SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

LEVANTAMENTO DE DADOS
DADOS DE IDENTIFICAO:
Nome: _______________________________________________________________________
Srie/Ano: _____________________ Turno: _____________ Sala: _________
Data nascimento: ___/ ___/ ___ Idade: _____ Sexo: F M Cor: Branca No-branca
Estado civil: _______________ Renda familiar: ________________
1.DOMINIOS DA SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM
DOMNIO 1: PERCEPO DE SADE / CONTROLE DE SADE
1.1. Acompanhamento mdico/dentista: no sim Especifique : _________________________________________
1.2. Queixa de doena: no sim Quais: ___________________________________________________________
1.3. Internao hospitalar: no sim Motivo: _________________________________________________________
1.4. Doenas anteriores: sarampo rubola coqueluche caxumba varicela dengue

outras:
___________________________________________________________________
1.5. Medicaes em uso (doses e h quanto tempo):______________________________________________________
1.6. Reao alrgica medicao: No Sim Especifique:
_____________________________________________
1.7. Histria familiar de doenas hereditrias: No Sim Especifique: ____________________________________
Quem: ________________________________________
1.8. Hbitos pessoais e familiares:
Fuma: sim No Quem: __________________________
Ingere bebidas alcolicas: sim No Quem: _____________________
Usa drogas: sim No
Quem: ____________________________
1.9. Esquema de vacinao (Idade: 10 19 anos)
Hep B
1
2
3
Dupla viral
1
dT
1
2
3
Febre Amarela*
1
DOMNIO 2: NUTRICIONAL/ METABLICO
2.1. Padro alimentar: n de refeies/dia:____________________________________
-apetite: conservado aumentado diminudo paladar nusea vmito pirose gastrite lcera
Refeio
Hora
Tipo de alimentos
Quantidade
Desjejum
Lanche
Almoo
Lanche
Jantar
Outras
2.2. Ingesto hdrica: Ideal (1,5 a 2,0 l/dia) Baixa (< 1,5 l/dia) Alta (> 2,0 l/dia)
DOMNIO 3: ELIMINAO
3.1. INTESTINAL
3.1.1. freqncia de evacuao: 1vez/dia + 1vez/dia dias alternados outra ________________________
3.1.2. caractersticas das fezes: pastosa semi pastosa endurecidas lquidas melena
3.1.3. queixas: constipao aumento ou diminuio na freqncia e/ou consistncia

 dor abdominal sangramento retal prolapso flatulncia diarria outras: ___________________

3.2. URINRIA
3.2.1. freqncia urinria: ____vezes/dia
3.2.2. caractersticas da urina: amarelo mbar lmpida vermelha amarronzada outras ______________
3.2.3. queixas: aumento da freqncia disria anria nictria oligria polaciria
poliria reteno hdrica outros ________________________________________________
DOMNIO 4: ATIVIDADE/REPOUSO
4.1. Prtica de exerccio fsico: no Motivo: _________________________________________________________
sim Qual: ___________________________________________________________
Freqncia: diariamente 3 vezes/sem 1- 2 vezes/sem outro _______________________________
Tempo durao: < 30 min 30min 1 hora outro ___________________________________________
4.2. Atividade laboral: _____________________________________ Horas/dia: _______________________________
4.3. Atividades da vida diria realizadas: caminhar subir escadas varrer arrumar a casa cozinhar
lavar roupas outras ___________________________________________________________________________
4.4. Atividades de lazer: sim no Especifique: ______________________________________________________
4.2. Atividades de sono e repouso
- Tipo de sono: ininterrupto interrompido motivo: _______________________________________________
- Horas de sono/dia: 8 horas < 8 horas > 8 horas
- Horrio do sono: diurno noturno diurno/noturno
4. Modificaes
no
temperamento
da
criana
aps
internamento:
____________________________________________________________________________________________
DOMNIO 5: COGNITIVO/ PERCEPTIVO
5.1. Dificuldades para aprender coisas novas: no sim Motivo: _________________________________________
5.2. Dificuldade: falar ler escrever ouvir
5.3. Dificuldade demonstrada de: raciocnio concentrao memria tomada de decises julgamento
5.4. Conhecimento sobre suas condies de sade:
_______________________________________________________________________________________________
5.5. Pais/responsveis tm conhecimento sobre as condies de sade do adolescente (especifique):
________________________________________________________________________________________________
DOMNIO 6: AUTOPERCEPO
6.1. Auto definio do paciente: ______________________________________________________________________
6.2. Gostaria de ser diferente: no sim Especifique:
__________________________________________________
6.3. Modificaes aps a doena: ____________________________________________________________________
6.4. Percepo sobre como contribuir com o tratamento: __________________________________________________
6.5. Satisfao com a aparncia, estilo de vida e realizaes: ______________________________________________
DOMNIO 7: PARTICIPAO/ RELACIONAMENTO
7.1.
Reside
com:

