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AZIENDA  OSPEDALIERA  
SANTA  CROCE  e  CARLE  
CUNEO

 

UNIVERSITA’    DEGLI    STUDI  DI  TORINO  
FACOLTA’  DI  MEDICINA  E  CHIRURGIA

 
 

UNIVERSITÀ  DEGLI  STUDI  DI  TORINO  
FACOLTÀ  DI  MEDICINA  E  CHIRURGIA  
 

MASTER  DI  I  LIVELLO  IN  INFERMIERISTICA  DI  AREA  CRITICA  
SEDE  DI  CUNEO  
 
 
 
Elaborato  finale  
 

IL  SUPPORTO  NUTRIZIONALE  AL  PAZIENTE  CRITICO:    
ASPETTI  ASSISTENZIALI  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

RELATORE  

STEFANO  NEVACHE  
 
 

 
 
 
 
 
 
 

 

 

STUDENTE  

FRANCESCO  BARBERO  
 

I  EDIZIONE  
ANNO  ACCADEMICO  2008/2010  

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

Frentz  [ad  majora]  

 

IL  SUPPORTO  NUTRIZIONALE  AL  PAZIENTE  CRITICO:    
ASPETTI  ASSISTENZIALI  

 

INDICE  
 
 
PREMESSA  

 

INTRODUZIONE  

 

 
 
PARTE  PRIMA  

IL  BISOGNO  DI  ALIMENTAZIONE  NEL  PAZIENTE  CRITICO  
 

1.  LA  MALNUTRIZIONE  IN  OSPEDALE  

 

         1.1  Forme  e  definizione  di  malnutrizione  
         1.2  La  malnutrizione  in  ospedale  

2.  L’ACCERTAMENTO  NUTRIZIONALE  

 

         2.1  Le  misure  antropometriche  
         2.2  I  marker  biochimici  

3.  IL  FABBISOGNO  ENERGETICO  E  NUTRIZIONALE  

 

         3.1  La  calorimetria  indiretta  
         3.2  Il  principio  di  Fick  
         3.3  Le  equazioni  predittive  
         3.4  Il  bilancio  azotato  
         3.5  Acqua,  nutrienti  e  farmaco-­‐nutrienti  

 
 
PARTE  SECONDA  

ASSISTENZA  INFERMIERISTICA  NELLA  NUTRIZIONE  ARTIFICIALE  
 

1.  INDICAZIONI  E  STRATEGIE  NELLA  NUTRIZIONE  IN  TERAPIA  INTENSIVA  
         1.1  La  scelta  dell’intervento  nutrizionale  
         1.2  La  nutrizione  enterale  
         1.3  La  nutrizione  parenterale  

 

 

2  L’alimentazione  nel  fine  vita       CONCLUSIONI  FINALI         ALLEGATI     1-­‐  Nutritional  Risk  Screening     2-­‐  Malnutrition  Universal  Screening  Tools         BIBLIOGRAFIA     ABSTRACT                   .1  Il  paziente  pancreatico  in  Piemonte            3.4  La  gestione  dei  presidi  nella  via  parenterale   3.  NUTRIZIONE:  PROBLEMI  APERTI            2.1  La  nutrizione:  supporto  o  terapia?            2.1  Il  monitoraggio  nutrizionale            2.2  Il  team  nutrizionale   2.2  Le  indicazioni  della  letteratura       PARTE  TERZA   CONCLUSIONI     1.1  Società  di  riferimento  e  linee  guida            1.  LA  NUTRIZIONE  NEL  PAZIENTE  CON  PANCREATITE  ACUTA  GRAVE              3.  RISORSE  PER  LA  PRATICA  CLINICA              1.   2.3  La  gestione  dei  presidi  nella  via  enterale            2.2  Il  controllo  glicemico            2.  ALIMENTARE  IL  PAZIENTE  CRITICO              2.

    Quello   della   nutrizione   è   uno   dei   temi   cruciali   su   cui   l’infermieristica   ha   basato  le  sue  competenze.  allattare.         Premessa       Il   vocabolo   nursing   -­‐“professione   o   pratica   di   provvedere   alle   cure   di   malati   o   infermi”-­‐   fortemente   radicato   anche   nel   nostro   paese   per   indicare   l’assistenza   infermieristica.   che   a   sua   volta  origina  dal  latino  nutrire.   deriva   dal   verbo   inglese   to   nourish.   se   pur   breve.   conta   sul   ricco   confronto   con   i   compagni   di   lavoro:   questo   testo   vuole   contribuire   a   condividere   le   più   recenti   evidenze.   per   assicurare   ai   nostri   assistiti   il   raggiungimento  del  miglior  stato  assistenza  possibile.                               .  già  la  fondatrice  del  nursing  Florence  Nightingale   aveva  speso  numerose  pagine  del  suo  Cenni  dell’assistenza  degli  ammalati  e   numerosi   teorici   basato   i   loro   studi   sul   bisogno   di   alimentazione   del   paziente.     L’intenzione   di   realizzare   un   elaborato   su   questo   tema   origina   dalla   personale   esperienza   professionale   che.

  quella   nutrizionale   non   è   esente   da   complicanze:  è  necessario  valutare  con  attenzione  l’appropriatezza  della  via   prescelta.     Per  consentire  l’approfondimento  dei  diversi  argomenti  trattati.   E   poi   opportuno  monitorare  lo  stato  nutrizionale  del  paziente  e  i  presidi  utilizzati   per  la  somministrazione  della  terapia.  cui  seguono  squilibri  energetici  corresponsabili   dell’interruzione  delle  funzioni  vitali  e  dei  processi  di  guarigione:  in  questi   soggetti   occorre   stabilire   tempestivamente   la   modalità   più   opportuna   per   l’approccio  nutrizionale.  si  determina  una  compromissione   del  metabolismo  fisiologico.  che  dovranno   essere  affrontate  dall’equipe  di  cura  anche  in  collaborazione  con  specifiche   professionalità.     Pur   costituendo   una   terapia   basilare.  entrambi  aspetti  imprescindibili  nella   gestione  assistenziale  dell’infermiere.       .   Con   l’insorgere  di  una  patologia  acuta  infatti.  con  l’obiettivo  di  recuperare  una  condizione  clinica   favorevole.   della   miscela   e   dello   schema   infusionale   utilizzato.  Le  fonti  utilizzate  sono  tratte  dalle  più   autorevoli   società   internazionali   e   uno   specifico   capitolo   è   dedicato   alla   descrizione  del  panorama  scientifico  nel  campo  della  nutrizione  ospedaliera   e  di  terapia  intensiva.  il  presente   elaborato  è  stato  diviso  in  tre  parti.         Introduzione       Nella   pratica   sanitaria   la   malnutrizione   rappresenta   un   problema   diffuso.   interessando   tutte   le   professionalità   che   circondano   il   paziente.     Lo   screening   nutrizionale   di   tutti   i   pazienti   ammessi   in   terapia   intensiva   permette  di  individuare  situazioni  critiche  reali  o  potenziali.

      La   terza   parte   ancora.   acquisendo   i   pareri   espressi   dalle   più   rappresentative   società   scientifiche   e   dalle   federazioni   professionali  di  infermieri  e  medici.   una   struttura   di   esperti   attivabile   dall’equipe   di   cura.   Nello   specifico   infermieristico.   si   propone   un   approfondimento   sul  paziente  affetto  da  pancreatite  acuta  grave.  delle  società  di  riferimento  e  il  ricorso  all’uso  del   team   nutrizionale.   le   strategie   e   le   tempistiche   del   supporto   nutrizionale.  con  il   supporto  della  letteratura.   La   prima   parte   del   testo   contiene   i   presupposti   alla   base   del   supporto   nutrizionale.       A   conclusione   dell’elaborato.   Infine.   esaminando   il   fenomeno   della   malnutrizione   in   ospedale   e   successivamente   presentando   i   metodi   per   l’accertamento   dello   stato   nutrizionale  e  la  valutazione  del  fabbisogno  energetico  nel  paziente  critico.  per  il  sempre  più  frequente   riscontro  in  terapia  intensiva.   come   la   gestione   del   ristagno   gastrico   e   dell’iperglicemia.   Altro   aspetto   contenuto   in   questa   parte   conclusiva.       Nella   seconda   parte   si   passa   agli   aspetti   più   operativi.   trattando   le   indicazioni.   è   rappresentato   dagli   aspetti   etici   legati   all’alimentazione   nel   fine   vita.   esamina   le   risorse   impiegabili   dall’infermiere   per   migliorare  l’assistenza  al  paziente  sottoposto  a  nutrizione  artificiale.                       .   sarà   possibile   tracciare   il   ruolo   dell’infermiere   specialista   nella   messa   in   campo   di   strumenti   e   risorse   mirati   al   soddisfacimento  del  bisogno  di  alimentazione  del  paziente.   si   pone   l’attenzione   ad   alcuni   aspetti   legati   al   monitoraggio   del   paziente   nutrito   artificialmente.

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

 

“DI  TUTTI  I  MALI  
È  IL  NUTRIMENTO    
IL  RIMEDIO  MIGLIORE”  
IPPOCRATE  (460-­‐377  A.C.)  

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PARTE  PRIMA  
IL  BISOGNO  DI  ALIMENTAZIONE  NEL  PAZIENTE  ACUTO  

Il   mantenimento   di   uno   stato   nutrizionale   ottimale   richiede   un   equilibrio   costante  
tra  fattori  complessi  e  integrati  tra  loro.  Lo  svilupparsi  di  un  fenomeno  morboso,  può  
infatti  alterare  tale  equilibrio  se  non  vengono  prese  in  considerazione  e  soddisfatte  le  
nuove  esigenze  nutrizionali  che  si  sono  venute  a  creare.    
Fornire   un   supporto   nutrizionale   ai   pazienti   critici   è   una   pratica   universalmente  
riconosciuta   ed   ha   lo   scopo   di   trattare   l’eventuale   stato   di   malnutrizione   e   di   ridurre  
al   minimo   la   perdita   di   massa   corporea   magra,   considerata   anche   la   relazione  
sempre   più   evidente   tra   la   malnutrizione,   l’insorgenza   di   complicanze   e   l’aumento  
della  mortalità.    

 

 

 
CAPITOLO  1  
LA  MALNUTRIZIONE  IN  OSPEDALE  
 
 
1.1  Forme  e  definizione  della  malnutrizione  
 
Nel  paziente  in  fase  acuta,  il  normale  apporto  alimentare  diviene  inadatto  a  
causa  di  cambiamenti  dei  bisogni.  I  disturbi  provocati  dalla  malattia,  e  non  
la   malattia   in   quanto   tale,   determina   specifiche   alterazioni   metaboliche   ed  
ormonali  e  disordini  nutrizionali.    
La  malnutrizione  dunque,  s’instaura  quando  esiste  nell’organismo  uno  stato  
di   alterazione   funzionale,   strutturale   e   di   sviluppo   conseguente   alla  
discrepanza   tra   fabbisogni   nutrizionali1   e   può   essere   definita   come   “lo   stato  
derivante   da   deficit   o   eccesso   primitivo   o   secondario   di   nutrienti  
qualitativamente   o   quantitativamente   insufficienti   o   eccessivo   nel  
soddisfare  i  fabbisogni  attuali  del  soggetto”.    
 
Gli   stati   di   malnutrizione   vengono   comunemente   classificati   secondo   i  
seguenti  criteri:  
a)  Malnutrizione  per  difetto  
• Malnutrizione  calorica  (tipo  marasma)  
• Malnutrizione  calorico-­‐proteica  (tipo  kwashiorkor)  
• Sindromi  carenziali  (deficit  di  vitamine,  sali  minerali  ed  oligoelementi)  
b)  Malnutrizione  per  eccesso  
• Sovrappeso  e  obesità  
• da   eccessiva   o   abnorme   assunzione   di   vitamine,   sali   minerali   ed   altri  
nutrienti.  
 
