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1. Grand mal
2. Petit mal
3. Crisis psicomotoras
4. Crisis parciales motoras, sensoriales o psíquicas.
5. Crisis mioclónicas
6. Síndrome de West (Espasmos infantiles)
7. Síndrome de Lennox-Gastaut (Crisis tónicas, clónicas, atónicas).
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4.1. Crisis Agudas: Cuando el paciente es traído a la emergencia por presentar crisis
epilépticas, por ejemplo de tipo grand mal, real o supuestamente por primera vez, se tendrá en
cuenta las posibilidades siguientes:
a) El paciente, en el mejor de los casos, es traído por familiares bien enterados, con una nota
del médico que le atendió por primera vez y tiene una historia clara de haber sufrido una o varias
crisis convulsivas por primera vez, en el curso de una afección cuyos síntomas se presentaron poco
tiempo –horas o días– atrás. Puede haber entonces historia de traumatismo craneoencéfalico
reciente, de proceso infeccioso agudo o de intoxicación reciente, de anoxia o paro cardiorespiratorio
(aunque estas últimas condiciones ocurren con más frecuencia dentro del hospital). En otros casos
es clara la historia de un ataque cerebrovascular reciente, que empezó con convulsiones, éstas se
produjeron en los minutos u horas posteriores al ictus.
En otros casos, hay historia definida de enfermedad metabólica sistémica, como insuficiencia
hepática, respiratoria, renal, etc; o de alcoholismo, dependencia a sedantes o estimulantes. En este
caso se debe precisar si las crisis han ocurrido en el período de abstinencia. En estos pacientes, los
datos de la historia deben corroborarse con los exámenes auxiliares correspondientes.
b) El paciente es traído sólo por haber tenido una o varias crisis convulsivas, y no hay historia
de síntomas previos a la crisis. En ellos, el examen actual puede descubrir signos de la enfermedad
subyacente; signos de disfunción cerebral focal o signos meníngeos, u otros de enfermedad
sistémica, estigmas hepáticos, por ejemplo. Si el examen actual es negativo, la evidencia de la
enfermedad subyacente puede descubrirse a través de los exámenes auxiliares habituales. Puede ser
necesario un examen tomográfico computarizado de cerebro. Si este es negativo o hay suficiente
evidencia de infección meníngea, el examen del LCR no debe postergarse. En la misma categoría
están los pacientes que se sabe tienen una secuela definida de una enfermedad cerebral, y que
tienen una crisis seguida de un compromiso severo o prolongado de la función cerebral. Esto sucede
con frecuencia en personas que han tenido infarto o hemorragia cerebral, trauma encefálico grave o
han sido operados de un tumor cerebral. A veces la crisis es la primera manifestación de una
afección cerebral o sistémica que se descubre a propósito de la crisis.
c) Aunque el paciente puede ser traído de urgencia al hospital por crisis convulsivas, podría
suceder que las tenga en forma recurrente desde tiempo atrás, y no es un caso de enfermedad aguda.
4.2. Crisis crónicas: Los pacientes que han tenido crisis, en una o en varias ocasiones, con
recuperación completa de su actividad personal después de cada una de ellas, acuden por sí solos o
acompañados a la consulta ambulatoria de un servicio especializado, por lo general sin una clara
idea de lo que puede estar sucediéndoles. Si se trata entonces de crisis epilépticas crónicas, el
especialista debe precisar los tipos de crisis que tiene el paciente, su frecuencia, fecha de la primera
y la última crisis, hora de presentación (durante la vigilia, el sueño o al despertar), circunstancias de
su ocurrencia o factores más específicos que las desencadenan (crisis situacionales o reflejas),
respuesta a los medicamentos empleados previamente (al respecto, es preferible obtener la lista de
medicamentos que le han indicado y la forma y dosis en que los ha tomado).
En estos pacientes se hace el diagnóstico de epilepsia, y se procede a investigar en busca de la
enfermedad causal respectiva.
5. ¿Cuál es la enfermedad causal?
La lista de las enfermedades que causan epilepsia es larga y se debe consultar con frecuencia.
Al respecto, deben tenerse presente las posibilidades siguientes:
5.1. Las crisis pueden ser la primera manifestación sintomática de una enfermedad progresiva
primariamente intracraneal, o sistémica secundariamente cerebral. En este caso se trata entonces de
investigar en busca de la enfermedad "oculta", principalmente enfermedades vasculares
(aterosclerosis, hipertensión arterial, vasculitis), tumor o infección crónica. Habrá que estar atento
siempre a esta eventualidad, pues un adecuado seguimiento del paciente permitirá descubrir en el
futuro la enfermedad subyacente.
