Identitas :

Nama
Usia
Jenis kelamin
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Status pernikahan
Agama
Suku bangsa
Keluhan utama:
Susunan kalimat :
Efloresen
si primer
dlm bhs
awam

Warn
a

Lokasi
saat
ini

Skuama
dgn
detail
jika ada

Gatal
dan
waktuny
a

Sejak .....
..
hari/bln/t
hn lalu

Efloresensi primer dlm bhs

Skuama dlm bahasa awam: sisik
awam:
Detail:
Makula : bercak
urtika:
1. Warna: putih/ kuning
biduran
2. Sifat : kasar/ halus
Papul : bintil
vesikel:
3. Tekstur: kering/ berminyak
lenting
Plak : bercak
bula:
Keterangan gatal:
Keterangan
1. Sewaktu
warna:
2. Terus menerus
merah
3. Saat tidak
hitam
beraktivitas
coklat
4. Saat
sewarna kulit
berkeringat

Riwayat penyakit sekarang:

Paragraf 1:
Dimulai dengan sejak ..... hari/bln/thn lalu. Mencari data bentuk awal
efloresensi primer seperti awalnya bintil merah mjd bercak merah,
terangkan lokasinya dimulai darimana lalu melebar/membesar, atau
bertambah lesinya menjadi di mana saja. Dilanjutkan keterangan waktu
gatal jika keluhan disertai gatal. Lalu dilanjutkan riwayat pengobatan
yang mencakup obat yg sudah dipakai; untuk obat topikal tanyakan
nama obat, bentuk vehikulum(krim/salep/bedak kocok/gel), apakah

dipakai setiap hari, sudah berapa lama memakai, berapa kali pakai
dalam sehari, terakhir pakai kapan; begitu juga dengan obat sistemik.
Paragraf 2:
Mencari faktor predisposisi seperti gejala prodromal, mandi berapa kali
sehari, bertukar pakaian dengan orang terdekat, bahan kontak
iritan/alergi yang dipakai dalam kegiatan rumah tangga atau pekerjaan
baik; untuk pelembab dioleskan dimana saja dan berapa kali sehari serta
sudah berapa lama, hewan peliharaan, tinggal di asrama/pesantren,
aktivitas yang menunjukkan keluarnya keringat secara berlebih,
pemakaian pakaian terutama pakaian dalam yang membuat kelembaban
area genital meningkat, berapa lama terpapar matahari, obat obatan/
jamu/suplemen yang sedang dikonsumsi, kontak penularan, riwayat
kebiasaan.
Paragraf 3:
Riwayat penyakit dahulu: mencari lesi seperti ini di tempat predileksi,
menggali apakah pernah timbul lesi seperti ini sebelumnya untuk
menyingkirkan penyakit kronik, apakah ada penyakit sistemik yang
dapat berpengaruh terhadap penyakit kulit saat ini, stigmata atopik
(cara penulisan: AB(-), RA(-), KA(-), DA(-),alergi makanan(-), alergi obat(-)
). Riwayat penyakit keluarga: mencari apakah lesi kulit atau penyakit ini
pernah terjadi pada anggota keluarga lain untuk mencari kontak
penularan, stigmata atopik (
cara penulisan: AB(-), RA(-), KA(-),
DA(-),alergi makanan(-), alergi obat(-) ), apakah ada penyakit sistemik
yang dapat berpengaruh terhadap penyakit kulit saat ini.
Status generalis:
Status dermatologikus:
Regi
o

dist
ribu
si

Eflores
ensi
primer

War
na

Solite
r/mul
tipel

Ukur
an

ba
tas

be
ntu
k

Eflorese
nsi
sekund
er

Resume:
Hanya 1 paragraf. Semua keterangan dari anamnesis dan status
dermatologikus untuk mendukung ke arah diagnosis kerja.
Diagnosis kerja:
diagnosis yang paling mungkin saat ini.
Diagnosis banding:
diagnosis yang belum bisa disingkirkan dari anamnesis dan status
dermatologikus.

konf
gura
si

Pemeriksaan laboratorium:
Pemeriksaan yang bisa dilakukan saat ini seperti: gram, KOH, BTA
Diagnosis pasti:
Diagnosis setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil
yang mendukung.
Tatalaksana :
Nonmedikamentosa:
Edukasi tentang penyakitnya
Edukasi tentang etiologi, cara pencegahan untuk timbul kembali, dan
pengobatan (termasuk cara mengoleskan obat dan sebagainya)
Memberitahu waktu kontrol.
Medikamentosa:
Topikal: tulis vehikulum, bahan aktif, berapa kali dioleskan dalam sehari,
lokasi yang akan dioleskan
Sistemik: nama generik obat, berapa kali sehari, berapa lama dikonsumsi

Pemeriksaan anjuran:
Pemeriksaan yang anda butuhkan dan butuh waktu seperti pemeriksaan
histopatologi.
Konsul ke bagian lain yang dirasa perlu untuk menangani kasus ini
secara bersama.
Prognosis:
Ad vitam:
Ad functionam:
Ad sanationam: kemungkinan keberhasilan terapi saat ini setelah
edukasi dan terapi medikamentosa.