pais

irmos

outros:______________________________________________
7.2. Responsvel pelo adolescente:
pais

irmos
outros:_______________________________
7.3. H outros adolescentes em casa para comunicar-se: no sim

avs

tios

avs

tios

DOMNIO 8: SEXUALIDADE/ REPRODUO

8.1. AMBOS OS SEXOS:
8.1.1. DST: no sim Fez tratamento no sim. Qual:
_____________________________________________
8.1.2. Primeira relao sexual: sim no. H quanto tempo: ___________________________________________
N de parceiros: ____________________________
8.1.3. Dvidas, dificuldades, preocupaes em relao atividade sexual:____________________________________
8.1.4. Queixas:___________________________________________________________________________________

8.2. MULHERES:
8.2.1. Acompanhamento com ginecologista: sim no
8.2.2. Maturao sexual: Menarca: no sim Quando: _______________________________________________
Telarca: no sim Quando: _________ Pubarca: no sim Quando: ______________________________
8.2.3. ltima menstruao:____/___/____
8.2.4. Anticoncepcional: sim tempo: __________ nunca parou h
__________________________________
8.2.5. Queixas: secreo vaginal. Caractersticas: ______________________________________________________
8.2.6. Exame ginecolgico: no sim ltima data: ______/ _____/ ______
8.2.7. Mamas: sem anormalidades ndulos secreo simetria outra ____________________________
8.3. HOMENS:
8.3.1. Maturao sexual: Testculo: no sim Quando: _______________________________________________
Pubarca: no sim Quando: ____________________________________________
8.3.2. Usa medicao estimulante: no sim Nome:__________________________________________________
8.3.3. Presena de secreo: sim no. Caracterstica: _______________________________________________
DOMNIO 9: ENFRENTAMENTO/ TOLERNCIA AO ESTRESSE
9.1. Soluo dos problemas: ________________________________________________________________________
9.2. Reaes ao estresse: se isola fica deprimido chora no se alimenta come demais
toma bebida alcolica fuma pede ajuda a algum fala demais
fica agressivo fica calado fica indiferente outra. Especifique:
___________________________________
9.3. Formas de lidar com o stress: ouvir msica usa tcnicas de relaxamento dormir ler faz
exerccios/caminhadas dialogar auxlio profissional
9.4. Sentimentos freqentes: medo ansiedade tristeza insegurana raiva depresso retrao
insatisfao consigo desvalorizado alegria otimismo extrovertido introvertido outro.
Especifique: __________________________________________________________________________________
DOMNIO 10: VALOR/ CRENA
10.1. Sentimento de f. sim no. Justifique: _______________________________________________________
10.2. Importncia da f religiosa no enfrentamento dos problemas dirios: ____________________________________
10.3. Realizou algum tipo de promessa para a doena. sim no. Justifique: _______________________________
DOMNIO 11: SEGURANA/ PROTEO
11.1. Dificuldade para andar: sim no Justificar: _____________________________________________________
11.2. Quedas anteriores: sim no Justificar: _______________________________________________________
11.3. Vertigem ao mudar de posio: _________________________________________________________________
11.4. Realiza esportes e atividades de risco de quedas: sim no Especificar: ______________________________
DOMNIO 12: CONFORTO
12.1. Condies gerais de higiene e vesturio: __________________________________________
12.2. Queixa de dor: sim no
12.3. Caractersticas da dor: H quanto tempo: _____________ Localizao: ________________________________
Freqncia: __________________ Durao: ________________________________
Irradiao: ___________________ Fatores atenuantes:____________________________
2. EXAME FSICO
2.1 AVALIAO DO PESO
PESO: _________ ESTATURA:________ IMC:_______