5.2. Las crisis son la secuela, generalmente tardía de una afección ya superada. En este caso la
revisión de la historia anterior del paciente es decisiva. Estas crisis pueden producirse después de
parto distócico, infección intracraneal, traumatismo encefálico. Puede haber entonces suficiente
evidencia actual de la secuela, como retardo mental u otro desorden psicológico, déficit motor o
sensorial, no evolutivos o regresivos.
5.3. Las crisis son un síntoma más entre los que presenta el enfermo como manifestación de
una enfermedad de curso crónico o subagudo. Los síntomas a los que debe estar atento el médico
son principalmente: dolor de cabeza, cambio o deterioro afectivo, intelectual o del carácter, signos
de déficit motor o sensorial de tipo focal o difuso.
5.4. Las crisis son la única manifestación sintomática de la enfermedad. Se infiere entonces que
tal enfermedad existe, pero es de naturaleza no conocida o que no puede determinarse. En tal caso
decimos que el trastorno fisiopatológico que provoca las crisis, cualquiera que fuese su naturaleza,
constituye por sí mismo la enfermedad epiléptica. Es frecuente que estos pacientes tengan una
historia familiar positiva, con alguno de sus miembros afectados por la misma clase de crisis.
No estará de más insistir en la importancia de un cuidadoso examen clínico –anamnésico,
actual y auxiliar– del paciente en busca de cualquier indicio que permita el diagnóstico de la
enfermedad causal.
Si no ha sido posible realizar en un servicio de primer nivel los exámenes auxiliares más
indispensables para el diagnóstico de la enfermedad causal, se procede a realizarlos en el servicio
médico de segundo nivel (a cargo del internista, el pediatra o el neurólogo).
Los exámenes más importantes son:
1. Los exámenes rutinarios de sangre y orina, que pueden proporcionar datos acerca de
una enfermedad sistémica causante de la epilepsia, o que está asociada a ella.
2. La radiografía simple de cráneo, que no ha perdido su lugar e importancia en el
diagnóstico neurológico. Puede mostrar signos de hipertensión endocraneana,
calcificaciones o erosión ósea, líneas de fractura, entre otros.
3. El electroencefalograma, que como se ha dicho líneas arriba sirve primordialmente para
precisar el tipo de crisis si es que muestra los signos específicos ya conocidos, también
puede mostrar cambios sugestivos de una disfunción localizada o generalizada del
cerebro, usualmente ondas lentas.
4. La tomografía computarizada de cerebro tiene un lugar preeminente en el examen
clínico del paciente con crisis, pues es el mejor procedimiento para descubrir las
lesiones anatómicas que provocan las crisis y, en el mejor de los casos, alguna
evidencia sobre su naturaleza patológica. No es tan difícil decidir cual es el paciente
que no necesita examen tomográfico, sobre todo cuando se tiene a la mano todos los
datos fundamentales para el diagnóstico; sin embargo, creemos que no se debe abusar
del examen sosteniendo que todo paciente con crisis epilépticas debe tener un examen
tomográfico computarizado. Entonces, si el examen va a significar un costo excesivo
para el paciente o su institución será mejor dejar que la indicación del examen se decida
al tercer nivel de atención.
5. El examen del líquido cefalorraquídeo es de primera importancia en regiones donde las
infecciones intracraneales, sobre todo parasitarias, son la primera causa de epilepsia.
Sin embargo el examen debe realizarse después que se ha descartado la presencia de
tumor. Por eso es también recomendable que el examen se efectúe en el servicio
especializado de tercer nivel, más aún si se requiere de varios procedimientos de
laboratorio para el diagnóstico.
6. El examen neuropsicológico se emplea cada vez más en el estudio de pacientes con
afecciones cerebrales, sobre todo crónicas o de secuela. El paciente epiléptico puede
beneficiarse de un estudio de esta clase. Se requiere, sin embargo, de un psicólogo con
experiencia en este campo y de un conocimiento adecuado para la interpretación de las
pruebas. No se trata de saber si el paciente tiene "signos de organicidad" o "rasgos
epilépticos". Su verdadera utilidad radica en que puede servir: a) para establecer el
estado funcional del cerebro que servirá de línea de base para el seguimiento ulterior; b)
si hay algún desorden latente de déficit funcional del cerebro; c) si hay tales signos,
para determinar si son de carácter focal o generalizado, y d) como base para la terapia
de rehabilitación de las habilidades personales afectadas. En algún caso la evaluación
neuropsicológica debe quedar reservada para hacerse en el tercer nivel de atención.
6. ¿Cómo deben prevenirse las crisis epilépticas?