In   occidente,   la   malnutrizione   calorico-­‐proteica   rappresenta   la   forma   più  
classica  di  malnutrizione  per  difetto  ed  è  caratterizzata  da  una  progressiva  

 

2  La  malnutrizione  in  ospedale     Un   consistente   numero   di   studi   ha   dimostrato   che   la   malnutrizione   è   relativamente   diffusa   nella   popolazione   ospedaliera1-­‐5   e   può   essere   identificata   nel   30-­‐50%   dei   pazienti.   evolve   in   una   marcata   e   rapida   proteolisi   muscolare.   seguita   da   una   perdita   di   importanti   proteine   di   trasporto   e   viscerali.   può   certamente   aggravare   un   quadro   di   malnutrizione   preesistente.     .     Il   trauma.   Questa   condizione   di   alterazione   funzionale.   ed   il   65%   potrebbe   mostrare   un   declino  dello  stato  nutrizionale6.   Nel   1995.   la   sepsi.   le   ustioni   e   gli   stati   infiammatori   acuti   inducono   uno   stato   ipermetabolico   ed   ipercatabolico   che.   riduzione   della   massa   magra   e   del   tessuto   adiposo.   L’International   Classification   of   Disease   (ICD).   l’Americana   “Joint   Commission   on   Accreditation   of   Healthcare   Organizzation"   (JCAHO)   ha   sottolineato   l’importanza   della   nutrizione   clinica   ospedaliera.   Compare   quando   l'apporto   proteico   è   severamente   ridotto.   individua   ancora   una   particolare   forma   mista   di   malnutrizione   “marasma-­‐kwashiorkor”.   sulla   spinta   di   tali   ricerche.   che   s’instaura   in   forma   acuta   (es.   Lo   stato   di   stress   prolungato   che   s’instaura   in   presenza   di   malattia   o   trauma.   il   25-­‐30%   dei   pazienti   svilupperà   una   malnutrizione.   unito   alla   condizione   di   ipercatabolismo.   Durante   il   ricovero.   con   la   comparsa   di   malattia)   in   una   situazione   marasma  preesistente.   se   non   sostenuto   dalla   somministrazione   di   substrati   esogeni.     I  pazienti  ricoverati  nelle  terapie  intensive  sono  certamente  da  considerarsi   ad   alto   rischio   per   le   loro  condizioni   più   gravi.       1.   introducendola   tra   le   45   aree   di   attività   da   monitorare   al   fine   di   stabilire   il   livello   di   qualità   di   una   struttura  sanitaria7.   nonostante   un   intake   calorico   adeguato  o  quasi.

  l’infezione   severa   (SIRS)  e  la  sepsi.10.  il  trauma  cranico  grave  (GCS  <  8).   La   compromissione   del   sistema   immunitario   è   responsabile   di   un   rallentamento  dei  processi  di  cicatrizzazione  delle  ferite.  le  ustioni  estese  (BSA  >   30%)   e   l’   insufficienza   multiorganica   (MOF)   si   associano   tuttavia   a   fabbisogni   nutrizionali   specifici   e   peculiari.   la   forma   più   prevalente   è   certamente   rappresentata  dalla  malnutrizione  calorico-­‐proteica.   Il   quadro   fisiopatologico   biochimico   e   metabolico   che   non   trattato   porta   a   malnutrizione.8.   metabolica   e   strutturale   è   in   parte   la   conseguenza   delle   alterazioni   del   normale   assetto   ormonale   (aumentati   livelli   di   cortisolo.   Per   tali   ragioni   risulta   importante   provvedere   al   precoce   riconoscimento   di   uno   stato   di   malnutrizione.  pertanto  è  necessario  provvedere  ad   una   periodica   rivalutazione   dei   fabbisogni   metabolici4.  risulta  costante   e  genericamente  aspecifico  rispetto  alla  patologia  scatenante  di  carattere  sia   medico   che   chirurgico.   Il   trauma   grave   (elevato   ISS).  è  caratteristico  dello  stato  di  gravità  clinica.   glucagone   e   catecolamine)  e  dell’aumento  nella  produzione  e  liberazione  di  citochine4.   Va   anche   considerato   che   un   paziente   intensivo   può   modificare   durante   il   decorso   clinico   la   classe   di   appartenenza  metabolico-­‐nutrizionale.8.   in   ambito   ospedaliero   e   soprattutto   nei   contesti   di   cure   intensive.  e  riduce  le  capacità   di  difesa  dell’organismo  dalle  infezioni9.   tenendo   presente   che.                             .

12.   lo   stato   nutrizionale   del   paziente   andrebbe   rilevato   per   verificare   l’eventuale   presenza   di   fattori   di   rischio   per   malnutrizione:   questo   processo   di   screening  nutrizionale  dovrebbe  far  parte  dell’accertamento  infermieristico   iniziale.   vedi   allegato   2)   rappresentano   due   strumenti   operativi   già   impiegabili   in   corso   dell’accertamento  infermieristico  iniziale13.   la   valutazione   .     CAPITOLO  2   L’ACCERTAMENTO  NUTRIZIONALE       Nell’accertamento  dello  stato  nutrizionale  di  una  popolazione  sana.     È   necessario   effettuare   entro   24-­‐48   ore   dall'ammissione   la   valutazione   del   rischio   nutrizionale   a   tutti   i   pazienti11.15.   il   decremento     ponderale   non   intenzionale.  è  usuale   poter   contare   sull’acquisizione   di   dati   confrontabili.   da   effettuarsi   utilizzando  gli  indici  nutrizionali  integrati.     Entrambi   gli   indici   considerano   il   Body   Mass   Index   (BMI).  essendo  strettamente  correlato  ai  bisogni  legati  ad  alimentazione  e   idratazione.       La  valutazione  dello  stato  di  nutrizione  deve  comprendere11:   A.   In   ogni   ammissione   ospedaliera.     Nella   realtà   ospedaliera   la   valutazione   deve   essere   necessariamente   rapportata  allo  stato  di  malattia.  Il  Nutritional  Risk  Screening  (NRS.   come   le   raccolte   statistiche   o   le   curve   di   crescita   utilizzate   in   particolare   nell’ambito   pediatrico.14.  vedi  allegato  1)  ed  il   Malnutrition   Universal   Screening   Tools   (MUST.   I   risultati   dello   screening   nutrizionale   devono   guidare   all’attivazione   di   specifiche   professionalità   per   la   successiva   valutazione   e   il   trattamento. una   prima   valutazione   del   rischio   nutrizionale.  rendendo  l’esercizio  clinico  indubbiamente   più   complesso   e   articolato.

  viceversa   la   presenza   di   una   condizione   di   malnutrizione   in   atto   (identificata   dalla   presenza   di   almeno   due   indicatori.   la   sola   presenza   di   un   BMI   ≥   30   evidenzia   la   presenza   di   malnutrizione  per  eccesso.0   <1.  MUST  ≥2).200/1.500   ASSUNZIONE  DIETETICA  (copertura  %  fabbisogno)   100%-­‐75%   GRAVITÀ  DELLA  PATOLOGIA  O  ALTRE  ASSOCIATE   NO   MODIFICATA  DA:  CHIMA.   La   registrazione   quotidiana   del   peso  consente  di  registrarne  le  variazioni  che.   dell'assunzione  dietetica.     Il   sospetto   di   malnutrizione   proteico-­‐energetico   necessita   di   un   monitoraggio   bisettimanale   (CHIMA).   la   valutazione  dell'assunzione  dietetica  e  delle  patologie  associate.   di   cui   uno   biochimico).  MUST  ≤1)  da  quello  a   rischio  moderato/elevato  (NRS  ≥3.5   CONTA  LINFOCITARIA  (no.  se  maggiori  5%  in  due  mesi.   necessita   di   un   immediato  supporto  nutrizionale.     TABELLA  1  –  CRITERI  DEFINENTI  LA  MALNUTRIZIONE  PROTEICO-­‐ENERGETICA     MPE   LIEVE  O  SOSPETTA   BMI  (kg/m2)  o.     B./mm3)   1.   indici   biochimici.  Tali   valutazioni   devono   essere   ripetute   con   periodicità   settimanale   nei   pazienti   normonutriti.1  Le  misure  antropometriche     Per   quanto   riguarda   gli   indici   essenziali   trattati   nel   protocollo   di   prima   valutazione.  la  condizione  clinica  e/o  il  trattamento.  per   suddividere  il  paziente  a  rischio  lieve  (NRS  ≤2.     .200   <75%   SI       2.   la   TABELLA   1   elenca   gli   indicatori   ed   i   valori   soglia  da  considerare.5   DECREMENTO  PONDERALE  NON  INTENZIONALE  (%)   >5%  in  3-­‐6  mesi   ALBUMINEMIA  (g/dL)   3.5   >5%  in  2  mesi   <3.  in  alternativa     CIRCONFERENZA  BRACCIO  (cm)   ≥20   ≥23.  2008  15     MPE  CONCLAMATA   <20   <23.  mentre  un  BMI  inferiore  a  20  è  indicativo  di  uno   stato   di   malnutrizione   reale   o   potenziale.0-­‐3. successive   e   più   complete   valutazioni   dello   stato   di   nutrizione.   utilizzando   misure   ed   indici   antropometrici.

  spesso   limitato   dall’eventuale   possibile   mobilizzazione   dalle   invasività   terapeutiche   e   di   monitoraggio. ALTEZZA   DEL   GINOCCHIO:   metodo   utilizzato   per   il   calcolo   della   statura   dei  pazienti  costretti  a  letto  o  in  poltrona  e  viene  misurata  tramite  un   apposito  calibro  a  compasso.  Il  soggetto  deve  essere  in  grado  di  pie-­‐ gare  il  ginocchio  e  la  caviglia  a  90  gradi  ed  è  necessario  utilizzare  una   apposita   tabella   (Mini   Nutritional   Assessment   –   MNA16)   per   individuare   la   formula   corretta   a   seconda   dell’etnia. SEMIAPERTURA   DELLE   BRACCIA:   la   statura   viene   calcolata   in   base   a   una   formula   standard   che   considera   la   distanza   sulla   linea   mediana   tra   l’incavo  sternale  e  la  punta  del  dito  medio     H  UOMINI  (CM)  =  [1.  PB=Plica  bicipitale.37  X  5  X  PSS)  –  81.8   H  DONNE  (CM)  =  [1.40  X  SEMIAPERTURA  BRACCIA  (CM)]  +  57.   sono   da   riferirsi   a   una   situazione   di   malnutrizione   proteico-­‐energetica   in   atto.   La   misura   ripetuta   del   peso   corporeo   va   effettuata   con   periodicità   almeno   settimanale   per   tutta   la   durata   del   ricovero:   un   decremento   ponderale   non   intenzionale   del   2%   rispetto   alla   precedente   settimana   è   chiaramente  indicativo  di  apporti  energetici  inadeguati.   Essendo   il   paziente   critico   facilmente   confinato   a   letto.  PSS=Plica  sottoscapolare.35  X  SEMIAPERTURA  BRACCIA  (CM)]  +  60.   del   sesso   e   dell’età     b.   Per   l’elevato   costo   e   la   relativa   diffusione   di   tali   dotazioni.73  X  CB)  +  (0.98  X  CP)  +  (1.27  X  CP)  +  (0.35]     Dove  CP=Circonferenza  Polpaccio.13  X  HG)  +  (1.     .69]   PESO  DONNE  (KG)  =  [  (1.87  X  HG)  +  (0.1     Per  la  stima  del  peso  può  essere  utilizzata  la  seguente  formula:     PESO  UOMINI  (KG)  =  [  (0.  CB=Circonferenza   metà  braccio.   è   necessario   disporre   di   letti   avanzati   forniti   di   pesa   persona.98  X  CB)  +  (0.  HG=Altezza  ginocchio.   Per   l’approssimazione   dell’altezza   sono   descritte   le   seguenti  soluzioni16:     a.4  X  PB)  –62.   sono   stati   individuati  diversi  metodi  indiretti  per  la  rilevazione  del  peso  e  dell’altezza   nel   paziente   allettato.

