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Patrones de Salud:
1. Patrn de Mantenimiento y Percepcin de la Salud
GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA PERSONA ADULTA
Otras
sustancias:
S_____ No______
(especifique
tipo
y frecuencia)
________________________________
Presencia de alergias (a medicamentos, alimentos, ropa, etc.): S___ No____
especifique
tipo
de
reaccin
____________________________________________________________________________________
Asistencia a revisin mdica
(aunque no se sienta enfermo):
S____
periodicidad________
No______
especifique
motivos:_______________________________________________________________________
Revisin
dental:
S____
periodicidad_________
No______
especifique
motivos:_______________________
Realizacin de ejercicio: S____ (especifique tipo y horas a la
semana)_______________________ No_____
Tratamientos, remedios caseros o de otro tipo que utilizaba y actual:
S____
(Especifique)_______ No_____
Conoce la causa de su hospitalizacin y el objetivo: S____ (especifique
cul)___________________ No____
Sigue el tratamiento y/o recomendaciones mdicas o de enfermera: S__________
(describa
medicamentos
y
otras
terapias):___________________________________________No________________
Comida hora:_______
Entre Horas
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Alimentos
que
desagradan:_________________________________________________________________
Ingesta
de
lquidos
al
da
(especificar
tipo
y
cantidad)____________________________________________
Apetito: normal ________ aumentado ___________ disminuido __________ especifique
_____________
Presencia
de
nuseas
________
vmitos
___________
otros
_____________________________________
Variaciones de peso en los ltimos 6 meses: ninguno ____ aument ___ disminuy
___especifique ____ kg.
Dificultades para la deglucin: ninguna ____ a slidos____ a lquidos______
especifique________________
Problemas en la piel y/o en la cicatrizacin: ninguno____ anormal____ (exantemas,
sequedad,
exceso
de
transpiracin,
etc.)
especifique
______________________________________________________________
Cuero cabelludo y cabello, cambios: S____
No____
especifique
___________________________________
En
uas
cambios:
S___
No____
especifique
__________________________________________________
Referencia de dolor abdominal____ agruras____ distensin___ sonda nasogstrica ___
succin gstrica___ nutricin parenteral-enteral _____
gastrostoma______
especifique______________________________
3. Patrn de Eliminacin
4.
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Bao/Higiene
Comer/beber
Vestirse/arreglarse
Evacuaci Intestinal
n
Vesical
Caminar
Limpieza/Arreglo del
hogar
Ir de compras
Cocinar
Subir escaleras
Movilizarse en cama
Trabajar
Nota: Valorar capacidad de realizacin con los siguientes valores que al ser detectados marcar con
una X en la casilla que corresponda:
0 = Independiente
2 = Ayuda de otros
3 = Ayuda de otros y equipo
Dependiente/incapacitado
5.
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6.
Congnitivo-Perceptivo
auditivos
_______
(en
todos
especifique
odo
derecho
izquierdo)_________________________
Vrtigo: S____
crnico_____ tipo_____
Medidas
de
control
del
dolor
y/o
que
lo
exacerba:
______________________________________________
Visin: dentro de lmite normal _______ alteracin____ ceguera____ prtesis_____
Auxiliares
externos
_________
(especifique
tipo
y
derechoizquierdo)_______________________________________________
Olfato:
problemas para distinguir olores
S____ No_____ especificar
______________________________
Memoria alteracin: S ____
No____ especificar
______________________________________________
Orientacin
alteracin:
S____
No_____
especificar
___________________________________________
Lenguaje: cambios en el tono de la voz Si ____ No____, cambios en la fluidez en el
discurso: S_____
No____
Alteraciones: ______________________ especificar
_____________________________________
Cambios en la sensibilidad (al tacto, fro, calor y/o dolor)
S____
No_____
especificar__________________
Manera de aprender (leyendo, escuchando, con dibujos, etc.)
especificar
____________________________
Dificultad para tomar decisiones: S____
No ____
especificar
_____________________________
7.
