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y teraputica
en la cefalea
RECOMENDACIONES 2006
www.rinconmedico.org
www.rinconmedico.org
ndice
Comit editorial
Prefacio
I Aproximacin diagnstica al paciente
con cefalea ...................................................
II Migraa ........................................................
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Grupo de Estudio de
Cefaleas de la Sociedad
Espaola de Neurologa
Editores
Comit Editorial
Prefacio
El Libro de Recomendaciones del Grupo de Cefaleas, nuestro libro, se ha consolidado a lo largo de estos aos como
referente de consulta no slo para los neurlogos, sino tambin para muchos compaeros de otros colectivos profesionales, especialmente de Atencin Primaria y Urgencias.
A punto de cumplirse los diez aos desde la primera edicin
hemos procedido a realizar esta quinta edicin en la que hemos
optado por evitar el solapamiento de informacin que, en algunos aspectos, se produca en las anteriores. Es por ello que
hemos cambiado el planteamiento editorial previo, y en lugar
de dividir la Gua sobre bases asistenciales (Atencin Primaria,
Urgencias o Neurologa) lo hemos hecho sobre bases clnicas,
con captulos especficos para el diagnstico de las cefaleas
en general, para la migraa, como prototipo de cefaleas
primarias, para el resto de cefaleas primarias y para las cefaleas secundarias.
Redactado por los miembros de la actual Junta Directiva, este
Libro de Recomendaciones ha sido sometido despus a la evaluacin y al consenso de un significativo panel de expertos
de nuestro Grupo de Estudio. Fruto del trabajo de los primeros y de las valiosas aportaciones de los segundos es esta 5
edicin en la que, como en las precedentes, hemos dado prioridad a los aspectos prcticos sobre cualesquiera otros para
as mantener la buena reputacin adquirida a lo largo de estos
aos. El libro estar tambin disponible en la pgina web del
Grupo de Cefaleas (http://cefaleas.sen.es).
www.rinconmedico.org
Aproximacin diagnstica al
paciente con cefalea
INTRODUCCIN
En nuestro medio las cefaleas representan el principal motivo
de asistencia para el neurlogo (uno de cada cuatro o cinco
pacientes atendidos en nuestras consultas lo ser por esta
causa) as como el principal motivo de consulta neurolgica
para el mdico de Atencin Primaria. Ello no debe extraarnos
si tenemos en cuenta la alta prevalencia de cefalea en la poblacin general. Baste recordar que el 90% de los adultos refiere haber tenido cefalea algn da del ao precedente, que el
50-60% sufre cefaleas con una periodicidad variable, que el
12-13% de la poblacin es migraosa y que el 4-5% de la
poblacin general sufre cefaleas prcticamente a diario.
Es bien conocido que la mayora de las consultas estn motivadas por cefaleas primarias, en concreto por la migraa y por
la cefalea de tipo tensin, en tanto en cuanto son, con mucho,
las cefaleas ms prevalentes. Ello no quita que el mdico que
se enfrenta a un paciente con cefalea asuma que estas tambin pueden ser debidas a otros problemas mdicos, cuyo
adecuado abordaje teraputico depender, en buena medida,
de un diagnstico correcto y precoz.
En definitiva, el primer paso a la hora de abordar el diagnstico
de una cefalea va a consistir en ubicar a esta entre aquellas entidades caracterizadas por su recurrencia en ausencia de otras
patologas, es decir, que la cefalea representa en s misma la
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enfermedad del paciente (cefaleas primarias), o bien entre aquellas otras en las que la cefalea no es ms que un sntoma de
otro proceso (cefaleas secundarias). En las primeras, el diagnstico se sustentar en la descripcin que el propio paciente
nos haga de su cefalea y en la comprobacin, por nuestra parte,
de que esa descripcin se ajusta a los criterios diagnsticos oficialmente reconocidos por la International Headache Society (IHS).
Por el contrario, en las cefaleas secundarias el diagnstico no
depender tanto de las caractersticas de la cefalea, sino que
se establecer en funcin de que exista una patologa concreta
a la que podamos atribuirla y que, como exige la IHS, exista tambin una clara relacin temporal entre ambas. (Fig. 1)
A la hora de emitir el diagnstico final es preciso recordar que
la IHS clasifica cefaleas y no pacientes. Es decir, un mismo
paciente puede (y de hecho as sucede en la prctica clnica)
tener ms de una cefalea y, por tanto, el diagnstico que emitamos y la consiguiente actuacin teraputica debern adecuarse a esa circunstancia.
ANAMNESIS
Si en alguna patologa neurolgica la anamnesis cobra un protagonismo especial es en el abordaje del paciente con cefalea.
La inmensa mayora de ellas se diagnostican, simplemente,
mediante la elaboracin de una detallada historia clnica. Ello
implica escuchar detenidamente el relato que el paciente nos
haga de su dolor de cabeza y despus, no antes, complementar este relato con una entrevista estructurada que nos
permita recabar datos no aportados espontneamente y/o
matizar algunos de sus comentarios. En contra de lo que a
priori nos pudiera parecer, el tiempo dedicado por el paciente
a contarnos su problema suele ser muy breve, por lo que bien
merece la pena escucharle sin interrupcin y posteriormente
proceder a la anamnesis dirigida.
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PLANTEAMIENTO DIAGNSTICO
Cefalea
Cefalea - enfermedad
Cefalea - sntoma
Cefaleas primarias
Cefaleas secundarias
Clasificacin descriptiva
(criterios diagnsticos)
Clasificacin etiolgica
(diagnstico de base)
cin es una norma en ese paciente concreto, si existe una situacin de abuso de analgsicos y, en su caso, con qu frmacos. Tambin nos ser muy til conocer el estado anmico de
la persona que nos consulta y el motivo por el que ha decidido hacerlo en ese momento concreto.
En definitiva, y a diferencia de otros problemas asistenciales en
los que la exploracin fsica o instrumental permite confirmar o
descartar un diagnstico, aqu lo fundamental es la descripcin que el paciente nos haga de su dolor de cabeza, y que
nosotros seamos capaces de enriquecer esa descripcin espontnea con algunas preguntas dirigidas a testar aspectos semiolgicos concretos. Si hacemos una buena historia clnica nos
llevaremos la grata sorpresa de comprobar que al finalizar la
anamnesis nos encontraremos ante una nica posibilidad diagnstica. Es decir, cada pregunta (y su correspondiente respuesta) debe ponerse en relacin con las dems hasta llegar
al diagnstico (como si de componer un puzzle se tratase).
Cada dato que el paciente nos aporte delimitar, en cierta medida, las posibles cefaleas, aunque ninguno sea en s mismo
patognomnico de entidad concreta alguna. Por ejemplo, y
por citar solo el primero de la lista referida en la figura 2, la edad
de inicio de una cefalea, aunque no sea diagnstica per se
de ningn tipo de cefalea, s nos permite conjeturar qu entidades son ms probables en cada segmento de edad. As,
una cefalea de inicio en la senectud es muy improbable que
sea una migraa y, en consecuencia, nuestros esfuerzos diagnsticos deben ir dirigidos a identificar una posible patologa
asociada responsable. Por el contrario, una cefalea de inicio
en la adolescencia tiene, de entrada, muchas probabilidades
de ser una cefalea primaria. Este mismo planteamiento podemos extenderlo a todas y cada una de las cuestiones referidas
en la figura 2 hasta completar, como antes se mencionaba, el
puzzle diagnstico.
