TOXICIDAD DEL OXIGENO

Dra. Magnolia Arango*

In memoriam: a Germn Sandoval,

con admiracin y afecto.

GENERALIDADES
E| oxgeno es indispensable para la
vida, pero su potencialidad txica es
enorme por lo cual, a lo largo de toda la
evolucin de los seres vivos debieron ir
adaptando mecanismos bioqumicos,
que les permitieran captar y utilizar el
gas, sin que ste produjera efectos
nocivos sobre los tejidos. Es as como en
los mamferos la tensin de 0 2 corresponde a la mitad de la presin del gas
en la atmsfera, mientras que afnales
de la era paleozoica, cuando los vertebrados emergieron del mar, la tensin
era equivalente a la atmosfrica.
Igualmente el feto mantiene presiones sanguneas bajas hasta alcanzar la
madurez en que pueda soportar niveles
de 0 2 mayores a los existentes cuando
apenas se iniciaba la vida de la tierra. La
atraccin de la hemoglobina por el 0 2 , a
ms de ser un eficiente sistema de
transporte, constituye una defensa para
evitar su circulacin libre, al igual que la
placenta es una barrera protectora
contra el exceso de oxgeno durante la
vida intra-uterina.
Desde que en el siglo XVIII, Lavoisier
descubri la existencia del Oxgeno y

sus propiedades fsico-qumicas, se

empez a concebir la posibilidad de la
aplicacin en teraputica. En 1 774, J.B.
Priestley anticip la eventualidad de
eftstos txicos del gas y en 1900, P.
Bert y L. Smith, documentaron ya daos
en los tejidos, de lo cual se infiere que
desde el inicio de la aplicacin del 0 2 , se
ha ido conociendo su toxicidad. 1 24
El 0 2 debe ser suministrado con la
precisin que se requiere para cualquier
droga, por la eventualidad de ocasionar
diversos daos tisulares. Entre los peligros del suministro excesivo del gas,
estn:
Retencin del C 0 2 (en pacientes
susceptibles).
Toxicidad
Atelectasias
Barotrauma
Fibroplasia retrolental
Enfisema intersticial
Parlisis Mucociliar
Activacin de mastocitos.
(1) (7) (8) (9) (10) (21) (25) (26) (27)(28) (29)(30).

No obstante lo anterior, el suministro

insuficiente de 0 2 , para una situacin
patolgica dada, conlleva a alteraciones

* Profesora de Neumologa Peditrica. Universidad Nacional-de Colombia.

43

Arango, M.
circulatorias, miocrdicas, en el sistema de conduccin cardaca, en el sistema autonmico y en la vasculatura
pulmonar, que conducen, en un crculo
vicioso, a mayor requerimiento de 0 2 .
Es casi inevitable el dao pulmonar,
cuando aumenta la necesidad de mantener concentraciones de 0 2 de 60% o
ms, o por tiempo prolongado o a
presin elevada, lo cual suele suceder
en patologa pulmonar avanzada, como
en el caso de pulmn de choque, en
donde el dao ocasionado por el gas,
agrava la lesin capilar, nacindose
indistinguible de la alteracin original 1 .
No hay alteraciones histolgicas patognmicas de toxicidad por oxgeno y
lesiones prcticamente idnticas se
producen en otras formas de injuria
pulmonar difusa como en las neumonitis
por irradiacin o por frmacos, humos,
vapores, etc. 2

FISIOPATOGENIA
La susceptibilidad a la toxicidad del
0 2 , muestra diferencias de individuo a
individuo y de especies y los mecanismos son mltiples e incluyen la produccin de compuestos intermedios, altamente reactivos, en el proceso qumico
de convertirse el 0 2 a H 2 0. El oxgeno
molecular no es reactivo debido a la
presencia de 2 " s p i n s " (partculas rotatorias) electrnicos paralelos impares,
que mantienen en equilibrio, pero la
insercin directa de un par de electrones de un compuesto orgnico en la
mitad llena de la rbita, deja 2 " s p i n e s "
paralelos inestables, al insertarse 4
electrones en el proceso normal de
reducir el 0 2 molecular a H 2 0 y que
desencadena la produccin de 3 compuestos intermedios txicos, segn la
ecuacin:
02

