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Artculo de revisin
TTResumen
TTAbstract
1Cirujano Onclogo. Hospital ngeles Metropolitano, Grupo ngeles Servicios de Salud. Mxico, D. F.
2Cirujano Onclogo. Unidad de Tumores Mixtos, Servicio de Oncologa. Hospital General de Mxico. Mxico, D. F.
3Cirujano Onclogo. Jefe de la Unidad de Tumores Mixtos, Servicio
de Oncologa. Hospital General de Mxico. Mxico, D. F.
4Patlogo Onclogo. Hospital ngeles Metropolitano, Grupo ngeles Servicios de Salud. Mxico, D. F.
5Cirujano Urlogo. UMAE Dr. Antonio Fraga Mouret. CMN La
Raza, IMSS. Mxico, D. F.
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TTDefinicin
Se define al cncer de pene como el proceso proliferativo y desordenado de las clulas epiteliales escamosas del
pene. Para fines prcticos, los tumores del pene se desarrollan frecuentemente a partir de la piel que lo recubre y
del tejido que recubre al glande.1
TTEpidemiologa
El cncer de pene constituye 1% de las neoplasias el aparato urinario (American Cancer Society). En los Estados
Unidos de Amrica la tasa estimada es de 1-2 casos por
cada 100 000 hombres por ao. La Sociedad Americana
del Cncer, estim alrededor de 1400 casos nuevos en
2004. Los registros en Europa sealan de 0.4% a 0.6%
casos por ao. En otras latitudes, esta entidad es un verdadero problema de salud, por ejemplo, en Sudamrica y
frica, puede llegar a constituir hasta 10% de los casos de
malignidad en varones. Brasil tiene frecuencias de 8.3 casos por 100 000 habitantes, siendo uno de los pases ms
afectados del cono sur. Uganda es el pas africano que
ms casos de cncer de pene presenta, algunos informes
indican hasta 12.2% de todos los cnceres diagnosticados en dicho pas. En la India, pas de Asa oriental, los
registros presentan frecuencias estimadas de 0.7 a 2.3 por
100 000 habitantes (Indian Council). En ese mismo pas,
pero en zonas rurales, pueden presentarse tres casos por
100 000 habitantes, lo que correspondera de acuerdo a
sus registros neoplsicos en ms de 6% de los procesos
malignos en el hombre. Otras publicaciones han llegado
a estimar hasta 16.7%. En contraparte, la ms baja incidencia de esta neoplasia se observa en judos y rabes. En
Mxico, de acuerdo al registro histopatolgico de 1998,
corresponde 2% de las neoplasias urinarias, de hecho
es un padecimiento urolgico poco comn en Mxico
ocupando el cuarto lugar de los tumores urolgicos. En
cierta forma, es una enfermedad de los adultos mayores,
por ende no es comn en jvenes, sin embargo se han
descrito casos en pacientes de la tercera dcada de la vida,
e incluso en nios. Por lo general se diagnostica entre la
sexta y sptima dcada de la vida.1-4
TTFactores de riesgo
Edad: Corresponde a los grupos de edad entre los 60 y 70
aos, de acuerdo con diferentes referencias norteamericanas, europeas y latinoamericana. No obstante, la edad
no es un factor crucial, esto quiere decir, que se presenta
en estos grupos etarios si, y slo si, se presentan los factores de riesgo que a continuacin se describen.3
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Figura 1.
Condilomas en pene.
Figura 2.
Lesiones acetoblancas en el estudio de androscopia. Infeccin por Virus del Papiloma Humano VPH.
de pene. Se han encontrado anticuerpos contra el VPH16, que es un tipo especfico de virus del papiloma que
tambin est relacionado con el cncer cervical, en muchos
pacientes con cncer de pene. Los papilomas humanos 16 y
18 se relacionan con carcinoma de pene en ms de 50%
de los casos, lo que contribuye en gran medida a la irritacin crnica (balanitis) y el carcinoma in situ. Otros
estudios han referido la presencia de DNA del VPH en
las clulas cancerosas hasta en 50%. Estudios de observacin han mostrado una incidencia menor de VPH del
pene en hombres que se les ha practicado la circuncisin.