ANAMNESIS
EXPLORACIN
El complemento a una anamnesis correcta debe ser, como en
todo proceso asistencial, una exploracin meticulosa. Para
muchos mdicos no neurlogos la exploracin neurolgica
pasa por ser difcil y complicada. Nada ms lejos de la realidad
en el caso que nos ocupa. La exploracin propiamente dicha
comienza desde el mismo instante en que el paciente entra por
la puerta de nuestra consulta. Ya entonces veremos cmo camina hasta su asiento, cmo nos saluda, cmo habla, cmo
mueve sus ojos, cmo gesticula, cmo se expresa, etc. Cuando
termine la entrevista nos bastar, en la mayora de las oca5
APROXIMACIN DIAGNSTICA
Una vez completadas la anamnesis y la exploracin estaremos
en condiciones de hacer una primera aproximacin diagnstica al problema, en el sentido de considerar si nuestro paciente cumple con los criterios diagnsticos de alguna cefalea primaria o si, por el contrario, su cefalea tiene algn rasgo que la
haga sospechosa de ser sintomtica. Lgicamente, para contestar adecuadamente a la primera pregunta es preciso que
conozcamos (o tengamos a mano) el suplemento de Cephalalgia
(2004; 24:1-160) con los criterios diagnsticos de la IHS (al respecto merece la pena recordar que existe una versin oficial
traducida al espaol). Por su parte, para intentar que no se
nos escapen cefaleas susceptibles de ser secundarias, es muy
til conocer los criterios de alarma que se encuentran enumerados en la figura 4. Estos criterios de alarma no deben ser
tomados, desde el punto de vista de nuestra prctica asisten6
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Si, como comentbamos en la introduccin, la mayora de
las consultas por cefalea las realizan pacientes con cefaleas
primarias, es decir, personas normales cuyo nico problema
es que, con una frecuencia variable, les duele la cabeza, ser
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una patologa subyacente. En definitiva, y como ya se ha comentado con anterioridad, en la inmensa mayora de los pacientes
el diagnstico de su cefalea recae sobre una anamnesis dirigida apoyada en la normalidad de la exploracin neurolgica.
Nuestra realidad asistencial es bien diferente, y no es infrecuente que concurran otras circunstancias, que podramos
llamar de ndole social o educacional, que contribuyen a
que en muchas ocasiones pretendamos que los estudios
complementarios tengan un fin ms teraputico que diagnstico. El temor expresado por muchos pacientes (a veces
de forma explcita, otras no tanto) a que tras su dolor de cabeza pueda esconderse un problema cerebral serio (no sea que
tenga algo malo) altera sustancialmente la posicin del mdico con respecto a la conveniencia o necesidad de solicitar
pruebas, en especial de neuroimagen, hasta el punto de que
la mayora de estos estudios se solicitan, hoy en da, para
confirmar normalidad ms que para encontrar patologa. Una
adecuada formacin y conocimiento del tema y una buena
capacidad para comunicar son requisitos imprescindibles
para afrontar el reto de trasmitir seguridad al paciente aprensivo.
Estudios analticos
El ms importante y til de todos es la determinacin de la VSG
en los pacientes mayores de 50 aos a fin de descartar una
eventual arteritis de la temporal. Aunque referido en todos los
textos, no deja de ser sorprendente que su utilizacin quede
con frecuencia restringida a pacientes con clnica artertica o
polimilgica florida y que no se tenga en consideracin cuando la cefalea es el nico sntoma. En este apartado de pruebas de laboratorio tambin hemos de considerar el estudio de
hipercoagulabilidad en pacientes con cefalea provocada por
una flebotrombosis cerebral o en pacientes con auras migraosas prolongadas o atpicas. Aparte de estas determinaciones, los estudios analticos nos aportan, en general, ms bien
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NEUROIMAGEN, S O NO?
Cuando
- la historia clnica es tpica
- se cumplen los criterios diagnsticos de la IHS
- la exploracin es normal
NO
Cuando
- la historia clnica es atpica
- hay datos que sugieren, de entrada, cefalea secundaria
- existen criterios de alarma
- la exploracin es anormal
S
Electroencefalografa (EEG)
La prctica de un EEG no est indicada en el diagnstico de
la cefalea. La utilizacin del EEG como despistaje de una
lesin intracraneal ocupante de espacio o como prueba teraputica para tranquilizar al paciente tampoco est justificada y debera quedar definitivamente desterrada. En no pocas
ocasiones incluso lo nico que aportan es confusin. Todava
vemos migraosos que acuden a la consulta para realizarse
un electro de control anual porque en un registro previo
se interpret como foco epilptico lo que simplemente eran
unas ondas lentas posteriores carentes de significado patolgico.
Puncin lumbar
El anlisis del LCR no forma parte de la sistemtica de estudio
del paciente con cefalea. Dado su carcter de procedimiento
invasivo (y, por tanto, no exento de riesgos), su prctica debe
quedar limitada a los pacientes en los que se precisa confir11
procesadas con una sistemtica bsica que debe incluir la cuantificacin y tipificacin celular, as como la determinacin de la
gluco y proteinorraquia. Debe enviarse una muestra para su procesamiento bacteriolgico (Gram, cultivos, serologas) cuando
las circunstancias clnicas del caso as lo aconsejen.
En la figura 8 se indica, a modo de colofn de este captulo, el
algoritmo de decisin a seguir en el paciente que nos consulta por cefalea (en lo que a la necesidad de estudios complementarios se refiere).
ALGORITMO DE DECISIN
Anamnesis
Sin criterios de
cefalea primaria
Curso
clnico atpico
Sospecha cefalea
secundaria
Exploracin clnica
Criterios
de cefalea
primaria
Normal
Anormal
Necesidad
de diagnstico
diferencial
Exploraciones
especiales
Sin exploraciones
especiales
Exploraciones
especiales
Urgente
Cefalea de inicio explosivo
Cefalea de inicio agudo o subagudo
Cefalea con fiebre y signos menngeos
Cefalea con edema de papila
Cefalea con focalidad neurolgica permanente
Cefalea de novo de inicio > 50 aos con VSG elevada
Preferente
Cefalea de novo de inicio
> 50 aos con VSG normal
Cefalea de inicio reciente
y evolucin progresiva
Cefalea con signos o sntomas
focales neurolgicos reversibles
Cefalea en racimos
Normal
Cefalea primaria que no responde al tratamiento o cambia en sus caractersticas
Primer episodio de migraa con aura
Cefalea crnica diaria que cambia en sus caractersticas
Unilateralidad estricta
Cefalea sin hallazgos exploratorios y que no cumpla criterios diagnsticos de migraa, cefalea tensional o cefalea en racimos
Lgicamente, con independencia de estas situaciones, el ingreso hospitalario estara indicado siempre que la enfermedad de
base que haya dado lugar a la cefalea (en el caso de las secundarias) as lo aconseje (sangrado subaracnoideo, infeccin del
SNC, etc.).
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Migraa
II
INTRODUCCIN
La migraa es, con diferencia, la cefalea primaria sobre la que
ms se ha escrito y estudiado, sobre la que ms se ha avanzado en el conocimiento fisiopatolgico y sobre la que ms
avances teraputicos se han obtenido, tanto desde el punto
de vista del tratamiento de las crisis como de la prevencin de
las mismas. Se trata de un sndrome de prevalencia familiar
consistente en ataques o crisis recurrentes de dolor de cabeza, muy variables en intensidad, frecuencia y duracin, que
suele ser unilateral, asociada a fotofobia y fonofobia, con nuseas y/o vmitos y con importante exacerbacin ante movimientos ceflicos o esfuerzos.
En el presente captulo hablaremos de su prevalencia, haremos un repaso a los criterios diagnsticos de sus distintos subtipos siguiendo la clasificacin internacional de la International
Headache Society (IHS) de 2004 (ICHD-II); repasaremos sucintamente conceptos fisiopatolgicos importantes y novedosos y, sobre todo, enfocaremos de una manera prctica su
abordaje teraputico, tanto en la vertiente no farmacolgica
como en la medicamentosa (sintomtica o preventiva).
Se abordarn tambin las perspectivas de la atencin a esta
patologa en Atencin Primaria y en los servicios de urgencias,
as como la actitud a seguir ante las complicaciones de la
misma. Tambin abordaremos su manejo en situaciones espe19
Migraa
3.
4.