Aunque la toxicidad por oxgeno es

una enfermedad netamente iatrognica,
prevenible por la monitorizacin adecuada de la F i 0 2 y de presiones, as
como los gases arteriales 31 , este hecho
no debe hacer disuadir al clnico de
emplear el oxgeno necesario para corregir una hipoxia clnicamente significativa, en un determinado paciente, pues
esta situacin expondra al mismo paciente a requerir con posterioridad,
quiz una mayor concentracin de 0 2
hacindolo entrar en el crculo vicioso
de mayor necesidad de 0 2 , por mayor
dao pulmonar, pero si es indispensable que ante toda situacin de indicar
0 2 , sea suficientemente responsable y
cauteloso, para no desencadenar mayores alteraciones.
En condiciones de hiperbrica los
mamferos rpidamente mueren por
toxicidad del oxgeno a nivel del sistema
nervioso central, pero en normobaria la
hiperoxia ocasiona alteraciones fundamentalmente en el pulmn que es el
rgano ms afectado.
44

02

H202

(Anin
superxido)

(Perxido
de hidrgeno)

HO
(Radical
hidroxilo)

H20

Todos estos compuestos tienen alto

potencial txico para los tejidos, especialmente el pulmonar(4)(5)(6)(11)(12). El
ms txico de ellos es el radical hidroxilo, el cual iniciara una cadena de
peroxidacin de los lpidos. Los cidos
grasos insaturados de las membranas
celulares del pulmn, sufriran esta
peroxidacin, al exponerse a los radicales libres como el anin superxido y el
hidroxilo y se rompera as la integridad
de las membranas lipdicas celulares.
En los mamferos existen una serie de
mecanismos protectores de la clula en
contra del efecto altamente deletreo
de los radicales libres, producidos en el
constante proceso de la reduccin normal del 0 2 a H 2 0. La mayora del 0 2
celular se reduce por la enzima citocromo-oxidasa, sin la liberacin de com-

Toxicidad del oxgeno

puestos intermediarios. En segundo
lugar habra enzimas "barredoras", removedoras de los intermediarios txicos
cuando se producen, como la superxido dismutasa, que cataliza la reaccin superxido a perxido de hidrgeno, el cual pasa a H 2 0 por la va de las
catalasas y glutation-peroxidasas que
son anti-oxidantes. En animales se ha
demostrado que se puede producir
"tolerancia" al 0 2 al 100% por incremento de la actividad de la superxidodismutasa en el pulmn, pero hasta
ahora las investigaciones han fallado
en producir proteccin contra la toxicidad del 0 2 , con superxido-dismutasa
en aerosol.

alveolares, metaplasia del epitelio bronquial, bronquiolitis necrotizante y alteraciones del crecimiento y desarrollo
alveolar y bronquiolar (con posible dao
del DNA), que constituyen el reconocido
cuadro de displasia broncopulmonar,
que se acompaa adems de disminucin del aclaramiento bacteriano, l e n i ficacin del movimiento del tapiz mucoso, paralizacin de las cilias y del
macrfago alveolar; en muchos de estos
pacientes se encuentra tambin dao a
nivel de los tejidos oculares conformando la fibroplasia retrolental.
CRONOLOGA D E L A A L T E R A C I N

En mltiples estudios experimentales en animales y por observacin de

Otro mecanismos de dao es el
pacientes sometidos a oxgeno, se ha
escape o extravasacin temprana de
establecido que existe una correlacin
lquidos a travs del capilar pulmonar,
entre el tiempo de exposicin y la
con el consecutivo edema. Por otra
aparicin de dao en el tejido pulmonar
parte sucede una activacin del mastoy que se resumen as:
cito que induce a la liberacin de
mediadores primarios y sustancias vasoactivas, adems de prostaglandinas
Aguda: 6 horas: Disminucin de la
D 2 y de mediadores secundarios como / capacidad vital.
leucotrienos y otros metabolitos del
cido araquidnico, as como la activa24 horas: Disminucin de la sntesis
cin de la va de la lipogenasa para
de protenas incluyendo las de superproducir leucotrieno D 4 (LTD4), que
ficie.
aumenta la conductancia del fluido
capilar e incrementa el edema. Estos
30 horas: Aumento de la humedad
fenmenos han permitido un paralelo
del pulmn por aparicin de edema
entre el edema de tipo alrgico y el
intersticial y alveolar. Disminucin de la
inducido por la toxicidad del 0 2 .
distensibilidad.
El otro componente de la lesin por
0 2 se presenta a nivel de la desorganizacin de la actividad atrapante y fagoctica del macrfago alveolar y la franca
disminucin del aclaramiento mucociliar.

48 horas: Dao del endotelio capilar:

Disminucin del rea de intercambio,
aumento de la diferencia alveolo-arterial de 0 2 , disminucin de la Pa0 2 y
prdida progresiva de la capacidad de
difusin.

