BAB I

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. I

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Umur

: 14 tahun

Alamat

: Jl. Hj. Ismail

Pekerjaan

: Pelajar

No. RM

: 395151

MRS

: 29 Oktober 2014

Survei Primer
A

: Adekuat

: Adekuat

: Adekuat

: GCS 15

: Didapatkan deformitas pada tungkai kanan atas

Survei Sekunder
Riwayat Penyakit Sekarang
Sekitar 4 bulan yang lalu pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien mengendarai
sepeda motor lalu menabrak pohon dan terjatuh ke arah kanan. Setelah menabrak pasien
merasakan kaki kanannya sangat sakit dan tidak bisa digerakkan, karena tidak kuat menahan
sakit akhirnya pasien pingsan dan pasien tidak ingat berapa lama dia pingsan. Saat kejadian
pasien tidak memakai helm muntah (-), sakit kepala (-). Pasien kemudian dibawa oleh
penolongnya ke sangkal putung. Saat disana pasien mengatakan kaki kanannya sangat sakit
bila digerakkan, nyeri (+) bengkak (+). Pasien dapat menggerakan jari-jari kaki kanannya,
tidak ada luka atau memar pada bagian tungkai yang sakit. Terdapat luka lecet pada lengan
kanan pasien. Pasien mengatakan saat di sangkal putung kaki pasien dipasang bebat. Pasien
berobat jalan ke sangkal putung seminggu 3x, sehari-hari pasien berjalan dengan bantuan

tongkat. Setelah 2 bulan menjalani pengobatan di sana, kaki pasien tidak kunjung membaik,
malah terdapat luka terbuka pada 1/3 bawah paha, tampak ada tulang yang menonjol. Terasa
sangat nyeri meski hanya dengan sentuhan ringan, dari luka tersebut juga keluar cairan kental
berwarna kekuningan, demam (-). Pasien dibawa ke sangkal putung lain dan diurut-urut,
namun tidak ada perbaikan. Akhirnya pasien di bawa ke RSAM.
Pasien di rawat di RSAM selama seminggu dan direncanakan operasi satu minggu kemudian,
pasien menjalani operasi refraktur dan traksi skeletal pada 6 November. Saat ini pada tungkai
pasien terpasang traksi dengan beban 5 kg. Pasien masih mengeluh nyeri pada kaki namun
tidak begitu mengganggu.
Riwayat Penyakit Dahulu

Sakit berat (-)

Riwayat operasi sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat patah tulang dengan atau tanpa trauma.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital

TD:110/80 mmHg

N: 80 x/menit

RR: 24x/menit

Suhu: 36,8oC

Status Generalis :
Kepala

: Normocepal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-) , Sklera ikterik (-/-),

Hidung

: Septum deviasi (-), sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-),

Mulut

: Sianosis (-), lidah kotor (-), gigi karies (-),

Telinga

: Normotia, deformitas (-), serumen (-/-), sekret (-/-)

Leher

: Pembesaran KGB (-), struma (-), deviasi trakhea (-)

Thorax
Pulmo
Depan
Ins
Pal

Dextra
Simetris
Stem fremitus ka = ki

Sinistra
Simetris
Stem fremitus ka = ki

Per
Aus
Belakan
g
Ins
Pal
Per
Aus

Sonor seluruh lapang paru

Sonor seluruh lapang paru
SN Vesikuler, Ronki (-), Wheezing SN Vesikuler, Ronki (-), Wheezing
(-)
(-)
Simetris
Simetris \
Stem fremitus ka = ki
Stem fremitus ka = ki
Sonor seluruh lapang paru
Sonor seluruh lapang paru
SN Vesikuler, Ronki (-), Wheezing SN Vesikuler, Ronki (-), Wheezing
(-)
(-)

Cor :
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba ICS V media linea midclavicula sinistra

Perkusi

: Batas atas : ICS II linea parasternal kiri

Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis kanan
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS V 1-2 cm media linea midclavicula sinistra

Auskultasi

: BJ I-II normal, gallop (-) murmur (-)

Abdomen :
Inspeksi

: Perut datar, darm kontur (-),darm steifung(-)

Auskultasi

: Peristaltik (+) normal, metalic sound (-),boubortimy(-)

Palpasi

: Nyeri tekan (-), defans muscular (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani (+), pekak alih (-)

Ekstremitas
Oedema

superior
-/-

inferior
-/-

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Clubbing finger

-/-

-/-

Gerak

+/+

Sulit dinilai/+

Kekuatan

5/5

Sulit dinilai/5

Tonus

N/N

N/N

Refleks fisiologis

+/+

sd/+

Refleks patologis

-/-

sd/-

Status Lokalis
Regio Femoris Dextra

Look : Pemendekan (+), bengkak (+), deformitas (+), angulasi ke lateral, Kulit utuh
(tidak terdapat luka robek)