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Conformidad
con
lo
que
es:
S____
No_____
(especifique)_______________________________________
Prdida de inters por las cosas: S____ No____ (especifique)
_____________________________________
Ideas
de
acabar
con
su
vida
en
alguna
ocasin:
S____
No____
(especifique)__________________________
Prdidas
y/o
cambios
importantes
en
el
ltimo
ao:
S____
No____
(especifique)______________________
Qu
le
ayudara
a
sentirse
mejor
en
ste
momento
(especifique)
___________________________________
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8.
Patrn de Rol-relaciones
Profesin y/o ocupacin_______________ situacin actual: empleado________
desempleado___________ incapacidad_____ pensionado ______jubilado_____
Sistema de apoyo: cnyuge___ vive solo____ vecinos____ amigos___ familia___ No. de
miembros_______
Nombre
(iniciales)
9.
Parentesco
Edad
Sexo
Ocupacin
Patrn de Sexualidad-Reproduccin
Expresa algn cambio en las respuestas sexuales: S____
No____ especifique
______ sin vida sexual activa______ (nbil) _______ ciclo menstrual: regular____ irregular
_____ Duracin y periodicidad ______ Satisfecho con el nmero de hijos procreados:
S____ No____ No aplica (especificar)__________________
Prcticas de autoexamen mamario mensual: S____
No____
Examen crvico vaginal/prosttico anual: S___
No____ fecha del ltimo____
Resultados ______________
Examen Testicular mensual: S____ No_______ fecha del ltimo y resultados_______ No
aplica ________ Algn problema detectado: S____ No____ (especificar)
_________________________________________
Presencia de flujos No___ S___
caractersticas
(color,
olor,
cantidad,
etc.)
_________________________
Embarazada No____ S___ especificar tiempo de embarazo y fecha esperada de
parto_________________
Gesta____Para_____Abortos____Cesreas____Menarquia_____Menopausia______Andropau
sia_______
Prcticas de sexo seguro: S ____ No____(especifique uso de condn, una sola pareja,
abstinencia total) ____________ Uso de algn mtodo de planificacin familiar: S____
No____ especificar ______________
Frecuencia con la que presenta estas respuestas al estrs: 1-2 veces al mes_____1-2
veces
a
la
semana____
diariamente____
Especifique
a
que
lo
atribuye:_________________________________________________
SECCIN II.
EXAMEN FSICO (VALORACIN OBJETIVA)
1. Aspecto General
2. Signos vitales:
a) Temperatura:
_____C. Oral Rectal Axilar Cutnea
b) Pulso: Apical ______
Perifrico_____
Especificar
caractersticas
____________________
c)
T/A:
Mtodo _____________
d) Respiracin _______ Especificar caractersticas ________________________
Dieta/apoyo nutricional actual (especificar) _______ ayuno ________ no. de das ______
motivo _________
Temperatura corporal ____C. Complexin corporal ______Peso_____ kg. talla _____ IMC
____________
Piel: color__________ turgencia _________lesiones_________ cicatrices__________ estado
de uas _____
Edema____ Si____
No_____ Godette No____ Si___ (describir: sitio, dimetro, aspecto,
profundidad,
etc.)
____________________________________________________________________________________
fvea
++
profundid
2m
3m
++
+
4m
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Cabeza: cuero cabelludo Hidratado Si _____ No___ prurito ____ cicatrices ______ zonas
dolorosas______
Cabello: cantidad, implantacin, color, textura (especificar si hay alteraciones;
protuberancias,
hundimiento,
heridas,
escasez,
desprendimiento
etc.)____________________________________________
Mucosa bucofarngea: ntegra S___ No____ color______ lesiones S___ No___
especificar ____________ hidratacin___ reflejo nauseoso____ obstruccin____ presencia
de cnulas, mascarillas, sondas_________ (especificar). Piezas dentarias. ntegras
S____ No____ (especificar piezas, sitio y tipo de alteracin)______ Higiene adecuada:
S___ No___ (especificar presencia de detritus, halitosis, etc.)_____________________
Abdomen: forma plano___ globoso___ excavado___ circunferencia abdominal _____
cms. Simetra: S___ No___ Masas: S___ No___ dolor: S___ No___ Distensin: S___
No___ Ruidos peristlticos: Presentes__ ausentes____ disminuidos ___ aumentados____
(visceromegalias, cicatrices, ostomas, etc.)____________
Describir en todos los hallazgos: regin, dimetro, tonos y caractersticas
Nota: Algunos datos podrn ser recolectados en valoracin subsecuente y/o a partir
de patrones que impliquen procesos vitales mientras se estabiliza la condicin del
usuario, as como la valoracin de permetros y para comparar valores normales
consultar tabla de autores mexicanos y etapa de crecimiento.