Desde el punto de vista patolgico,

las lesiones observadas son mltiples y
variadas y van desde la infiltracin
celular i n f l a m a t o r i a del intersticio,
hasta la fibrosis. En el recin nacido,
con membrana hialina y toxicidad por
oxgeno, se observa proliferacin de
fibroblastos alrededor de los ductus

Despus de 2 a 4 das de exposicin

se inicia el establecimiento de una serie
de cambios que evolucionan a la cronicidad y pueden ser irreversibles, con
destruccin de clulas de tipo I y
proliferacin de las de tipo II, dao ciliar
y liberacin de leucotrienos y cido
araquidnico y activacin del mastocito,
45

Arango. M.
con todos los hechos patolgicos desencadenados por estos.
En general de acuerdo con estas
alteraciones determinadas por el grado
y el tiempo de exposicin, se reconocen
dos fases:
Aguda: Fase exudativa.
Crnica: Fase proliferativa, que puede avanzar hacia una verdadera
displasia broncopulmonar.
C U A D R O CLNICO
Se presenta disnea progresiva, dolor
subesternal, disminucin de la distensibilidad torcica e hipoxemia a pesar
de la elevacin del Fi0 2 . Los sntomas
ms precoces son la tos, dolor subesternal, parestesias, anorexia, nuseas,
dolor al deglutir, cefalea y alteraciones
neurolgicas. (22) (23).
En general se reconocen cuatro
sndromes clnicos de toxicidad por
oxgeno, en el humano: Atelectasia por
absorcin, traqueobronquitis aguda, sndrome de dificultad respiratoria del
adulto (que tambin se presenta en el
nio) y la displasia broncopulmonar(4).
Puede existir datos de atelectasia(3).
Tratamiento
No hay una terapia especfica para el
paciente en riesgo de padecer los efectos txicos del 0 2 , por lo cual la prevencin de sta es el punto clave del
manejo de pacientes sometidos a oxgeno, siguiendo las recomendaciones
de:
1. La F i 0 2 recomendada debe ser la
mnima eficiente que produzca una
oxigenacin adecuada, que mantenga una Pa0 2 cercana a la normal.
2. Considerar cuando sea posible el
uso de PEEP, para disminuir la
necesidad de altas concentraciones
de 0 2 .
46

3. No restringir la administracin de 0 2
suficiente si el paciente lo requiere
para evitar la hipoxemia (20).
4. La cantidad ideal de oxgeno es la
que logre mantener una Pa0 2 , cercana a lo normal, con baja presin,
baja concentracin y baja F0 2 .
Otras medidas a tener en cuenta en
disminuir los requerimientos del oxgeno y por tanto a reducir la liberacin de
radicales txicos, estn implcitas en el
buen cuidado mdico general, como la
correccin de la anemia y optimizar el
gasto cardaco as como el manejo de
estados hipercatablicos como la fiebre
y la infeccin. El mantener una adecuada nutricin, para garantizar los correctos procesos celulares y la defensa
natural contra los radicales libres.
(38) (39) (40).
Existe en la actualidad toda una lnea
de investigacin farmacolgica en agentes que promuevan la activacin de los
sistemas anti-oxidantes endgenos, enzimas exgenas anti-oxidantes protectoras contra la accin de los radicales
txicos e inhibidores de estos, pero an
sin aplicacin en el campo clnico. El
uso de sustancias anti-oxidantes y estabilizadoras de membranas, no enzimaticas como la vitamina E, la dimetiltiorea y la N-Acetilcistena, son prometedoras en su accin, pero no suficientemente comprobadas, por lo cual su indicacin an es controvertida (6) (32) (33)
(35). Las peculiaridades biolgicas del
prematuro, en quien se han intentado
teraputicas anti-oxidantes, obligarn
a hacer investigaciones especialmente diseadas para este fin y no extrapolar datos del adulto o del nio a trmino (37).
Los esteroides han sido tambin
utilizados con el objeto de reducir el
proceso inflamatorio con que cursa la
entidad, pero desde el punto de vista de
capacidad de prevencin del dao oca-

Toxicidad del oxgeno

sionado por el oxgeno, es incierto an
su efecto (36).
La comprensin de los mecanismos
ntimos biolgicos, celulares y moleculares, por mediodetoda la investigacin

actual permitir ampliar el conocimiento sobre esta entidad y tener una mejor
aproximacin a una teraputica adecuada y oportuna, que impida el desarrollo de lesiones severas o irreversibles
del pulmn(40).

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