REFLEKSI KASUS

WANITA, G1P0A0, 21 TAHUN, HAMIL 34 MINGGU

DENGAN PPI DAN GEMELLI

Disusun Untuk Memenuhi Syarat

Mengikuti Program Pendidikan Profesi Dokter
Di RSB Budi Rahayu Magelang

Di Ajukan Kepada :
dr. Adi Pramono, Sp. OG

Disusun Oleh :
Dika Rezkiawan
(2008.031.0137)
BAGIAN ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
RSUD TIDAR MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2014

HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan laporan kasus dengan judul

WANITA, G1P0A0, 21 TAHUN, HAMIL 34 MINGGU

DENGAN PPI DAN GEMELLI

Tanggal :

2014

Disusun Oleh:
Dika Rezkiawan (2009.031.0137)
Telah dipresentasikan pada tanggal
dan telah disetujui oleh :

Dosen Pembimbing

dr. Adi Pramono, Sp. OG

2014

I. IDENTITAS
Nama

: Ny. A

Umur

: 21 tahun

Pendidikan terakhir

: SMP

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Suami

: Tn. A

Umur

: 25 tahun

Pendidikan terakhir

: SD

Pekerjaan

: Buruh bangunan

Alamat

: Sangibanyu RT 2 RW 12 Banyuwangi Bandoga

II. ANAMNESA (tanggal 4 Februari 2014 pukul 19.45)

Keluhan Utama :
Pasien hamil 8 bulan datang dari rujukan poli merasakan kenceng-kenceng.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien hamil 8 bulan merasakan kenceng-kenceng sejak tanggal 4 Februari 2014
pukul 15.30. Pasien masih merasakan gerakan janin dan air ketuban belum keluar.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak terdapat riwayat penyakit asma, jantung, hipertensi, dan diabetes mellitus

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita TBC, hepatitis, asma, jantung,
hipertensi, dan diabetes mellitus.

Riwayat Haid :
Menarche

: 14 tahun

Siklus haid

: 28 hari

Jumlah

: 2-3 pembalut/hari

Lama haid

: 7 hari

Disertai rasa sakit

: tidak

Hari Pertama Haid Terakhir : 15 06 2013

Riwayat Perkawinan :
Menikah 1 kali, dengan suami sekarang sudah 8 bulan

Riwayat Ginekologi :
No.
1

Keadaan kehamilan, persalinan,

keguguran, dan nifas
Hamil ini

Umur sekarang
/ tgl lahir

Keadaan
anak

Riwayat Operasi :
Tidak ada riwayat operasi.

Riwayat Kehamilan Sekarang :

Memeriksakan diri selama masa kehamilan ke bidan.
Hari Perkiraan Lahir : 22 3 2014

Riwayat KB :
Tidak ada riwayat KB

III. PEMERIKSAAN FISIK :

1. Status Pasien :
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran Umum : Compos Mentis
Vital Sign

: TD : 130 / 90
N : 84 x/menit

S : 36,2C
RR : 20 x/menit

Berat Badan

: 54 kg

Tinggi Badan

: 155 cm

Gizi

: Baik

Kepala

: Conjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Tempat
perawatan

Leher

: Limfonodi tidak teraba

Thorax

: Simetris, tidak ada deformitas, tidak ada ketinggalan gerak.

Abdomen

: Membulat, memanjang, striae gravidarum (-), linea nigra (-).

Ekstremitas

: Edema tungkai (-), edema tangan (-).

