.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: lcrodriguez.gapm11@salud.madrid.org (L.C. Rodrguez Garca).
Los autores formaban parte del Equipo Directivo de la Gerencia de Atencin Primaria del rea 11 de Madrid en el periodo de
implantacin del proyecto.
0212-6567/$ see front matter 2012 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2012.10.008

150

L.C. Rodrguez Garca et al

Un seguimiento ms prolongado permitir conocer su impacto en la tasa de interconsultas a
oftalmologa, llegando a derivar solo las imgenes dudosas.
2012 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Diabetic retinopathy;
Non-mydriatic digital
camera;
Primary health care;
Teleophthalmology

Implementation of diabetic retinopathy screening using digital retinography

in primary care
Abstract
Objective: To improve early detection and monitoring of diabetic retinopathy (DR) in two
primary care centers (PCC) using a non-mydriatic retinal camera (NMRC).
Design: Prospective longitudinal descriptive study.
Location: Area 11 Primary Care, Madrid.
Participants: Adult patients with diabetes (DM) without funduscopic examination in the last
two years (FO).
Interventions: Implementation process of screening for DR by NMRC in PCC. Digital photography
of the retina made by nursing staff. Interpretation of retinal images by an ophthalmologist.
Measurements: Number of DM with FO. Number of patients with DR. Metabolic control in the
last two years (HbA1c).
Study period: September 2009-September 2011.
Results: DM increased from 2850 to 3357. The proportion of patients with FO increased from
6.7% (95% CI: 5.7-7.6%) to 32.4% (95% CI: 30.8-34.0%) (P<.001). The prevalence of DR increased
from 3.85% (95% CI: 3.14-4.58%) to 4.3% (95% CI: 3.59-4.99%). The percentage of patients with
FO and DR decreased from 60% (95% CI: 52.77-67.23%) to 14% (95% CI: 11.87-16.09%) (P<.001).
The proportion of DM with HbA1c increased from 21.9% (95% CI: 20.36-23.43%) to
52.4% (95% CI: 50.69-54.10%) (P<.001). The mean HbA1c in patients with DR and without DR
was 7.8 (95% CI: 7.50-8.06) and 7.1 (IC95% CI: 7.08-7.22) (P<.001), respectively.
Conclusions: NMRC in PCC is accompanied by an increase in the number of diabetics with FO
examination. The implementing of DR screening is possible if an NMRC is available, along with
available resources, the motivation of the professionals involved and management commitment. A longer follow-up is required to determine its impact on referral rates to ophthalmology
service, and to only refer those with dubious images.
2012 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
La retinopata diabtica (RD) es una complicacin crnica de
la diabetes mellitus (DM) considerada, en nuestro entorno,
como la principal causa de ceguera en menores de 60 a
nos.
Dependiendo de factores como edad, tipo y tiempo de evolucin de la DM, la prevalencia oscila entre el 18 y el 46%1 .
La RD es una enfermedad asintomtica hasta hallarse en
fases avanzadas cuando el tratamiento es poco efectivo. Se
considera que el 15% de los pacientes presenta algn grado
de RD en el momento del diagnstico de la DM, estimndose
que a los 20 a
nos del diagnstico el 100% de los pacientes
diabticos tipo 1 y ms del 60% de los enfermos de diabetes
tipo 2 desarrollarn algn grado de RD2 .
El diagnstico precoz de la RD es la mejor estrategia
para evitar o retrasar la prdida de visin y reducir los costes asociados a ella, permitiendo aplicar los procedimientos
teraputicos que pueden evitar la progresin a la ceguera en
el 60% de los casos, si se realiza un buen control metablico
y de los factores de riesgo cardiovascular3,4 .
Aunque la exploracin peridica del fondo de ojo
(FO) a todos los pacientes diabticos es una intervencin
recomendada internacionalmente para prevenir y tratar
precozmente las lesiones retinianas antes de que haya

