Professional Documents
Culture Documents
CAZUL I
INTERVIUL
Pacientul P.M, in varsta de 36 de ani, de religie Ortodoxa, locuieste in Amara impreuna cu
familia. Este casatorit, are un copil, iar sotia este insarcinata. Lucreaza ca muncitor
calificat( tractorist) la o asociatie agricola din localitate. Fumeaza si este consumator de alcool.
Nu este in evidenta cu boli cronice si a mai fost internat in spital pentru apendicectomie in
anul 2008.
In ziua de 6 Octombrie pregatea butoaiele pentru culesul viei si, pentru ca trebuia sa le
opareasca, a pus apa la fiert. Cand se pregatea sa ia oala de pe aragaz, s-a impiedicat si apa
fierbinte i-a produs arsuri pe brate si torace. Sotia a sunat la Ambulanta. A fost adus la spital si
internat in sectia de chirurgie generala a spitalului Jugetean de Urgenta cu diagnosticul de arsura
gradele I-II pe aproximativ 15 % din suprafata corpului. Si cu prezenta urmatoarelor simptome:
durere, agitatie, deshidratare, dispnee.
I-am masurat functiile vitale si le-am notat pe FO:
TA= 140/80 mm Hg
T=36,8 C
R=22 r/min
P = 86 p/min
DIAGNOSTIC
DE INGRIJIRE
OBIECTIVE
INGRIJIRI AUTONOME
EVALUARE
SI DELEGATE
6-102010
Risc de aparitie
a infectiei tetanice cauzat de
arsura.
Imi propun sa
efectuez
vaccinarea
antitetanica in
Vaccinul
antitetanic s-a
efectuat fara
6-102010
6-102010
6-102010
primele 6 ore
de la
producerea
arsurii.
tetanica.
incidente
Pacientul sa
nu prezinte
agitatie
Modificarea
imaginii corporale datorita
actiunii flacarilor, manifestata
prin arsura
tegumentelor.
Imi propun sa
fac toaleta
primara
Bolnavul sa
nu prezinte
flictene.
Am efectuat
toaleta primara.
S-a efectuat
indepartarea
flictenelor si
ingrijirea
tegumentelor.
Servesc medicul cu
instrumentarul necesar steril,
iar dupa indepartarea flictenelor
si a resturilor de tesuturi arse,
badijonez suprafata cu alcool.
6-102010
Modificarea
respiratiei datorita durerii, ma-
Imi propun sa
masor res-
R=25 r/min
superficiale
6-102010
nifestata prin
tahipnee.
piratia.
Risc de infectie
datorita intreruperii continuitatii tegumentelor
Urmaresc sa
diminuam
riscul aparitiei infectiilor
Tratament
efectuat.
Recoltare de
sange pentru
analize in
regim de urgenta.
Am primit
rezultatele si leam atasat la F.O
WBC(nr
leucocite)
2050/mmc
RBC(nr
eritrocite) 5,47
mil/mmc de snge
HGB (hemoglobi
na)15,3 gr%
HCT(hematocrit)
53,1%
PLT(nr
trombocite)185
mii/mmc
K=2,8mmol/l
Na=126mmol/l
Cl=86mmol/l
Glicemie 153mg
%
Ureea 17 mg%
Creatinina 08 mg
%
ALT(TGP)= 42
UI
AST(TGO) 70 UI
6-102010
6-102010
Alterarea
eliminarilor
datorita pierderilor lichidiene
pe suprafata
arsa, manifestata prin oligurie
Masurarea
diurezei.
Prevenirea
aparitiei
acestor
complicatii
D=1200 ml
La indicatia medicului
administrez PEV cu solutie
Manitol 500 ml pe 24 ore iar la
ora 16 administrez i.m o fiola
Furosemid.
6-102010
Alterarea
echilibrului hidroelectrolitic
datorita pierderilor de lichide si electroliti,
manifestata
prin modificarea ionogramei
Pacientul sa
fie echilibrat
hidroelectrolitic
6-102010
Deshidratare
datorita pierderilor lichidiene, manifestata prin buze
uscate, limba
prajita, sete
Pacientul sa
nu mai prezinte senzatia
de sete
La indicatia medicului
administrez subcutanat
anticoagulantul Clexane 0,6 mg
la ora 18, urmand sa
administrez si la ora 6
Hidratez parenteral cu: 3500 ml
Na Cl, 1000 ml solutie
Ringer, 1000 ml glucoza
tamponata cu 2 UI insulina
Tratament
efectuat
Pacientul este
hidratat conform
indicatiilor.
Pacientul prezinta
in continuare
semne de
deshidratare.
intensa.
6-102010
Dificultate in a
se odihni datorita durerii, manifestata prin
insomnie.