2. Pemeriksaan Ginekologi :
Pemeriksaan Luar :
Inspeksi

: Tampak

perut

membulat,

memanjang

dengan

striae

gravidarum (+) dan linea nigra (+)

Palpasi

Tinggi Fundus Uteri : 24 cm

Leopold I

: Teraba 1 bagian besar, bulat, keras dan melenting dan

teraba 1 bagian besar, bulat,lunak dan tidak melenting

Leopold II

: Kanan

: teraba bagian keras seperti papan

Kiri

: teraba bagian keras seperti papan

Leopold III

: presentasi kepala-bokong

Leopold IV

: konvergen

Auskultasi

: DJJ: I: 132x/menit
II: 141x/menit

Pemeriksaan Dalam :
Vaginal toucher: 1 cm, effacement 15%, konsistensi keras, portio
posterior, bagian terbawah janin masih tinggi

Pemeriksaan Penunjang : USG

Hasil :
Terdapat janin II hidup intrauterin
I: Presentasi kepala punggung kanan, DJJ: 132x/menit
II: Presentasi bokong punggung kiri, DJJ: 141x/menit

Diagnosa :
G1 P0 A0, umur ibu 21 tahun, hamil 34 minggu 3 hari
Janin II hidup intrauterin
Presemtasi kepala bokong
PPI dan gemelli
Sikap :
Konservatif
Nifedipin 3x10gr
Deksametason 2x6mg selama 2 hari

TINJAUAN PUSTAKA
PARTUS PREMATURUS IMMINENS

A. Definisi
Suatu ancaman pada kehamilan dimana akan timbul persalinan pada umur
kehamilan yang belum aterm (20 sampai 37 minggu) atau berat badan lahir kurang
dari 2500 gram.

B. Etiologi
Pada kebanyakan kasus, penyebab pasti persalinan preterm tidak diketahui. Namun
menurut Rompas (2004) ada beberapa resiko yang dapat menyebabkan partus
prematurus yaitu :
a.

Faktor resiko mayor

Kehamilan multiple, hidramnion, anomali uterus, serviks terbuka lebih dari 1

cm pada kehamilan 32 minggu, serviks mendatar/memendek kurang dari 1 cm pada

kehamilan 32 minggu, riwayat abortus pada trimester II lebih dari 1 kali, riwayat
persalinan pretem sebelumnya, operasi abdominal pada kehamilan preterm, riwayat
operasi konisasi, dan iritabilitas uterus.
b.

Faktor resiko minor

Penyakit yang disertai demam, perdarahan pervaginam setelah kehamilan 12

minggu, riwayat pielonefritis, merokok lebih dari 10 batang perhari, riwayat abortus
pada trimester II, riwayat abortus pada trimester I lebih dari 2 kali.

C. Patogenesis
Terdapat beberapa teori antara lain:
1. Aktivasi aksis HPA (Hipotalamus Pituitari Adrenal) janin atau ibu
Stres aktivasi aksis HPA janin mensekresi kortisol dan menstimulasi
plasenta untuk mensintesis estriol dan prostaglandin kontraksi
2. Infeksi dan inflamasi

Infeksi bakteri mengeluarkan endotoksin dalam cairan amnion

merangsang sel desidua untuk menghasilkan sitokin dan prostaglandin yang
akan menginisiasi persalinan
3. Distensi uterus yang berlebihan
Peregangan uterus akan menginduksi ekspresi protein gap junction yang
nantinya akan menginduksi protein lain yang berhubungan dengan kontraksi
seperti reseptor oksitosin

D. Kriteria Diagnosis
1) Usia gestasi 20-37 minggu
2) HIS 1kali/10menit /selama 30detik
3) Dilatasi serviks 2cm atau perubahan dilatasi pada waktu satu jam
4) Pendataran serviks >50-80%
E. Penatalaksanaan
a.

Segera lakukan penilaian tentang

1)

Usia gestasi ( untuk prognosis)

2)

Demam ada/tidak

3)

Kondisi janin (jumlah, letak,TBJ) Hidup/gawat janin/mati,atau kelainan Kongenital dll

4)

Letak plasenta : perlukah SC

5)

Kesiapan Untuk Menangani bayi premature

b.

Tentukan kemungkinan penanganan selanjutnya:

1)

Pertahankan Janin hingga kelahiran aterm

2)

Tunda persalinan 2-3 hari untuk memberikan obat pematangan paru janin

3)

Biarkan terjadi persalinan

Penataklaksanaan belum dalam persalinan

a.

