lactualit

mdicale

Les nouvelles voies

de la cicatrisation
Les facteurs de croissance et les substituts cutans laissent esprer
une meilleure cicatrisation des plaies chroniques. Mais leur cot
ncessite une valuation rigoureuse face aux alternatives existantes.
D R VALRI E DU RAN D

saires la cicatrisation, ils ne permettent

pas dagir activement sur le processus
lui-mme. Cest ce niveau que se situent
les perspectives davenir avec les facteurs de croissance et les substituts cutans. Les facteurs de croissance de nature
protique sont scrts au niveau de la
plaie et ils jouent un rle cl dans les diffrentes tapes de la cicatrisation. Obtenus
par gnie gntique, ils entrent progressivement dans le domaine des applications
cliniques en vue dacclrer le processus de cicatrisation.

Application de facteurs
de croissance
Si le bFGF (facteur de croissance fibroblastique basique) na pas tenu ses
promesses, la bcaplermine (Regranex de Janssen-Cilag), comportant du
PDGF-BB (platelet derived growth factor) incorpor dans un gel, est valide
dans les maux perforants plantaires
(ulcres diabtiques chroniques profonds dorigine neuropathique). Elle
doit sappliquer sur des plaies dterges au pralable. Ce produit permet
de stimuler la granulation et la cicatrisation des ulcres de surface infrieure
ou gale 5 cm2.
Inconvnients : labsence defficacit
sur lvolution naturelle de la maladie,
notamment sur la prvention de la
rcidive, le cot dans le cadre de
pathologies frquentes, le manque de
donnes sur leur scurit demploi
long terme et le manque dvaluation

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comparativement aux greffes en pastilles

utilises depuis trs longtemps.

Greffes en pastilles
Les greffes en pastilles restent le traitement de choix des ulcres de jambe
dorigine vasculaire. Elles consistent
prlever de petits morceaux de peau
saine sous anesthsie locale et les greffer sur la lsion. Ces greffes, pourvoyeuses de facteurs de croissance et de kratinocytes, permettent une pidermisation
de proche en proche jusquau recouvrement total de lulcre. Elles ont un effet
antalgique et peuvent relancer le phnomne de bourgeonnement lorsquil
est insuffisant. Leur intrt est dtre

peu coteuses, ralisables sans dlai et

davoir une tolrance parfaite puisquil
sagit dune autogreffe.
La place des facteurs de croissance est
probablement considrer quand lautogreffe nest pas possible ou quelle nest
pas souhaite par le patient. ce jour,
les facteurs de croissance ne peuvent
tre proposs systmatiquement dans la
prise en charge des plaies chroniques ,
explique le Dr Cllia Debure (service de
rducation, hpital Broussais, Paris).
Dautre part, lutilisation des facteurs
de croissance ncessite une prise en
charge non mdicamenteuse comme la
contention lastique, la revascularisation
et la mise en dcharge. Elle passe aussi
DR

> Si les pansements actuels runissent les conditions nces-

Le pansement idal doit prvenir la surinfection et la dshydratation, dterger

la ncrose, contrler lexsudat et favoriser le bourgeonnement.

lactualit
BURGER/PHANIE

mdicale

squelles de brlures. Sur

le plan pratique, ds que
le tissu cicatriciel endommag est retir, Integra
est plac sur la zone atteinte. Aprs deux trois semaines, la couche externe
synthtique est retire, afin
quune greffe de peau trs
mince puisse tre ralise.
Les substituts cutans
Culture de fibroblastes dans une matrice de collagne.
contenant des cellules vivantes parviennent maturit en Europe
par lducation du patient et son impliet aux tats-Unis surtout dans les pertes
cation active dans lobservance de lende substance tendues ncessitant des
semble des moyens qui lui sont proposs.
greffes sans surface donneuse suffisante.
Ces produits plus complexes peuvent tre
Acide hyaluronique
considrs comme de vritables peaux
Les plaies difficiles cicatriser prsentent
synthtiques. Ils ont un rle temporaire
un dficit significatif en acide hyalurode tissu de remplacement en constituant
nique. Cette carence semble jouer un rle
un stimulus de cicatrisation. Ils agissent
cl dans la chronicit des lsions. Pour y
comme des mdicaments , a not le
suppler, on dispose dune crme et de
Pr William Eaglstein (Miami).
compresses lacide hyaluronique (Ialuset, laboratoire Genvrier). Dans les tudes contrles, le recours ces deux forSubstitut dermo-pidermique
mes concentres dacide hyaluronique
Les quivalents pidermiques comme Epimontre une amlioration significative de
base (Genvrier) sont en cours dvaluala taille de la plaie ds le septime jour.