5.
Migraa retiniana
Complicaciones de la migraa:
- Migraa crnica
- Estado (o status) de mal migraoso
- Aura persistente sin infarto
- Crisis epilptica desencadenada por migraa
6.
Migraa probable:
- Migraa sin aura probable
- Migraa con aura probable
- Migraa crnica probable
21
II
Junto a la cefalea pueden aparecer sntomas gastrointestinales, sntomas vegetativos y alteraciones del equilibrio hdrico.
En un 70% de los casos la cefalea es unilateral, pero en los
nios la localizacin del dolor es ms frecuentemente bilateral.
El dolor abdominal peridico, los vmitos cclicos y el vrtigo
paroxstico durante la infancia pueden ser precursores de la
migraa del adulto. El inicio de la migraa suele producirse
antes de los 40 aos, pudiendo aparecer ya en la infancia, pero
lo ms habitual es que se inicie en la segunda o tercera dcadas de la vida. En general, la frecuencia tiende a disminuir con
el paso de los aos y tres de cada cuatro mujeres mejoran tras
la menopausia.
Las crisis de migraa se pueden desencadenar por diversos
factores, tanto dietticos como ambientales, psicolgicos, hormonales y/o farmacolgicos. De todos modos, el principal factor desencadenante reconocido es el estrs y ms an, el
momento en que este cesa.
22
Migraa
II
Migraa
II
Migraa retiniana
Consiste en ataques repetidos de escotoma o amaurosis monocular que duran menos de 1 hora y se acompaan de cefalea.
Complicaciones de la migraa
Afortunadamente poco frecuentes, a excepcin de la migraa crnica, pero es importante conocer su existencia y su tratamiento, siendo la mayora de las veces emergencias neurolgicas:
Migraa crnica
Episodios de cefalea que aparecen 15 o ms das al mes, durante ms de 3 meses consecutivos y en ausencia de abuso de
medicacin. En la reciente actualizacin de estos criterios, muy
controvertidos en la forma original de la clasificacin publicada en 2004, se hace constar que, al menos, durante 8 das los
rasgos clnicos de la cefalea sean compatibles con los de una
migraa. Por tanto, se trata de pacientes en los que las crisis
de migraa se hacen muy frecuentes y sin que haya abuso de
frmacos intercurrente. En muchos casos las caractersticas
clnicas de la cefalea recuerdan a las de la cefalea tensional,
pero, como hemos comentado, al menos, durante 8 das al
mes siguen presentando sntomas o signos claramente migraosos. En este grupo de pacientes con migraa crnica el uso
de frmacos preventivos va a ser la clave para su manejo y
es donde ms atentos debemos estar, para evitar el abuso de
tratamientos sintomticos y su transformacin en cefalea por
abuso de medicacin.
Estado (o status) de mal migraoso
Episodio de migraa cuya fase de cefalea dura ms de 72 horas
a pesar del tratamiento. Pueden existir intervalos sin cefalea
inferiores a 4 horas (sin incluir el perodo de sueo). Suele asociarse con el abuso prolongado de frmacos (analgsicos o
ergticos). Es importante el tratamiento adecuado de esta entidad ya desde los servicios de urgencias.
26
Migraa
CONCEPTOS DE FISIOPATOLOGA
En este apartado vamos a comentar brevemente una serie de
conceptos relacionados con la etiopatogenia y fisiopatologa
de la migraa, sin nimo de ofrecer una detallada descripcin,
pero s una aproximacin a algunos trminos cada vez ms utilizados en el campo de la migraa.
Predisposicin gentica
Ya hemos comentado la importancia de la herencia en la migraa. En los casos de migraa hemipljica familiar se conocen las
mutaciones responsables de la mitad de los casos o familias.
En el caso de una enfermedad tan prevalente como la migraa
con y sin aura, la herencia parece ms bien polignica y es evidente una predisposicin familiar, de hasta el 60-70% de los
casos. La predisposicin gentica parece necesaria para poder
sufrir crisis de migraa.
27
II
Factores desencadenantes
Sobre la comentada predisposicin gentica influyen mltiples
factores que llamaremos desencadenantes. En algunos
pacientes son muy fciles de reconocer y en otros las crisis no
parecen guardar relacin alguna con ellos. Se reconoce la
influencia de factores hormonales, sobre todo en relacin con
los estrgenos (ms bien su cada durante el ciclo menstrual)
en las mujeres. Los factores ambientales, como los cambios
de presin atmosfrica y otros tambin pueden jugar un papel.
La ingesta de algunos alimentos, como los ricos en tiraminas
o algunas bebidas, como cafena (en otros casos usada como
tratamiento) o alcohlicas pueden ayudar a desencadenar crisis. Tambin la toma de algunos frmacos, como vasodilatadores puede generar crisis de migraa. Hay tambin factores
de ndole psicolgico implicados, y entre los migraosos algunas psicopatologas son ms prevalentes. El exceso de horas
de sueo, y tambin la disminucin de las mismas se implican
en algunos casos. De todos modos, la mayora de migraosos, colocan al estrs, y sobre todo, el cese del mismo como
la principal causa desencadenante de las crisis o periodos de
aumento de frecuencia de las mismas.
Prdromos y generador de las crisis
No acontecen en todos los pacientes, pero son muy curiosos e interesantes desde el punto de vista fisiopatolgico. Los
ms reconocidos son: irritabilidad, depresin, hambre compulsiva, sed, bostezos y lentitud. En algunos casos estos sntomas o signos preceden en horas, e incluso en algn da, a la
aparicin de la crisis de migraa. Aparentemente son de localizacin hipotalmica y con ejecucin troncoenceflica, lo que
puede tener cierta relacin con la activacin de centros a dicho
nivel como generador de las crisis o primera expresin de las
mismas. Se ha comprobado con tcnicas de neuroimagen funcional que estas estructuras (ncleo supraquiasmtico hipotalmico, ncleos dorsales del rafe y locus coeruleus) se encuentran hiperfuncionantes en el inicio de las crisis. En pacientes
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Migraa
II
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Migraa
DIAGNSTICO
Como ya se ha comentado en el captulo general de abordaje de la cefalea, el diagnstico de la migraa es eminentemente
clnico y basado, sobre todo, en la anamnesis. Se deber realizar una somera exploracin neurolgica y un fondo de ojo. Ya
se han comentado los casos en que realizadas la anamnesis
y exploracin es necesaria la realizacin de tcnicas de neuroimagen (Fig. 5).
Muchas veces es til en el seguimiento de los pacientes migraosos disponer de medidas de la intensidad y discapacidad
que las crisis de migraa suponen para los pacientes que las
sufren. En las figuras 11 y 12 se reproducen dos de las escalas ms utilizadas para el seguimiento de estos pacientes (HIT6 y MIDAS). Ambas escalas son fciles de utilizar, incluso las
puede rellenar el propio paciente antes de entrar a la consulta o con la ayuda de la enfermera, y son muy tiles, al igual que
los calendarios, para saber cmo evoluciona un paciente migraoso.
II
Pocas veces
A veces
Muy amenudo
Siempre
Pocas veces
A veces
Muy amenudo
Siempre
Pocas veces
A veces
Muy amenudo
Siempre
4. En las ltimas 4 semanas, Con qu frecuencia se ha sentido cansado/a para trabajar o realizar las acitividades diarias debido a su
dolor de cabeza?
Nunca Pocas veces A veces Muy amenudo Siempre
5. En las ltimas 4 semanas, Con qu frecuencia se ha sentido
harto/a o irritado/a debido a su dolor de cabeza?
Nunca
Pocas veces
A veces
Muy amenudo
Siempre
Columna 1
6 puntos cada
respuesta
Columna 2
8 puntos cada
respuesta
Columna 3
10 puntos cada
respuesta
Columna 4
11 puntos cada
respuesta
Columna 5
13 puntos cada
respuesta
Puntuacin total
Para calcular el resultado final, sume los puntos correspondientes a cada
columna. Por favor, ensee los resultados de esta prueba (HIT-6) a su mdico.