  consentendo   anche   di   rilevare   precocemente   uno   stato   di   incompleto   apporto   in   uno   stato  di  apparente  benessere.  per  meglio   gestire   carenze   o   eccessi   tramite   un   corretto   supporto   nutrizionale   (vedi   TAB.   necessaria   per   il   calcolo   dell’indice   creatinina/altezza.  2).  è  opportuno  considerare  come  nessuno  di  questi  esami  possa  essere   considerato   singolarmente   come   indicatore   esclusivo   dello   stato   proteico-­‐ nutrizionale.     TABELLA  2  –  PARAMETRI  BIOCHIMICI  NUTRIZIONALI   MARKER  BIOCHIMICO   PROTEINE  PLASMATICHE   Albumina   emivita:  20  gg   Prealbumina   emivita:  2  gg   Transferrina   emivita:  7  gg   Retinolo-­‐proteina  (CRBP)   emivita:  12  h   EMATOCRITO  ED  EMOGLOBINA     Morfologia  dei  globuli  rossi   ALTRI  MARKERS   Vitamine     Elementi  traccia       Colesterolo  e  trigliceridi       Colinesterasi       Creatitina  urinaria     MODIFICATA  DA:  ALLIONE-­‐BONGIOVANNI.  altri  esami  possono  essere  eseguiti   per  rilevare  una  reale  carenza  dei  singoli  nutrienti  e  micronutrienti.     E’  poi  opportuno  considerare  anche  il  turnover  di  tali  sostanze.   2.   utili   per   la   individuare   quadri   di   malnutrizione   proteico-­‐energetica   lieve/moderati   da   quelli  più  severi  (tabmalnutprot  energ).2  I  marker  biochimici     La  valutazione  biochimica  riflette  sia  il  livello  tissutale  di  un  dato  nutriente   che   l’eventuale   anomalia   del   metabolismo   nell’utilizzazione.   è   possibile   determinare   la   creatinina   urinaria.  2010  22     Grazie   alla   raccolta   della   diuresi   delle   24   ore.  La  creatinina  urinaria  è  il  prodotto     .   I   marker   di   più   semplice   determinazione   ed   interpretazione   per   lo   stato   nutrizionale   sono   l'albuminemia   e   la   conta   linfocitaria.   indicatore  della  massa  magra  corporea.

  finale   del   metabolismo   della   creatina   muscolare   ed   il   suo   ammontare   è   correlato  alla  massa  muscolare  ed  all'altezza:     INDICE  CREATININA/ALTEZZA  =  [CREATININA  URINARIA  24H/  CREATININA  IDEALE*  ]  X  100   *  a  seconda  del  sesso  e  dell’altezza     >90%  =  normale   80-­‐90%  =  malnutrizione  lieve   60-­‐80%  =  malnutrizione  moderata   <60%  =  malnutrizione  grave.                                                 .

  Prima   di   cominciare   tale   terapia.   I   tre   combustibili   organici   impiegati   dal   corpo   umano   sono  i  carboidrati.       3.  le  proteine  e  i  lipidi.1  La  calorimetria  indiretta     Considerata   il   gold   standard17.  BEE)  e     .18.   minimizzando   il   catabolismo   proteico.  la  produzione  corporea  totale  di  CO2   (VCO2)   e   la   spesa   energetica   corporea   totale   per   il   periodo   esaminato.     CAPITOLO  3   IL  FABBISOGNO  ENERGETICO  E  NUTRIZIONALE       Scopo   principale   del   supporto   nutrizionale   è   provvedere   alla   spesa   energetica   provocata   dall’insieme   dei   processi   metabolici.   la   calorimetria   indiretta   consente   di   misurare  il  dispendio  energetico  basale  (Basal  Energy  Expenditure.   Ad   esempio:   1G  DI  GLUCOSIO  +  0.74  L  DI  CO2  +  3.75  KCAL     Il   metabolismo   complessivo   di   tutti   e   tre   i   substrati   organici   determina   il   consumo  corporeo  totale  di  O2  (VO2).   3).   occorre   valutare   il   consumo   di   energia   per   mezzo  di  uno  dei  seguenti  metodi:   -­‐  calorimetria  indiretta   -­‐  principio  di  fick  (nei  pazienti  portatori  di  swan-­‐ganz)   -­‐  equazioni  predittive.74  L  DI  O2     PRODUCONO     0.     La   resa   energetica   provocata   dalla   combustione   di   tali   elementi   viene   misurata   in   chilocalorie   (kcal)   per   grammo   di   substrato   (TAB.   La   spesa   energetica   corrispondente   alle   24   ore   consente   quindi   di   stabilire   le   necessità  caloriche  giornaliere  cui  dovrà  provvedere  la  terapia  nutritiva.

  mentre   un   quoziente   di   1.00   3.96   0.1   *  QUOZIENTE  RESPIRATORIO:  QR  =  VCO2/VO2     Tuttavia.  Tale  misurazione  non  può  inoltre  essere   praticata  in  presenza  di  PEEP  elevate  o  di  filtri  per  la  rimozione  di  CO2  ed   occorre   certamente   considerare   come   il   valore   ottenuto   rispecchi   la   spesa   energetica  nel  momento  stesso  dell’esame18.9   e   corrisponde   ad   un   utilizzo   misto   dei   differenti  substrati.   può   essere   anche   calcolato   il   quoziente   respiratorio   (QR=VCO2/V02).     TABELLA  3  –  RESA  ENERGETICA  DEI  COMBUSTIBILI  ORGANICI   COMBUSTIBILE   VO2  (l/g)   CO2  (l/g)   QR*   RESA  ENERGETICA  (kcal/g)   Glucosio   0.   A   differenza   del   metabolismo   del   glucosio.  ci  sono  diverse  limitazioni  all’utilizzo  della  calorimetria  indiretta.   tra  cui  la  necessità  di  particolari  attrezzature  e  di  uno  staff  dedicato.74   1.44     Dove  VO2  rappresenta  il  consumo  di  ossigeno  misurati  a  fine  espirazione  e   VCO2  l’anidride  carbonica  prodotta.  Il  valore   ideale   è   da   includersi   tra   0.94)  +  (VCO2  X  1.80   4.       .11)]  X  1.7   Proteine   0.   che   può   fornire   un   indice   di   adeguata   alimentazione:   infatti.0   suggerisce   uno   stato   di   sovralimentazione   e   lipogenesi.78   0.8   e   0.   Con   la   misurazione   per   la   calorimetria   indiretta.0   individua   l’utilizzo   esclusivo   di   carboidrati.74   0.40   0.   l’ossidazione   di   acidi   grassi   richiede   meno   ossigeno   e   genera   una   quantità   inferiore   di   CO2:   l’utilizzo   lipidico   esclusivo   prevede   valori   inferiori  a  0.0   Lipidi   2.00   1.6  e   dotati  di  un  emodinamica  stabile.7  e  suggerisce  uno  stato  di  malnutrizione  e  ketogenesi.   di   calcolare   il   consumo   energetico   basale   a   riposo   (Resting   Energy   Expenditure.70   9.  REE)  per  mezzo  dell’equazione  di  Weir:     REE  (KCAL/24H)  =  [(VO2  X  3.   un   quoziente   maggiore   di   1.     Ogni   misurazione   risulta   infatti   gravata   da   un   costo   economico   ancora   elevato  ed  è  applicabile  esclusivamente  a  pazienti  con  FiO2  inferiori  a  0.

24   ricovero  prolungato   1.3   politrauma   1.3-­‐1.75  X  PESO  (KG)]  +  [5.2-­‐2.0   tumore   1.56  X  PESO  (KG)]  +  [1.20.     Va   però   considerato   che   differenti   studi   preferiscono   a   tale   metodo   l’applicazione  di  formule  predittive19.1-­‐1.3-­‐1.5  +  [13.2  (Allione22)     Fattori  di  stress:     post  operatorio  con  complicazioni   1.6   sepsi   1.6   ustioni  (>20%  BSA)   1.         3.   3.3  Le  equazioni  predittive     Tra   le   equazioni   predittive   per   la   stima   del   fabbisogno   calorico   (BEE).85  X  ALTEZZA  (CM)]  –  [4.75  X  ETÀ  (ANNI)]   BEE  DONNE  (KCAL/DIE)  =  655  +  [9.0  X  ALTEZZA  (CM)]  –  [6.2   peritonite   1.   sarà   possibile   determinare   la   quantità   di   ossigeno   consumato   in   un   minuto.2-­‐1.   Da   questi   presupposti   origina   il   principio   di   Fick.24   perdite  di  volume   1.   che   valuta   le   esigenze   metaboliche   attraverso   la   determinazione   della  gittata  cardiaca.5   trauma  scheletrico   1.2  Il  principio  di  fick     Nei   pazienti   dotati   di   catetere   arterioso   polmonare   è   possibile   definire   tramite   prelievo   la   quota   di   O2   venoso   e   quella   di   O2   arterioso.2   .  che  consentono  di  calcolare  il  consumo  energetico  basale  a  riposo:     REE  =  BEE  X  FATTORE  DI  STRESS  X  FATTORE  DI  ATTIVITÀ*   *  nei  pazienti  critici  il  fattore  di  attività  è  fissato  a  4.   l’equazione  di  Harris-­Benedict  (Benedict  FG.  1928)  è  tra  le  più  usate21:     BEE  UOMINI  (KCAL/DIE)  =  66.   Se   tale   valore   viene   diviso   per   il   volume   di   sangue   circolante   nei   polmoni.68  X  ETÀ  (ANNI)]     Questa   formula   prevede   poi   la   correzione   per   i   coefficienti   di   stress   e   di   attività.   la   cui   differenza   costituisce   la   V02.

6  x  peso  (kg)  +  656     18-­‐30   14.  recenti  studi  suggeriscono  un  apporto  nutritivo  variabile.   digiuno  parziale  (perdita  di  peso  corporeo  >10%)   Sottrarre  0-­‐15%   infezioni   di   lieve   entità.  immobile   +10%   allettato.  traumi  multipli  (con  respirazione  assistita)   Aggiungere  25-­‐50%   ustioni  del  10-­‐90%   Aggiungere  10-­‐70%   b.  fratture  multiple  delle  ossa  lunghe   Aggiungere  10-­‐30%   sepsi  grave.1  x  peso  (kg)  +  842   11.8  x  peso  (kg)  +  465   15.3  x  peso  (kg)  +  690   17.   infezioni   intestinali.  mobile/seduto   +20%   deambulante  in  reparto   +25%     Nonostante  la  diffusione  delle  misure  e  delle  stime  di  consumo  energetico.   aggiustandolo  a  seconda  dello  stato  di  stress  e  di  attività  come  segue:     Fattori  di  stress  (a)  e  di  attività  (b)   a.  è  rappresentata  dalle  equazioni  di  Schofield:         età  (anni)   donne     uomini   15-­‐18   13.0  x  peso  +  690     30-­‐60   8.   Un’altra   formula   largamente   diffusa   e   ben   più   recente   rispetto   alla   Harris-­‐ Benedict.0  x  peso  (kg)  +  656   11.24.23.   fasi   Aggiungere  0-­‐13%   postoperatorie   infezioni  di  lieve  entità.4  x  peso  (kg)  +  870     >60   9.7  x  peso  (kg)  +  585   BEE  in  kcal/die         La   British   Association   for   Parenteral   and   Enteral   Nutrition17   suggerisce   l’uso   di   questa   formula   per   determinare   il   consumo   energetico.  considerando  la   somministrazione  di  carboidrati  e  lipidi18.25.  dalle  25   kcal/kg  del  paziente  settico  fino  alle  55  del  traumatizzato.   Tuttavia.   allettato.   non   è   ancora   stato   determinato   se   il   loro   uso   routinario   rappresenti   un   concreto  vantaggio  sulla  prognosi17  mentre  alcune  ricerche  propongono  un   fabbisogno   standard   pari   a   25-­‐30   kcal/die   rispetto   al   peso   ideale18.           .