prdida de agudeza visual2,5 y a pesar de que en el 84,2% de

las comunidades autnomas de nuestro pas existen actividades protocolizadas o programas de cribado de RD2 , diversos
estudios han encontrado que solo un peque
no porcentaje de
pacientes diabticos tenan realizado un FO con la periodicidad recomendada y alrededor de la mitad no tenan
registrada en su historia clnica ninguna exploracin de FO6 .
Estos datos podran explicarse por las dicultades propias
de la tcnica de exploracin retiniana con oftalmoscopio directo, que requiere dilatacin pupilar farmacolgica,
habilidad por parte del profesional y tiempo suciente
para su realizacin. Sin embargo, actualmente existe
una tecnologa, la retinografa no midritica (RNM), que
ha demostrado gran sensibilidad y especicidad para el
diagnstico de RD as como una buena relacin costeefectividad1,7,8 . Su disponibilidad en los centros de salud
(CS) facilita la exploracin del FO y proporciona mayor accesibilidad, equidad y satisfaccin para los pacientes, evitando
desplazamientos innecesarios y reduciendo tiempos de
espera9 . Generalmente no precisa dilatacin farmacolgica,
permitiendo fotograar la retina con una mnima dilatacin
pupilar (3 mm). Se utiliza con un ordenador para captar imgenes, almacenarlas y transferirlas electrnicamente entre
el mdico de familia y el oftalmlogo de manera gil.

Implantacin del cribado de retinopata diabtica mediante retinografa digital en atencin primaria
En nuestro pas, la Estrategia en Diabetes del Sistema
Nacional de Salud (2006) recomienda el diagnstico precoz,
cribado, seguimiento, tratamiento y control adecuados de
las complicaciones crnicas de la DM, promoviendo la cooperacin clnico-asistencial entre los profesionales implicados,
mediante protocolos consensuados y medidas de coordinacin multidisciplinaria para su abordaje2 .
En la Comunidad de Madrid (CM), la cartera de servicios
estandarizados (CSE) de atencin primaria (AP) establece
la exploracin de FO cada 2 a
nos como parte de los criterios de buena atencin (CBA) en el seguimiento de pacientes
diabticos10 .
El Servicio Madrile
no de Salud se propuso en 2008 evaluar
la efectividad de la RNM realizada en AP para el diagnstico
precoz de la RD, como parte de la estrategia de mejora de
la continuidad asistencial. En el contexto de este proyecto,
a nuestra rea sanitaria le fueron asignados 2 retingrafos.
Nuestro objetivo fue mejorar la atencin a los pacientes
diabticos adultos mediante la deteccin precoz y el seguimiento de la RD en 2 CS, dotndolos de las herramientas y
procedimientos necesarios, en coordinacin con los hospitales de referencia.
Para conseguir este propsito nos planteamos 2 objetivos
especcos:
Implantar el cribado de RD mediante RNM en los 2 CS
seleccionados.
Mejorar la cobertura del cribado de RD en pacientes diabticos con el criterio que establece la CSE de AP en
la CM.

Material y mtodos
Dise
no
Estudio descriptivo longitudinal prospectivo.

mbito de estudio

151

Paciente en consulta
mdico/enfermera (M/E)

No

Indicacin
de retinografa

Posponer.
Recordatorio en HCI

S
Informacin escrita
del procedimiento

Rehusa

Registro en HCI

Acepta

M/E cita al paciente en agenda especfica.

S precisa dilatacin, indicacin expresa del facultativo

HCI: Historia clnica informatizada.

Figura 1 Procedimiento de captacin de pacientes. HCl: historia clnica informatizada.

retingrafo, a la historia clnica informatizada (HCI) y conectado telemticamente con el hospital correspondiente.

Intervencin
Los pacientes diabticos sin exploracin de FO registrada en
su HCI en los 2 ltimos a
nos fueron captados en las consultas
de medicina de familia y de enfermera (g. 1). La exploracin del FO consisti en una fotografa digital de la retina a
45 centrada en mcula y papila (grado de recomendacin B
para el cribado de RD)11 , efectuada por el personal de enfermera de cada CS. La interpretacin de las retinografas fue
realizada por los oftalmlogos de referencia, elaborando un
informe que era remitido telemticamente al CS (g. 2).