Feel : Terdapat nyeri tekan (+), pulsasi distal (+)

Movement : Nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 16 september 2014
Darah rutin
Lekosit

Hasil
5.800

Satuan
10^3/ ul

Nilai normal
4.5 13

Hb

14.10

g/ dL

12.8 16.8

Ht

40

35 47

Trombosit

223

10^3/ ul

154 442

RDW

367

11.5 14.5

Eosinofil

0.85

24

Basofil

0.00

01

Neutrofil

0.00

50 70

Limfosit

91.90

25 50

Monosit

3.40

16

Ureum

mg/dL

10.0 50.0

Creatinin

0.6

mg/dL

0 1.0

SGOT

19

U/L

3.1 5.1

Diff count

KIMIA KLINIK (Serum)

SGPT
13
U/L
135 145
Pemeriksaan Rontgen Regio Femur Dextra AP Lateral (Tanggal 25 Oktober 2014)

Kesan : Fraktur femur dekstra 1/3 distal, kalus +, reposisi dan realignment kurang baik.
DIAGNOSIS KERJA
Malunion fraktur os femur dextra 1/3 distal simple complete transversal ad axim cum
contractionum terbuka
PENATALAKSANAAN

Refrakturisasi Kallus

Pasang Skeletal Traction

ORIEF

Ketorolac 1 amp/ 8 jam dalam 500 ml RL

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam

BAB II
PEMBAHASAN
Diagnosis pasien adalah Post-op refraktur dan traksi skeletal atas indikasi malunion
fraktur os femur dextra 1/3 distal simple complete transversal ad axim cum contractionum
terbuka, yang didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan radiologis.
Berdasarkan ananmesis didapatkan riwayat kecelakaan lalu lintas yang menyebabkan patah
tulang pada pasien yang hanya diobati dengan diurut-urut. Sehari sebelum anamnesis (06
November 2014) pasien

menjalani operasi refraktur dan pemasangan traksi. Pada

pemeriksaan fisik tampak regio femur hingga cruris diverban dan dipasangi traksi dengan
beban 5 kg. Saat verban dibuka, tampak luka operasi tenang. Hasil Rontgen Regio Femur
Dextra AP Lateral sebelum operasi menunjukkan kesan Fraktur femur dekstra 1/3 distal,
kalus +, reposisi dan realignment kurang baik. Tujuan utama terapi malunion adalah
mengembalikan kelurusan tulang, dan pada ektremitas bawah juga untuk mengembalikan
fungsi mekanik penyangga tubuh di antara panggul dan sendi kaki. Untuk itu diputuskan
dilakukan refraktur dan traksi pada pasien ini.
Indikasi utama traksi adalah (1) fraktur pada anak-anak; (2) kontraindikasi terhadap
anestesi; dan (3) kurangnya kemampuan atau fasilitas yang memadai untuk fiksasi internal.
Merupakan pilihan yang buruk bagi pasien lanjut usia, untuk fraktur patologis dan untuk
pasien dengan cedera multipel.
Traksi dapat mereduksi dan menjaga kebanyakan fraktur dalam satu garis lurus,
kecuali fraktur tersebut berada pada 1/3 proksimal femur. Mobilitas sendi dapat dipertahankan
dengan latihan aktif. Kekurangan utama adalah lamanya waktu yang harus dihabiskan pasien
di tempat tidur (10-14 minggu untuk dewasa) dengan gangguan penyerta dalam menjaga
femur dalam satu garis lurus hingga kalus yang cukup telah terbentuk. Beberapa kesulitan ini
diatasi dengan mengubah traksi menjadi plaster spica atau pada kasus fraktur 1/3 bawah
femur, functional bracing ketika fraktur sticky biasanya sekitar 6-8 minggu. Untuk anak
kecil, biasanya digunakan traksi kulit tanpa bidai. Bayi dengan berat badan kurang dari 12 kg
kebanyakan mudah ditatalaksana dengan menggantungkan ekstremitas bawah dari katrol atas
(gallows traction), namun beban yang digunakan sebaiknya tidak prolebih dari 2 kg dan kaki