Urmaresc ca
pacientul sa
se odihneasca
7-102010
Diminuarea
mobilitatii datorita arsurilor
manifestata
prin durere
Imi propun sa
calmez
durerea
Durerea este
diminuata in
intensitate
7-102010
Restrictionarea
alimentatiei
datorita riscurilor aparitiei
varsaturilor ,
manifestata
prin foame.
Pacientului
sa-i fie
diminuata
senzatia de
foame
Ii explic importanta
restrictionarii alimentatiei si
faptul ca este o masura
temporara pentru 2-3 zile
Senzatia de foame
persista
Dificultate in a
se odihni
datorita durerii
manifestata
prin insomnie
Urmaresc ca
pacientul sa
se odihneaca
corespunzator
7-102010
Pacientul nu a
reusit sa adoarma.
Pacientul s-a
odihnit in timpul
noptii 6 ore fara
intreruperi.
Modificarea TA
datorita
complicatiilor
cardiace, manifestate prin
Imi propun
sa-i masor
tensiunea
arteriala
Monitorizez TA astfel:
Ora 7:30 TA 180/90 mmHg
La ora 23
TA =
150/80mmHg
HTA
9-102010
Pacientul sa
nu mai prezinte secretie
bronsice
Pacientul prezinta
in continuare
secretii
Modificarea
temperaturii
corporale datorita pneumoniei, manifestata prin
hipertermie
Imi propun sa
masor
temperatura
Pacientul prezinta
T=39,5 C
9-102010
Sa ingrijesc
plagile pacientului
Pacientul prezinta
plagi curate, fara
semne de infectie
Se bandajeaza steril
9-102010
Dificultate in a
se alimenta
cauzata de
neputinta fizica, manifestata
prin senzatia de
foame
Pacientul sa
fie alimentat
la orele
stabilite
Pacientul este
alimentat pasiv
10-102010
10-10-
Lipsa de
cunostinte in
legatura cu regimul alimentar, manifestat
prin consumul
de alimente
insuficiente
caloric
Disconfort
Pacientul sa
cunoasca
alimentele
care-i ofera
caloriile
necesare
refacerii
organismului.
Pacientul sa
Discurt cu pacientul
explicandu-i ca va trebui sa
consume mai multe:
-
proteine continute in
carne, oua, lactate,
necesare refacerii
tesuturilor
vitamine continute in
fructe si legume in stare
proaspata, pentru
intarirea sistemului
imunitar, iar prin fibrele
ce le contin duc la
evitarea constipatiei
Pacientul
demonstreaza ca a
inteles ce
alimente trebuie
sa consume.
Pacientul exprima
2010
senzatie de bine.
10-102010
Imposibilitatea
mobilizarii
articulatiilor
membrelor
superioare
datorita
bandajelor,
manifestata
prin dureri
articulare
Pacientului
sa-i fie
diminuate
durerile
articulare
Pacientul prezinta
in continuare
dureri articulare
12-102010
Scaderea
temperaturii
Pacientul sa
nu mai
Bolnavul prezinta
o stare buna, nu
corporale
datorita
expunerii pieliii
la aer,
manifestata
prin tremuraturi
si piloerectie
prezinte
tremuraturi
ce acesta se obisnuieste cu
mai tremura.
temperatura mediului, care va fi
ridicata cu 4-5 C
Fac un cort izolator unde voi
aseza bolnavul, evitand astfel
curentii de aer rece
14-102010
Externarea
pacientului
Externarea
Bolnavul P.M., in varsta de 36 ani se interneaza in sectia de chirurgie generala cu
diagnosticul: Arsura gradele I-II pe aproximativ 15 % din suprafata corpului( membru superior
drept fata anterioara, brat stang anterior si parcelar antebrat stang, torace anterior.
I se recolteaza analize a caror rezultate sunt urmatoarele:
WBC = 2050/mmc
RBC = 5,47mil/mmc
HGB = 15,3g%
HCT = 53,1%
K = 2,8 mmol/l
Na 126mmol/l
Cl=86mmol/l
Glicemia= 153mg%
Ureea = 17 mg%
Creatinina = 0,8 mg%
ALT=42 UI
AST=70 UI
Pe toata perioada internarii, se combate durerea cu Algocalmin i.m si Tador i.v, iar
pentru prevenirea infectiei si a tratarii pneumoniei, se administreaza Penicilina i.m Ampicilina si
Gentamicina i.m, iar pentru scaderea febrei Paracetamol per os. Pentru restabilirea diurezei si
scaderea TA solutie perfuzabila Manitol si Furosemid i.v
Se externeaza ameliorat pe data de 14-10-2014 cu urmatoarele recomandari
Expunerea la aer a pielii in vederea vindecarii
Interzicerea consumului de alcool
Interzicerea fumatului
Reducerea consumului de sare in alimentatie
Alimentatie bogata in proteine si vitamine
Tratament conform Rp
Revine la control pe data 19.10.2010