2 CS urbanos.

Criterios de evaluacin

Recursos humanos

Para medir la cobertura, se deni como criterio de evaluacin el grado de cumplimiento del CBA correspondiente a la
realizacin de FO en adultos diabticos segn establece la
CSE y la prevalencia de RD en los 2 CS seleccionados.

Los profesionales participantes fueron los mdicos de familia del CS San Andrs (21) y del CS El Restn (15), las
enfermeras (20 y 12, respectivamente) y los auxiliares
administrativos (15 y 6) de ambos CS, oftalmlogos del Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid) y del Hospital
Infanta Elena (Valdemoro), informticos de la Gerencia de
AP y de ambos hospitales, tcnicos de la empresa distribuidora de los retingrafos digitales y un tcnico de la Unidad de Calidad de la Gerencia de AP.

Indicadores de seguimiento
Nmero de diabticos mayores de 14 a
nos con exploracin
de FO en los 2 ltimos a
nos, nmero de pacientes diagnosticados de RD, proporcin de FO realizados mediante RNM y
grado de control metablico en el periodo de evaluacin.

Recursos materiales
Periodo de evaluacin
En cada CS, una sala para realizar retinografas, equipada con la dotacin habitual de las consultas de AP,
un retingrafo no midritico TOPCON modelo TRC-NW 200
y un ordenador con acceso al programa informtico del

De septiembre de 2009 a septiembre de 2011. Se realiz

una evaluacin al inicio del proyecto y se monitorizaron los
indicadores denidos cada 6 meses.

152

L.C. Rodrguez Garca et al

Paciente en consulta de retinografa

Realizacin adecuada
de retinografa

No

Derivacin a oftalmologa

S
Guardar imagen

Envo telemtico semanal

al oftalmlogo
de las retinografas realizadas

Valoracin e informe
por el oftalmlogo
Envo telemtico
del informe al CS

MF registra resultado en HCI,

comunica al paciente el resultado
y fecha del prximo control

No

RD avanzada/
otros signos
de gravedad

S
Cita preferente en
consulta de oftalmologa

RD: Retinopata diabtica. CS: Centro de salud. MF: Mdico de familia. HCI: Historia clnica informatizada.

Figura 2 Procedimiento de realizacin, valoracin y registro de retinografas. CS: centro de salud; HCl: historia clnica informatizada; MF: mdico de familia; RD: retinopata diabtica.

Registro
Los datos se obtuvieron de la HCI de AP mediante sentencias
Structured Query Language (SQL) y del registro de informes
del software de los retingrafos.

Criterios de exclusin
Pacientes con glaucoma, con cataratas o con enfermedades
que dicultaban la realizacin de la tcnica.

Anlisis estadstico
En el anlisis de las variables se utilizaron los parmetros
habituales (media y porcentaje) con sus intervalos de conanza (IC). Para realizar la comparacin de medias se utiliz
la prueba de la t de Student y para la comparacin de proporciones la prueba de la 2 . La signicacin elegida fue del
0,05. Los clculos se realizaron con el programa informtico
EPIDAT 3.1.
Para implantar este servicio uno de los aspectos estratgicos considerado como prioritario fue la ubicacin de los
retingrafos valorando para su seleccin el tama
no del CS, su

accesibilidad a los ciudadanos, la motivacin de los profesionales de AP y la implicacin de los servicios de oftalmologa
de referencia.
Igualmente, se abordaron aspectos estructurales como
disponibilidad de espacio fsico, requerimientos tcnicos y
conectividad informtica entre el CS y el hospital de referencia, as como la disponibilidad de los recursos humanos
necesarios.
El aspecto cientco-tcnico incluy la revisin bibliogrca, la presentacin del proyecto a los profesionales
implicados, la formacin clnico-epidemiolgica y de realizacin prctica de retinografas, adems del manejo del
software del retingrafo.
El liderazgo directivo en ambos niveles asistenciales dinamiz el desarrollo del proyecto estableciendo los acuerdos
necesarios para la organizacin del servicio y la coordinacin
con los oftalmlogos en cuanto a:
Identicacin, captacin, criterios de inclusin y exclusin, informacin y procedimiento de atencin.
Aspectos relacionados con la tcnica (nmero de fotografas, indicacin de dilatar la pupila).
Circuitos de envo y recepcin de retinografas e informes.
Criterios de revisin y citacin con el oftalmlogo en funcin del resultado de la prueba.

Implantacin del cribado de retinopata diabtica mediante retinografa digital en atencin primaria

153

Centros de salud (n = 2)
Pacientes DM (n = 2.850)

Evaluacin inicial (Sep/2009):

- FO realizado (ltimos 2 aos): 6,7%
- Retinopata: 3,85%
- HbA1C (ltimos 2 aos): 21,9%

Intervencin: Implantacin del proceso de realizacin de

fondo de ojo mediante retinografa no midritica

- Equipar CS: retingrafo, ordenador

- Formacin de profesionales
- Protocolo de derivacin AP-AE

Captacin de pacientes

Monitorizacin
semestral de los
indicadores

Fotografa digital de la retina a 45 en

consulta de enfermera

Interpretacin de la retinografa por el

oftalmlogo de referencia

Evaluacin final (Sep/2011):

- FO realizado (ltimos 2 aos): 32,4%
- Retinopata: 4,3%
- HbA1C (ltimos 2 aos): 52,4%

Esquema general del estudio: Estudio descriptivo longitudinal

prospectivo para mejorar la deteccin precoz y el seguimiento
de la retinopata en pacientes diabticos adultos en 2 centros de
salud, dotndolos de las herramientas y procedimientos necesarios, en coordinacin con los hospitales de referencia.

Resultados
Como consecuencia del proceso de implantacin disponemos
en ambos CS de una sala de retinografas equipada con un
retingrafo y un ordenador con acceso a la HCI y conectado
telemticamente con el hospital de referencia.
El nmero de pacientes diabticos adultos al iniciar el
estudio era de 2.850 y a su nalizacin de 3.357, es decir,
507 pacientes fueron diagnosticados de DM en los 24 primeros meses de implantacin del cribado de RD. La proporcin
media de hombres y mujeres durante el periodo de estudio
fue 47% (IC 95%: 45,3-48,7%) y 53% (IC 95%: 51,3-54,7%), respectivamente (p < 0,001). La edad media fue 63,6 a
nos (IC
95%: 63,05-64,15 a
nos) con un rango de 14 a 97 a
nos. En los
pacientes sin RD la edad media fue de 63,4 a
nos (IC 95%:
62,83-63,97 a
nos) y de 67 a
nos (IC 95%: 65,03-68,97 a
nos)
en pacientes con RD (p = 0,01).
Los principales resultados del estudio se exponen en la
tabla 1. Al inicio del proyecto, el 6,7% (IC 95%: 5,7-7,6%) de
los pacientes tena realizado un FO en los 2 ltimos a
nos.
Este porcentaje se increment hasta el 32,4% (IC 95%: 30,834,0%) al nalizar el periodo de estudio (p < 0,001), mientras