harus diperiksa secara rutin untuk monitor sirkulasi. Anak yang lebih besar lebih baik
menggunakan traksi Russell atau bidai Thomas.
Penyatuan fraktur akan terjadi dalam 2-4 minggu (sesuai dengan usia anak) untuk
melakukan pemasangan hip spica dan anak kemudian diperbolehkan bangun. Konsolidasi
biasanya terjadi dalam 6-12 minggu. Dewasa (dan remaja) membutuhkan traksi skeletal
melalui pin atau kawat Kirschner di belakang tuberkel tibia. Traksi (8-10 kg untuk dewasa)
dipasang menggunakan katrol di kaki tempat tidur. Ekstremitas biasanya didukung dengan
bidai Thomas dan bagian fleksi membiarkan adanya gerakan sendi lutut (Figure 29.22).
Bagaimanapun, bidai tidak penting, bahkan traksi skeletal tanpa bidai (traksi Perkins)
memiliki keuntungan dengan memproduksi lebih sedikit distorsi fraktur dan membiarkan
pergerakan yang lebih bebas di tempat tidur(Figure 29.23). Latihan dimulai sesegera
mungkin.

Pada pasien ini diberikan beban awal 5 kg dan beban akan ditingkatkan perharinya sampai 10
kg. Untuk evaluasi keberhasilan traksi dilakukan pemeriksaan foto rontgen AP setiap 3 hari
sekali. Ketika kedua bagian yang patah telah lurus maka tinjakan selanjutnya adalah
dilakukan pemasangan ORIEF agar proses penyatuan tulang berlangsung secara anatomis.

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I

ANATOMI FEMUR

Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput, collum, trochanter major
dan trochanter minor. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan

berartikulasi

dengan

acetabulum

dari

os

coxae

membent
uk articulatio coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea
capitis, yaitu tempat perlekatan ligamentum dari caput. Sebagian suplai darah untuk
caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea.
Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan ke
bawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita
sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut ini perlu
diingat karena dapat dirubah oleh penyakit.
Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan
batang. Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di

depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya
terdapat tuberculum quadratum.
Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia licin
dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat
rabung, linea aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah.Tepian medial
berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum
adductorum pada condylus medialis.Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista
supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di bawah trochanter
major terdapat tuberositas glutealis, yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera.
Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada
permukaan posteriornya, disebut fascia poplitea.
Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian
posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus
dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua condylus ikut membentuk
articulatio genu. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis.
Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis.
II

DEFINISI FRAKTUR
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang
dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa. Trauma yang
menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan pada
lengan bawah yang menyebabkan patah tulang radius dan ulna, dan dapat berupa
trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan
tulang klavikula atau radius distal patah.
Akibat trauma pada tulang tergantung pada jenis trauma, kekuatan dan
arahnya. Trauma tajam yang langsung atau trauma tumpul yang kuat dapat
menyebabkan tulang patah dengan luka terbuka sampai ke tulang yang disebut patah
tulang terbuka. Patah tulang di dekat sendi atau mengenai sendi dapat menyebabkan
patah tulang disertai luksasi sendi yang disebut fraktur dislokasi.

III

KLASIFIKASI
Salah satu kiasifikasi fraktur batang femur dibagi berdasarkan adanya luka
yang berhubungan dengan daerah yang patah. Jadi, dalam klasifikasi ini, dapat dibagi
menjadi tertutup dan terbuka.

Fraktur terbuka dibagi menjadi 3 derajat yang ditentukan oleh berat ringannya
luka dan berat ringannya fraktur 2, sebagaimana yang terlihat pada Tabel 1.

Tabel 1. Derajat Patah Tulang Terbuka Menurut Gustillo dan Anderson (1976)
Kemudian Gustillo et al. (1984) membagi tipe III dari klasifikasi Gustillo dan
Anderson (1976) menjadi tiga subtipe, yaitu tipe IIIA, IIIB dan IIIC (Tabel 2).

IIIA terjadi apabila fragmen fraktur masih dibungkus oleh jaringan lunak,
walaupun adanya kerusakan jaringan lunak yang luas dan berat.

IIIB fragmen fraktur tidak dibungkus oleh jaringan lunak sehingga tulang
terlihat jelas atau bone expose, terdapat pelepasan periosteum, fraktur
kominutif. Biasanya disertai kontaminasi masif dan merupakan trauma high
energy tanpa memandang luas luka.

III C terdapat trauma pada arteri yang membutuhkan repair agar kehidupan
bagian distal dapat dipertahankan tanpa memandang derajat kerusakan
jaringan lunak.