Derme artificiel
Autre voie explore, les substituts cutans
sont constitus dune matrice de collagne
comportant ou non des cellules cutanes
autologues ou htrologues (fibroblastes
ou kratinocytes). Ils visent reproduire
soit lpiderme seul, soit le derme avec ou
sans cellules, soit un ensemble dermo-pidermique. Derme artificiel dpourvu de
cellules, Integra (Lifesciences) est un compos bitissulaire : la couche superficielle
de silicone constitue lpiderme transitoire
et protge la lsion cutane de la dshydratation et de la contamination infectieuse. La portion plus profonde se compose de
collagne et de glycosaminoglycane. Cette
matrice dermique est colonise par les cellules et elle sert de canevas la synthse
du collagne par les fibroblastes de lhte.
Cette matrice est ensuite progressivement
rsorbe et remplace par une nouvelle
matrice endogne histologiquement normale. Integra est utilis pour recouvrir
les brlures profondes ds leur excision
chirurgicale et en chirurgie rparatrice des

tion dans les ulcres. Substitut dermo-pidermique en double couche, Apligraf

(Novartis) est utilis au Canada dans les
ulcres veineux. Une tude multicentrique
effectue aux tats-Unis et au Canada a
montr quApligraf associ une contention lastique augmentait significativement
la cicatrisation des ulcres des membres
infrieurs voluant depuis plus dun an par
rapport au groupe contrle. Il est galement tudi dans les ulcres diabtiques,
les ulcres de pression, le Pyoderma gangrenosum et la sclrodermie.
Dermagraft (Advanced Tissue Sciences) est un substitut dermique comportant des fibroblastes dorigine humaine en
cours dvaluation dans les plaies des
diabtiques. Il est tellement difficile
de traiter des ulcres de grande taille que
ces substituts ont un rel intrt, ajoute le
Pr William Eaglstein. Dans les plaies des
diabtiques, lacclration du processus
de cicatrisation permet de diminuer le
risque de complications telles que lamputation et les infections osseuses.
Propos recueillis durant la 7e Confrence
nationale des plaies et cicatrisations, Paris.

Vers labsence de cicatrice ?

Aprs une effraction
cutane, nous cicatrisons
tous de faon plus ou moins
esthtique. Or, des travaux
exprimentaux dmontrent
que la rparation de lsions
cutanes chez lembryon
ne laisse aucune trace sur
lanimal la naissance. Ce qui
tend prouver que lembryon
a un profil immunologique
particulier vitant la raction
cicatricielle habituelle. Nous
cherchons des mdicaments
qui pourraient viter la
formation de cicatrices , a
expliqu le Pr Mark Ferguson
(Manchester, Royaume-Uni).
En effet, des modifications
du systme immunitaire tant
qualitatives que quantitatives
sont constates lors de
la maturation du phnomne
de cicatrisation. Le TGF-1 joue
un rle cl dans la migration

des monocytes, lactivation

des macrophages et
la synthse de collagne.
Linhibition de TGF-1 par
des anticorps neutralisants
permet dobtenir une
cicatrisation parfaite sans
aucune trace. quatorze
jours, le contenu en collagne
est identique la peau
normale, avec un maillage
satisfaisant des fibres
de collagne. Un anticorps
recombinant est ltude
en chirurgie ophtalmologique.
Le TGF-3 pourrait lui aussi
amliorer la cicatrisation.
Des tudes chez le rat
et le porc vont dans ce sens.
En outre, le TGF-3 a t test
chez lhomme versus placebo.
Plus de cent volontaires sains
ont accept deux quatre
biopsies-excisions ralises
sous anesthsie locale

au niveau du bras. Aprs

trois jours, lapplication
de TGF-3 a permis dacclrer
considrablement le
processus de gurison.
Ainsi, cette molcule
pourrait trouver sa place
dans le traitement des brls
et en chirurgie plastique
de rduction mammaire.
Plus tard, si les rsultats
se confirment, elle pourrait
tre value dans le
traitement des cicatrices
chlodes et hypertrophiques.
Comme la indiqu le
Pr Ferguson, la proccupation
quentranent les cicatrices
est diffrente pour
le mdecin et le malade.
Les consquences
psychologiques dune
cicatrice peuvent
tre particulirement
profondes et durables.

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