Cuanto ms alta sea la puntuacin, obtenida, mayores sern los efectos del
dolor de cabeza en su vida. La puntuacin va desde 36 a 78.
Figura 11. Escala HIT-6 sobre los efectos del dolor de cabeza. Este
cuestionario ha sido diseado para ayudarle a describir y expresar cmo
se siente y qu es incapaz de hacer debido al dolor de cabeza. Para cada
pregunta, marque con una cruz la casilla orrespondiente.
32
Migraa
5. Cuntos das en los ltimos tres meses usted no pudo participar de actividades familiares, sociales o recreacionales por
causa de sus dolores de cabeza?
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
En general, su utilidad es baja si la comparamos al tratamiento farmacolgico, pero puede ser importante en algunos pacien33
II
tes el evitar factores desencadenantes reconocidos. Para algunos pacientes, dormir el mismo nmero de horas los fines de
semana que los das de trabajo, puede resultar en la desaparicin de las clsicas migraas de fin de semana. Algo similar
ocurre con la toma de algunos alimentos o bebidas en algunos casos o con la proteccin de la luminosidad solar en otros,
pero debemos huir de restricciones dietticas draconianas.
Llevar una vida sana, sueo regular, moderado ejercicio fsico
y una dieta equilibrada ayuda.
Las tcnicas de relajacin y de bio-feedback son tiles a
veces para controlar el estrs como factor desencadenante y como coadyuvantes del tratamiento medicamentoso.
Hay que estar atentos al uso de algunos frmacos que pueden producir migraa, como los vasodilatadores; en otras
ocasiones la pueden agravar o aumentar de frecuencia,
como el caso de los anticonceptivos orales en las mujeres, si es posible se cambiar a otro mtodo anticonceptivo no hormonal.
Migraa
II
Antiemticos
Se recomienda emplearlos de forma precoz para evitar nuseas y vmitos y mejorar la motilidad gastrointestinal. Las formas ms empleadas y sus dosis se recogen en la tabla IV.
Agonistas 5-HT1B/1D (triptanes)
Son los frmacos de primera eleccin en el tratamiento de
las crisis de migraa de intensidad moderada y grave. Su
grado de eficacia depende del momento de administracin,
siendo ms efectivos cuanto ms precoz es el tratamiento.
Tambin pueden ser eficaces cuando se administran de
forma tarda. La va oral no es adecuada cuando ya hay vmitos. En la migraa con aura no se aconseja su administracin hasta el inicio de la fase de dolor, pero ms por su baja
eficacia cuando slo est presente el aura en evitar que aparezca el dolor. No se deben usar de forma concomitante con
preparados ergticos y estn contraindicados en pacientes
con cardiopata isqumica e hipertensin arterial no controlada. Vamos a enumerarlos detalladamente:
Sumatriptn. Por va oral se emplea a una dosis inicial de
50- 100mg, que puede repetirse a partir de las dos horas
en caso de recurrencia, hasta un mximo recomendado de
300 mg/da. Recientemente ha aparecido en el mercado una
formulacin oral de liberacin rpida gstrica con la que se
acelera la disponibilidad del frmaco y, por tanto, se consigue una absorcin ms precoz. Por va nasal se recomienda la dosis de 20 mg, no debiendo sobrepasar 40 mg
diarios. En adolescentes la dosis recomendada es de 10 mg
por va nasal. Para la va subcutnea la dosis recomendada es de 6 mg, pudiendo repetirse a las dos horas. No se
deben sobrepasar los 12 mg s.c./da.
Zolmitriptn. La dosis recomendada es de 2,5-5 mg por va
oral, sin sobrepasar los 10 mg en 24 horas. Por va nasal la
dosis es de 5 mg.
36
Migraa
II
Almotriptn. La dosis recomendada es de 12,5 mg por va
oral, sin sobrepasar los 25 mg en 24 horas.
Eletriptn. La dosis recomendada es de 40 mg por va oral,
sin sobrepasar los 80 mg en 24 horas.
Frovatriptn. La dosis recomendada es de 2,5 mg por va
oral, sin sobrepasar los 7,5 mg en 24 horas.
Tartrato de ergotamina
Desde el consenso europeo del ao 2000 no se aconseja
en los enfermos de novo, y solo cabe considerar su utilizacin en aquellos pacientes que ya lo estn utilizando,
de forma espordica y con buena eficacia. Para evitar su
abuso, la dosis debe ser nica por crisis, de 0,5 a 1 mg por
va oral o de 2 mg por va rectal. No debe pasarse de 2
tomas por semana. Su uso prolongado puede provocar habituacin, apareciendo cefalea por rebote y falta de efecto del
tratamiento. Debe tenerse en cuenta su riesgo coronario,
vascular perifrico y de lceras rectales. Su eficacia, que es
poco consistente, est en relacin con la precocidad de su
administracin. Se recomienda evitar su utilizacin durante la fase de aura migraosa. La ergotamina tiene las mismas contraindicaciones que los triptanes y no se deben usar
conjuntamente.
La mayora de sociedades nacionales e internacionales recomiendan el esquema de tratamiento para las crisis de migraa que se reproduce en la figura 13. Cuando el tratamiento sintomtico no funciona todo lo bien que quisiramos,
37
Crisis de migraa
leve-moderada
Crisis de migraa
moderada-grave
AINE
TRIPTN
No respuesta o
efecto adverso
Migraa
II
Migraa
II
Neuromoduladores
Valproato 300-1.500 mg/da
Topiramato 75-150 mg/da
*Lamotrigina 50-100 mg/da
*Gabapentina 1.800-2.400 mg/da
Calcioantagonistas
Flunaricina 2,5-5 mg/da
Antiserotonnicos
*Metisergida 2-6 mg/da
*Pizotifeno 0,5-1,5 mg/da
Antidepresivos tricclicos
Amitriptilina 10-75 mg/da
*Imipramina 25-75 mg/da
Inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS)
*Fluoxetina 20-40 mg/da
*Paroxetina 20-40 mg/da
*Sertralina 50-100 mg/da
*Venlafaxina
Otros
Naproxeno 500-1.100 mg/da
*Lisinopril
*Riboflavina 400 mg/da
*Magnesio 500 mg/da
*Toxina botulnica pericraneal cada 3-6 meses
* Poco utilizados, con baja utilidad o indicaciones especiales.
Migraa
II
44
Migraa
debe realizar una anamnesis y exploracin cuidadosas, valorar el patrn temporal del proceso y considerar si existe
algn criterio de alarma. Con todos estos datos debe enfocarse debidamente el caso evitando solicitar pruebas innecesarias.
II
Una vez excluidas las cefaleas secundarias, y centrndonos
en el caso de la migraa, el manejo de la misma se realizar siguiendo las pautas que se recomiendan a continuacin, siempre teniendo en cuenta la duracin de la migraa
que presenta el paciente, la intensidad de la misma y los
frmacos que haya tomado previamente antes de acudir a
urgencias:
Crisis de intensidad leve-moderada (Fig. 14)
Aunque no suele ser lo habitual en urgencias, algunos
pacientes acuden sin haber tomado nada o simplemente
porque se trata de la primera crisis de migraa aunque no
sea especialmente intensa:
Analgsicos (v.o.): naproxeno (500-1.100 mg), ketorolaco (30-60 mg), ibuprofeno (600-1200mg), AAS (1.000
mg), paracetamol (1.000 mg).
Si es necesario antiemticos (v.o..): metoclopramida (10
mg), domperidona (10-30 mg).
Si con los tratamientos previos hay poca o nula eficacia: agonistas 5-HT1B/1D (triptanes).
45
Analgsicos/AINE
antiemticos
Respuesta positiva
No responde
Considerar mismo
tratamiento
futuros ataques
Agonistas
5-HT1B/1D VO (Triptanes)
Respuesta positiva
No responde
Valorar trat. crisis
moderada o grave
AINE por va i.m. o i.v.: diclofenaco (75 mg), ketorolaco (30-60 mg).