Tabel 2. Klasifikasi lanjut fraktur terbuka tipe III (Gustillo dan Anderson, 1976) oleh
Gustillo, Mendoza dan Williams (1984)
IV

GAMBARAN KLINIS
Bagian paha yang patah lebih pendek dan lebih besar dibanding dengan
normal serta fragmen distal dalam posisi eksorotasi dan aduksi karena empat
penyebab:

Tanpa stabilitas longitudinal femur, otot yang melekat pada fragmen atas dan
bawah berkontraksi dan paha memendek, yang menyebabkan bagian paha yang
patah membengkak.

Aduktor melekat pada fragmen distal dan abduktor pada fragmen atas. Fraktur
memisahkan dua kelompok otot tersebut, yang selanjutnya bekerja tanpa ada aksi
antagonis.

Beban berat kaki memutarkan fragmen distal ke rotasi eksterna.

Femur dikelilingi oleh otot yang mengalami laserasi oleh ujung tulang fraktur
yang tajam dan paha terisi dengan darah, sehingga terjadi pembengkakan.

PENATALAKSANAAN
a

Pertolongan Pertama
Fraktur biasanya menyertai trauma. Untuk itu sangat penting untuk
melakukan pemeriksaan terhadap jalan napas (airway), proses pernafasan
(breathing) dan sirkulasi (circulation), apakah terjadi syok atau tidak. Bila sudah
dinyatakan tidak ada masalah lagi, baru lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
secara terperinci. Waktu tejadinya kecelakaan penting ditanyakan untuk
mengetahui berapa lama sampai di RS, mengingat golden period 1-6 jam. Bila
lebih dari 6 jam, komplikasi infeksi semakin besar. Lakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisis secara cepat, singkat dan lengkap. Kemudian lakukan foto
radiologis. Pemasangan bidai dilakukan untuk mengurangi rasa sakit dan
mencegah terjadinya kerusakan yang lebih berat pada jaringan lunak selain
memudahkan proses pembuatan foto.
Perdarahan dari fraktur femur, terbuka atau tertutup, adalah antara 2
sampai 4 unit (1-2 liter). Jalur intravena perlu dipasang dari darah dikirim ke
laboratorium untuk pemeriksaan hemoglobin dan reaksi silang. Jika tidak terjadi
fraktur lainnya, kemungkinan transfusi dapat dihindari, tetapi bila timbul trauma
lainnya, 2 unit darah perlu diberikan segera setelah tersedia.
Fraktur terbuka biasanya terbuka dan dalam/luar dengan luka di sisi lateral
atau depan paha. Debridemen luka perlu dilakukan dengan cermat dalam ruang
operasi dan semua benda asing diangkat. Jika luka telah dibersihkan secara
menyeluruh, setelah debridemen luka dapat ditutup; tetapi bila terkontaminasi,
luka lebih baik dibalut dan dirawat dengan jahitan primer yang ditunda (delayed
primary suture). Antibiotika dan antitetanus sebaiknya diberikan, seperti pada
setiap fraktur terbuka.

b Penatalaksanaan Fraktur
Bila keadaan penderita stabil dan luka telah diatasi, fraktur dapat
diimobilisasi dengan salah satu dan empat cara berikut ini:
1

Traksi
adalah Tarikan pada bagian distal anggota badan pasien dengan
tujuan mengembalikan fragmen tulang ke tempat semula.
Comminuted fracture dan fraktur yang tidak sesuai untuk
intramedullary nailing paling baik diatasi dengan manipulasi dibawah
anestesi

dan balanced

sliding

skeletal

traction yang

dipasang

melalui tibial pin. Traksi longitudinal yang memadai diperlukan selama 24

jam untuk mengatasi spasme otot dan mencegah pemendekan, dan
fragmen harus ditopang di posterior untuk mencegah pelengkungan. Enam
belas pon biasanya cukup, tetapi penderita yang gemuk memerlukan
beban yang lebih besar dari penderita yang kurus membutuhkan beban
yang lebih kecil. Lakukan pemeriksaan radiologis setelah 24 jam untuk
mengetahui apakah berat beban tepat; bila terdapat overdistraction, berat
beban dikurangi, tetapi jika terdapat tumpang tindih, berat ditambah.
Pemeriksaan radiologi selanjutnya perlu dilakukan dua kali
seminggu selama dua minggu yang pertama dan setiap minggu
sesudahnya untuk memastikan apakah posisi dipertahankan. Jika hal ini
tidak dilakukan, fraktur dapat terselip perlahan-lahan dan menyatu dengan
posisi yang buruk.
Ada 2 cara :
1

Traksi Kulit (skin traction). Beban pada traksi kulit sebesar 1/7 dari
berat badan, maksimal 5 kg.

Traksi Skeletal (skeletal traction)

Traksi skeletal untuk jangka pendek pada fraktur femur tibia
proksimal .
Traksi skeletal untuk jangka panjang pada fraktur femur femur
distal .