que en el conjunto de la CM se mantuvo estable: 12,64%

(IC 95%: 12,52-12,75%) en septiembre de 2009 y 12,55% (IC
95%: 12,44-12,66%) en septiembre de 2011 (p > 0,05). Debemos se
nalar que a los 10 meses de comenzar este proyecto,
el 77,5% (IC 95%: 74,13-80,85%) de las exploraciones de FO
registradas se haban realizado mediante RNM.
La prevalencia de RD se increment en medio punto
pasando del 3,85% (IC 95%: 3,14-4,58%) al 4,3% (IC 95%:
3,59-4,99%), aunque esta diferencia no tiene signicacin
estadstica (p = 0,32). Al aumentar el nmero de pacientes
con exploracin de retina, la proporcin de RD en pacientes
con FO realizado en los 2 ltimos a
nos se redujo del 60% (IC
95%: 52,77-67,23%) al 14% (IC 95%: 11,87-16,09%) (p < 0,001).
Inicialmente, la proporcin de pacientes diabticos con
control metablico efectuado mediante hemoglobina glucosilada (HbA1c ) en los ltimos 2 a
nos era del 21,9% (IC 95%:
20,36-23,43%), siendo del 52,4% (IC 95%: 50,69-54,10%) al
nal del periodo analizado (p < 0,001). La diferencia en la
proporcin de pacientes con medicin de HbA1c realizada
era escasa entre pacientes con RD (25,5%; IC 95%: 16,8634,05%) y pacientes sin RD (21,8%: IC 95%: 20,22-23,35%) al
comienzo (p = 0,33). Sin embargo, al nalizar el proyecto esa
diferencia era ms acusada, encontrando que un 67,8% (IC
95%: 60,0-75,5%) de los pacientes con RD tena realizado un
control metablico frente al 51,7% (IC 95%: 49,95-53,45%)
de pacientes sin RD (p < 0,001).

154
Tabla 1

L.C. Rodrguez Garca et al

Principales resultados del estudio

Indicador

Evolucin
Septiembre 2009

p
Septiembre 2011

Nmero

Porcentaje (%) (IC 95%)

Nmero

Porcentaje (%) (IC 95%)

190
114
114

6,7 (5,7-7,6)
3,85 (3,14-4,58)
60 (52,77-67,23)

1.087
152
152

32,4 (30,8-34,0)
4,3% (3,59-4,99)
14 (11,87-16,09)

< 0,001
0,32
< 0,001

nos
Pacientes DM con HbA1c en 2 ltimos a
Total
668
Pacientes con RD
33
Pacientes sin RD
635

21,9 (20,36-23,43)
25,5% (16,86-34,05)
21,8 (20,22-23,35)

1.759
103
1.656

52,4% (50,69-54,10)
67,8% (60,0-75,5)
51,7 (49,95-53,45)

< 0,001
< 0,001
< 0,001

Valor medio de HbA1c

Pacientes con RD
Pacientes sin RD

7,8 (7,24-8,36)
7,08 (6,96-7,20)

103
1.656

7,8 (7,52-8,08)
7,1 (7,03-7,17)

1,0
0,77

Pacientes con FO en 2 ltimos a

nos
Prevalencia de RD
RD diagnosticada en pacientes con FO
en los ltimos 2 a
nos

33
635

DM: diabetes mellitus; FO: exploracin del fondo de ojo; HbA1c : hemoglobina glucosilada; RD: retinopata diabtica.

Por ltimo, el valor medio de la HbA1c (%) en el periodo

de estudio fue de 7,5 (IC 95%: 7,44-7,57) para el conjunto de los pacientes diabticos adultos, con diferencias
estadsticamente signicativas (p < 0,001) entre los pacientes diabticos con RD (7,8; IC 95%: 7,50-8,06) y los pacientes
sin RD (7,1; IC 95%: 7,08-7,22).