En la atención de primer nivel ya se ha señalado los objetivos de la terapia antiepiléptica. Como
se sabe, el paciente con crisis crónicas requiere de un tratamiento profiláctico, esencialmente
farmacológico, de las crisis, el cual es independiente del tratamiento de la enfermedad causal, que
puede ser exitoso o no existir del todo.
a) Principios básicos para el uso de medicamentos antiepilépticos.
Todo esquema terapéutico para la atención del paciente epiléptico, en cualquier nivel de los
servicios, debe basarse en ciertos principios o criterios, de los cuales los siguientes son los más
importantes:
1. El problema clínico que nos plantea el paciente con epilepsia es complejo por sí mismo,
y puede tornarse aún más complicado por la administración de la medicación
antiepiléptica.
2. Todo paciente con cualquiera de las formas de epilepsia requiere de tratamiento
farmacológico que debe durar años o décadas, y la descontinuación del medicamentos
va a requerir de opinión especializada.
3. El paciente debe conocer todo lo posible acerca de sus crisis, desde lo que significa el
término epilepsia, sus posibles causas y mecanismos, hasta la necesidad de usar los
medicamentos y las consecuencias de no tratarse adecuadamente.
4. El médico debe conocer todo lo concerniente al medicamento que indica. Debe conocer
sobre todo acerca de sus indicaciones, las dosis y su farmacocinética. Debe tener en
cuenta que al paciente deberá estar atento a sus efectos adversos e interacciones.
Deberá saber usar por lo menos los antiepilépticos esenciales: fenitoína,
carbamazepina, ácido valproico y fenobarbital.
5. La monoterapia es preferible y superior en todo sentido a la politerapia, y en algún caso
podría ser necesario usar dosis máximas de un medicamento. Si se comprueba que un
medicamento no es eficaz, a base de la frecuencia de las crisis, se le debe cambiar muy
gradualmente por otro, dejando para el final los medicamentos menos conocidos, más
nuevos, más costosos y a veces de más difícil manejo, como primidona, clonazepan,
etosuximida, gabapentin, lamotrigina, oxcarbazepina. Por principio, debe evitarse el
uso de medicamentos innecesarios como los "tónicos cerebrales", y las vitaminas, los
estimulantes o los tranquilizantes, deben usarse sólo cuando son indispensables.
6. En los pacientes en quienes no es posible el control total de las crisis y la dosis del
medicamento no puede incrementarse por sus efectos adversos, teniendo en cuenta los
objetivos del tratamiento, debe darse prioridad al rendimiento y calidad de vida del
paciente, aún a costa de algunas crisis ocasionales.
7. El médico debe saber indicar otras medidas no farmacológicas que el paciente podría
necesitar, sobre todo respecto de su modo de vida, alimentación, estudios, vida marital,
trabajo y riesgos ocupacionales, aceptando inclusive algún procedimiento tradicional
que le pueda beneficiar. Al mismo tiempo, se le debe educar para superar los prejuicios
y temores que pudieran impedir su adecuado tratamiento y superación personal.
b) Indicaciones de la medicación antiepiléptica
Los medicamentos antiepilépticos se usan según el tipo de crisis, casi siempre inmediatamente
después de hacerse el diagnóstico. Sólo en caso de tratarse de una crisis única, con exámenes
negativos, es recomendable posponer el tratamiento e iniciarlo sólo en caso de que se repita. Aquí
mencionaremos sólo la indicación de los antiepilépticos según el tipo de crisis.
Según el tipo de crisis, los medicamentos indicados se muestran en el Cuadro N° 5.
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CUADRO N° 5
MEDICAMENTOS DE ELECCIÓN SEGÚN EL TIPO DE CRISIS
III. Epilepsia de causa no determinada. Esta categoría sirve para incluir aquellos pacientes
con criterios suficientes para suponer una patología subyacente, pero que no ha sido posible
demostrar con los exámenes auxiliares empleados. Es el caso de los pacientes con crisis parciales
debidas a pequeñas lesiones que no pueden visualizarse, los llamados “tumores crípticos”, por
ejemplo. Inclusive, en un paciente dado puede encontrarse algún factor patogenético por lo general
metabólico (como estrés, fiebre, privación del sueño) o fisiológico (epilepsia refleja), pero en quien
la patología cerebral no puede determinarse. En este caso, es preferible que estos factores sean
considerados solo como procesos precipitantes. Desde un punto de vista teórico es posible que los
pacientes dentro de esta categoría, después de un seguimiento razonable, o con procedimientos de
diagnóstico más adecuados, puedan pasar al grupo I o al grupo II.