Fiksasi Interna
Intramedullary nail ideal untuk fraktur transversal, tetapi untuk
fraktur lainnya kurang cocok. Fraktur dapat dipertahankan lurus dan
terhadap panjangnya dengan nail, tetapi fiksasi mungkin tidak cukup kuat
untuk mengontrol rotasi. Nailing diindikasikan jika hasil pemeriksaan
radiologi memberi kesan bahwa jaringan lunak mengalami interposisi di
antara ujung tulang karena hal ini hampir selalu menyebabkan non-union.
Keuntungan intramedullary nailing adalah dapat memberikan stabilitas
longitudinal serta kesejajaran (alignment) serta membuat penderita dapat
dimobilisasi cukup cepat untuk meninggalkan rumah sakit dalam waktu 2
minggu setelah fraktur. Kerugian meliput anestesi, trauma bedah
tambahan dan risiko infeksi.
Closed nailing memungkinkan mobilisasi yang tercepat dengan
trauma yang minimal, tetapi paling sesuai untuk fraktur transversal tanpa
pemendekan. Comminuted fracture paling baik dirawat dengan locking
nail yang dapat mempertahankan panjang dan rotasi.

Fiksasi Eksternal
Bila fraktur yang dirawat dengan traksi stabil dan massa kalus
terlihat pada pemeriksaan radiologis, yang biasanya pada minggu ke
enam, cast brace dapat dipasang. Fraktur dengan intramedullary nail yang
tidak memberi fiksasi yang rigid juga cocok untuk tindakan ini.

VI

Prinsip Dasar Fraktur dan Penyembuhan Tulang

Fraktur adalah kerusakan kontinuitas struktural tulang, baik berupa patahan,

remukan, atau serpihan dari korteks tulang. Pada banyak kasus, fraktur sering kali
komplit dan fragmen tulang berpindah dari posisinya. Apabila kulit di area fraktur
tetap utuh, maka disebut close fracture. Sedangkan fraktur yang berhubungan
melalui dunia luar, baik melalui kulit yang terbuka maupun melalui kavitas tubuh,
maka disebut open fracture, yang memiliki risiko tinggi untuk terjadinya
kontaminasi dan infeksi.
Fraktur dapat terjadi melalui berbagai mekanisme, antara lain melalui suatu
traumatik kuat, stress berulang, atau abnormalitas tulang yang menyebabkan tulang
menjadi rentan mengalami fraktur. Sebagian besar fraktur terjadi akibat kekuatan
berlebihan dan mendadak yang dialami tulang, baik secara langsung maupun tidak
langsung.
Setelah tulang mengalami fraktur secara komplit, maka kemungkinan besar
fragmen tulang akan mengalami perubahan posisi atau displaced, yang terjadi akibat
kekuatan dari trauma, atau gaya berat, atau tarikan otot, atau kombinasi dari ketiga
faktor tersebut. Bentuk displaced dapat berupa translokasi, angulasi, rotasi, atau
kedua fragmen menjauh akibat tarikan otot. Translasi menunjukkan fragmen tulang
bergeser ke sebelah fragmen lainnya, sehingga permukaan fraktur terpisah. Angulasi
menunjukkan fragmen tulang berposisi miring terhadap fragmen lainnya, sehingga
berpotensi menimbulkan deformitas. Rotasi menunjukkan berputarnya salah satu

fragmen terhadap fragmen lainnya secara longitudinal, menyebabkan tulang terlihat

normal, namun ekstremitas mengalami deformitas rotasional.
Tulang paskacedera akan mengalami proses penyembuhan secara alamiah,
dengan atau tanpa tindakan medik. Pembidaian dan sejumlah teknik orthopaedi
lainnya dilakukan bukan untuk memastikan penyembuhan tulang, namun bertujuan
untuk mengurangi nyeri, memastikan union terjadi dalam posisi yang baik, serta
memungkinkan pergerakan dan kembalinya fungsi lebih awal. Proses penyembuhan