Discusin
Aunque el resultado alcanzado en la cobertura del cribado
de RD (32,4%; IC 95%: 30,8-34,0%) est lejos de la recomendacin de nuestra CSE segn la cual todos los pacientes
diabticos deben tener una exploracin bienal del FO, podemos decir que, en nuestra experiencia y teniendo en cuenta
la estabilidad de este dato en el conjunto de la CM, la incorporacin de la RNM en AP se acompa
na de un incremento
importante en el nmero de diabticos con exploracin de
FO realizada con la periodicidad recomendada para la deteccin precoz de RD, consiguiendo en un periodo de tiempo
breve una alta tasa de sustitucin respecto al procedimiento
previo de exploracin.
Nuestros resultados son comparables a los obtenidos por
otros autores en experiencias similares, aunque solo hemos
encontrado un estudio en nuestro pas en el que el personal
de enfermera de AP se responsabiliza de realizar la tcnica y de la comunicacin telemtica con el oftalmlogo
que realiza la lectura de las imgenes12 .
Las ventajas de la RNM podran explicar este aumento,
sin descartar una mayor sensibilizacin de los profesionales hacia el diagnstico precoz y el seguimiento del
paciente diabtico como consecuencia del propio proyecto de implantacin. Debemos destacar el incremento
producido en el nmero de pacientes diabticos diagnosticados y en el nmero de pacientes a los que se realiz control
metablico de su enfermedad en el periodo de estudio.El
escaso incremento observado en la prevalencia de RD podra
explicarse porque casi el 70% (67,6%; IC 95%: 66,02-69,21%)
de los pacientes con DM contina sin tener un FO registrado
en los 2 ltimos a
nos y porque, posiblemente, la captacin

de pacientes para cribado fue a expensas de aquellos con

menos a
nos de evolucin de su enfermedad. La prevalencia
de RD en los pacientes con exploracin de FO registrada en
la HCI fue del 14% (IC 95%: 11,87-16,09%), cifra cercana a
otros estudios de prevalencia de RD realizados en nuestro
pas con RNM13---15 .
El cribado bienal de RD forma parte del seguimiento de
la diabetes en AP y puede prevenir16 complicaciones que
generan gran discapacidad visual con un coste sociosanitario muy elevado. Realizar este cribado mediante RNM es un
servicio que se puede implementar en los CS si se dispone de
los recursos necesarios, de la motivacin de los profesionales implicados y del compromiso directivo en ambos niveles
asistenciales.
Dadas las dicultades para realizar la exploracin del FO
mediante oftalmoscopio en las consultas de AP, el cribado
de RD mediante RNM podra reducir el coste por paciente
de esta intervencin a la mitad1 y mejorar la accesibilidad,
evitando listas de espera en las consultas de oftalmologa y
desplazamientos innecesarios de los pacientes17 .
En nuestra experiencia, el importe del retingrafo no
midritico fue de 24.998,5 D , siendo su mantenimiento
mnimo. Puesto que el objetivo es realizar el cribado al
100% de los pacientes diabticos, el impacto econmico
directo de la adquisicin del retingrafo por paciente supone
unos 13 D . En cuanto a los recursos humanos necesarios, la
exploracin fue realizada por personal de enfermera, previa
formacin en el manejo del retingrafo (una sesin tcnica
de apenas 2 h y un entrenamiento de 3-4 semanas permiti
comenzar a enviar imgenes de pacientes reales al oftalmlogo para su evaluacin). El tiempo por paciente empleado
en obtener la retinografa fue de 10 min y el tiempo estimado
por otros autores1 en la interpretacin de las imgenes por
parte de un oftalmlogo es de 1 min por paciente frente a
los 15 min empleados por el mismo especialista en la exploracin del FO con dilatacin pupilar.
Una limitacin del estudio podra ser que la seleccin
de los CS se hizo en funcin de condicionantes que los
hacan idneos para implantar este servicio. Desconocemos
si los resultados habran sido similares en el caso de una

Implantacin del cribado de retinopata diabtica mediante retinografa digital en atencin primaria
seleccin aleatoria y si el planteamiento como experiencia
piloto, monitorizada durante el periodo de estudio, puede
haber inuido positivamente en la actuacin de los profesionales. Igualmente, es posible que se haya producido un
sesgo de seleccin al captar a los pacientes de manera oportunstica en las consultas.
En nuestro caso no fue posible realizar formacin a los
mdicos de familia en la interpretacin de retinografas. No
obstante, experiencias como la catalana de Sender Palacios
et al., entre otras, muestran muy buenos resultados, con
una concordancia en el diagnstico de RD entre el mdico
de familia y el oftalmlogo del 78%, evitando la derivacin
de casi la mitad de los pacientes diabticos a la consulta de
oftalmologa14,18,19 .
Un seguimiento ms prolongado de esta experiencia permitir conocer el ritmo de crecimiento del cribado de
RD y su traduccin en la precocidad del diagnstico y
tratamiento de esta enfermedad. Adems, se podr eva-