25  il  totale  in  grammi  dell’apporto  proteico:     AZOTO  INGERITO  =  PROTEINE  INTRODOTTE  (GR/DIE)  /  6.       È   possibile   approssimare   questo   valore   a   4   grammi18.  occorre  dividere  per   6.   Il   bilancio   dell’azoto   è   un   parametro   clinico   ottenuto   dalla   differenza   tra   l’azoto  introdotto  e  quello  perso.25.4  Il  bilancio  azotato     Per   ciò   che   concerne   il   corretto   apporto   del   substrato   proteico.  per  conoscere  la  quantità  di  azoto  ingerito.   Viceversa.25     Le   perdite   di   azoto   possono   essere   calcolate   sommando   l’azoto   ureico   urinario   delle   24   ore   (urea   urinaria   in   grammi/litro   x   0.   in   tal   modo   si   possono   valutare   sia   le   perdite   proteiche   che   la   quantità   di   proteine   che   sono   utilizzate   per   la   sintesi  proteica:     BILANCIO  AZOTATO  =  AZOTO  INGERITO  –  AZOTO  ELIMINATO     Tenendo   presente   che   le   proteine   contengono   il   16%   di   azoto   (100   g   di   proteine   /   16   g   di   azoto   =   6.   occorre   considerare  l’eventuale  deficit  attraverso  un  bilancio  quotidiano.   3.46)   con   le   perdite   derivanti  dal  tratto  gastrointestinale  e  dalla  pelle.   moltiplicando   i   grammi   di   azoto   per   6.   possiamo   ottenere   la   corrispondente   quantità   di   proteine   in   grammi.   tenendo   conto   però   che  una  tale  approssimazione  non  potrà  essere  ritenuta  sufficiente  nel  caso   di   pazienti   con   ustioni   o   ampie   ferite:   uno   studio   condotto   su   pazienti   con   importanti   ferite   addominali26   ha   proposto   di   considerare   le   perdite   addominali  stimando  una  perdita  2  grammi  di  azoto  ogni  litro  drenato.  Consente  di  valutare  in  modo  indiretto  lo   stato   catabolico   di   una   persona.25).  Da   ciò  la  seguente  revisione  della  formula:     AZOTO  ELIMINATO  =  AZOTO  UREICO  URINARIO  +  4  +  [2  X  PERDITE  ADDOMINALI  (LITRI)]       .

 gli  effetti  del   passaggio   al   catabolismo   muscolare   sono   da   correlarsi   ad   una   perdita   di   funzione18.   In   presenza   di   carenza   proteica   vengono   mobilitate   le   riserve   lipidiche.8-­‐1.2  –  1.6  +   2.     Va  tuttavia  ricordato  che  alcuni  testi17.     .   quali   ad   esempio   l’uremia   conseguente   l’eccesso   introito   di   composti   azotati.       3.   rappresentando   certo   un   ruolo   importante   di   substrato   energetico.  a  seconda  dello  stato  metabolico  del  paziente:     METABOLISMO  NORMALE   IPERCATABOLISMO   GRANDE  USTIONATO   0.0  ++   VALORI  IN  GRAMMI/KG/DIE   (*  MARINO.   ma   la   loro   funzione   reale   è   plastica.0  +   1-­‐1.   Tale   pratica   non   era   però   esente   da   effetti   sfavorevoli.   la   steatosi   epatica   o   l’iperglicemia:   anche   per   queste   ragioni   la   letteratura   è   concorde   nel   riconoscere   l’importanza   della   valutazione   del   fabbisogno   nutrizionale  del  paziente.5  Acqua.  **LEONARD.  Non  potendo  essere  considerato  un  deposito  proteico.   vengono   prodotti   corpi   chetonici   e   avviene   una   degradazione   muscolare:   circa   la   metà   delle   proteine   si   trova   nei   muscoli.   per   tale   ragione   è   opportuno   mantenere   un   bilancio   giornaliero   delle   entrate   e   delle   uscite  idriche.   negli   anni   passati   era  molto  frequente   incontrare   realtà   che   sovra-­‐alimentavano   i   loro   pazienti17.  200727.25  ++   1.27  offrono  delle  stime  per  compensare   le  perdite  di  proteine.  2004  17)     Nella   logica   di   fornire   il   miglior   supporto   possibile   al   paziente.  nutrienti  e  farmaco-­nutrienti     Il   fabbisogno   di   acqua   varia   notevolmente   nel   paziente   critico.

  in   particolar   modo   nei   pazienti   con   anamnesi   di   malnutrizione   o   alcolismo.     TABELLA  4  –  FABBISOGNO  GIORNALIERO  DI  ACQUA  ED  ELETTROLITI  NEL  PAZIENTE  CRITICO17   ACQUA   30  ml   SODIO   1-­‐2  mmol   POTASSIO   0.     L’apporto   dei   micronutrienti   (vitamine   ed   elementi   oligominerali   essenziali)   dovrebbe   essere   fornito   sulla   base   del   normale   fabbisogno   giornaliero   (TAB.   andrebbe   trattata  per  evitare  alterazioni  del  sistema  nervoso  e  per  il  ruolo  giocato  nel   metabolismo  dei  carboidrati28.   mentre   l’introito   proteico   dovrebbe   essere   impiegato   per   mantenere   i   depositi   di   proteine   enzimatiche   essenziali   e   strutturali.1  mmol   FOSFORO   0.   un   aminoacido   essenziale   con   molteplici   funzioni   nutrizionali   e   metaboliche:   tra   le   funzioni   non-­‐nutrizionali   questa   svolge   un   importante   ruolo   nella   protezione   gastrointestinale.   Tali   elementi   costituiscono   la   categoria   dei   nutrienti   o   macronutrienti.     Zinco   e   magnesio   possono   essere   persi   in   misura   importante   in   presenza   di   diarrea   o   di   drenato   abbondante.   la   riserva   epatica   di   vitamina   K   rischia   di   essere  consumata  in  30  giorni.   quanto   la   tossicità   conseguente   un   sovradosaggio.  con  una  sensibile  accelerazione  in  presenza   di  febbre28.   4)   per   prevenire   tanto   le   sindromi   carenziali.7-­‐1  mmol   MAGNESIO   0.1  mmol   CALCIO   0.   mentre   la   carenza   di   tiamina.   Le   necessità   energetiche   giornaliere   dovrebbero   essere   fornite   da   calorie   derivate   da   carboidrati   e   lipidi.   In   assenza   di   un   corretto   intake   orale   ed   in   presenza   di   alterazioni   a   carico   della   flora   batterica   intestinale   correlate   ad   antibioticoterapia.4  mmol   VALORI  PER  KG/DIE       Uno   dei   principali   farmaco-­nutrienti   utilizzati   in   ambito   intensivo   è   rappresentato   dalla   glutamina10.   nel     .

                                                            .   potenziamento  dell’immunità  cellulo-­‐mediata.  nella  regolazione  del  volume   cellulare.   nella   sintesi   delle   proteine   di   fase   acuta21   e   nella   protezione   dei   villi  intestinali.

  da   effettuarsi   tramite   sondini   enterali   e/o   per   via   infusionale   endovenosa.   Dunque  ormai  è  comunemente  riconosciuto  il  beneficio  di  un’alimentazione  precoce   per   via   intestinale.   in   particolare   è   emersa   l’importanza   di   un   controllo  glicemico  nella  riduzione  di  morbidità  e  mortalità.     .  occorrerà  stabilire  il  trattamento  nutrizionale   più   opportuno.C.)                           PARTE  SECONDA   ASSISTENZA  INFERMIERISTICA  NELLA  NUTRIZIONE  ARTIFICIALE                                               Ultimata  la  valutazione  del  paziente.   nella   consapevolezza   che   nessun   processo   morboso   può   trarre   beneficio  dal  digiuno.  A  UN  CIBO   INDISCUTIBILMENTE  SANO  MA   SGRADEVOLE”   IPPOCRATE  (460-­‐377  A.   anche   il   supporto   nutrizionale   necessita   di   continui   aggiustamenti   e   rivalutazioni.   “E’  PREFERIBILE  UN  CIBO  ANCHE  UN   PO’  NOCIVO  MA  GRADEVOLE.   Come   qualsiasi   terapia.

    CAPITOLO  1   INDICAZIONI  E  STRATEGIE  NELLA  NUTRIZIONE  IN  TERAPIA  INTENSIVA       Una   volta   terminata   la   raccolta   dei   dati   sullo   stato   di   alimentazione   del   paziente   e   valutato   il   fabbisogno   energetico   secondo   il   metodo   prescelto.   dovrà   essere   stabilita   la   necessità   di   un   eventuale   supporto   nutrizionale.       1.   è   opportuno   valutare   l’inizio   di   una   terapia   di   supporto   1  –  INDICAZIONI  ALLA  NUTRIZIONE  ARTIFICIALE  –  SINPE37       .   come   già   accennato   nella  prima  parte  dell’elaborato.   L’obiettivo   della   nutrizione   in   fase   acuta   dovrà   essere.1 La  scelta  dell’intervento  nutrizionale     Nei   pazienti   in   cui   non   è   prevedibile   una   ripresa   dell’alimentazione   orale   entro   tre   giorni.  quello  di  scongiurare  “l’autocannibalismo”   dell’organismo   (intacco   dei   depositi   di   massa   magra).   mantenendo   un   adeguato  intake  proteico.

 la  via  enterale  è  da  considerarsi  la  modalità  prescelta  nella   nutrizione   artificiale.31.  secondo  le  linee  guida  ESPEN.31.  Per   queste  ragioni.  ovvero  tra  la  ventiquattresima  e  la   quarantottesima  ora  dal  ricovero  in  terapia  intensiva29.29.29.33.       1.   Qualora   fosse   impossibile   raggiungere   le   necessità   energetiche   (100%   delle   calorie   stimate)   dopo   7-­‐10   giorni   con   la   sola   nutrizione   enterale.  a   costi  più  bassi  e  a  una  minor  incidenza  di  complicazioni  settiche17.   Entrambe   le   formule   possiedono   specifici   vantaggi.  ampi  volumi  di  liquidi  e/o  emoderivati):   in   tale   circostanza   la   nutrizione   andrebbe   iniziata   una   volta   stabilizzato   il   paziente29.2 La  nutrizione  enterale     La   letteratura   esaminata   è   concorde   nel   propendere   per   una   nutrizione   enterale  da  realizzarsi  “precocemente”.33.  non  emergono  significative  differenze   tra  nutrizione  digiunale  o  gastrica31.31-­‐34.   l’enterale   è   comunque  generalmente  associata  ad  un  minor  numero  di  complicazioni.25.  implementata  fino   al   raggiungimento   del   fabbisogno   complessivo   entro   le   successive   48-­‐72   ore29.   Iniziare  prima  il  trattamento  endovenoso  non  migliora  l’outcome  e  anzi  può   aumentare  il  rischio  di  infezioni  nel  paziente29.32.   mentre   la   parenterale   dovrebbe   essere   riservata   a   pazienti   cui   è   appunto     controindicato   l’uso   della   via   gastro-­‐intestinale   17.33.25.31.   enterale   o   parenterale17.31.10.     .   Una   controindicazione   generale   è   rappresentata   dalla   persistenza   di   un   quadro   di   compromissione   emodinamica   che   richieda   un   supporto   farmacologico  significativo  (amine.  dovrebbe   essere   fatto   allo   scopo   di   raggiungere   i   benefici   clinici   della   nutrizione   enterale  già  nella  prima  settimana  di  ospedalizzazione25.   potrà   essere   valutata   l’infusione   parallela   della   nutrizione   parenterale28.   Lo  sforzo  di  superare  la  soglia  del  50-­‐65%  dell’obiettivo  calorico.   cui   si   devono   associare   le   relative   controindicazioni   e   gli   effetti   collaterali:   se   comparata   con   la   nutrizione   parenterale.34.

32.3 La  nutrizione  parenterale     Qualora   la   via   enterale   non   fosse   praticabile   nei   primi   giorni   dell’ammissione  e  in  assenza  di  segni  di  malnutrizione  proteico-­‐energetica.   proseguendolo  poi  nel  periodo  postoperatorio.   appare   opportuno   correggere   lo   stato   deficitario   iniziando   un   supporto   nutrizionale   per   via   parenterale   nei   5-­‐7   giorni   precedenti.  in  assenza  di   malnutrizione   la   via   parenterale   può   essere   iniziata   a   distanza   di   5-­‐7   giorni.   Quest’ultima  via  è  da  valutare  appunto  in  caso  di  paziente  a  forte  rischio  di   aspirazione  o  dopo  la  comparsa  d’intolleranza  alla  via  gastrica29.  Diversamente.       1.   La   letteratura   è   concorde   nel   sostenere   che   la   somministrazione   della   nutrizione   parenterale   per   periodi   inferiori   a   5-­‐7   giorni   non   modifica   i   vantaggi   per   il   paziente.   sempre  se  la  nutrizione  enterale  continui  a  non  essere  praticabile29.   l’uso   di   questa   modalità   andrebbe   riservata   per  una  durata  complessiva  della  terapia  superiore  a  7  giorni29.   L’assenza   di   rumori   intestinali   o   di   canalizzazione   ad   aria   e   feci   non   sono   una  controindicazione  alla  nutrizione  enterale  e  non  si  rilevano  particolari   differenze   circa   l’alimentazione   per   via   gastrica   o   post-­‐pilorica29.   non   risulta   necessario   ricorrere   immediatamente   all’uso   del   supporto   parenterale:   solamente   dopo   la   prima   settimana   di   ospedalizzazione   ed   esclusivamente   nel   caso   venga   confermata   la   non   disponibilità   della   nutrizione   enterale.   costituendo   invece   un   aumentato   rischio   d’infezione:   per   tale   ragione.35.     Nel   caso   di   pre-­‐esistente   malnutrizione   all’ammissione.         .   dovrà   essere   iniziato   un   supporto   per   questa   via29.35.31.   Questa   potrà   essere   anticipata   (24-­‐48   ore   dall’ingresso)   solo   nell’evidenza   di   non   poter   intraprendere   altre   formule   di   alimentazione   per   un   periodo   superiore  a  7-­‐10  giorni32  e  solo  in  condizioni  di  stabilità  emodinamica.   con   via   intestinale   non   praticabile   e   nella   necessità   di   un   intervento   chirurgico   sul   tratto   enterico.