tulang dibagi menjadi lima tahap penting, yaitu 1) hematoma, yang terbentuk akibat
kerusakan jaringan dan perdarahan di sekitar area fraktur, 2) inflamasi dan proliferasi
sel, terjadi setelah 8 jam paska-fraktur disertai dengan proliferasi sel di bawah
periosteum. Hematom akan diserap sedikit demi sedikit dan kapiler-kapiler baru akan
mulai memasuki area penyembuhan. 3) Kalus, populasi sel yang berproliferasi akan
berubah menjadi osteoblast dan osteoclast, tulang mati akan dihancurkan oleh
osteoclast, dan serat tulang baru yang masih immatur mulai terbentuk. 4)
Konsolidasi, serat tulang akan berubah menjadi lamellar dan fragmen fraktur telah
menyatu dengan kuat. 5) Remodeling, tulang yang baru terbentuk akan mengalami
remodeling sehingga struktur tulang kembali normal seperti semula.
Secara molekuler, proses kerusakan tulang akibat trauma akan merangsang
growth factor dan produksi sitokin, yang memegang peranan penting dalam stimulasi
sel-sel osteoprogenitor untuk menghasilkan protein osteoindusif, misalnya BMP
(Bone morphogenetics protein). Protein ini akan memacu diferensiasi dan proliferasi
sel induk mesenkimal menjadi osteoblast. Osteoblast merupakan sel pembentuk
tulang yang utama.(gambar 1)

Gambar 1. Proses regenerasi, remodeling, dan penyembuhan tulang

VII

KOMPLIKASI
a

Sindroma kompartemen

Sindroma kompartemen adalah suatu sindrom yang terjadi karena

beberapa hal, bisa disebabkan oleh fraktur, di mana terjadi peningkatan
tekanan intrakompartemen sehingga terjadi iskemia jaringan. Peningkatan
tekanan ini disebabkan oleh terisinya cairan ke dalam kompartemen (fascia),
dan tidak diikuti oleh pertambahan luas/volume kompartemen itu sendiri.
Cairan tersebut dapat berupa darah atau edema yang disebabkan oleh fraktur.
Dengan

meningkatnya

tekanan

intrakompartemen

(interstitial)

yang

melampaui tekanan perfusi kapiler (pembuluh darah), akan menyebabkan

aliran darah yang seyogyanya mensuplai oksigen dan nutrisi ke jaringan
menjadi tidak adekuat (kolaps). Hal ini akan memicu terjadinya iskemia
jaringan, yang menyebabkan edema sehingga tekanan intrakompartemen
tersebut akan semakin meningkat. Bila hal ini tidak diatasi, maka iskemia
yang terjadi akan menimbulkan kematian jaringan dan nekrosis, yang pada
akhirnya dapat mengancam nyawa.
Secara umum terdapat beberapa tanda (sign) untuk sindroma
kompartemen, yang disingkat menjadi 5P:
1

Pain (nyeri), yang sering ditemukan dan terjadi di awal sindrom

Parestesia, yaitu gangguan pada saraf sensorik

Paralisis, yaitu gangguan motorik yang ditemukan setelah beberapa waktu

Pallor, yaitu pucat pada kulit akibat berkurangnya suplai darah

Pulselessness, yaitu kehilangan denyut arteri

Cara untuk mengatasi hal ini adalah dengan teknik fasciotomi, suatu
tindakan operatif untuk membebaskan cairan yang terperangkap di dalam
kompartemen.

b Cedera vascular
Cedera vaskular, terutama cedera arteri merupakan konsekuensi berbahaya
dari fraktur yang dapat mengancam jaringan dan nyawa. Pembuluh darah dapat
mengalami cedera di mana saja, namun ada tempat-tempat tertentu yang sangat
rentan terhadap cedera vaskular. Di ekstremitas atas, bagian aksila, lengan atas
anterior dan medial serta fossa antecubital adalah daerah yang berisiko tinggi,
sedangkan di ekstremitas bawah, daerah inguinal, paha medial dan fossa popliteal
adalah daerah yang berisiko tinggi jika mengalami cedera vaskular. Pada daerahdaerah tersebut, hanya terdapat satu arteri tunggal yang berjalan sepanjang daerah
tertentu sebelum bercabang (furcatio) di daerah yang lebih distal. Arteri tunggal
ini nantinya akan bercabang menjadi dua di ekstremitas atas (a. brachialis
bercabang menjadi a.radialis dan a.ulnaris setelah fossa cubiti) dan tiga di
ekstremitas bawah (a.femoralis akan bercabang menjadi a.tibial anterior, a.tibial
posterior, dan a.fibular/peroneal setelah fossa popliteal). Dengan demikian, apabila
terjadi cedera vaskular pada arteri tunggal ini menyebabkan iskemia yang luas
pada jaringan yang lebih distal. Hal ini akan berbeda jika cedera vaskular terjadi di
daerah yang lebih distal setelah percabangan, di mana risiko iskemia jaringan
tidak seluas yang ditimbulkan oleh cedera arteri tunggal. Braten et al
mengemukakan bahwa penanganan cedera vaskular paling baik dalam jangka
waktu 6 jam setelah terjadinya fraktur. Penanganan tersebut meliputi imobilisasi
ekstremitas, penekanan (namun tidak menggunakan torniket), serta tindakan
operatif. Setelah itu disarankan untuk dilakukan fasciotomi demi mencegah
terjadinya sindroma kompartemen.
c