Lo conocido sobre el tema:

La retinopata diabtica es la principal causa de
ceguera en el adulto, siendo la exploracin peridica del fondo de ojo y el control metablico
de la diabetes la mejor estrategia para evitar o retrasar la prdida de visin.
Aunque los servicios de atencin a pacientes diabticos en atencin primaria incluyen la exploracin
peridica de la retina, a la mayora de los pacientes
diabticos no se les explora la retina con la periodicidad recomendada.
La retinografa no midritica ha demostrado una gran
sensibilidad y especicidad para el diagnstico de la
retinopata diabtica as como una buena relacin
coste-efectividad, sin las dicultades tcnicas de la
exploracin mediante oftalmoscopio directo.

Qu aporta este estudio:

La incorporacin de la retinografa no midritica en
atencin primaria incrementa el nmero de pacientes con exploracin de fondo de ojo realizada con
la periodicidad recomendada para detectar precozmente la retinopata diabtica, consiguiendo en poco
tiempo una alta tasa de sustitucin respecto al procedimiento previo de exploracin.
La retinografa no midritica realizada en atencin
primaria facilita el diagnstico precoz, seguimiento,
tratamiento y control adecuados de la retinopata diabtica, optimizando la continuidad asistencial
con los hospitales de referencia mediante medidas
consensuadas de coordinacin para su abordaje.
El cribado de retinopata diabtica mediante retinografa no midritica es factible en los centros de
salud cuando se dispone de los recursos necesarios,
de la motivacin de los profesionales implicados en
ambos niveles asistenciales y del compromiso directivo.

155

luar su impacto en las tasas de derivacin a oftalmologa,

pudiendo realizar en un futuro no solo la retinografa
sino tambin su interpretacin por parte del mdico de
familia, al objeto de remitir al oftalmlogo solo aquellas
imgenes consideradas patolgicas o dudosas. En denitiva, la RNM en los CS puede ser una buena herramienta
de mejora en la calidad de la atencin integral a los
pacientes diabticos, mejorando su satisfaccin y la de los
profesionales.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Agradecimientos
Queremos expresar nuestro agradecimiento a todos los profesionales de los CS El Restn y San Andrs as como a los
servicios de oftalmologa del Hospital Universitario Infanta
Elena y del Hospital Universitario 12 de Octubre por su
implicacin en la implantacin y el desarrollo de este
proyecto.

Bibliografa
1. Sender Palacios MJ, Montserrat Bagur S, Bada Llach X,
Maseras Bover M, De la Puente Martorell ML, Foz Sala M. Cmara
de retina no midritica: estudio coste-efectividad en la deteccin temprana de la retinopata diabtica. Med Clin (Barc).
2003;121:446---52.
2. Sistema Nacional de Salud, Estrategia en Diabetes. Estrategia
aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de
Salud el 11 de octubre de 2006. Plan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo;
2007.
3. Espins Boquet J, Barragn Camn B, Valencia Catal B. Sistemtica de lectura de las retinografas. FMC. 2008;15:12.
4. Fernndez Fernndez I, Ruiz Aragn J, Pascual de la Pisa B. Efectividad del control de fondo de ojo en pacientes con diabetes e
hipertensin. FMC. 2007;14:176---86.
5. Gutirrez Iglesias A, Asua Batarrita J. Anlisis coste-efectividad
de la cmara de retina no midritica en el diagnstico de la
retinopata diabtica. Vitoria-Gasteiz: Servicio de Evaluacin
de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco; 1996.
6. Luis-Ruiz C, Runo-Delgado MT, Navarro Brito E, Real-Valcrcel
E. Telemedicina en atencin primaria: evaluacin de la retinopata diabtica en una zona bsica de salud. SEMERGEN.
2009;35:10---4.
no Aguado E, Lapuente Troncoso JL, Gutirrez Iglesias A,
7. Ortu
Asa Batarrita J. Anlisis de la introduccin de la Telemedicina
en la gestin-coordinacin de atencin primaria-especializada.
Evaluacin de resultados y costes de experiencias preexistentes (teleoftalmologa). Informes de Evaluacin de Tecnologas
Sanitarias: OSTEBA n. 2006/07. Madrid: Plan Nacional para el
SNS del MSC-Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del
Pas Vasco; 2006.
8. Hernez-Ortega MC, Soto-Pedre E, Vzquez JA, Gutirrez MA,
Asa J. Estudio de la eciencia de una cmara de retina nomidritica en el diagnstico de retinopata diabtica. Rev Clin
Esp. 1998;198:194---9.
9. Garca Serrano MJ, Asensi Blanch A, Farr Marimon JM, Colom
Sabat I, Gras Miguel M, Saldias Ochandonera Q, et al. Satisfaccin de los usuarios con el servicio de teleoftalmologa con