Bedrest

b.

Deteksi dan management faktor resiko

c.

Tokolitik

GEMELLI
A. Definisi
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel adalah suatu kehamilan dengan dua
janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan kembar/ gemeli (2
janin), triplet (3 janin), kuadraplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya
dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum hellin.
Kehamilan kembar yang berasal dari dua ovum yang terpisah yang terfertilisasi
disebut sebagai kembar dizigot atau fraternal twins, sedangkan kembar yang berasal
dari hasil pembelahan satu ovum yang terfertilisasi disebut kembar monozigot.
B. Etiologi
Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap
kehamilankembar yang berasal dari 2 telur. Faktor faktor tersebut dan mungkin
pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih
folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Pada
fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur telur yang
diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yangkemudian
dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada
kembar monozigotik, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit
sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu.

C. Jenis
a. Kembar Monozigotik
Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang
dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masingmasing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang
terpisah. Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada
kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut:
1) Apabila pembelahan terjadi di dalam 72 jam pertama setelah pembuahan,
maka dua embrio, dua amnion, serta dua chorion, akan terjadi kehamilan

diamnionik dan dichorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang

berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.

Gambar. 2.1. plasenta dikorion diamnion yang terjadi pada pembelahan 72

jam setelah ovulasi
2) Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8, maka dua embrio
akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion
bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik,
monochorionik.

Gambar. 2.2. plasenta monokorion diamnion yang terjadi pada

pembelahan setelah hari ke-4 dan ke 8 setelah ovulasi
3) Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah
terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan
kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik,
monochorionik.

Gambar 2.3. plasenta monokorion monoamnion yang terjadi setelah

pembelahan 8 hari pasca ovulasi
4) Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng
embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk
kembar yang menyatu.5
b. Kembar Dizigot
Kembar dizigotik atau fraternal adalah kembar yang disebabkan dari dua
ovum yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada
kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara
lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi
infertilitas.1,5

D. Patofisiologi
Pada kehamilan kembar sering terjadi distensi uterus berlebihan, sehingga
melewati batas toleransi dan seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan
kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari.

Kembar monozigotik yang dihasilkan dari fertilisasi ovum tunggal dengan sperma
tunggal, selalu berjenis kelamin sama. Kehamilan monozigot ini kemudian dapat
menjadi monokoriotik monoamniotik, monokoriotik diamniotik atau dikoriotik
diamniotik tergantung pada tahap pembelahan apa zigot membagi menjadi dua
embrio.
Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada
kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester I sering
mengalami mual dan muntah yang lebih sering daripada kehamilan-kehamilan
tunggal. Cardiac output juga meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut
jantung serta peningkatan stroke volume.
Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada
kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30 minggu
kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah itu,
kenaikan berat badan lebih kecil, mungkin karena regangan yang berlebihan
menyebabkan peredaran darah plasenta berkurang.
Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat
berbeda antara 50 sampai 1000g. Pada kembar dizigotik plasenta yang satu dapat
berimplantasi lebih menguntungkan pada dinding uterus yang terdapat banyak
pembuluh darah daripada plasenta yang lain. Dengan demikian, pertumbuhan
plasenta itu serta janinnya lebih baik daripada plasenta yang lain serta janinnya.
Demikian juga kehamilan kembar monozigotik. Pembagian darah pada plasenta
untuk kedua janin tidak sama, sehingga yang satu kurang bertumbuh dibandingkan
dengan yang lain. Pada kembar monozigotik tidak jarang pembuluh darah dalam
plasenta untuk janin yang satu beranostomosis dengan pembuluh darah untuk janin
yang lain. Anastomosis ini bisa antar pembuluh arteri, antara arteri dengan) atau antar
pembuluh vena. Hubungan vaskuler antar janin yang paling mengganggu adalah
hubungan arteri dengan vena (anastomosis arterivenosa).
Anastomosis arteriovenosa dapat terjadi cukup awal dalam kehamilan dan
mempunyai jumlah serta ukuran yang sangat beragam. Akibat anastomosis tersebut,
darah akan dipompakan dari arteri ke dalam vena, keluar dari janin yang satu ke
dalam janin yang lain. Efek yang timbul dari anostomosis arteriovenosa dapat sangat