Major blood loss

Fraktur dengan kehilangan darah (major blood loss) paling sering terjadi
pada fraktur pelvis dan fraktur femur. Hal ini disebabkan vaskularisasi yang
ekstensif pada kedua daerah tersebut. Apabila terjadi perdarahan secara signifikan
(lebih dari 1 liter) dapat berakibat secara sistemik, seperti shock, hipotensi, dan
takikardia. Sekitar 40 persen pasien dengan fraktur pelvis mengalami perdarahan
intraabdominal yang dapat berujung pada kematian.

Pada fraktur pelvis, terdapat beberapa lokasi yang sangat rentan terjadinya
perdarahan setelah fraktur:
1

Perdarahan intraosseus (periosteal, kapsular, intramuscular)

Perdarahan intrapelvis (a.gluteus superior, obturator, pudendal, dan iliaka)

Perdarahan intraabdominal (visceral dan intraabdominal mayor)

Perdarahan melalui luka terbuka

Pada fraktur yang disertai dengan rotasi eksternal pelvis, di mana terjadi

robekan ligamen pelvis, dapat terjadi pengumpulan darah dalam jumlah besar di
ruang retroperitoneal dan dapat berekstravasasi ke sekitar pelvis.
Hampir sama dengan fraktur pelvis, fraktur femur juga dapat menyebabkan
kehilangan darah yang sangat masif karena strukturnya yang sangat vaskular.
Lieurance et al mengemukakan bahwa sekitar 40 persen penderita fraktur femur
mengalami kehilangan darah rata-rata sebanyak 1.276 cc. Hal ini dapat
diminimalisasi dengan cara mengimobilisasi tulang yang mengalami fraktur,
memperbaiki deformitas, menyambung (ligasi) pembuluh darah serta resusitasi.
d Infeksi
Pada fraktur, infeksi dapat terjadi melalui 3 jalur:
1

Fraktur terbuka yang disertai luka yang terpajan ke lingkungan luar

Fraktur yang disertai hematoma, di mana bakteri dibawa oleh aliran darah

Infeksi pasca operasi

Infeksi pada fraktur dapat dibagi menjadi infeksi luar (superfisial) dan

infeksi dalam. Pada infeksi luar, penanganan dapat dilakukan dengan pemberian
antibiotik dan pembersihan serta mengelola luka dengan baik. Jika infeksi terjadi
di dalam, maka drainase pus, pembersihan jaringan nekrotik dan mengelola luka
merupakan penanganan yang baik. Pemberian antibiotik juga dapat dilakukan,
namun tidak semua antibiotik memiliki spektrum yang tepat. Sebaiknya dilakukan
analisis mikroorganisme sebelum pemberian antibiotik.
e

Non-union
Non-union adalah suatu kondisi di mana tidak terjadi penyatuan
(penyembuhan) tulang yang mengalami fraktur setelah beberapa waktu, di mana
normalnya tulang tersebut seharusnya sudah menyatu. Sebagai contoh untuk
tulang panjang dikatakan non-union jika setelah 6 bulan tidak ada penyatuan, atau
3 bulan untuk bagian leher tulang femur.

Non-union bisa disebabkan oleh beberapa faktor, seperti usia, nutrisi yang
kurang baik/adekuat, efek penggunaan steroid, terapi radiasi, infeksi, suplai darah
yang tidak adekuat, atau imobilisasi yang kurang benar. Non-union bisa dibagi
menjadi beberapa tipe:
2

Hypertropic non-union, di mana terbentuk kalus tulang namun tidak terbentuk

penulangan antara tulang yang fraktur.

Oligotropic non-union, di mana tidak terbentuk kalus tulang untuk penyatuan

namun keadaan lain seperti vaskular membaik.

Atropic non-union, di mana tidak terbentuk kalus tulang dan keadaan lain
seperti vaskular tidak membaik.

Gap non-union, di mana penyatuan tidak terjadi akibat terpotongnya pusat

penulangan (diafisis) pada saat fraktur.