II. Epilepsia de Causa No Conocida (Epilepsia Primaria, o Síndrome Epiléptico). Las crisis
son expresión de un desorden funcional cuya patogénesis es para todos desconocida: pueden existir
muchas hipótesis acerca de su fisiopatología, pero todas ellas imposibles de demostrar en el
paciente. En ciertos contextos, sobre todo en infantes, mucho se utiliza el concepto de “crisis
benignas” en el sentido de crisis de causa no conocida y buen pronóstico, como opuesto al de “crisis
malignas” debidas a lesiones estructurales, de naturaleza conocida o no, y de mal pronóstico.
Para una adecuada categorización diagnóstica de los pacientes con epilepsia de causa no
cocida, se requiere de una conceptuación de la enfermedad epiléptica por medio de la cual se
identifica el desorden fisiopatológico neural con la enfermedad en sí. Es tradicional en este caso
hablar de “síndromes epilépticos”, aunque con ello se podría generar alguna dificultad conceptual.
El diagnóstico de síndrome epiléptico se basa entonces en el tipo de crisis, la edad de comienzo, la
presencia de crisis similares en la familia, un patrón EEG característico, la ausencia de signos de
déficit funcional cerebral y el curso benigno de las crisis. En el Cuadro N° 7 se menciona una
clasificación de las epilepsias o síndromes epilépticos de causa no conocida:
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CUADRO N° 7
EPILEPSIAS DE CAUSA NO CONOCIDA
Cuando queda definida la naturaleza patológica de las lesiones estructurales o del disturbio
metabólico causante de crisis epilépticas crónicas, debe usarse el concepto de “Epilepsia secundaria
a....” (cisticercosis, tumor cerebral, etc.). Para tales pacientes, sólo se requiere de la clasificación
fisiopatológica (topografía) de las crisis, pues ellas son los síntomas de una enfermedad que se
diagnostica como tal. Una frecuente causa de confusión para el médico es que muchas veces no se
diferencia claramente entre “epilepsia de causa no conocida” y “epilepsia debida a una
encefalopatía conocida, pero de causa no conocida”, como es el caso de la mayoría de pacientes con
síndrome de West. Un criterio lógico será entonces incluir las epilepsias asociadas a una
enfermedad con cuadro patológico definido, aunque de causa no conocida, en la categoría de las
epilepsias de causa conocida.
c) Desórdenes interictales: Algunos pacientes epilépticos, sobre todo aquellos con crisis de
larga data, que no tienen un control farmacológico adecuado o tiene una lesión estructural
subyacente, pueden tener desordenes interictales asociados a la epilepsia que complican aún más las
actividades personales o la formación personal del enfermo. Los más importantes son:
1. Desórdenes inespecíficos: por ejemplo, amnesia, déficit de atención, retardo mental,
demencia, problemas del aprendizaje escolar, psicosis paranoide, depresión, neurosis
(histeria, hipocondría).
2. Desórdenes específicos a la forma de epilepsia: los más importantes son los observados en
la epilepsia del lóbulo temporal: hiposexualidad; hiperemotividad; comportamiento
impulsivo, irascible, agresivo; religiosidad excesiva, episodios disfóricos; síndrome
esquizofreniforme.
3. Crisis pseudoepilépticas: crisis simuladas, histéricas, por hiperventilación.
En algunos casos, la medicación, las condiciones emocionales y del trabajo, pueden contribuir
en la génesis de estos desórdenes, además del efecto de la lesión epileptogénica y de las crisis en sí.
7. El tratamiento de la enfermedad causal
Esta es una decisión que depende del diagnóstico patogenético de las crisis. El tratamiento
puede ser médico general o especializado, neurológico o neuroquirúrgico. Es recomendable en estos
casos que las decisiones terapéuticas las tomen en conjunto los especialistas que intervienen en la
atención del paciente.
Requieren atención neurológica de tercer nivel los pacientes con cisticercosis, granulomas
(tuberculoma, goma luético), infección crónica (micótica, luética, toxoplasmosis). Requieren
tratamiento neuroquirúrgico los pacientes con hematoma subdural, tumor cerebral, absceso,
malformación arteriovenosa. Puede ser necesaria la participación del neurólogo en el tratamiento
del paciente con crisis asociadas a alcoholismo, dependencia a ansiolíticos e hipnóticos.
También requieren atención interdisciplinaria de tercer nivel los pacientes con porfiria,
insuficiencia renal, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad de Addison, lupus eritematoso
sistémico, vasculitis sistémicas, discrasias sanguíneas.
Para concluir debemos enfatizar que la epilepsia es un problema de salud pública no
reconocido debidamente, sobre todo en los países subdesarrollados. Diversas formas de epilepsia
son condiciones que pueden prevenirse y evitarse. La atención del paciente epiléptico por su alto
costo y por las limitaciones que impone a su desarrollo pesonal, es un claro ejemplo de la necesidad
de una acción integrada de los servicios de salud de un país.
BIBLIOGRAFIA