2.2 SINAIS VITAIS

T: ________P: _________R: _________PA:__________
2.3 AVALIAO DE CABEA E PESCOO
Cabelos e couro cabeludo
Cabelos c/ sujidade:
SIM NO
Textura capilar:
Macios
SIM NO
Distribuio regular SIM NO
Presena de infestaes: Escabiose
SIM NO
Pediculose
SIM NO
Tinea capitis
SIM NO
Presena de caspa seborrica: SIM NO
Presena de leses:
SIM NO
Outras alteraes: _____________________________________________________________________________
Orelha
Apresenta sujidade:
SIM NO
Presena de secreo:
SIM NO
Tipo: ___________________________________________________________________________________________
Presena de leso:
SIM NO
Alteraes anatmicas: SIM NO
Quais: _________________________________________________________________________________________
Implantao da orelha: ____________________________________________________________________________
Olhos
Presena de secreo: SIM NO
Tipo: __________________________________________________________________________________________
Usa culos?
SIM NO
Reflexos pupilares: SIM NO
Simetria:
SIM NO
Alteraes na esclertica: SIM NO
Estrabismo:
SIM NO
Conjuntivas palpebral/bulbar: ____________________________________________________________________
Outras alteraes: _____________________________________________________________________________
Fceis
Normal
Sindrmica
Nariz
Presena de secreo: SIM NO
Tipo: ____________________________________________________
Presena de leso:
SIM NO
Tipo: ____________________________________________________
Alteraes anatmicas: SIM NO
Quais: ___________________________________________________
Outras alteraes: ______________________________________________________________________________
Boca
Presena de leso na mucosa: SIM NO
Condies dos dentes: __________________________________________________________________________
Processos infecciosos: SIM NO
Quais: __________________________________________________
Halitose: SIM NO
Outras alteraes: ______________________________________________________________________________
Gnglios linfticos
Hipertrofia ganglionar:
SIM NO
Regio: _________________________________________________
Dor palpao: SIM NO
Pescoo
Hipertrofia ganglionar:
SIM NO
Presena de cicatriz: SIM NO
Hipertrofia tireoideana: SIM NO
Outras alteraes: ______________________________________________________________________________
2.4 AVALIAO DO TRAX E ABDOME
Trax
Condies da pele: ______________________________
Simtrico Assimtrico Tiragem subcostal
Presena de leses: SIM NO
Tipo: _____________________________________________________
Ausculta pulmonar
Roncos Sibilos Estertores
Outras alteraes:_________________________________________________________________________________
Ausculta cardaca
Sopros
Outras alteraes: __________________________________________
Abdome
Condies da pele: ____________________________________________________________________________

Presena de leses:
SIM NO
Tipo: ____________________________________________________
Palpao abdominal
Massas Abaulamentos Pulsaes
Visceromegalias
Hepatomegalia Esplenomegalia Pontos dolorosos Ascite
Cicatriz umbilical
Integridade
SIM NO
Sujidade
SIM NO
Outras alteraes: ________________________________________________________________________________
2.5 AVALIAO DOS MEMBROS INFERIORES E SUPERIORES
Movimentao: _______________________________ Musculatura: ________________________________________
Condies de pele e anexos: _______________________________________________________________________
Outras alteraes: ________________________________________________________________________________
2.6 AVALIAO DA PELE
Cor:_________________________________________ Textura: _______________________________________
Higiene: _____________________________________ Integridade: ____________________________________
Temperatura: ________________________________ Plos:__________________________________________
Unhas:_____________________________________Outras alteraes: ___________________________________
2.7 AVALIAO DE ESTADO MENTAL E COMPORTAMENTO
Aspecto geral:___________________________________
Postura e comportamentos motores:_______________________________________________________________
Fala:_______________________________________ Humor e afetividade:_______________________________
Desempenho intelectual e julgamento: ______________________________________________________________
Viso de si e percepo: _________________________________________________________________________
Teor do pensamento:_________________________________ Libido:____________________________________
Outras alteraes: ________________________________________________________________________________
2.8 AVALIAO DAS CONDIES GERAIS
Condies
gerais
de
higiene
e
vesturio:
________________________________________________________________________________________________
Impresses pessoais do examinador: _____________________________________________________________
3. POSSVEIS DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
4. POSSVEIS INTERVENES PARA CADA DIAGNSTICO IDENTIFICADO:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
5. AVALIAO DAS INTERVENES
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Acadmica(o) de Enfermagem________________________
Professor.:_______________________________________
Data: ______________________

ANEXO I - Investigao dos seguintes diagnsticos mais presentes nos adolescentes:

BAIXA AUTO-ESTIMA SITUACIONAL relacionado com relacionamentos problemticos com os pais:
negao dos problemas que so evidentes para os outros
exibies de grandiosidade
expresses de pensamentos de autonegao
sentimentos expressos de vergonha ou culpa
hesitao em experimentar novas coisas ou situaes
hipersensibilidade desfeita ou crtica
percepo de si prprio incapaz de lidar com os eventos
projeo da vergonha ou responsabilidade em relao aos problemas sobre os outros
racionalizao das falhas pessoais
rejeio do feedback positivo e exagero do feedback negativo a respeito de si prprio.

CONFLITO DECISIONAL relacionado com atividade sexual:

tomada de deciso retardada
expresso de sentimentos de angstia e questionamento de valores e crenas enquanto se tenta decidir
incerteza expressa
foco sobre si prprio
falta de experincia ou interferncia com a tomada de deciso
indicaes fsicas de sofrimento (como freqncia cardaca aumentada, tenso muscular e inquietao)
vacilao entre as escolhas
verbalizao das conseqncias indesejadas das decises alternativas.