Malunion
Malunion adalah penyembuhan fraktur dalam posisi yang tidak anatomis
(abnormal). Biasanya disebabkan oleh penanganan yang kurang adekuat.
Malunion dapat menyebabkan gangguan fungsional dan estetik, dan paling sering
terjadi sebagai komplikasi fraktur tulang phalangs. Beberapa contoh malunion
adalah malrotasi (terjadi pada fraktur spiral atau oblik), angulasi, dan pemendekan
(shortening).
Bila fragmen menyambung pada posisi yang tak memuaskan (angulasi,
rotasi, atau pemendekan yang tak dapat diterima) fraktur itu dikatakan malunion.
Penyebabnya adalah tidak tereduksinya fraktur secara cukup, kegagalan
mempertahankan reduksi ketika terjadi penyembuhan, atau kolaps yang berangsurangsur pada tulang yang osteoporotic atau kominutif.
Gambaran Klinik

Deformitas biasanya jelas, tetapi kadang-kadang tingkat malunion yang

sebenarnya hanya tampak pada sinar-X. deformitas rotasional pada femur, tibia,
humerus atau lengan bawah dapat terlewatkan kecuali kalau tungkai itu
dibandingkan dengan anggota di sebelahnya.
Sinar-X diperlukan untuk mengecek posisi fraktur ketika sedang terjadi
penyatuan. Ini terutama diperlukan selama 3 minggu pertama ketika keadaan
dapat berubah tanpa tanda-tanda sebelumnya.
Terapi
Malunion insipien mungkin memerlukan terapi bahkan sebelum fraktur
benar-benar menyatu; keputusan untuk melakukan remanipulasi atau koreksi itu
mungkin sangat sukar. Ada beberapa petunjuk:
1

Pada orang dewasa, fraktur harus direduksi sedekat mungkin dengan posisi
anatomis. Tetapi, aposisi kurang begitu penting dibandingkan alignment dan
rotasi. Angulasi lebih dari 15 derajat pada tulang panjang, atau deformitas
rotasional yang nyata mungkin membutuhkan koreksi dengan manu=ipulasi
ulang, atau membutuhkan osteotomi dan fiksasi internal.

Pada anak-anak, deformitas sudut dekat ujung tulang biasanya akan berubah
bentuknya sejalan dengan waktu; sedang deformitas rotasional tidak.

Pada tungkai bawah, pemendekan lebih dari 2,5 cm jarang dapat diterima oleh
pasien dan prosedur pemanjangan tungkai dapat diindikasikan.

Harapan pasien (sering didorong oleh penampilan kosmetik) dapat amat

berbeda dari harapan ahli bedah; ini tidak boleh diabaikan

Pembahasan bersama dengan pasien, dan pemandangan dengan panduan sinarX, akan membantu dalam pemantauan kebutuhan terapi dan dapat mencegah
kesalahpahaman di kemudian hari

Efek-efek jangka panjang dari deformitas sudut yang kecil terhadap fungsi
sendi dangat sedikit yang diketahui. Tetapi, tampaknya malposisi lebih dari 15
derajat pada setiap bisang dapat menyebabkan pembebanan asimetris pada
sendi di atasnya atau dibawahnya dan menyebabkan munculnya osteoarthritis
sekunder di kemudian hari; ini terutama berlaku pada sendi-sendi yang
menahan beban besar.

Delayed union
Delayed union adalah keterlambatan penyembuhan/penyatuan fraktur.
Tidak ada batasan waktu yang jelas kapan suatu penyembuhan fraktur dikatakan
delayed union. Beberapa penyebab delayed union antara lain infeksi dan suplai
darah yang inadekuat.

DAFTAR PUSTAKA

Apley, Graham A., Solomon, Louis. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. 7th ed.
Jakarta : Widya Medika: 1995

Sjamsuhidajat R., Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. ed revisi. EGC. Jakarta: 1998. pp.
1138-96
Swiontkowski MF, Stovitz SD. Manual of orthopaedics. 6th ed. US: Lippincott Williams and
Wilkins; 2001.
Koval KJ, Zuckerman JD. Handbook of fractures. 3rd ed. US: Lippincott Williams and
Wilkins; 2006.
Braten M, Helland P, Mhyhre H, Malste A, Terjesen T. 11 femoral fractures with vascular
injury - good outcome with early vascular repair and internal fixation. Acfa Orthop
Scand 1996 [cited 2009 Dec 8]; 67 (2): 1614.
Lieurance R, Benjamin JB, Rappaport WD. Blood loss and transfusion in patient with
isolated femur fracture. J Orthop Trauma 1992 [cited 2009 Dec 8];6(2):175-9.
Wheeless CR. Vascular Injuries from Pelvic Fracture [Online]. 2009 July 5 [cited 2009 Dec
8];

Available

from:

URL:http://www.wheelessonline.com/ortho/vascular_injuries_from_pelvic_fractures