En diferentes tipos de lesiones oncolgicas existen procesos premalignos, los cuales sern la gnesis
de un cncer como tal. El carcinoma in situ de pene o
enfermedad de Bowen, la cual es precursora del cncer
epidermoide invasor de pene, tiene una asociacin mucho ms estrecha con el VPH, pues se detecta en 80%
de las lesiones. Paradjicamente, y a pesar de lo explicado, no existe un peso suficiente para que el VPH origine
propiamente dicho un cncer, de hecho se plantea que la
gnesis de esta entidad es multifactorial, asociado con el
tabaquismo.
A pesar de esto, se han detectado oncoprotenas
estimuladoras de la proliferacin celular, entre estas, la oncoprotena VPH E6 y E7. Se ha observado la unin de E6
a la ubiquitina dependiente de proteinasa la cual promueve la degradacin del p53. E7 desplaza la transcripcin del
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TTAnatoma patolgica
El tipo histolgico en ms de 95% de los casos corresponde al carcinoma epidermoide. Los sarcomas aparecen en
4% a 5%. Algunas ocasiones pueden afectar al pene otras
entidades histolgicas tales como el melanoma maligno,
carcinoma de clulas basales, tumores mesenquimatosas, incluido
el sarcoma de Kaposi, lesiones metastsicas, leucemias
TTLesiones
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Figura 3.
Lesiones premalignas o preinvasoras de pene. A. Eritroplasia de Queyrat. B. Papulosis Bowenoide. C. Balanitis xertica obliterativa. D. Cuerno cutneo.
Figura 4.
Tumor de Buschke Lwenstein.
DE
BUSCHKE-
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biopsia de la lesin con suficiente profundidad, para valorar la invasin. Esas lesiones responden bien a escisiones
locales limitadas con minina distorsin de la anatoma
del pene. La circuncisin es usualmente el tratamiento
adecuado para el carcinoma in situ del prepucio. Se ha
visto que la fulguracin local con electrocauterio no es
efectiva para la erradicacin del tumor. La radioterapia ha
sido usada tambin para este tipo de tumores. Asimismo,
el uso tpico de 5-FU a 5% de concentracin, ha mostrado excelentes resultados. La sesiones de de CO2, lser
NdYAG, as como nitrgeno lquido muestran tambin
buenos resultados, aunando a una cosmesis aceptable.22-26
Tabla 1.
Distribucin porcentual del cncer de pene.
Sitio
Porcentaje
Glande
Prepucio
Surco balano prepucial
Cuerpo
Otros
Total
48%
21%
16%
8%
7%
100%
TTCarcinoma
eritroplasia de
in situ, enfermedad de
Queyrat
Bowen
Estas lesiones comparten la misma histologa, pero ocurren en diferentes sitios. La eritroplasia de Queyrat es un
carcinoma in situ del glande y prepucio del pene (Figura
3A), en tanto que la enfermedad de Bowen es un carcinoma in situ del sitio de transicin del resto del rea
genital y el rea perineal. El carcinoma in situ del pene
es una lesin aterciopelada roja, bien circunscrita que
usualmente envuelve el glande, o menos frecuente la
cara interna del prepucio del pene (Figura 8). Histolgicamente se describen como una hiperplasia atpica, con
disposicin desordenada con citoplasma vacuolado y varias figuras mitticas en todos los niveles. La red epitelial
se extiende dentro de la submucosa para insinuarse ampliamente sobre ella. Existe un incremento de la densidad
microvascular, adems de estar rodeado por un infiltrado
inflamatorio, dentro de estas clulas plasmticas, presente
en la capa de la submucosa. Aproximadamente 30% de
las lesiones in situ de pene se presentan asociado un carcinoma invasor. El diagnstico est basado en una adecuada
De los cnceres del pene, 95% son carcinomas de clulas escamosas. Histolgicamente, la lesin contiene una
cantidad considerable de queratina, incremento en la
actividad mittica, hipecromatismo, ncleos alongados.