31.     2  –  SCELTA  DEL  SUPPORTO  NUTRIZIONALE  (RIELAB.29.36.37)                               .

37.     Nel   caso   di   somministrazione   parenterale.   oltre   alla   verifica   della   coerenza   infusionale   nel   caso   non   sia   possibile  l’uso  di  un  lume  dedicato.   Particolare   attenzione   deve   essere   posta   nel   controllo   di   complicanze   iatrogene   correlate   a   eccessiva   infusione   di   nutrienti  o  elettroliti.   sarà   necessario   monitorare   la   tolleranza   gastro-­‐intestinale   ricercando   nel   paziente   segni   come   dolore   o   distensione   addominale.     Nel   caso   di   somministrazione   di   nutrizione   enterale.   valutando   la   presenza   e   la   qualità   dei   suoni  intestinali36.   occorrerà   quindi   procedere   all’ispezione   dei   siti   di   accesso   vascolare   e   delle   linee/rampe   di   connessione.   occorre   procedere   con   una   continua  rivalutazione  dell’adeguatezza  nutrizionale  e  delle  complicanze.         .   esistono   diversi   marker   ematici   che   possono   aiutarci   nel   rilevare   quadri   di   malnutrizione   latenti   o   conclamati   e.     CAPITOLO  2   ALIMENTARE  IL  PAZIENTE  CRITICO       2.   oltre   ad   essere   fattore   predisponente  la  comparsa  d’ileo  paralitico29.1  Il  monitoraggio  nutrizionale     Iniziata   una   forma   di   supporto   nutrizionale.   il   paziente   andrebbe   periodicamente   pesato   per   monitorare   il   trend   del   BMI.   appare   appropriato   che   l’infermiere   proceda   giornalmente   all’esame   dei   quadranti   addominali.   L’eventuale   digiuno   pre-­‐procedurale   dovrebbe   essere   minimizzato   per   evitare   l’inadeguato   trasporto   di   nutrienti.   qualora   possibile.   Come   esaminato   nella   prima   parte.   Da   quanto   esaminato   in   questo   capitolo.

  Da   questi   presupposti.     Non   esiste   un   protocollo   migliore   dell’altro   e   purtroppo   un   unico   schema   di   trattamento   può   non   dimostrarsi   efficiente   per   tutti   i   pazienti39.41.45.   incrementando   morbidità  e  mortalità38-­‐45.   2.  inibendo  la  produzione   d’insulina   con   un   conseguente   aumento   dei   livelli   ematici   di   glucosio.   soprattutto   in   terapia   intensiva.   Sono   stati   condotti   diversi   studi   per   cercare  di  trovare  una  condotta  comune  nel  modificare  velocità  d’infusione   dell’insulina   in   base   ai   valori   glicemici.  lipolisi  e  proteolisi.   catecolamine.   non   deve   essere   però   lasciato   a   discrezione   dell’operatore.  cui   sia   collegato   l’uso   di   un   protocollo   gestionale   che   gli   permetta     .   Tale   approccio   vale   per   qualsiasi   paziente.2  Il  controllo  glicemico     Il   riscontro   d’iperglicemia   nel   paziente   critico   è   cosa   di   comune   riscontro   anche   in   assenza   di   diagnosi   di   diabete   mellito.   per   l’insorgere   di   meccanismi   di   insulino-­‐resistenza   correlati   all’incremento   di   cortisolo.   L’utilizzo   di   un   trattamento   insulinico   endovenoso.   su   come  considerare  la  presenza  di  nutrizione  artificiale  e  per  fissare  il  range   glicemico   ottimale   da   raggiungere.   sia   in   termini   di   riduzione  di  mortalità  che  morbilità28.38-­‐41.  glicogenolisi.   dove   il   ricovero   prolungato   e   la   presenza   di   un   supporto   nutrizionale   artificiale   rendono   ancora  più  rilevante  il  problema29.   L’incidenza  di  una  glicemia  non  controllata  è  più  alta  in  soggetti  diabetici  e   può   richiedere   un   trattamento   sensibilmente   più   rilevante.   Numerosi   studi   hanno   dimostrato   che   bisogna   cominciare   prontamente   il   trattamento   insulinico   con   controlli   glicemici   seriati39-­‐42.45.  glucagone  e  ormone  della  crescita.  Questi  stimolano  i  processi   di  gluconeogenesi.   Sono   stati   proposti   diversi   protocolli   di   trattamento   tutti   con   dimostrata   efficienza   nel   raggiungere   l’obiettivo   prefissato39.   al   tipo   d’insulina   da   utilizzare.   mentre   quel   che   è   certo   è   che   avere   un   protocollo   di   riferimento   darà   risultati   migliori   rispetto   alla   discrezione   del   singolo   operatore.   appare   evidente   l’importanza   di   un   monitoraggio   glicemico  da  parte  del  personale  infermieristico  delle  terapie  intensive.

  Tra  le  complicanze  si  conta  sanguinamento  del  naso  (dovuto  soprattutto  al     .   Il   posizionamento   della   sonda   deve   essere   anche   evitato   in   pazienti  sottoposti  a  by-­‐pass  gastrico.   È   dunque   opportuno   procedere   ad   una   anamnesi   del   paziente   anche   per   verificare   la   presenza   di   fratture   della   base   del   cranio.  Le  sonde  enterostomiche  (gastrostomiche  o   digiunostomiche)   sono   di   norma   utilizzate   per   la   nutrizione   nel   lungo   termine.   l’alimentazione   verrà   iniziata   alla   luce   dell’impossibilità   di   una   sufficiente   alimentazione   per   os.       2.3  La  gestione  dei  presidi  nella  via  enterale     La  nutrizione  per  via  enterale  viene  usualmente  praticata  attraverso  sondini   naso-­‐gastrici   in   poliuretano   o   silicone:   come   abbiamo   esaminato.   le   recenti   linee   guida   sul   paziente   critico   dell’ASPEN29   propongono  un  range  glicemico  tra  110-­‐150  mg/dl.45.  mentre  numerosi  autori   suggeriscono  di  non  superare  i  180  mg/dl28.  Talvolta  il  loro  posizionamento  è  legato  ad  interventi  di  chirurgia   maggiore.   tutte   controindicazioni   alla   via   naso-­‐oro-­‐ faringea.  dove  non  sia  possibile  la  nutrizione  passante  per  via  esofagea.   quelli   per   nutrizione   possono   essere   o   no   provvisti   di   mandrino.   pertanto   è   corretto   intendere   questa   forma   di   supporto  a  media  permanenza.   scegliere   il   calibro   adeguato   e   il   tipo   adatto   a   seconda   delle   necessità   cliniche   del   paziente.   Le   sonde   naso-­‐gastriche   in   PVC   rimangono   invece   impiegabili   sul   breve   periodo.     I  sondini  enterali  sono  misurabili  in  French  (di  norma  8-­‐12  Fr  negli  adulti).42.   Rispetto   a   quanto   indicato   nei   singoli   protocolli.  per  il  rischio  di  lesioni  iatrogene.   fratture   facciali   severe.   La   manovra  del  posizionamento  del  sondino  non  è  esente  da  rischi  e  richiede   una   valutazione   iniziale   da   parte   del   clinico   prima   del   suo   posizionamento35:   l’infermiere   dovrà   infatti   accertare   la   sussistenza   delle   motivazioni   all’inserzione.  allo  scopo  di  procedere  allo  svuotamento  gastrico.   un’applicazione   autonoma   ed   immediata.   ostruzione   esofagea   e/o   ostruzione   delle   vie   aeree.

  oltre   all’RX   torace.  vomito.   L’American   Association   of   Critical   Care   Nurses   raccomanda.   sarà   possibile   effettuare   controlli   meno   assidui:   molte   linee   guida   sono   concordi   per   una   verifica  ogni  8  ore  in  presenza  di  condizioni  cliniche  stabili28.   è   risultata   come   la   più   pericolosa   dalla   letteratura   a   causa   della   sua   bassa   specificità47.   che   è   frequentemente   usata   nelle   unità   operative   perché   applicabile   al   letto   del   malato   e   a   basso   costo..   Durante   le   prime   ore   di   somministrazione   occorre   monitorare   la   qualità   dell’assorbimento   e   della   motilità   gastrica   attraverso   un   controllo   del   ristagno   gastrico.37.   l’aspirazione   polmonare.   anche   in   presenza   di   tale   volume   non   è   necessariamente   controindicata   la   somministrazione   della   miscela.   contemporaneamente   tramite   un   fonendoscopio   in   zona   epigastrica   si   avverte   come   prodotto   un   suono   simile  a  un  gorgoglio.   In   merito   alla   quantità   di   ristagno.   come   appunto   il   whoosh   test   accompagnato   dal   controllo   del   ph   su   un  campione  aspirato  appena  dopo  il  posizionamento.   Se   il   sondino   è   mantenuto   in   sede   per   lungo   tempo   non   è   rara   la   comparsa   di   lesione  da  decubito  alla  coana  a  cui  è  ancorato.36.   ma   occorre  valutare  il  quadro  clinico  ricercando  evidenze  di  rigurgito.   traumatismo   da   inserzione).   l’esecuzione   di   ulteriori   due   differenti   metodi   di   controllo   (AACCN.   il   collasso   del   polmone  e  la  dislocazione  intracranica.   nell’insufflazione   di   aria   tramite   siringa   collegata   all’estremità   prossimale   del   sondino   stesso.   al   termine   del   posizionamento.31.   Secondo   altri   autori.     .   Il   Whoosh   test   è   il   test   più   frequentemente   usato46-­‐48   per   verificare   il   corretto   posizionamento   del   sondino   naso-­‐gastrico   e   consiste.   2007).  sebbene  ciò   porti  ad  aumentare  l’esposizione  ai  raggi  del  paziente47-­‐49.  la  quantità  massima  tollerata  è  di  200   ml.48:   il   “gold   standard”  è  stato  individuato  tramite  il  controllo  RX  del  torace.   sinusite   e   infiammazione   della   gola.  Tra  le  complicanze  più  gravi   vi   è   la   perforazione   esofagea.   Questa   manovra.   esistono   molteplici   lavori   che   indicano   come   tollerabili   quantità   anche   molto   differenti:   prendendo   in   riferimento   le  linee  guida  della  SINPE  del  200236.   cui   seguirà   un   lavaggio   con   acqua   della   sonda31.   Se   il   paziente   mostrerà   una   buona   compliance   alla   nutrizione.