Si es necesario, antiemticos: metoclopramida (10 mg
v.o. o i.v.), domperidona (30-60 mg v.o.) o neurolpticos
suaves.
46
Migraa
II
No tolera v.o.
Tolera v.o.
Agonistas 5-HT1B/D v.o.
(Triptanes)
Sumatriptn s.c.
Sumatriptn nasal
Zolmitriptn nasal
No efectivo Recurrencia
Efectivo
Adm. 2 dosis
Adm. 2 dosis
Efectivo
No efectivo
No efectivo
Efectivo
Considerar
mismo trat.
futuros
No efectivo
Efectivo
Si mejora
Sumatriptn s.c.
Analgsicos
(V. parenteral)
+
Si falla
Reposicin
hidrosalina
+
Clorpromazina
(12,5-25 mg) o
Diazepam (10 mg)
Sedacin
(V. parenteral)
48
Si mejora
Replantear diagnstico
y pauta de tratamiento
Si falla
Metoclopramida
Antiemticos
(V. parenteral)
Migraa
Sumatriptn (6 mg s.c.).
Analgsicos (va parenteral):
- AINE: ketorolaco (30-60 mg), diclofenaco (75 mg).
- Opiceos (en situaciones especiales): meperidina
(100 m.g.).
Antiemticos o neurolpticos suaves (va parenteral):
metoclopramida (10 mg), tiapride (100 mg).
Reposicin hidrosalina intravenosa.
Sedacin parenteral:
- Clorpromazina (12,5-25 mg).
- Diazepam (10 mg).
Corticoides (si falla lo anterior):
- Dexametasona, 4-20 mg (reducir gradualmente a
partir de 2-4 das).
- Metilprednisolona, 60-120 mg por va parenteral
(reducir gradualmente a partir de 2-4 das).
Si el paciente rene criterios para iniciar tratamiento preventivo, sera aconsejable remitirlo a las consultas de neurologa, lugar idneo para analizar en profundidad su historia clnica y decidir la mejor opcin preventiva para ese
paciente concreto.
II
Migraa
RIESGO FDA
TRATAMIENTO
SINTOMTICO
TRATAMIENTO
PROFILCTICO
Paracetamol, AINE,
codena, cafena,
mrficos, prednisona, metoclopramida
AAS, codena,
sumatriptn, otros
triptanes, butalbital
Betabloqueantes,
calcioantagonistas,
topiromato
Ergotamina, dihidroergotamina
Tomado de: Loder EW, Massiou H. Special problems in the headaches and their
management: Headaches during pregnancy and lactation. The Headaches 3rd
edition. Lippicott Williams & Wilkins. Philadelphia 2006; 1091-1097.
51
II
Migraa
Migraa menstrual
Entre la menarquia y la menopausia ms del 50% de las
migraosas refieren que presentan crisis en relacin con los
das de la menstruacin. En muchas de estas pacientes la
cefalea aparece en una fase perimenstrual concreta. Es frecuente que estos ataques sean refractarios a los tratamientos
habituales. Los frmacos ms efectivos como preventivos
son los AINE. El ms usado es el naproxeno, pero otros
AINE, como ketoprofeno, tambin pueden ser tiles. Su
administracin debe iniciarse de 3 a 7 das antes de la menstruacin y se mantiene hasta que esta termina. Los agonistas 5-HT1B/1D (triptanes) constituyen un tratamiento eficaz para abortar la crisis de migraa menstrual y pueden
utilizarse solos o en combinacin con la administracin preventiva de AINE. Algunos de ellos, como frovatriptn se han
usado con xito como preventivos en estas pacientes como
se hace con los AINE (en pauta corta durante la menstruacin). Las terapias hormonales representan el ltimo estadio en el tratamiento de la migraa menstrual, si bien los
resultados son muy variables.
53
II
Cefalea de tensin
III
INTRODUCCIN
La cefalea de tensin (CT) representa la cefalea ms frecuente en nuestro medio, con una prevalencia de hasta el 74% en
su forma episdica. Aunque se trata de una cefalea de intensidad leve-moderada, puede producir una disminucin significativa de la calidad de vida de los pacientes. En cuanto a su
temporalidad la actual clasificacin de la IHS distingue entre
formas episdicas (frecuentes e infrecuentes) y formas crnicas (Tabla VIII).
CARACTERSTICAS CLNICAS
El dolor se describe como una opresin o peso ceflico, sin
carcter pulstil en la mayora de los pacientes. Por lo general,
no se acompaa de nuseas, vmitos, sono ni fotofobia. La
localizacin del dolor es holocraneal en la inmensa mayora de
los sujetos y, a diferencia de la migraa, no suele agravarse con
los esfuerzos o la actividad fsica. La intensidad del dolor es
leve-moderada, aunque existen casos que pueden presentar
una intensidad mayor. Algunos pacientes aquejan sensacin
de inestabilidad como expresin de un mareo psicofisiolgico,
astenia o alteraciones del sueo.
55
DIAGNSTICO
A diferencia de la migraa la inespecificidad sintomtica de la
CT hace que sea un cuadro clnico de exclusin de otros trastornos orgnicos que pueden simular el dolor. No existe una
prueba especfica o un marcador biolgico para el diagnstico de la CT, aunque una detallada historia clnica y una adecuada exploracin fsica y neurolgica proporcionar las claves diagnsticas en la mayora de los pacientes. A pesar de
ello, la realizacin de una prueba de neuroimagen puede ser
til en algunos pacientes para completar el estudio y descartar otros procesos. En la prctica clnica habitual la realizacin de las pruebas de imagen viene determinada por el patrn
cronolgico de la cefalea (empeoramiento en los ltimos meses),
la existencia de alteraciones exploratorias, datos de atipicidad
en la historia clnica, la edad del paciente, la existencia de patologas de base que aumenten el riesgo de alteraciones cerebrales (inmunosupresin, neoplasias o procesos infecciosos),
56
Cefalea de tensin
y en ocasiones, el miedo por parte del paciente. En los sujetos mayores de 50 aos es recomendable, adems, solicitar
una velocidad de sedimentacin globular con el fin de descartar una arteritis de la arteria temporal.
En el diagnstico diferencial de la CT hay que tener en cuenta la existencia de otras patologas que pueden simular o empeorar el dolor. Sin embargo, la mayora de estas patologas pueden cursar con dolores craneocervicales, facial o temporal y
es infrecuente su presentacin como una CT tpica. Un grupo
especial son los trastornos de la presin intracraneal que en
ocasiones, debemos incluir en el diagnstico diferencial. A
menudo, estos trastornos cursan sin alteraciones relevantes
en las pruebas de neuroimagen, lo que dificulta su diagnstico. La hipertensin intracraneal idioptica es un trastorno que
afecta especialmente a mujeres jvenes y con sobrepeso. Suele
cursar con cefaleas persistentes que se pueden acompaar
de alteraciones visuales episdicas o establecidas. La observacin de papiledema en el fondo de ojo y la normalidad de las
pruebas de imagen son hallazgos caractersticos. La determinacin de un aumento en la presin del LCR en la puncin
lumbar es la clave diagnstica de este trastorno, junto a la
ausencia de otras alteraciones en neuroimagen y en el LCR.
Aunque existen casos de hipertensin intracraneal sin edema
de papila, estos son infrecuentes y posiblemente podramos
englobarlos como otra entidad. Los cuadros de hipotensin
intracraneal espontnea o secundaria pueden producir cefaleas persistentes, aunque el carcter ortosttico del dolor es
un dato patognomnico, as como el aumento de su intensidad con la compresin de las yugulares.