Existen varios subtipos histolgicos: Clsico, basaloide,
verrucoso, sarcomatoide, adenomatoso.
El carcinoma epidermoide del pene puede dividirse de acuerdo con el grado de diferenciacin de Broders
y Maiche. El significado de esta graduacin es otorgarle
un sentido pronstico a la enfermedad: Bien diferencia,
moderadamente diferenciado, pobremente diferenciado
e indiferenciado. Aproximadamente 50% de los casos de
carcinoma epidermoide son bien diferenciados, 30% de ellos
son moderadamente diferenciados y 20% son pobremente
diferenciados. Varios autores, entre ellos Cubillas, han estudiado el tipo de crecimiento y afeccin del pene. Describe
el patrn de crecimiento. Cerca de 70% de los pacientes
evaluados tenan carcinoma epidermoide con diseminacin superficial. De esos pacientes, 66% se les encontr un
periodo libre de enfermedad de 61 meses posterior al tratamiento y 35% tuvieron afeccin linftica. El crecimiento
vertical supone un peor pronstico. Cerca de 90% de esos
tumores son de alto grado, y slo 30% de estos pacientes estn vivos a cinco aos. El cncer de pene con crecimiento
verrucoso presenta un pronstico mucho mejor. Por
lo regular son bien diferenciados y la supervivencia a cinco aos es de 100% de los casos.2,3,27,28
TTPatrn de diseminacin
El carcinoma de pene metastatiza por va linftica y
desarrolla embolizacin ms que permeabilidad. La diseminacin linftica ocurre primero a nivel inguinofemoral,
luego plvico y al final a distancia. En consecuencia, es
extremadamente raro reconocer metstasis distantes, sin
enfermedad ganglionar. Por va hematgena, en estadios
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Figura 5.
Variedades macroscpicas en cncer invasor de pene. A. Carcinoma papilar. B. Carcionoma plano.
T HISTORIA NATURAL
Enfermedad local: El carcinoma epidermoide usualmente tiene un comportamiento de diseminacin local a
razn de un crecimiento superficial a lo largo del glande o
el prepucio Se presenta como una pequea lesin papilar,
exoftica o ulcera escavada la cual no tiende a resolverse
de forma espontnea. Esa lcera se extiende gradualmente hasta extender el pene de forma total. Las lesiones
ulceradas son usualmente menos diferenciadas y varias
de esas se asocian a enfermedad metastsica regional.
Ante ese crecimiento, la fascia de Buck proporciona una
barrera fuerte en contra de la infiltracin profunda, sin
embargo, si la enfermedad no es tratada, el tumor puede
horadar hacia el cuerpo cavernoso.
La diseminacin hematgena usualmente no ocurre
despus de la extensin vascular hacia el interior del cuerpo cavernoso. La formacin de una fstula es resultado del
involucro de la uretra.28-32
Enfermedad regional: El cncer de pene es considerado
una enfermedad local y regional. La presencia y extensin
de metstasis en los ndulos linfticos son el principal
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Figura 6.
Cncer invasor de pene. Lesin ulcerada.
o metstasis. Las adenopatas pueden ser, nicas, mltiples, libres o fijas, pueden conformar conglomerados
o afectar piel, asimismo se pueden complicar con infecciones sobre agregadas, con la presencia de necrosis,
infeccin del sitio tumoral con la presencia de material
purulento (Figura 9). En este caso, los pacientes pueden
tener dolor local, fiebre, mal estado general, fiebre, prdida de peso y anorexia.3,29-32.
T MANIFESTACIONES CLNICAS
Desafortunadamente, el cncer de pene a menudo no se
diagnostica precozmente, porque es poco comn en los
Estados Unidos y en Mxico. Los mdicos generales, e
incluso los urlogos, se encuentran con casos de cncer
de pene slo dos o tres veces en toda su vida profesional. Adems, los pacientes a menudo no desean llamar
la atencin sobre sus genitales y pueden temer a los
procedimientos quirrgicos o a los tratamientos que se
realizan en el pene. La presencia de una lesin en el pene
es el primer indicio clnico de esta entidad. En ocasiones
hasta 15% a 50% de los pacientes han tenido estas lesiones por ms de un ao, tratndose con medicamentos
sintomticos y sin mejora. Una lesin elevada pequea
caracterizada por una ppula o pstula que no cura puede
desarrollar una lesin exoftica, fungante o infiltrante.