 se  praticato  due   volte   al   giorno.   Per   ridurre   il   rischio   di   aspirazione   ne   i   pazienti   intubati   nutriti  per  via  enterale.   è   possibile   ripristinare   l’infusione   reintegrando   quanto   prelevato.   La   sospensione   della   terapia   è   comunque  prevista  da  tutta  la  letteratura  esaminata  in  caso  di  vomito.   Le   più   recenti   linee   guida   dell’ASPEN29   indicano   come   ristagno   massimo   tollerabile   un   volume   di   500   ml.  per  evitare  che  il  lume  del  catetere  si  occluda  a  causa  dei   depositi   di   fibrina   e   di   lipidi.   Questi   percorrono   la   vena   cava   superiore   e   vengono   reperiti   per   via   giugulare.  può   essere   utile   la   somministrazione   di   soluzioni   enterali   contenenti   fibre   o   basate  su  peptidi29.  dopo   conferma  del  corretto  posizionamento  della  sonda.   come   nel   caso   dei   PICC.29.   eventualmente  riducendo  la  velocità  di  infusione  o  valutando  il  passaggio  ad   una   nutrizione   postpilorica28.   succlavia   o   da   accesso   periferico.   non   rilevando  appunto  un  aumentato  rischio  di  aspirazione  o  rigurgito  rispetto   a   quantità   più   contenute   (50-­‐150   ml).   la   somministrazione   a   boli   intermittenti   della   miscela   alimentare   andrebbe   evitata.     Nel  caso  di  diarrea  conseguente  la  ripresa  della  nutrizione  intestinale.   L’uso   di   cateteri   venosi   centrali   permette   la   somministrazione   di   composti   adatti   a   coprire   interamente   i   fabbisogni   energetici  del  paziente.   preferendo   l’infusione   continua   per   mezzo   di   nutri  pompe  e  valutando  eventualmente  l’uso  di  farmaci  procinetici29.     Nei   pazienti   ad   alto   rischio   o   che   già   mostrano   segni   d’intolleranza   alla   nutrizione   gastrica.   L’igiene  del  cavo  orale  con  soluzioni  a  base  di  clorexidina.     .   distensione   gastrica   o   intolleranza.   può   ridurre   il   rischio   di   polmoniti   associate   alla   ventilazione29.  la  testa  dovrebbe  essere  elevata  a  30°-­‐45°  29.4  La  gestione  dei  presidi  nella  via  parenterale     La   nutrizione   parenterale   è   solitamente   somministrata   attraverso   cateteri   di  grosso  calibro.   Nel   caso   tali   segni   siano   assenti.36.         2.

  Qualora   la   nutrizione   contenga   emulsioni   lipidiche.   si  dovrà  considerare  l’uso  di  soluzioni  a  bassa  osmolarità  (<850  mOsml/L).   nell’ottica   di   un   successivo   shift   enterale  o  parenterale  per  via  centrale32.   adatte  a  coprire  soltanto  una  parte  dei  fabbisogni  nutritivi:  tale  trattamento   meriterà   una   continua   rivalutazione.   Inoltre.   Qualora  il  patrimonio  vascolare  fosse  limitato  ad  accessi  in  vena  periferica.   è   consigliato   l’uso   di   miscele   contenute   in   un'unica   sacca32.   è   indicato   il   rinnovo   della   soluzione   entro   le   24   ore   dall’inizio   della   stessa.   errori   e   rischi   d’infezione.   per   ridurre   costi.                                                                 .   anche   il   deflussore   utilizzato   per   l’infusione   dovrà   essere   sostituito   entro   le   24   ore   dal   posizionamento50   o   comunque   al   termine  della  sacca51.

 mentre  le  complicanze  locali  sono  legate   agli  effetti  degli  enzimi  pancreatici  e  dell’infezione.  TAB.   quali   necrosi.  reidratante)   Sanguinamento  gastrointestinale  (>500  ml/24h)   Necrosi  pancreatica  (>30%  del  parenchima  o  >3  cm)   COMPLICANZE  LOCALI   Ascesso  pancreatico  (raccolta  circoscritta  di  pus)   Pseudocisti  pancreatiche  (raccolta  pancreatica  incarcerata  da   tessuto  fibroso  o  di  granulazione)   SEGNI  PROGNOSTICI   Ranson  score  ≥3   SFAVOREVOLI   APACHE  II  score  ≥8   AGA  INSTITUTE.   farmaci.   Dall’analisi   dei   dati   raccolti   dalla   Regione   Piemonte   nel   triennio   2005-­‐ 200753.  Renale  (Creatinina  >2  mg/dl  dopo  t.1  Il  paziente  pancreatico  in  Piemonte     L’incidenza   della   pancreatite   acuta   sta   aumentando   in   diversi   paesi   occidentali  per  l’esposizione  crescente  ai  differenti  fattori  di  rischio  (alcool.  5)   in   presenza   di   complicanze   locali.  abitudini  alimentari).   è   possibile   rilevare   che   la   patologia   pancreatica   rappresenta   un     .  2007         3.   o   per   l’insorgenza  di  complicanze  sistemiche53.     CAPITOLO  3   LA  NUTRIZIONE  NEL  PAZIENTE  CON  PANCREATITE  ACUTA  GRAVE       La  pancreatite  acuta  è  definita  come  grave  (Classificazione  di  Atlanta.   ascessi   o   pseudo   cisti.  L’impatto  emodinamico  della  SIRS   derivante  dall’avanzamento  della  patologia  è  alla  base  di  molte  complicanze   (metaboliche  ed  organo-­‐correlate).     TABELLA  5  –  CLASSIFICAZIONE  DI  ATLANTA  PER  LA  PANCREATITA  ACUTA  SEVERA   Shock  (SBP  <90  mmHg)   COMPLICANZE  SISTEMICHE   Insufficienza  Respiratoria  di  tipo  1  (PaO2  <60  mmHg)   Ins.

  incoraggiano   un   maggiore   uso   della   nutrizione  enterale  per  l’impatto  positivo  nel  ridurre  la  SIRS  e  nell’inibire  la   produzione   splancnica   di   citochine.   causando   l’aggravamento   dello   stato   nutrizionale  con  effetti  negativi  sulla  progressione  di  malattia.   diverse   fonti   sostengono   come   la     .   il   metabolismo   basale   aumenta   in   risposta   allo   stress   conseguente  lo  stato  infiammatorio  e  al  dolore.       3.  manifestando  nell’80%  dei   pazienti   affetti   un   quadro   di   aumentata   spesa   energetica   e   catabolismo   proteico.   la   pancreatite   acuta   figurava   come   la   seconda   patologia  gastroenterologica  per  frequenza53.  Il  bilancio  azotato  può  mostrare  fino  a  250  grammi/die  di  proteine   perse   (pari   ad   azoto   40   g/die   c.   comunque   consentito   sebbene   responsabile   di   modeste   differenze   nel   controllo   del   dolore55.  da  praticarsi  per  mezzo  di  sonda  digiunale   rispetto   all’uso   del   sondino   naso-­‐gastrico.   Recenti   evidenze   però.   nella   forma   sub-­‐acuta.56.   avvenuta   la   stabilizzazione   emodinamica   del   paziente:   l’approccio   prevede   quindi   l’alimentazione  enterale  precoce.   emerge   come   nel   48   %   dei   casi   questa   risulti   associata   a   problemi   di   colelitiasi54.   La   messa   a   riposo   della   ghiandola   (pancreatic   rest)   e   il   mantenimento   di   digiuno   per   la   fase   acuta.   ha   costituito   uno   standard   nella   terapia   della   pancreatite.   le   linee   guida   formulate   dalla   società   europea   di   nutrizione   ESPEN   per   il   paziente   intensivo   pancreatico55   suggeriscono   di   cominciare   un   supporto   nutrizionale   dopo   le   prime   48   ore.   riducendo   così   il   catabolismo   e   salvaguardando  il  patrimonio  proteico.   fenomeno  in  costante  crescita  (2149  casi  complessivi  tra  diagnosi  primarie   e  secondarie):  il  30%  dei  pazienti  affetti  da  “calcolosi”  (diagnosi  principale)   presentava   diagnosi   secondaria   di   pancreatite   acuta   e.a.   Considerato   il   periodo   gennaio-­‐ dicembre   dell’anno   2006.2  Le  indicazioni  della  letteratura       In   tale   patologia.).   In   particolare.   se   riunite   le   prime   tre   diagnosi   principali.     Secondo   tali   presupposti.

2  –  1.   MODS   o   sindrome   da   rialimentazione:   è   raccomandato  un  apporto  massimo  di  15-­‐20  kcal-­‐np/kg/die55.   in   particolare   se   presente   SIRS.58.   è   indicata54.55   la   somministrazione   in   continuo   di   una   miscela   nutrizionale   standard   tramite   l’uso   di   pompe   peristaltiche.   L’ESPEN   suggerisce55   di   fornire   al   paziente   affetto   da   pancreatite   acuta   il   seguente   apporto  nutrizionale  giornaliero:       Fabbisogno  energetico:  25-­‐35  kcal-­‐np*/kg/die       Carboidrati:  3-­‐6  g/kg/die.  praticabile   in   caso   d’intervento   chirurgico   necessario.  monitorizzando  i  trigliceridi  (range  180-­‐ 270  mg/dl)  e  interrompendo  l’infusione  per  persistenza  di  valori   oltre  i  limiti  (>72  ore)   Fabbisogno  proteico     Proteine:  1.   è   il   confezionamento   di   una   digiunostomia.   anche   in  presenza  di  complicanze  locali  o  sistemiche  con  il  solo    accorgimento  di   posizionare  la  sonda  oltre  le  eventuali  ostruzioni.57.   intolleranza   alla   nutrizione   enterale.5  g/kg/die   *  kcal-­‐np  =  kcal  non  proteiche     Particolare   attenzione   va   posta   nell’evitare   una   sovralimentazione.  valutando  il   reale   fabbisogno   calorico   attraverso   la   determinazione   della   spesa   energetica  basale  (BEE)  nel  caso  di  pazienti  obesi.   alterazioni   della   canalizzazione.  Altra  opzione.   sindrome   compartimentale   addominale).  eventualmente  in  regime  di  controllo   glicemico  con  insulina  esogena     Lipidi:  fino  a  2  g/kg/die.         Sebbene   non   vi   siano   evidenze   definitive   inerenti   il   metodo   di   somministrazione.   può   essere     .     Nell’eventualità   che   il   supporto   nutrizionale   enterale   non   possa   fornire   la   copertura   del   fabbisogno   calorico   giornaliero   (difficoltà   nel   posizionamento   della   sonda.   rialimentazione   per   bocca   rappresenti   il   trattamento   di   scelta55.

 intensivi  e  chirurgici  di  tale  patologia.     .   Gli  studi  presentati  alla  giuria  di  esperti  hanno  confermato  che  le  secrezioni   pancreatiche   vengono   stimolate   se   c’è   un   contatto   diretto   della   miscela   nutrizionale  con  la  mucosa  gastrica.  duodenale  o  del  digiuno.  eventualmente  in  regime  di  controllo   glicemico  con  insulina  esogena     Lipidi:  0.   Nel   caso   dei   pazienti   con   necrosi.8-­‐1.5  g/kg/die  (da  ridurre  a  0.5  g/kg/die.  attraverso  una  giuria   di  esperti  provenienti  da  diverse  discipline.8-­‐1.  Diverso  il  caso   se   il   supporto   fornito   supera   il   legamento   di   treiz.  monitorizzando  i  trigliceridi  (range  180-­‐ 270  mg/dl)  e  interrompendo  l’infusione  per  persistenza  di  valori   oltre  i  limiti  (>72  ore)   Fabbisogno  proteico     Proteine:  1.  i  cui  punti  toccavano   aspetti  medici.   la   probabilità   di   una   ricaduta   si   fa   più   forte   e   la   presenza   di   forte   dolore   ha   sempre   condotto   a   scegliere   una   nutrizione   parenterale   e   al   digiuno   per   evitare  di  esacerbare  le  probabili  complicanze.   viene   suggerito   che   il   20%   dei   pazienti   con   pancreatite   in   via   di   risoluzione   presenta   nuovamente   una   sintomatologia   dolorosa   alla   ripresa   dell’alimentazione   per   bocca.2-­‐1.   Nel   documento   finale   e   per   lo   specifico   dell’aspetto   nutrizionale.  Renale/epatica)   *  kcal-­‐np  =  kcal  non  proteiche     Tali   indicazioni   concordano   con   quanto   precedentemente   determinato   in   una   consensus   conference   tenutasi   negli   stati  uniti  nell’aprile  del  200456  sul   tema  del  paziente  affetto  da  pancreatite  acuta  severa.   dove   la   complicanze   si   riducono  sensibilmente.2  g/kg  se  presenza  di   ins.   indicata   la   somministrazione   per   via   parenterale   secondo   i   seguenti   parametri55:     Fabbisogno  energetico:  20-­‐30  kcal-­‐np*/kg/die       Carboidrati:  3-­‐6  g/kg/die.