FISIOPATOLOGA
Aunque tradicionalmente se ha atribuido a los factores perifricos, una gran importancia en la gnesis de la CT, en la actua57
III
TRATAMIENTO PREVENTIVO
Farmacolgico
Los antidepresivos tricclicos son los frmacos ms empleados en el tratamiento de la CT. Su eficacia ha sido demostrada en distintos estudios controlados frente a placebo. La amitriptilina es eficaz en la mayora de los pacientes a dosis reducidas de 10-25 mg. en administracin nica nocturna. En algunos casos se precisa un aumento progresivo hasta 75-100
58
Cefalea de tensin
mg./da. Este aumento debe ser gradual y en funcin de la aparicin de efectos secundarios, como la sequedad de boca o la
somnolencia. Otros antidepresivos tricclicos tienen similar eficacia y pueden usarse de segunda lnea. Una buena opcin
teraputica es la mirtazapina. La utilizacin de antidepresivos
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)
podra ser una opcin, aunque parecen presentar menos eficacia que los anteriores en este grupo de pacientes. El mecanismo de accin de los antidepresivos no est aclarado y parece ser independiente de su accin frente a la depresin.
El valproato, la destroanfetamina y los AINE no han mostrado
evidencias para su uso en pacientes con CT como tratamiento preventivo. La toxina botulnica podra ser una opcin teraputica, aunque sern necesarios estudios ms extensos para
su estandarizacin. Otras tcnicas, como la acupuntura, las
frulas de descarga no han mostrado su eficacia.
No farmacolgico
Cada vez hay ms evidencias de la posible participacin central en la CT y que los trastornos psicolgicos participan, pero
no son imprescindibles en la gnesis de la cefalea. Las terapias no farmacolgicas con tcnicas de relajacin, psicoterapia y bio-feedback tambin pueden tener su utilidad en pacientes seleccionados. Sin embargo, es fundamental la adecuada seleccin del paciente y que estas tcnicas sean realizadas
por especialistas en el manejo no farmacolgico de la cefalea,
y siempre supervisada la respuesta por el neurlogo. Adems,
estas tcnicas no deben ser consideradas sustitutivas de las
farmacolgicas, sino complementarias.
59
III
Cefalea en racimos
IV
INTRODUCCIN
Incluida y paradigma clnico de las cefalalgias trigmino-autonmicas, la cefalea en racimos (CR) predomina en el varn (relacin hombre/mujer de 5/1); sin embargo, en los ltimos estudios parece que esta relacin es menor de lo que inicialmente se pensaba. Aunque la clnica es muy especfica y la mayora de los casos el cuadro es primario, en un pequeo porcentaje puede ser la expresin o estar desencadenada por una
lesin, habitualmente de localizacin parahipofisaria o en el
seno cavernoso.
DIAGNSTICO
La CR (Tabla IX) cursa con ataques de dolor estrictamente unilateral, no cambiante de lateralidad durante cada racimo, intenso, peri o supraorbitario, temporal o sobre todas estas regiones, con una duracin habitual de 15 a 180 minutos y con una
frecuencia variable, que puede oscilar entre una crisis cada dos
das hasta varios episodios al da. Se suelen acompaar de
61
alteraciones autonmicas, como inyeccin conjuntival, lagrimeo, congestin nasal, rinorrea, sudacin frontal y facial, miosis, ptosis o edema palpebral, as como de una inquietud motora y marcado desasosiego. Este nerviosismo diferencia el comportamiento crtico de los pacientes con CR de los que padecen una migraa que prefieren estar relajados en un lugar ausente de estmulos sensoriales intensos. Los ataques presentan
habitualmente una incidencia horaria similar, y los ataques pueden tener una duracin longitudinal de semanas e incluso
meses.
62
Cefalea en racimos
ACTITUD TERAPUTICA
En un paciente con CR siempre deberemos personalizar el tratamiento buscando factores desencadenantes, eligiendo el tratamiento para las crisis ms adecuado y pautando un tratamiento preventivo en funcin de los antecedentes personales
del paciente y de los efectos secundarios del mismo. El desencadenante ms habitual de las crisis de cefalea en racimos
suele ser el alcohol, por lo que deberemos recomendar que no
se consuma por parte del paciente.
Tratamiento de las crisis
Dada la intensidad de la CR y su corta duracin buscamos frmacos eficaces, como los triptanes que por su formulacin inicien su efecto de una manera precoz. Sin duda el frmaco de
eleccin es el sumatriptn subcutneo (6 mg) con el que la mayora de pacientes consiguen yugular sus crisis en pocos minutos.
Como alternativa pueden utilizarse las formulaciones intranasales (sumatriptn o zolmitriptn) que han demostrado su eficacia y son una alternativa a considerar en pacientes en los
que no toleren el sumatriptn s.c.
La oxigenoterapia es una medida eficaz en la cefalea en racimos administrada al 100% con un flujo de 7-10 litros durante
15 minutos.
Tratamiento de transicin
Se engloban en este epgrafe aquellos frmacos encaminados
a cortar el brote actual. Se utiliza nicamente durante unos das
a la espera de que el tratamiento preventivo de fondo (a largo
plazo) comience a actuar.
La prednisona es un frmaco que ha mostrado sobradamente su eficacia, a dosis de 1-1,5 mg/kg/da matutina durante 7
63
IV
Cefalea en racimos
CEFALEA EN RACIMOS
Tratamiento preventivo
a largo plazo
Tratamiento de
transicin 7-14 das
Prednisona
1-1,5 mg/kg/da
Triptanes de
larga vida media?
IV
Verapamilo
240-720 mg/da
Topiramato
200-400 mg/da
Cronificacin
65
Otras cefaleas
trigmino-autonmicas
HEMICRNEA PAROXSTICA
Se manifiesta como ataques de cefalea, cuyo dolor es de caractersticas similares a la cefalea en racimos (unilateral grave o
muy grave, orbitario, supraorbitario y/o temporal), con similares signos y sntomas acompaantes, pero de duracin ms
breve (de 2 a 30 minutos), mayor frecuencia de los ataques
(ms de 5 al da al menos la mitad del tiempo que dure), mayor
predominancia del sexo femenino y respuesta absoluta a la
indometacina a dosis teraputicas (para descartar una respuesta incompleta deben utilizarse, al menos, 150 mg por va
oral o rectal). La dosis de mantenimiento de indometacina suele
estar entre 25 y 100 mg. Se distingue una forma episdica (al
menos dos perodos que duran de una semana a un ao, con
perodos de remisin de, al menos, un mes) y una crnica
(ausencia de perodos de remisin durante un ao o ms, o
perodos de remisin que duran menos de un mes).
67
Esta cefalea trigmino-autonmica poco frecuente se caracteriza por ataques de dolor unilateral, localizados en regin orbitaria, supraorbitaria o temporal de corta duracin (5-240 segundos) acompaados de inyeccin conjuntival y lagrimeo, que
aparecen en nmero de entre 3 y 200 ataques al da. Comparte
con la neuralgia del trigmino la posibilidad de que puede precipitarse con el estmulo de zonas gatillo. Se trata de una cefalea muy rebelde al tratamiento, aunque se ha sugerido efectividad con algunos frmacos neuromoduladores (lamotrigina y en
menor medida topiramato, gabapentina y carbamacepina).
68
VI
Se trata de una cefalea asociada a la actividad sexual, clasificada como preorgsmica cuando es un dolor sordo cervical y
ceflico con conciencia de contraccin muscular cervical y/o
mandibular, que aumenta con la excitacin sexual y orgsmica, cuando es repentina y grave, explosiva durante el orgasmo. En el primer ataque de cefalea orgsmica se deben excluir
entre otras la hemorragia subaracnoidea y la diseccin arterial
con el apropiado estudio de neuroimagen y puncin lumbar
si es preciso. Excluidas las cefaleas secundarias es importante explicar la naturaleza benigna y el buen pronstico dada
la angustia que el cuadro produce. En la cefalea preorgsmica se puede frenar el dolor adoptando un papel ms pasivo
o parando la actividad sexual. La persistencia de los episodios
70
CEFALEA HPNICA
Esta cefalea primaria se caracteriza por ataques de dolor de
cabeza, generalmente sordo, que se desarrolla nicamente durante el sueo y despierta al paciente. Suele aparecer ms de 15
das al mes, durar ms de 15 minutos e iniciarse tras los 50 aos.
