PREZENTARE CAZ

ANAMNEZA
1. Pacientul X in varsta de y ani se interneaza pentru: max 3 motive ale
internarii, simptome ( doar daca inca persista semne) si niciodata diagnostic (
ex ascita,edem, icter)
2. Istoricul bolii: acute sau cornice (ultimul episod) + tratament la domiciliu
-Pacientul relateaza un episod.
-Pacientul resimte
3. Antecedente personale patologice: boli cronice ( diabet, hta, RAA,LUES etc)
,interventii chirurgicale, transfuzii, alergii,boli ale copilariei, boli
contagioase,accidente.
- acesta se mai stie cu
-in ceea ce priveste interventiile chirurgicale sau transfuziile de sange
notam:
4. Antecedente personale fiziologice: nasteri, avorturi, menopauza,instalare
ciclu.
5. Antecedente heredocolaterale: boli ale parintilor
-fara antecedente heredocolaterale semnificative
6. Vicii: alcool, tutun
7. Loc de munca: !! medii cu toxicitate ridicata
8. Urban/rural??
9. Alimentatie
Anamneza 5 max 7 min timp in care putem efectua si examenul clinic al
tegumentelor, facies, postura, atitudine.
EXAMEN OBIECTIV 10 -15 min
`1 . ATITUDINE IMPUSA DE BOALA SAU NU
2. STARE NUTRITIE: IMC= g/hxh
3.FACIES
4.TEGUMENTE: icter, paloare,cianoza
5.MUCOASE
6.FANERE
7. TESUT CONJUNCTIV: EDEME

8. TESUT ADIPOS: BINE REPREZENTAT, SLAB REPREZENTAT,PREPONDERENT LA

NIVELUL..
9. SIS GANGLIONAR: BLOC ADENOPATIC X SENSIBIL, MARIT SAU NU DE VOLUM,
CALD/TEMP CORP/TEGUMENTE SUPRADIACENTE MODIFICATE SAU NU,MOBIL SAU
IMOBIL, CONSISTENTA, LOCALIZARE, DIMENSIUNE
Sau FARA GANGLIONI SUPERFICIALI PALPABILI/ FARA ADENOPATII
10.SIS LOCOMOTOR: articulatii, cracmente, durere la mobilizare, modificari
11. SIS MUSCULAR: TONICITATE,NODULI
INTRAMUSCULARI,CONTRACTURI,HIPERTONIE,HIPOTONIE
-NORMOTON/NORMOKINETIC
12.SIS RESPIRATOR:
A.inspectie: cicatrici, tegumente, diametru ant-post coloana modificat sau nu
B.palpare:-----------dinamic: AMPLIATII-fose supraclaviculare,
supraspinos,interscapulovertebralbaza plaman,tiraj!!
--------------static:AMPLEXATIE-diametru ant-post
---------------- TRANSMITERE VIBRATII
VOCALE:supraclavicular,supraspinos,interscapular,baza plaman: 33
C. percutie: supracluvicular, supraspinos,interscapular,baza plaman, axial pt lob
mijlociu
AER-SONOR
LICHID-MAT
D. auscultatie: suprac.,supraspinos,interscapular,baza plaman
-----MURMUR VEZICULAR: daca este present,simetric bilateral,dulce?, raport
inspir/expir=2:1
------ZGOMOTE ADAUGATE:
EX: ampliatii/amplexatii simetrice bilateral/ asimetrice reduse
Transmitere vibratii vocale normale/asimetrice/intense/slabe
Sonoritate pulmonara normal/ matitate/hipersonoritate
Murmur vesicular present,bilateral,dulce, raport i/e=supraunitar normal

+ zgomote adaugate
13. SIS CARDIOVASCULAR:
A.INSPECTIE: HTJ,DANS ARTERIAL,PULSATII AORTA FURCULITA STERNALA,VARICE,
SEMN HARTZER( pulsatie vd in epigastru) DEFORMARI TORACICE, CICATRICI, PACEMAKER
B.PALPARE:**** PULS VASE PERIFERICE: de la mb inf puls pedioase, art. Tibiala
posterioara,poplitee,femurale,brahiala,radial.
TRIL-SUFLU DE PE VASE
****SOC APEXIAN: LOCALIZARE,AMPLITUDINE, SUPRAFATA ( 2-4
cm ),INTENSITATE.
C.PERCUTIE: ARIA MATITATII CARDIACE ( aria matitatii cardiac normale/marite)
D.AUSCULTATIE: CELE 4 FOCARE:M,T,P,A
14. ABDOMEN:INSPECTIE,AUSCULATIE,PALPARE,PERCUTIE
1.INSPECTIE:
*aspect general si forma abdomen: la inspectie abd normal trebuie sa fie
simetric,usor concave,plan abd sub planul thoracic, animat de misc respiratorii mai
ales la barbati, nu se obs proeminente localizate sau miscari datorate
peristaltismului intestinal.
ASCITE,TUMORI ABD,METEORISM ABD ,ORGANOMEGALIE,EVENTRATII,
HERNIERI,DEHISCENTA SAU DIASTAZA MM DREPTI ABD,DISTENSIE ANSE
INTESTINALE
*tegumente: cicatrici, paloare, icter, cianoza,vergeturi albe sau rosii(sdr chushing),
circulatie colaterala,eruptii, echimoze
*modificari ombilic: deplisat in ascite, sarcina sau infundat in obezitate
*modif misc abd cu resp sau aparitia peristalticii intestinale
2.AUSCULATIA: se face inaintea palparii si percutarii datorita modificarilor ce pot sa
apara cu efectuarea acestor manevre.
*zgomote intestinale,sufluri vasculare
3.PALPARE
4.PERCUTIE

FICAT
SPLINA
Genito-urinar: sonda urinara, mictiuni /zi, disurie, polachiurie/hematurie etc