CONFLITO DECISIONAL relacionado com o uso de substncias:

tomada de deciso retardada
expresso de sentimentos de angstia e questionamento dos valores e crenas enquanto tenta decidir
incerteza expressa
foco em si prprio
falta de experincia ou interferncia com a tomada de deciso
indicaes fsicas de angstia (como freqncia cardaca

aumentada, tenso muscular e inquietao)

vacilao entre as escolhas
verbalizao das conseqncias indesejadas das decises alternativas.

IMAGEM CORPORAL relacionado com distrbio alimentar:

alterao na estrutura corporal, no peso corporal ou na funo
negao de distrbio alimentar
depresso
exerccio excessivo e ritualizado
necessidade excessiva de controle de si prprio e do ambiente
medo de ganho de peso
ocultao do corpo com roupas largas
obsesso com alimentos
padres alimentares ritualizados
verbalizao de sentimentos ou percepes que refletem uma viso alterada da prpria aparncia fsica

RISCO DE INTOXICAO relacionado com o abuso de substncias:

dificuldades cognitivas ou emocionais
produtos perigosos armazenados dentro de fcil alcance
medicamentos guardados em armrios sem tranca ou grandes suprimentos de medicamentos guardados em casa
finanas insuficientes
falta de preocupao adequada
falta de segurana ou educao sobre medicamentos
uso de drogas ilcitas contaminadas por aditivos intoxicantes

ISOLAMENTO SOCIAL relacionado com o comportamento que falha em se adequar s normas sociais:
comportamento culturalmente inaceitvel
descrio de estilo de vida como solitrio ou circunscrito por afiliao em subcultura
evidncia de incapacidade fsica ou mental ou estado de bem-estar alterado
sentimento expresso de ser diferente dos outros
expresso de sentimentos de rejeio ou solido
expresso de frustrao em relao a incapacidade de satisfazer as expectativas dos outros
atividades ou interesses imaturos ou inadequados
insegurana em pblico
falta de famlia, amigos e grupos sociais
falta de propsito na vida
preocupao com os prprios pensamentos
projeo da hostilidade na voz e no comportamento
aes repetitivas e sem significado
tristeza e melancolia
comportamento isolado e sem comunicao com contato visual deficiente

MANUTENO DA SADE ALTERADA relacionado com o controle do diabetes melito do tipo 1:

histria de falta de comportamentos de busca da sade

 sistemas de apoio prejudicados

incapacidade de assumir a responsabilidade de satisfazer as necessidades de sade bsicas
interesse em melhorar os comportamentos de sade
falta de conhecimento com relao as prticas de sade bsicas
falta de equipamento necessrio ou de recursos financeiros ou de outros recursos

TENSO NO PAPEL DE CUIDADOR relacionada com o estado de desenvolvimento:

dependncia concomitante entre o cuidador e o receptor
compromisso de papis repetitivos (cuidador)
incapacidade ou retardo do desenvolvimento (cuidador ou receptor)
alta de membro da famlia com necessidade significativas de cuidado domiciliar (receptor dos cuidados)
adio em drogas ou lcool ( cuidador ou receptor)
alojamento, transporte, servios comunitrios ou equipamentos inadequados para o fornecimento do cuidado
isolamento (cuidador)
falta de aptido para o papel de cuidador relacionada com o desenvolvimento
falta de experincia (cuidador)
falta de descanso ou lazer (cuidador)
tarefas de cuidados numerosas e complexas
nascimento prematuro ou defeito congnito (receptor)
presena de abuso ou violncia (receptor)
probabilidade de longa durao dos cuidados

Risco de TRAUMA relacionado com sentimentos de invulnerabilidade pessoal:

acesso a lcool, drogas (prescritas, no comerciais, ilcitas), venenos ou outras substncias txicas
acesso a veculos
estgio do desenvolvimento e nvel de maturidade
atividades no-supervisionadas frequntes com os colegas
histria de abuso das substncias crnicas ou peridico
falta de experincia em dirigir um carro, motocicleta ou outro veculo, ou m compreenso das questes de
segurana relacionada com a conduo de um veculo (como dirigir em velocidade excessiva, ou depois de consumir
lcool ou drogas)
participao em esporte de contato
uso de mquinas ou instrumentos complexos movidos a energia ( no trabalho, na escola ou em casa)

Risco de VIOLNCIA autodirigida relacionada com tentativas de suicdio:

acesso a arma letal
famlia disfuncional
estresse e ansiedade excessivos
declaraes expressas ou implcitas que indicam o desejo de cometer suicdio
sentimentos de inutilidade, desamparo, solido e impotncia
histrias de tentativas de suicdio
baixa auto-estima
controle deficiente dos impulsos
perda real ou ameaa percebida de perda de pessoa ou posse importante
evento estressante recente, como divrcio dos pais ou morte na famlia
suicdio recente de parente ou amigo prximo
depresso grave
abuso ou abstinncia de substncias