156

10.

11.

12.

13.

L.C. Rodrguez Garca et al

cmara no midritica para el cribado de retinopata diabtica.
Gac Sanit. 2009;23:322---5.
Cartera de Servicios Estandarizados de Atencin Primaria.
Servicio Madrile
no de Salud de la Comunidad de Madrid. Revisin 2009 [consultado 10 Oct 2011]. Disponible en: http://www.
madrid.org/cs/Satellite?c=CM Publicaciones FA&cid=114252111
6585&idTema=1109265603988&language=es&pagename=
ComunidadMadrid%2FEstructura&pid=1109181527641&
segmento=1&sm=1
Younis N, Broadbent DM, Vora JP, Harding SP. Incidence of
sight-threatening retinopathy in patients with type 2 diabetes
in the Liverpool Diabetic Eye Study: a cohort study. Lancet.
2003;361:195---200.
Novo-Garca C, De Dios-Perrino S, Lafuente-Lpez C, RomeroArancn C, Herrero-Rubio F. Retinografa y tonometra en
atencin primaria: tcnicas incorporadas a la prctica habitual
de enfermera. Enferm Clin. 2011;21:19---24.
Gibelalde A, Ruiz-Miguel M, Mendicute J, Ayerdi S, MartinezZabalegi D. Prevalencia de retinopata diabtica mediante
cribado con retingrafo no midritico. An Sist Sanit Navar.
2010;33:271---6.

14. Sender Palacios MJ, Vernet Vernet M, Maseras Bov M,

Salvador Play A, Pascual Batlle L, Ondategui Parra JC, et al.
Oftalmopata en diabetes mellitus: deteccin desde la atencin
primaria de salud. Aten Primaria. 2011;43:41---8.
15. Vleming EM, Castro M, Lpez-Molina M, Teus MA. Estudio de
prevalencia de retinopata diabtica en pacientes diabticos
mediante retingrafo no midritico. Arch Soc Esp Oftalmol.
2009;84:231---6.
16. Narayan KM, Gregg EW, Engelgau MM, Moore B, Thompson TJ,
Williamson DF, et al. Translation research for chronic disease:
the case of diabetes. Diab Care. 2000;23:1794---8.
17. Fernndez-Rodrguez M, Gonzlez-Garca F, Gmez-Ulla de Irazazabal F. Cribado de retinopata diabtica a travs de la
telemedicina. FMC. 2006;13:244---51.
18. Castro AF, Silva-Turnes JC, Gonzlez F. Evaluation of retinal
digital images by a general practitioner. Telemed J E Health.
2007;13:287---92.
19. Sender Palacios MJ, Vernet Vernet M, Asaad M. Implementacin
y gestin de una unidad de cribado de la patologa ocular del
paciente diabtico desde la atencin primaria de salud. Aten
Primaria. 2012;44:632---3.