Su diagnstico exige excluir trastornos extracraneales y su distincin de las cefaleas trigmino-autonmicas. El litio es el tratamiento ms indicado, en dosis nica nocturna. Otros tratamientos, como la cafena o la flunaricina tambin se han comunicado como eficaces (a la par que mejor tolerados que el litio).
VI
HEMICRNEA CONTINUA
Es una cefalea estrictamente unilateral, persistente durante ms
de 3 meses, diaria, de intensidad moderada, pero con exacerbaciones de dolor grave en las que aparece ipsilateralmente
alguno de los siguientes signos y sntomas: inyeccin conjuntival, lagrimeo, congestin nasal, rinorrea, ptosis y miosis.
Su respuesta a dosis teraputicas de indometacina es completa, y se precisa para el diagnstico (para descartar una respuesta incompleta deben utilizarse, al menos, 150 mg por va
oral o rectal). Debe considerarse aadir protectores gstricos.
A pesar de ser considerado criterio diagnstico se han comunicado casos indometacn-resistentes.
72
Cefaleas secundarias
VII
Hay cefaleas cuyas caractersticas nos obligan a considerar cefaleas secundarias, como las de inicio reciente sin antecedentes
de cefalea, las de intensidad progresiva, o intensas de claro inicio brusco, las desencadenadas por la maniobra deValsalva o
en relacin con esfuerzo, las que aparecen con la bipedestacin
o sedestacin y mejoran con el decbito, las que asocian fiebre,
meningismo, papiledema, alteraciones patolgicas de la exploracin neurolgica, o alteracin del nivel de conciencia.
La discusin pormenorizada de las causas de cefalea secundaria, su diagnstico y tratamiento excede los objetivos de esta
gua, pero algunas consideraciones resultan clave.
73
La respuesta al tratamiento no descarta una cefalea secundaria, ya que pueden responder a los mismos tratamientos que
las primarias (por ejemplo, es bien conocido que la cefalea
de la hemorragia subaracnoidea puede responder a triptanes).
Las cefaleas de inicio brusco, en trueno, exigen descartar la
hemorragia subaracnoidea, por lo que deben remitirse a un
servicio de urgencias en que sea posible practicar un estudio
de neuroimagen y una puncin lumbar. Cualquier cefalea de
inicio reciente persistente en un paciente mayor de 60 aos
debe sugerir la presencia de una arteritis de clulas gigantes.
La presencia de una arteria del cuero cabelludo indurada y dolorosa es caracterstica. Ante su sospecha debe realizarse un
estudio de velocidad de sedimentacin globular (VSG) y/o de
protena C reactiva (PCR) que estn elevadas. La biopsia de
arteria temporal confirma el diagnstico. El tratamiento con
prednisona a dosis de 1mg/kg/da puede prevenir una neuropata ptica isqumica. Si esta aparece se recomienda el tratamiento con metilprednisolona 1g/e.v./da durante 3 das.
Una cefalea progresiva, difusa, que puede empeorar por la maana y con las maniobras de Valsalva y el esfuerzo o asociarse a
nuseas y/o vmitos obliga a descartar hipertensin endocraneal, por lo que se debe practicar un estudio de neuroimagen,
74
Cefaleas secundarias
VII
paciente y actitudes rentistas. Su tratamiento consiste en analgsicos, ansiolticos y antidepresivos. Pueden ser tiles tcnicas de relajacin y bio-feedback.
Cefaleas secundarias
VII
Estrategia teraputica
La Atencin Primaria es la pieza clave para prevenir la aparicin de la CAM, por una parte, detectando la automedicacin,
el consumo excesivo de analgsicos y el empeoramiento de
las cefaleas primarias y por otra, iniciando los tratamientos profilcticos que eviten un consumo excesivo de medicaciones
sintomticas.
Las estrategias teraputicas son variadas. En general, se recomienda remitir al paciente a Atencin Especializada. En nuestro medio el tratamiento de la CAM suele ser ambulatorio, pero
en casos seleccionados en que el tratamiento ambulatorio ha
fracasado, o con consumo de opiceos o tranquilizantes, con
enfermedades concomitantes o con depresin, el ingreso hospitalario puede ser una alternativa.
Informacin
El tratamiento de la CAM es difcil, y exige la adecuada informacin al paciente desde el primer momento acerca de la naturaleza del cuadro, la importancia de la supresin del abuso y
acerca de la previsible cefalea por supresin del tratamiento
que debe superar, para lo que es imprescindible su implicacin
y esfuerzo. Solo si el paciente comprende el proceso y esta78
Cefaleas secundarias
VII
Tratamiento profilctico
Si la cefalea de base es conocida como migraosa, y los ataques frecuentes y/o graves se puede plantear iniciar la profilaxis incluso antes de iniciar la supresin. De hecho, es conveniente iniciar la prevencin en este momento para evitar la recurrencia en el abuso. La eleccin entre los diferentes frmacos
con propiedades preventivas depender, en gran medida,
del tipo de cefalea de base (betabloqueantes o neuromoduladores si hay migraa y amitriptilina si asocia componente tensional). Superada la cefalea por supresin la cefalea primaria
de base se tratar como se ha recomendado previamente preventiva y sintomticamente.
Seguimiento
Por ltimo, es imprescindible un adecuado seguimiento, dado
el riesgo de recada de dichos pacientes en el abuso, que ser
mayor en la cefalea de tensin crnica y para las combinaciones de analgsicos. De nuevo la informacin adecuada ser
clave.
80
Neuralgias craneales
y dolor facial
RMN craneal a toda neuralgia del trigmino de nuevo diagnstico que permita descartar las neuralgias sintomticas.
ESTRATEGIA TERAPUTICA
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento de eleccin son los frmacos antiepilpticos
(FAE), que se pautan en dosis ascendentes, hasta llegar a la
mnima dosis eficaz, intentando minimizar los frecuentes efectos indeseables. El tratamiento recomendado, con mayor experiencia y probada eficacia es la carbamacepina a dosis de inicio variables en funcin de la edad del paciente de 100-300
mg al da y aumento progresivo de 100 mg cada 2-3 das hasta
600-1200 mg repartidos en tres dosis. Precisa control hematolgico peridico. Otros frmacos antiepilpticos con efecto
antineurlgico como la oxcarbacepina (inicio con 150 mg y
dosis de mantenimiento de 600 a 2400 mg al da repartidos en
dos tomas), gabapentina (inicio con 300 mg y dosis de mantenimiento de 900 a 2400 mg al da) o pregabalina (inicio con
75 mg /12 h y dosis de mantenimiento de 300 a 600 mg al da)
muestran en principio un perfil de efectos adversos ms favorable. En ocasiones puede ser precisa la asociacin de frmacos. Otros frmacos que pueden resultar tiles son la fenitona (200-400 mg/d en 2-3 tomas), baclofen (15-75 mg/d
en 3 tomas) valproato, lamotrigina, clonacepam y amitriptilina.
(Tabla XII).
Tratamiento quirrgico
Si fracasa el tratamiento mdico puede plantearse tratamiento
quirrgico con tcnicas ablativas sobre la raz o el ganglio
(compresin con baln, gangliolisis con glicerol, termocoagulacin con radiofrecuencia y radiociruga estereotctica)
con el riesgo de complicaciones sensitivas postratamiento y
de recurrencia en casi la mitad de los casos. La alternativa
es la descompresin microvascular, que ofrece mayor efec82
OTRAS NEURALGIAS
Los dolores neurlgicos se caracterizan por su carcter paroxstico, que dura desde una fraccin de segundo a minutos
y por desencadenarse por determinadas maniobras o por
el tacto en zonas gatillo. En el caso de la neuralgia del glosofarngeo el dolor se distribuye en la pared posterior de la
lengua, fosa amigdalina, faringe, ngulo de la mandbula y/o
odo, y se precipita al masticar, tragar, hablar, toser o bostezar. En la neuralgia del nervio intermediario el dolor es en la
profundidad del conducto auditivo y la zona gatillo la pared
posterior del mismo. Podemos considerar las actitudes diagVIII
nsticas y teraputicas similares a la descrita para la neuralgia del trigmino.