  da   cominciare   appena   ultimato   il   trattamento   rianimatorio   iniziale.   In   particolare.   con   un  più  rapido  recupero  della  funzionalità  intestinale.   con  un  più  rapido  recupero  della  funzionalità  intestinale.   poiché   ben   tollerata   e   priva   di   effetti   avversi.   quindi   dopo   5/7   giorni   di   tentativi.  adottando  dei  protocolli  di  controllo  glicemico56.   La   nutrizione   parenterale   deve   essere   riservata   solo   dopo   il   fallimento   dell’enterale.                             .  con  una  stabilità  conservata  per  24  ore.   É   inoltre   associata   ad   una   minor   probabilità   d’intervento   chirurgico   e   una   minor  mortalità  rispetto  a  quelli  nutriti  esclusivamente  per  via  endovenosa.   possibilmente  per  via  digiunale  in  infusione  continua  a  bassa  velocità  (10-­‐ 30  ml/h)54.  mentre  per  via  parenterale   questa  viene  somministrata  sotto  forma  di  glutamina  dipeptide30.  rispetto  alla  parenterale.     La  L-­‐glutamina  può  essere  somministrata  disciolta  in  acqua  per  via  orale  o   entrale.       La   giuria   di   esperti   si   è   espressa.59.   La   via   digiunale   è   da   preferirsi.59.   dopo   l’analisi   di   studi   e   review.   tanto   più   che   alcuni   studi   mostravano   una   minor   probabilità   d’intervento   e   una   minor   mortalità   rispetto   a   quelli   nutriti   esclusivamente   per   via   endovenosa.   è   emerso   che   una   nutrizione   digiunale   sia   comunque   ben   tollerata   e   priva   di   effetti   avversi.56.   I  benefici  della  nutrizione  enterale.   raccomandando   la   nutrizione   enterale   rispetto   alla   parenterale.   concludendo   che   la   nutrizione   enterale   sia   comunque   da   preferire.  hanno  portato   a   numerosi   studi   nei   pazienti   critici.   e   viene   suggerito   di   combinare   il   supporto   parenterale   con   un   piccolo   volume   di   glutamina.

  Su   quali   risorse   può   contare   l’equipe  di  cura?     .   SPESSO  AIUTARE.  Se  da  un  lato  tale  progresso  ha  rafforzato  il  ruolo  strategico   del   personale   sanitario   di   area   critica.   dall’altro   lo   ha   caricato   di   forti   responsabilità   in   campo   etico   e   deontologico.   SEMPRE  CONSOLARE”   ANONIMO                         PARTE  TERZA   CONCLUSIONI                                                   L’evoluzione   scientifica   e   tecnologica   ha   permesso   un   miglioramento   degli   standard   di   cura   tale   da   impattare   in   modo   significativo   sulla   prognosi   dei   pazienti  critici.   “LO  SCOPO  DELLA  MEDICINA  È   QUALCHE  VOLTA  CURARE.

  In   particolare.     Un  altro  strumento  utilizzato  per  la  revisione  della  letteratura  qui  compiuta.   è   stato   dato   rilievo   a   quanto   realizzato   dalle   principali   società   di   nutrizione   e   alimentazione.   elaborate   mediante   un   processo   di   revisione   sistematica   della   letteratura   e   delle   opinioni   di   esperti.  l’ASPEN  ha  sviluppato  nel  2009  le  linee   guida  per  la  fornitura  e  la  valutazione  del  supporto  nutrizionale  nel  paziente   critico   adulto29.     .   con   lo   scopo   di   aiutare   i   medici   e   i   pazienti   a   decidere   le   modalità   assistenziali  più  appropriate  in  specifiche  situazioni  cliniche".   sono   state   esaminate   le   linee-­‐guida   prodotte   dalla   American   Society   for   Parenteral   and   Enteral   Nutrition   (ASPEN)   e   la   sua   consorella   europea  ESPEN.C.   Per   la   realizzazione   del   presente   testo   dunque.)   americana.   la   società   europea   ESPEN   ha   realizzato  specifiche  linee  guida  inerenti  la  nutrizione  parenterale  in  terapia   intensiva32.M.   Sempre   nel   2009.   Le   linee   guida   esaminate   nel   testo.   sono   dichiaratemente   basate   sulle   migliori   prove   scientifiche   disponibili   ed   includono   una   dichiarazione   esplicita   sulla   qualità   delle   informazioni   utilizzate   (livelli   di   evidenza)   e   importanza/rilevanza/fattibilità/priorità   della   loro   implementazione   (importanza  delle  raccomandazioni).C.   Nello  specifico  del  paziente  critico.     CAPITOLO  1   RISORSE  PER  LA  PRATICA  CLINICA       1.  le  linee  guida   sono   "raccomandazioni   di   comportamento   clinico.4 Società  di  riferimento  e  linee  guida     Secondo  la  definizione  dell'Institute  of  Medicine  statunitense.   complementare   ad   un   primo   lavoro   del   2006   riguardante   il   supporto  enterale31.   in   collaborazione   con   la   Society   of   Critical   Care   Medicine   (S.

  di  Nutrizione  Umana).  suggerisce  anche  l’adozione  di  un  apposito  servizio   che  valuti  e  gestisca  i  pazienti  che  richiedono  l’attivazione  di  una  terapia  di     .     La   SINPE   risulta   oggi   l’unica   Società   ad   aver   rilasciato   una   linea   guida   specifica   per   la   nutrizione   artificiale   ospedaliera.  di  Scienze  Alimentazione)  e  la  SINU  (S.   è   stato   esaminato   anche   quanto   emerso   da   un   importate  consensus  tenutasi  in  America  nel  2004  (consensus)  e  da  alcuni   lavori   prodotti   dall’Agenzia   Regionale   per   i   Servizi   Sanitari   della   Regione   Piemonte53.  la  principale  società  scientifica   in   tema   di   nutrizione   è   rappresentata   dalla   SINPE   (Società   Italiana   di   Nutrizione   Artificiale   e   Metabolismo).   prevede   che   ogni   ospedale   debba   fornire   un   supporto   nutrizionale   per   i   propri   assistiti   basandosi   sull’uso   di   linee   guida   basate   su   evidenze.5 Il  team  di  supporto  nutrizionale     Lo   standard   di   cura   proposto   dall’ASPEN   nell’agosto   del   201060.  oltre  alla  letteratura  reperita  sulle  banche  dati  e  le   linee   guida   ESPEN55.  la  SISA  (S.I.   chiamata   a   valutare   quanto   esposto   dai   massimi   esperti   nella   disciplina   in   esame   dopo   un   approfondito  confronto  con  quanto  disponibile  in  letteratura.  Dove  possibile.   è   rappresentato   dalle   consensus   conference:   queste   consistono   nella   stesura   di   raccomandazioni   da   parte   di   una   giuria.54.   capaci   di   supportare  lo  staff  clinico  nel  processo  di  decisionale  e  adattabili  al  contesto   di  cura.   Per   il   capitolo   dedicato   alla   gestione   nutrizionale   del   paziente   affetto   da   pancreatite  acuta  grave.   di   Nutrizione  Pediatrica).     Per  quanto  riguarda  il  panorama  nazionale.I.     1.59.   la   SINUPE   (S.   Questa   realtà   raccoglie   anche   l’ADI   (Associazione   Italiana   di   Dietetica   e   nutrizione   clinica).   associata   alla   Federazione   delle   Società   Italiane   di   Nutrizione   (FeSIN).I.   purtroppo   solo   parzialmente   utilizzabile   nel   presente   elaborato   poiché   aggiornata   al   200237.

 il  “nutrition  support  team”.   che   parteciperanno  per  il  loro  ambito  di  riferimento  in  sede  di  pianificazione  ed   elaborazione   di   protocolli.   ciò   che   risulta   rilevante   è   l’aspetto   interdisciplinare:  diretta  da  un  medico  esperto  in  nutrizione  e  metabolismo.   supporto  nutrizionale.   cui   si   affiancherà   la   figura   del   farmacista   se   disponibile   un   servizio   di   preparazione   farmaceutica.   dovranno   essere   presenti   un   dietista   ed   un   infermiere   esperti   in   alimentazione.   coordinati   ciascuno   dal   proprio   esponente   professionale  del  team.                                                         .   le   procedure   e   i   protocolli   realizzati   dovranno   essere   condivisi   ed   implementati   da   tutti   i   membri   e   dovrà   essere   previsto   un   sistema   di   valutazione   delle   performance.   E’   poi   opportuno   individuare   dei   referenti   per   ciascuna   area   clinica.   Tale   realtà   potrà   essere   concepita   come   una   struttura   formalmente   indipendente   o   come   comitato.   I   piani   d’azione.

 pur  condividendo  il   medesimo   fine.  ma  significano  l’uno   -­‐alimentazione-­‐   l’assunzione   di   cibo   ed   acqua   attraverso   la   bocca.   sebbene   possa   essere     .   va   a   sostituire   funzioni   fisiologiche   essenziali   per   il   mantenimento   dello   stato   di   salute   al   pari   di   ventilazione   meccanica   ed   emodialisi.  il  passaggio  da   alimentazione  naturale  o  assistita  a  nutrizione  artificiale.   sarà   possibile   definire   le   esatte   quantità   di   carboidrati.  Con  una  valutazione  dei  fabbisogni  giornalieri.   si   tratta   di   un   problema   di   delicata   e   difficile   trattazione   nei   confronti   del   quale   i   pareri   sono  e  probabilmente  saranno  sempre  discordi.   l’altro   -­‐ nutrizione-­‐  la  copertura  dei  fabbisogni  di  nutrienti  e  acqua.  per  via  artificiale.     CAPITOLO  2   NUTRIZIONE:  PROBLEMI  APERTI       2.     Il   considerare   la   nutrizione   una   terapia   e   non   un   supporto   ordinario   ha   determinato  ultimamente  dei  problemi  sugli  aspetti  bioetici  della  nutrizione   artificiale   nei   pazienti   terminali   o   in   fase   di   vita   vegetativa.1  La  nutrizione:  supporto  o  terapia?     La   decisione   di   iniziare   un   trattamento   nutrizionale   parte   dal   presupposto   che   il   paziente   non   sia   in   grado   di   provvedere   in   maniera   adeguata   e   autonoma  a  questo  bisogno.  nel  caso  non  sia  percorribile   la  via  orale.   proteine   e   micronutrienti  da  supplire  per  via  naturale  o.     Le   linee   guida   promosse   nel   2002   dalla   Società   Italiana   di   nutrizione   e   metabolismo37.   sostengono   che   la   nutrizione   artificiale   consista   in   una   terapia   medica   con   specifiche   indicazioni   e   che   non   possa   mai   rappresentare   un   accanimento   terapeutico.     I  termini  alimentazione  e  nutrizione  non  sono  sinonimi.

 assiste  la  Natura  ad  ovviare  l’ostacolo.   scriveva   nel   1859  la  fondatrice  del  nursing  Florence  Nightingale64:      “La  chirurgia  rimuove  un  ostacolo  al  guarire.   anche   sull’onda   del   dibattito   parlamentare   inerente   le   dichiarazioni  anticipate  di  trattamento:  entrambi  sono  concordi  nel  ritenere   che   la   complessità   della   materia   è   tale   da   non   poter   sostenere   una   norma   che   distingua   l’atto   nutrizionale   come   “sempre   dovuto”.   negli   ultimi   50   anni.  con  le  “precisazioni  in  merito  alle   implicazioni  bioetiche  della  nutrizione  artificiale”61.  la   medicina.   progressi  tali  da  impattare  in  modo  significativo  sulla  prognosi  dei  pazienti   critici.”       2.  da  quel  poco  che  sappiamo.  quello  a  cui  deve  tendere  l’assistenza.  E  in  ambo  i  casi.   sebbene   abbia   arricchito   e   rafforzato   strategicamente   il   ruolo   del   personale   sanitario   di   area   critica.   l’ha   parimenti  caricato  di  forti  responsabilità  in  campo  etico-­‐deontologico  nella   gestione  delle  risorse.     Circa   il   principio   di   beneficialità   del   trattamento   e   assistenza.     Su   questo   tema.  è  il   porre  un  paziente  nella  condizione  meglio  atta  a  ricevere  i  benefizi  della   Natura.2  L’alimentazione  nel  fine  vita     Il   progresso   scientifico   e   tecnologico   ha   permesso.   Tale   parere   è   stato   successivamente   ripreso   e   confermato  dalla  stessa  SINPE  nel  2007.   ragionevolmente   sospesa.   Così  pure  colla  medicina.  ma  la  Natura  guarisce  la  piaga.   Tale   cambiamento.     .  Generalmente  quella  tende  al  contrario.   ma  non  fa  nulla  più.   richiamando   con   forza  quanto  contenuto  nei  rispettivi  codici  di  deontologia  professionale.   due   documenti   sono   stati   redatti   nel   corso   del   2009   rispettivamente   dalla   Federazione   Nazionale   degli   Infermieri62   e   da   quella   dei   Medici63.  il  funzionare  di  qualche  organo  diventa  ostrutto.