menonjol. janin kembar monozigotik yang satu dapat berukuran jauh lebih kecil
daripada janin lainnya akibat malnutrisi intrauteri kronis. Perubahan anatomis pada
janin kembar yang perfusinya di bawah normal menyerupai keadaan yang dijumpai
pada janin tunggal dengan retardasi pertumbuhan karena plasenta mengalami infark
yang luas.
Bila tidak keseimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih tua, dapat terjadi
sindrom tranfusi fetal ( twin-twin tranfusion syndrom ). Janin yang menerima darah
lebih

banyak

(hypertranfused

recipent)

adalah

lebih

besar,

hipervolemik,

hiperviskositas, dan polisitemia dengan hidramnion dan bahkan dengan gagal

jantung, sedangkan janin kembar yang kurang mendapatkan perfusi (underperfusion)
mengalami retardasi pertumbuhan dan anemia.

E. Gejala dan Tanda

Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya.

Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema
atau obesitas.

Polihidramnion.

Ballotement lebih dari satu fetus.

Banyak bagian kecil yang teraba.

Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.

Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan

kecepatan paling tidak 8 dpm.

Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi.

F. Diagnosis
Diagnosis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila ditemukan:
a. terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung
b. terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan
kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit

c. sonogram pada trimester pertama

d. rontgen foto abdomen

G. Penatalaksanaan
Pada kehamilan kembar, terdapat 3 kelompok yang dibuat berdasarkan presentasi
janin, yaitu:
a. Janin preterm dan kedua presentasi kepala-kepala
Apabila presentasi nya kepala-kepala maka dilahirkan secara pervaginam
b. Janin pertama presentasi kepala, janin kedua presentasi bukan kepala
Masih ada pro dan kontra mengenai terminasi kehamilan pada kelompok ini,
tetapi banyak yang menganjurkan untuk dilakukan seksio sesarea untuk
mengurangi morbiditas dan mortalitas.
c. Janin pertama bukan presentasi kepala
Apabila janin pertama bukan presentasi kepala dianjurkan seksio sesarea. Hal ini
untuk menghindari adanya interlocking, pada keadaan interlocking dimana janin
pertama lahir dengan presentasi bokong dan kepala janin kedua masuk rongga
panggul terlebih dahulu sebelu mkepala janin pertama masuk, terminasi nya
adalah seksio sesarea. Atau paling tidak jika menemukan hal ini, dapat dilakukan
manipulasi dengan cara memasukka 1 tangan kedalam jalan lahir diantara 2 dagu,
dan tangan yang lain mendorong kepala yang sudah masuk kedalam panggul
didorong ke uterus.

DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham FG., Gant NF., Leveno KJ. Gilstrap LC., Hauth JC., Wenstrom KD. Obstetri
Williams. Hartanto H, dkk (eds). Edisi 21. Volume 2. Jakarta: EGC; 2005. hal: 1714-7
2. Zach T. Dalam: Multiple Births. Last updated: Desember 2004. Diunduh dari:
http://www.emedicine.com/ped/topic2599.htm. Diakses tanggal 12 desember 2012
3. Wiknjosastro, H, Saifuddin A B, Rachimhadi T (eds). Ilmu Kebidanan. Edisi 3. Cetakan 8.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2006. hal: 386-97
4. Mochtar, R. Sinopsis Obstetri. Delfi Lutan (ed). Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 1998. hal: 198-208; 255-8