4. Patrn de Eliminacin
5. Patrn Cognitivo-Perceptivo
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Odo externo:
integro_________ forma, proporcin ______________ alteraciones
__________ (especificar odo derecho o izquierdo: deformidades, hiperemia, obstruccin,
etc.)____________________
Limpios: Si___ No____ Audicin intacta al susurro/prueba del diapasn. S___ No__
(especificar;
a
+
de
30
cms,
lateralizacin,
derecho/izquierdo).
___________________________________________________
Olfato intacto a la prueba del olor y reflejo de estornudo (alcohol y pluma de algodn)
S___
No___
alteracin
(especificar)__________________________________________________________________
Tacto:
sin
alteracin
a
la
prueba
de
sensibilidad
Si___
No___
(especificar)___________________________
Prueba de tolerancia al dolor: describir sitio, tipo, estimar intensidad con escala
analgica, visual, Wong Baker, Oucher u otras y codificar con 0-10: (0 = tolerable, 10
= intolerable)__________________________
_______________________________________________________________________________________
_
* Memoria: intacta_____
alterada_____ especifique (hechos remotos, recientes,
etc.)__________________
_______________________________________________________________________________________
_
(*Estimar con repeticiones: mesa = 0 Len = 1 Guante = 2 Total 3 puntos)
**Orientacin: Intacta_____
alterada_____ especifique (tiempo, lugar,
persona)____________________
_______________________________________________________________________________________
_
(**Estimar con respuestas a: su nombre = 0, da = 1, lugar = 2, total 3 puntos. Si es requerido
utilizar otras escalas; Barthel, y/ o medir nivel de conciencia con escala de Glasgow)
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7. Patrn de Sexualidad-Reproduccin
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Mamas:
Forma_______ simetra___________ tipo__________ caractersticas de la
piel_______________ tumoraciones_____ irregularidad_______________ galactorrea_____
Cadena ganglionar palpable: S___ No____ Dolor: S___ No____ Nivel____
(usar
escala convenida y codificar del 0-10).
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Cifras normales
Cifras normales
3. Patrn de Actividad-Ejercicio.
Examen
Cifras normales
Gases arteriales
Pruebas de coagulacin
sangunea (T.P., T.P.T., tiempo
de sangrado)
Plaquetas
Frotis de sangre perifrica
Antiestreptosilinas, protena C
reactiva
Otros
Resultados de estudios patolgicos, y/o de imagenologa, biopsias, exudados, Rx, TAC,
ultrasonidos, etc.); se anotarn las interpretaciones que haya descrito el profesionista
que lo realiz y/o quin firme el documento consultado y se enlistarn de acuerdo al rea
patrn.
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SECCIN IV
DOCUMENTACION
1.
2.
3.
Datos de identificacin:
Nombre (siglas) ______ Edad _____ Sexo ______ Estado civil ________ persona para contactar
(siglas) _______
telfono _____ lugar de procedencia ______________ domicilio actual ____________ servicio y
nmero de cama ___________ fecha de ingreso____________ diagnstico mdico
______________
Motivo
de
solicitud
de
hospitalizacin
y/o
atencin
_________________________________________________________________
Resumen del inicio y evolucin del padecimiento actual (tratamientos
farmacolgicos y/o quirrgicos recibidos)
Patrones de salud (anlisis, sntesis y conclusin del estado de los patrones de salud
con las evidencias que expresen el estado actual)
1. Patrn de Mantenimiento y Percepcin de la Salud
2. Patrn nutricional metablico
3. Patrn de eliminacin
4. Patrn de Actividad y Ejercicio
5. Patrn de sueo descanso
6. Patrn cognitivo perceptivo
7. Patrn Autopercepcin y Concepto de s Mismo
8. Patrn de rol-relaciones
9. Patrn de sexualidad-reproduccin
10. Patrn de afrontamiento y tolerancia al estrs
11. Patrn de valores y creencias
4. Fortalezas Identificadas
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