 accudimento  e  accanimento  terapeutico65.67.   L’American   Academy   of   Critical   Care   Medicine.66.67.  ponendo  molta  attenzione   nell’evitare   il   by-­‐pass   da   parte   dei   famigliari.     .   In   caso   d’impossibilità   nel   ricostruire   in   maniera   attendibile   la   volontà   del   paziente.67.   La  diffusa  pratica  di  sostituzione  artificiale  dei  processi  fisiologici  ha  posto   numerosi   interrogativi   sull’appropriatezza   di   certi   interventi.   portando   a   definire  i  concetti  di  terapia.63.   piuttosto   che   con   lo   shift   ad   un   trattamento   di   minima   o   ancora   con   la   definitiva   sospensione.   da   considerarsi   sempre   non   vincolante   per   il   coinvolgimento   emotivo.   In   caso   di   paziente   non   collaborante.  proporzionalmente  alle  condizioni  in  cui  versa  il  paziente37.   l’equipe   dovrà   condividere   una   decisione   autonoma   e   definitiva   sul  trattamento  da  riservare  al  paziente.   nelle   sue   raccomandazioni   del   200870.68.   suggerisce   che   una   volta   stabilita   la   sospensione   dei   trattamenti   salva-­‐vita.   valutando   secondo   il   principio   di   beneficialità   del   trattamento   quale   sia   l’intervento   più   appropriato.70  individua  nel  team  di  cura  la  responsabilità  di  ricostruire  la   volontà   attuale   del   paziente   attraverso   un’anamnesi   da   effettuarsi   con   i   famigliari.   Questo   periodo   appare   ragionevole   per   decidere   se   iniziare   il   supporto   nutrizionale.     Qualora   la   risposta   sia   negativa.   Risulta   importante   che   l’interlocutore   dell’equipe   presenti   in   sede   di   colloquio   con   i   parenti   le   prospettive   derivanti   dal   mantenimento   di   un   supporto   nutrizionale   massimale.   la   letteratura   esaminata67.   per   arrivare   massimo   alla   settimana.   sarà   possibile  procedere  anche  alla  sospensione  d’idratazione  e  alimentazione.69.   Nei   capitoli   precedenti   è   stata   esaminata   la   finestra   temporale   per   incominciare   ad   alimentare   un   paziente:   a   partire   dall’avvenuta   stabilizzazione   clinica.   ovvero   dopo   24   ore   dall’ingresso   in   rianimazione.   sempre   nell’ottica  della  centralità  del  paziente66.   quale   facilmente   è   il   paziente   critico.   l’equipe   dovrebbe   valutare   criticamente   se   i   trattamenti   rimanenti  hanno  un  impatto  positivo  sull’accompagnamento  alla  morte  del   paziente   (from   cure   to   comfort).     Un   altro   principio   da   tenere   in   considerazione   è   il   rispetto   dell’autonomia   del  paziente  da  parte  dell’equipe  curante62.

  per  la  persona  assistita67.   35-­‐37).   8).   l’Associazione   nazionale   infermieri   di   area   critica   (Aniarti)   ha   promulgato   una   mozione   sul   tema   del   limite   in   area   critica.   e   contrastando   ogni   forma   di   accanimento  terapeutico  anche  avvalendosi  della  clausula  di  coscienza  (art.   esprimendo   proprio   la   volontà   dell’infermiere   nel   promuovere  la  volontà  e  la  dignità  dell’assistito.  quando  non  drammatiche.   Ciò   trova   spazio   anche   nell’ultima   revisione   del   Codice   Deontologico   degli   infermieri   italiani71.  anche  nel  caso  questi  voglia   porre   dei   limiti   agli   interventi   che   non   siano   proporzionali   alla   sua   condizione   clinica   (artt.   32.                                                               .   In   linea   con   i   valori   qui   espressi.   ponendo   –tra   le   altre-­‐   una   riflessione   sulla   presa   di   posizione   del   personale   infermieristico   nelle   scelte   che   possono   creare   la   premessa   per   condizioni  di  vita  estremamente  problematiche.

  così   come   previsto   dallo  stesso  profilo  professionale.     La   creazione   di   percorsi   formativi   di   specializzazione.   per   migliorare   i   risultati  delle  cure  al  paziente  e  costruire  nuove  strategie  di  assistenza.     La   diffusione   nelle   strutture   ospedaliere   di   comitati   dedicati   al   supporto   nutrizionale.   prevendendo   la   collaborazione   con   altri   professionisti  come  medici.  dietisti  e  farmacisti.     Alla   luce   di   tali   competenze   e   per   quel   che   concerne   lo   specifico   della   nutrizione   artificiale.     .  potrà  contribuire  a  favorire   la   crescita   e   l'aggiornamento   della   pratica   infermieristica.         Conclusioni       La   nutrizione   artificiale   nel   paziente   critico   rappresenta   un   trattamento   irrinunciabile   ed   è   imprescindibile  il  ruolo  oggi  giocato  dall’infermiere  nella   gestione  di  tale  terapia.   o   team   nutrizionali.   appare   opportuno   che   l’infermiere   specialista   perfezioni   le   sue   conoscenze   in   tale   ambito.  sta  consentendo  un  nuovo  sviluppo  della   clinica   assistenziale:   all’infermiere   di   area   critica   sono   infatti   richieste   elevate   capacità   di   accertamento   clinico   e   pianificazione.  alla  gestione  dei  presidi   e  alla  prevenzione  delle  complicanze.   una   conoscenza   approfondita   dei   percorsi   diagnostico-­‐terapeutici   dei   propri   assistiti   e   la   capacità   di   aggiornare   la   propria   pratica   in   ragione   delle   più   recenti   evidenze.   costruendo   un   curriculum   specifico  sugli  aspetti  legati  al  monitoraggio  clinico.

  deve   riferirsi   al   Codice   di   Deontologia   professionale:   in   presenza   di   elementi   a   contrasto.   care-­‐givers   e   alla   valutazione  della  qualità  delle  cure.  Nei  casi  di  conflitto  etico.   alla   formazione   di   altri   operatori.   In   questa   sede   potrà   ancora   contribuire   alla   definizione   di   protocolli   e   procedure.   potendo   contare   su   un   rapporto   intra-­‐professionale   paritario.  in  cui  sia  chiamato  ad  esprimere  giudizio   o   a   prestare   direttamente   la   sua   assistenza.                                                                 .   dovrà   valutare  la  necessità  di  ricorrere  alla  clausola  di  coscienza.   potrà   fornire   consulenza   a   colleghi.   indirizzandoli   al   team   nutrizionale   ogni   volta   che   la   situazione   clinica   lo   richieda.     L’infermiere   esperto   in   nutrizione   artificiale.   pazienti.

                                ALLEGATI                                                                   .

  -­‐  radioterapia  (ipercatabolismo  lieve)   -­‐  post-­‐intervento  di  chirurgia   maggiore  (addominale).  renale  nel  postoperatorio.  2003)   .   -­‐  chemioterapia  (ipercatabolismo   moderato)   -­‐  traumi  cranici.     -­‐  presenza  di  patologie  croniche   anche  in  fase  di  riacutizzazione.   -­‐  pazienti  in  terapia  intensiva   (ipercatabolismo  grave)   TOTALE  A+B:   BASSO  RISCHIO  DI  MALNUTRIZIONE  (PUNTEGGIO  ≤2)   RISCHIO  MODERATO/ELEVATO  DI  MALNUTRIZIONE  (PUNTEGGIO  ≥3)                                                     (Public  Health  Commitee.       ALLEGATO  1  –  NUTRITIONAL  RISK  SCREENING     PUNTI   1   2   3     STATO  NUTRIZIONALE   perdita  peso  >5%  negli  ultimi  3  mesi   oppure   assunzione  dietetica  <50-­‐75%  rispetto  ai   fabbisogni  nella  settimana  precedente   perdita  peso  >5%  negli  ultimi  2  mesi   oppure   assunzione  dietetica  <25-­‐50%  rispetto  ai   fabbisogni  nella  settimana  precedente   perdita  peso  >5%  nell’ultimo  mese   oppure   IMC  <18.   ictus.5  associato  a  condizioni   generali  scadute   oppure   assunzione  dietetica  <0-­‐25%  rispetto  ai   fabbisogni  nella  settimana  precedente       1   PUNTI     2     3       CONDIZIONE  MEDICA  E  TRATTAMENTO   -­‐  frattura  dell'anca.   -­‐  pazienti  geriatrici  istituzionalizzati.   -­‐  ins.   -­‐  pazienti  ematologici.   -­‐  trapianto  di  midollo  osseo.

      ALLEGATO  2  –  MALNUTRITION  UNIVERSAL  SCREENING  TOOL                                                               .

                                                                                                .

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 con  un  approfondimento  sul  paziente  affetto  da  pancreatite  acuta   grave   per   il   sempre   più   frequente   riscontro   in   terapia   intensiva.   alle   società   di   riferimento  e  al  team  nutrizionale.   attraverso   il   ricorso   alla   letteratura.   con   l’obiettivo   di   recuperare   una   condizione   clinica   favorevole.   proponendo   scale   e   formule   operative   per   una   possibile   applicazione.   alle   tempistiche   e   alla  gestione  dei  presidi.  dove  presente.  si  determina  una  compromissione  del  metabolismo  fisiologico.  cui  seguono  squilibri   energetici   corresponsabili   dell’interruzione   delle   funzioni   vitali   e   dei   processi   di   guarigione:   in   questi   soggetti   occorre   stabilire   tempestivamente   la   modalità   più   opportuna   per   l’approccio   nutrizionale.   la   seconda.     L’elaborato   si   conclude   analizzando   il   ruolo   ricoperto   dall’infermiere   specialista   nella   messa   in   campo   di   strumenti   e   risorse   mirati   al   soddisfacimento   del   bisogno   di   alimentazione  del  paziente.   la   terza   parte   invece   ha   esaminato   le   risorse   impiegabili   dall’infermiere   per   migliorare   l’assistenza   al   paziente   sottoposto   a   nutrizione   artificiale.  acquisendo  i   pareri   espressi   dalle   più   rappresentative   società   scientifiche   e   dalle   federazioni   professionali  di  infermieri  e  medici.  è  rappresentato  dagli  aspetti  etici  legati  all’alimentazione  nel  fine  vita.     AZIENDA  OSPEDALIERA   SANTA  CROCE  e  CARLE   CUNEO   UNIVERSITA’    DEGLI    STUDI  DI  TORINO   FACOLTA’  DI  MEDICINA  E  CHIRURGIA   MASTER  DI  I  LIVELLO  IN  INFERMIERISTICA  DI  AREA  CRITICA     ELABORATO  FINALE   IL  SUPPORTO  NUTRIZIONALE  AL  PAZIENTE  CRITICO:   ASPETTI  ASSISTENZIALI     Abstract     Nella   pratica   sanitaria   la   malnutrizione   rappresenta   un   problema   diffuso.  Altro  aspetto  contenuto  in  quest’ultima   parte.   interessando   tutte   le   professionalità   che   circondano   il   paziente.   Con   l’insorgere   di   una   patologia   acuta   infatti.   Francesco  Barbero  -­‐  223575       .     L’elaborato   è   stato   suddiviso   in   tre   parti:   la   prima   dedicata   agli   aspetti   di   valutazione   del   paziente   e   dei   suoi   bisogni   nutrizionali.   dedicata   alle   strategie   di   nutrizione.