Existen neuralgias que afectan ramas distales del nervio trigmino, como la nasociliar, supraorbitaria y otras. Las lesiones
de ramas terminales trigeminales representan neuropatas focales dolorosas y no necesariamente comparten el carcter paroxstico. La exploracin puede mostrar alteracin sensitiva e
hipersensibilidad al tacto.
83
VIII
85
Bibliografa recomendada
Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB, Goadsby PG. Oral triptans
(serotonin 5-HT1B/1D agonists) in acute migraine treatment:
a meta-analysis of 53 trials. Lancet 2001; 358: 1668-1675.
87
Silberstein SD. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review): report
88
Bibliografa recomendada
89
Anexo I
Clasificacin Internacional
de las cefaleas, 2a Edicin
(IHS, 2004)
The International Classification of Headache Disorders, 2nd
Edition. Headache Classification Subcommittee of the International
Headache Society. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl. 1): 1-160.
PRIMERA PARTE: CEFALEAS PRIMARIAS
1. Migraa.
1.1 Migraa sin aura.
1.2 Migraa con aura.
1.2.1 Aura tpica con cefalea migraosa.
1.2.2 Aura tpica con cefalea no migraosa.
1.2.3 Aura tpica sin cefalea.
1.2.4 Migraa hemipljica familiar.
1.2.5 Migraa hemipljica espordica.
1.2.6 Migraa de tipo basilar.
1.3 Sndromes peridicos en la infancia que frecuentemente son precursores de migraa.
1.3.1 Vmitos cclicos.
1.3.2 Migraa abdominal.
1.3.3 Vrtigo paroxstico benigno de la infancia.
1.4 Migraa retiniana.
1.5 Complicaciones de la migraa.
1.5.1 Migraa crnica.
1.5.2 Estado de mal migraoso.
91
A
n
e I
x
o
92
Anexo I
93
A
n
e I
x
o
94
Anexo I
95
A
n
e I
x
o
96
Anexo I
97
A
n
e I
x
o
98
Anexo I
99
A
n
e I
x
o
100
Anexo I
101
A
n
e I
x
o
102
Anexo II
Tratamiento farmacolgico
de las cefaleas primarias y
algias faciales (Grupo de
Estudio de Cefaleas, S.E.N.)
Las dosis recomendadas son para pacientes adultos. Estas recomendaciones no deberan ser puestas en prctica hasta que,
mediante una cuidadosa historia y exploracin clnicas, se haya
excluido enfermedades subyacentes o establecido el diagnstico correcto de la cefalea de acuerdo con los criterios de la
Sociedad Internacional de Cefaleas (2004).
A
n
e II
x
o
Anexo II
Tratamiento preventivo
Est indicado cuando la frecuencia o intensidad de las crisis
es alta o si la respuesta al tratamiento sintomtico es pobre.
Como norma general, se recomienda su empleo en monoterapia y en caso de eficacia, durante un periodo mnimo de 6
meses.
A. Betabloqueantes
Propranolol: 40-160 mg diarios, oral, en 2-3 tomas.
Nadolol: 40-120 mg diarios, oral, en 1 toma.
Atenolol: 50-100 mg diarios, oral, en 1 toma.
Metoprolol: 100-200 mg diarios, oral en 1 toma.
B. Bloqueantes de los canales del calcio
Flunaricina: 2,5-5 mg diarios, oral, en 1 sola toma por la
noche.
Verapamilo: 160-360 mg diarios, repartidos en 2-3
tomas. En casos seleccionados pueden requerirse dosis
mayores (720 mg o incluso superiores)
C. Antidepresivos
Estn indicados especialmente cuando la migraa se asocia a
cefalea de tensin. Los frmacos y dosis a emplear son los recomendados para la cefalea de tensin. Si coexiste depresin
puede ser necesario emplear dosis superiores.
D. Neuromodeladores
Valproato y topiramato se utilizan principalmente en las migraas con aura, en el aura migraosa sin cefalea y en los casos
de crisis muy frecuentes que no responden a otros tratamientos. La lamotrigina puede ser de utilidad en el tratamiento preventivo del aura migraosa prolongada.
Valproato sdico: 300-1.500 mg diarios, oral, repartidos
en 1-2 tomas.
Topiramato: 75-150 mg diarios, oral, en 1-2 tomas.
Lamotrigina: 50-100 mg diarios, oral, en 1-2 tomas.
105
A
n
e II
x
o
E. Antiserotonnicos
Metisergida: 2-6 mg diarios, oral, en 3 tomas; mximo
4 meses de forma continuada. (No disponible en nuestro pas)
Pizotifeno: 0,5-1,5 mg diarios, oral, en 1 sola toma por
la noche.
F. Otros
En ciertas situaciones clnicas (v.g., migraa menstrual) pueden ser de utilidad los AINE (AAS, naproxeno).
Estado de mal migraoso
Es una situacin clnica infrecuente. Es necesario realizar un diagnstico correcto antes de instaurar el tratamiento. Considerar el
ingreso hospitalario si la cefalea es muy intensa y ha persistido
ms de 5 das en ausencia de abuso de medicacin. La pauta
de tratamiento recomendada puede incluir rehidratacin intravenosa, sedacin, antiemticos, analgsicos o sumatriptn subcutneo y esteroides (dexametasona: 8-16 mg i.v. inicialmente
y 4 mg i.v. cada 8 horas; metilprednisolona: 60-120 mg i.v.; supresin gradual al cabo de 2-4 das).
CEFALEA DE TENSIN
Tratamiento sintomtico
Analgsicos o AINE, segn la pauta aconsejada en la migraa.
Si el paciente toma tratamiento sintomtico ms de 8 das al
mes se recomienda tratamiento preventivo.
Tratamiento preventivo
Antidepresivos, en pautas no inferiores a 3 meses. Al inicio del tratamiento puede ser til en algunos casos asociar benzodiacepinas.
Antidepresivos tricclicos:
- Amitriptilina: 10-75 mg diarios, oral, en 1 toma por
la noche.
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Anexo II
CEFALEA EN RACIMOS
Tratamiento de las crisis
Combinar desde el inicio el tratamiento de las crisis con el tratamiento preventivo.
Tratamiento preventivo
Como norma general, el tratamiento preventivo debe mantenerse durante todo el racimo y suprimirse gradualmente tras un
mes sin ataques.
Prednisona: 1-1,5 mg/kg/da, oral, en una toma matutina y posterior supresin gradual en 2-3 semanas.
Generalmente, se administra asociada a verapamilo, carbonato de litio o topiramato.
Verapamilo: 240-360 mg diarios, en 2-3 tomas. En casos
seleccionados pueden requerirse dosis mayores (720 mg
o incluso superiores)
Carbonato de litio: se comienza con 200 mg/12 horas
y se aumenta progresivamente hasta mantener una litemia de 0,5-1,0 nmol/L. En las formas crnicas de cefalea en racimos el tratamiento de eleccin es el carbonato de litio en monoterapia o asociado a verapamilo.
Topiramato: Escalada progresiva de dosis hasta 200400 mg diarios repartidos en dos tomas.
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A
n
e II
x
o
Ergotamina: 1-2 mg diarios, oral, 2 veces al da durante un perodo mximo de 6 semanas (si fracasan otros
tratamientos). Los lmites de seguridad parecen ser mayores que en la migraa.
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