Tambin se manifiestan como lesiones eritematosas
y superficiales. Esas lesiones ocurren ms comnmente
en el glande y menos comnmente en el surco coronal
y el lmite entre la piel del pene y mucosa. Si el paciente
presenta fimosis, la lesin se presentar como una elevacin por debajo del prepucio adosado al glande.
Asimismo, pueden debutar estos pacientes con una
adenopata inguinal producto de reactividad inflamatoria
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Figura 7.
Patrn de crecimiento en cncer de pene. A y B. Superficial. C. Vertical o nodular. D. Verrucoso.
La linfografa presenta una sensibilidad de 31% y especificidad de 100%. La biopsia por aspiracin con aguja
fina (BAAF) de ganglios linfticos inguinales, muestra
una sensibilidad de 71% y una especificidad de 100%.29,33
Adems de la etapificacin por imagen, Cabaas
introdujo el concepto de ganglio centinela y toma de
biopsia. El concepto fue basado en la creencia de que la
diseminacin en el cncer de pene primeramente era hacia los ganglios localizados en el rea superior y medial
a la unin del cayado de la safena, en el rea de la vena
epigstrica superficial.3,29,34
T DIAGNSTICO
Para establecer con precisin el diagnstico del cncer
de pene, se debe examinar la lesin primaria, los ganglios
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linfticos regionales y las metstasis a distancia y someterlos a biopsia. De la lesin primaria debe determinarse el
tipo histolgico, dimetro de la lesin y reas sospechosas,
localizacin en el pene, nmero de lesiones, morfologa y
relacin con otras estructuras (submucosas, cuerpo esponjoso o cavernoso, uretra), color y lmites. El diagnstico
histolgico es esencial antes de iniciar el tratamiento; el
propsito no slo es confirmar la entidad patolgica sino
determinar el grado tumoral. Los ganglios regionales se
pueden evaluar clnicamente mediante tomografa axial
computadorizada, linfografa y en aos recientes azul de
isosulfn o sulfuro de tecnecio-99 coloidal. La profundidad del tumor a nivel peneano es difcil de establecer por
mtodos de imagen, pero puede valorarse con resonancia
magntica nuclear y ultrasonido, si bien la interpretacin
no es sencilla con estos estudios. No est indicado ningn
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Figura 8.
Carcinoma in situ del pene.
estudio de imagen en ganglios no palpables. Algunos estudios recomiendan realizar biopsia del ganglio centinela,
sin embargo es controversial debido al alto porcentaje de
falsos negativos (9% a 50%). Sin embargo, se ha ganado
ms experiencia con la biopsia de ganglio centinela por
lo que puede ser una opcin en el manejo actual. La presencia de metstasis a distancia se valora con radiografa
de trax, tomografa axial computadorizada, resonancia
magntica nuclear, gammagrama seo y determinaciones
bioqumicas de enzimas hepticas y calcio serico.2,3,29-32
T DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Es probable que la mayora de estas lesiones estn relacionadas con infecciones bacterianas o fngicas, o que
incluso sean reacciones alrgicas, en cuyo caso, todas
respondern rpidamente a ungentos y cremas antibacterianas o antimicticos. Pero los crecimientos de reas
que vuelven a presentarse o que no sanan deben considerarse malignos hasta que se pruebe lo contrario. Una
evaluacin adecuada incluye una biopsia.3,28
T ETAPIFICACIN
Un sistema de etapificacin ideal permite determinar
el pronstico y el debido tratamiento. Sin embargo, el
sistema de etapificacin del cncer de pene no es universalmente aceptado. El sistema de Jackson se utiliz desde