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05 de marzo de 2014
HISTORIA CLINICA
La paciente es una mujer que a mi consideracin cuenta con el diagnstico de demencia,
es una persona amable, atenta y cooperadora que siempre quiere platicar, pero existen
muchas cosas que no recuerda o que no sabe, puedo citar como ejemplos que no
recuerda las edades y nombres de sus hijos y tampoco recuerda si toma algn
medicamento.
FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: Rosa Mara Fernndez Altube Cuarto 29
Edad: 92 aos
Gnero: Femenino
Estado civil: Viuda
Ocupacin: Sin ocupacin, descanso
Ocupacin pasada: Empleada en los Archivos del IMSS (durante 37 aos)
Escolaridad: Secundaria completa
Religin: Catlica
Lugar y fecha de nacimiento: Mxico, D.F. 8 de septiembre de 1921.
sus padres al momento del fallecimiento, refiere que tena 2 hermanos que ya estn
finados pero desconoce el estado de salud que tenan.
Refiere que tiene 3 hijos, 2 mujeres y 1 hombre aparentemente sanos.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
Refiere que tuvo la menarca a los 13 aos, que sus ciclos eran regulares con una
duracin de 3 das cada 30 das. Refiere que inici su vida sexual activa a los 17 aos y
que solamente tuvo una pareja sexual.
Tuvo 3 Gestas, 3 Partos y 0 Abortos, refiere que sus embarazos fueron normoevolutivos y
que cursaron sin complicaciones.
EXAMEN FSICO
Al examen fsico se observa piel ligeramente plida, cabeza normo ceflica, sin presencia
de contusiones, cabello con textura, resistencia y color blanco, adecuado para la edad, sin
presencia de sndrome de bandera, cejas completas, simtricas, sin edema, glndula
lacrimal normal, lubricada, saco lacrimal y conjuntiva un poco plida , sin presencia de
secreciones purulentas, esclertica lubricada blanca, no ictrica, cornea transparente,
pupilas isocricas y normoreflxicas, pabellones auriculares simtricos, conducto auditivo
limpio sin presencia de otalgia-otorrea-otorraquea. Nariz normal no presenta desviacin
en el tabique, senos paranasales normales, sin dolor a la palpacin, a la transiluminacin
normal, no se observan masas. A nivel de la cavidad bucal: glndulas salivales normales,
vula centrada, no hipermica ni inflamada, lengua delgada lubricada, centrada, paladar
con presencia de frenillo. Carrillos sin grietas humectados, rosados, encas normales sin
gingivitis, dientes con anodoncia parcial en maxilar inferior a expensas de 2 piezas y en
maxilar superior a expensas de 4 piezas con presencia de prtesis dental en ambos
maxilares. Labios color rosado, sin grietas y lubricados. Cadenas ganglionares: sin dolor a
la palpacin ni presencia de estas. Hemitorax simtrico, expansin torcica ligeramente
elevada, normal para la edad, no se palpa el choque de la punta del corazn, focos
cardiacos normales en frecuencia e intensidad. Abdomen blando, depresible, no presenta
dolor a la palpacin, con presencia de cicatriz a nivel de fosa iliaca derecha a expensas
de una apendicectoma. A la percusin: se percibe sonoridad, timpanismo. Ruidos
peristlticos disminuidos. Estado mental, alerta consciente, y ubicada en tiempo, persoan
y lugar. A la valoracin de pares craneales se observa: I par olfatorio: normal, buena
percepcin de olores, II par ptico: disminucin de la agudeza visual refiere que usa
anteojos. III IV y VI par motores oculares: movimientos oculares normales, la paciente
mira hacia arriba, hacia abajo y hacia los lados como se le pide, VII facial: movimientos
musculares normales, VIII par auditivo: acusia en odo derecho y marcada hipoacusia en
odo izquierdo al grado de tener que levantar demasiado la voz para que la paciente
pueda escuchar lo que se le est diciendo, no responde a la cuchicheada. IX par
neumogstrico: realiza de forma adecuada la maniobra de Valsalva, XI par espinal:
movimientos de cabeza y hombros normales, XII par hipogloso: buena inervacin motora
de la lengua sin atrofias, ni desviaciones, fuerza muscular claramente disminuida en
miembros plvicos (2/5) y en miembros torcicos (5/%) y tono normal la paciente intenta
realizar movimientos de extensin, flexin, flexo extensin, rotacin, abduccin, aduccin
en miembros torcicos es adecuado pero en los miembros plvicos se ve dismnuido.
Coordinacin y marcha: no valorable a expensas de silla de ruedas.
YESAVAGE
En la valoracin de depresin de Yesavage la paciente obtuvo una puntuacin de 4 por lo
cual podemos decir que la paciente no presenta depresin ya que est dentro de los
rangos qu se consideran normales (0-4).