CEDULA DE REGISTRO DE CASOS

Fecha de reclutamiento muestral:_______________________ Expediente: ____________

Sector I. Datos sociodemogrficos:
Edad:___aos, Sexo: M__ F__, Escolaridad:

ninguna__, primaria__, secundaria__, media superior__,

licenciatura__ y posgrado__
Edo civil: Soltero__, casado/U libre__, Divorcio/separacin duradera__, viudez__; Ocupacin: ninguna__,
hogar__, estudiante__, empleado__, oficio__, profesionista__; Dependencia economica (depende en

mayor medida de otros, <12 meses)si__, no__ )

Sector II. Resultado de la entrevista diagnstica diferencial. (SCID-I, versin clnica)

Cumple al interrogatorio dirigido para Trastorno Bipolar Tipo I .Si___

No___
Cumple al interrogatorio dirigido para un diagnstico excluyente del Trastorno bipolar I.Si____ No___
Cumple el Criterio de inclusin
en el estudio SI___ NO___

Sector III. Requisitos ticos

Acepta y firma consentimiento informado SI___ NO__, nmero de registro del CI____

FOLIO DEL CASO: ___/80

Sector IV. Resultados de la entrevista diagnstica para el Trastorno Bipolar I
A) DSM-IV TR, Cumple al interrogatorio dirigido para Trastorno Bipolar Tipo I
.Si___ No___

Tipo de episodio actual o reciente: Maniaco___Hipomaniaco___Mixto___Depresivo___No

especificado(excepto TBP II)___

B) CIE-10, Cumple al interrogatorio dirigido para Trastorno Bipolar Tipo I

.Si___ No___

Tipo de episodio actual o reciente: Maniaco___Hipomaniaco___Mixto___Depresivo___No

especificado(excepto TBP II)___

Sector V. Resultados de la entrevista diagnstica para Trastorno por Uso de

Sustancias
A) DSM-IV TR, Cumple al interrogatorio dirigido para Trastorno por Uso de
Sustancias.Si___ No___

Abuso de sustancias SI__

NO__, a que sustancia(s)

Alcohol__Tabaco/nicotina__Marihuana__Estimulantes
mayores__Alucingenos__Solventes__Otras__________

Dependencia a sustancias SI__

NO__, a que sustancia(s)

Alcohol( ),Tabaco/nicotina ( ), Marihuana( ), Estimulantes mayores ( ), Alucingenos ( ),

Solventes ( ), Otras__________
( ) Tolerancia__, Abstinencia__,Mayor frecuencia,cantidad o tiempo___,Deseo persistente/fracaso en el control___, empleo excesivo
de tiempo en obtencin,consumo, recuperaion___, reduccin de otras actividades___, uso a pesar de problemas fsicos/psicolgicos__
( ) Tolerancia__, Abstinencia__,Mayor frecuencia,cantidad o tiempo___,Deseo persistente/fracaso en el control___, empleo excesivo
de tiempo en obtencin,consumo, recuperaion___, reduccin de otras actividades___, uso a pesar de problemas fsicos/psicolgicos__
( ) Tolerancia__, Abstinencia__,Mayor frecuencia,cantidad o tiempo___,Deseo persistente/fracaso en el control___, empleo excesivo
de tiempo en obtencin,consumo, recuperaion___, reduccin de otras actividades___, uso a pesar de problemas fsicos/psicolgicos__

Sustancia de mayor uso actual

Alcohol__Tabaco/nicotina__Marihuana__Estimulantes
mayores__Alucingenos__Solventes__Otras__________

B) CIE-10, Cumple al interrogatorio dirigido para Trastorno por Uso de Sustancias.Si___

No___

Dependencia a sustancias SI__

NO__, a que sustancia(s)

Alcohol__Tabaco/nicotina__Marihuana__Estimulantes
mayores__Alucingenos__Solventes__Otras__________

Consumo perjudicial de sustancias SI__

NO__, a que sustancia(s)

Alcohol__Tabaco/nicotina__Marihuana__Estimulantes
mayores__Alucingenos__Solventes__Otras__________

Sustancia de mayor uso actual

Alcohol__Tabaco/nicotina__Marihuana__Estimulantes
mayores__Alucingenos__Solventes__Otras__________

Sector VI. Resultados de la revisin del expediente

Nmero de Rehospitalizaciones en los 6 meses previos.____ TOTALES

Nmero
Nmero
Nmero
Nmero
Nmero

de
de
de
de
de

hospitalizaciones
hospitalizaciones
hospitalizaciones
hospitalizaciones
hospitalizaciones

por
por
por
por
por

episodios
episodios
episodios
episodios
episodios

maniacos____
hipomaniacos....................____
mixtos..____
depresivos.____
no especificados..____

Sector VII. Pertenencia a grupo de sujetos

GRUPO I,

Pacientes con Trastorno Bipolar I sin uso de sustancias

GRUPO II,Pacientes

con Trastorno Bipolar I con uso de sustancias

__________________________________

SI NO
SI

NO

FIRMA DEL INVESTIGADOR: