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Oftalmologa
El glaucoma
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Glosa, S.L.
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en ninguna forma o medio, incluyendo las fotocopias o cualquier sistema de recuperacin de almacenamiento de informacin, sin la autorizacin por escrito del titular de los derechos.
El glaucoma
Antonio Piero Bustamante
Catedrtico de Oftalmologa.
Universidad de Sevilla.
Jefe de Servicio de Oftalmologa del Hospital Universitario de Valme.
Sevilla.
ndice
El glaucoma
Qu es el glaucoma?
10
Poblacin de riesgo
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Tipos de glaucoma
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21
Eplogo
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Bibliografa
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EL GLAUCOMA
El glaucoma
R ECUERDO
ANATMICO
Tanto la cmara anterior como la posterior del ojo estn llenas de un fluido, denominado humor acuoso. Este fluido es un ultrafiltrado del plasma y cumple una misin
muy similar a la sangre, pero tiene la ventaja de ser transparente, lo que permite el paso
de la luz para que el ojo pueda cumplir con su misin de ver.
El humor acuoso se produce en los procesos ciliares, desde donde se vierte en la cmara posterior, pasa por la pupila a la cmara anterior y se elimina en el ngulo iridocorneal a travs de una estructura compleja denominada trabculo (figs. 1 y 2 A y B). Esta
circulacin del humor acuoso puede verse afectada, como se ver ms adelante, y tambin puede alterarse el equilibrio entre produccin y eliminacin.
Cmara anterior
ngulo iridocorneal
Iris
Cuerpo ciliar
El humor acuoso origina una presin intraocular, que no es ms que la fuerza que ejerce para distender las paredes del globo. En clnica es posible medir la tensin intraocular, que es la resultante de esa fuerza originada por la presin y la resistencia de
EL GLAUCOMA
Malla trabecular
Canal de Schlemm
Vena epiescleral
Vena del acuoso
C
Cmara
anterior
ngulo
de la cmara
anterior
Cristalino
Lnea de Schwalbe
Malla trabecular
Banda ciliar
Espoln
escleral
Figura 2. A. ngulo iridocorneal, va de desage del humor acuoso. B. Malla trabecular, canal de
Schlemm, venas del humor acuoso y venas epiesclerales. C. Vascularizacin del cuerpo ciliar a partir de las arterias ciliares largas posteriores y las arterias ciliares anteriores que forman el crculo arterial mayor del iris.
las paredes del globo. Indistintamente se habla en clnica de tensin o de presin intraocular (PIO).
Se mide en milmetros de mercurio (mm Hg) y vara en proporcin directa a la produccin de humor acuoso (F) y en proporcin inversa a la facilidad para salir del
globo por el ngulo iridocorneal (C); de esta manera se obtiene PIO = F/C + Pv (Pv
es la presin venosa de las venas epiesclerales).
Como vemos, la PIO puede variar dependiendo de muchos factores: la produccin
del humor acuoso, la facilidad con que sale del globo, la rigidez de las paredes del globo y la presin venosa. Esto permite entender que son muchas las posibles causas
por las que puede originarse un glaucoma.
Por otro lado, en la papila ptica se renen el milln de axones de las clulas ganglionares que salen del globo ocular constituyendo el fascculo ptico o nervio ptico (fig. 3).
La papila ptica est vascularizada por las arterias ciliares cortas, que forman un anillo vascular alrededor de ella, en el anillo escleral posterior (fig. 4). La nutricin de
la papila reviste gran importancia, ya que las personas de edad avanzada con arteriosclerosis o con problemas de flujo vascular a la papila pueden desarrollar una atrofia
ptica por dificultad o ausencia de riego en la cabeza del nervio ptico.
El dao que puede causar la PIO sobre el nervio ptico es la base fundamental del pronstico en el glaucoma. La presin que se ejerce sobre las paredes del globo se ejerce
tambin sobre la papila ptica, provocando la atrofia de las fibras nerviosas (fig. 5).
Papila
ptica
Nervio
ptico
PIO
Arterias ciliares
Retina
EL GLAUCOMA
Qu es el glaucoma?
Como se ha mencionado en la definicin, el glaucoma es una enfermedad caracterizada por la elevacin de la PIO hasta niveles que producen una lesin irreversible en
las fibras del nervio ptico. Hoy en da se considera una neuropata ptica crnica
progresiva, que se inicia en un ojo sano, que progresa sin ser detectada clnicamente
hasta que aparecen los primeros sntomas y que en su evolucin natural conduce irreversiblemente a la ceguera.
En los estadios iniciales, los cambios ocurren a nivel molecular en las clulas ganglionares de la retina, que van muriendo por apoptosis, muerte celular programada; cuando se lesionan o pierden todas las clulas, se pierde por completo la capacidad de transmitir imgenes al cerebro, es decir, se produce una ceguera total e irreversible.
Clsicamente, el glaucoma se defina por una PIO elevada con cambios morfolgicos en la papila y cambios en el campo visual. Como veremos, hoy en da se consideran estos mismos conceptos, pero con orientaciones y matices distintos, ya que se conoce no slo la evolucin natural del proceso, sino la existencia de posible lesin del
nervio ptico y el campo visual con PIO normal.
El establecimiento de un diagnstico precoz por el oftalmlogo, para iniciar el tratamiento correcto y establecer las pautas de seguimiento ms adecuadas, constituye el
arma ms eficaz para evitar estas graves consecuencias de la enfermedad, porque
debe recordarse que lo que se pierde en el glaucoma, no se recupera.
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Poblacin de riesgo
Factores oculares
El anlisis individualizado de cada paciente permitir conocer el riesgo, el cual depender, lgicamente, de la presencia de uno o varios de estos factores; por ejemplo: una
persona de edad avanzada con la presin ocular elevada, una relacin excavacin/papila grande y una crnea adelgazada tiene ms de un 30 % de posibilidades de padecer
glaucoma, mientras que el mismo paciente sin estas tres circunstancias slo tiene un
riesgo del 2 %. Puede hacerse aqu una comparacin con el campo de la cardiologa,
EL GLAUCOMA
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12
Cmo se diagnostica
el glaucoma
Las revisiones oftalmolgicas peridicas que habitualmente se realizan con carcter
anual para la deteccin del glaucoma incluyen las siguientes exploraciones.
TONOMETRA
Puede utilizarse el tonmetro de aire, que orienta y es til como cribado en la poblacin general, pero el que proporciona medidas ms exactas es el tonmetro de aplanacin, que puede estar incluido en la lmpara de hendidura o ser manual (fig. 6 A).
Este procedimiento nos da la PIO (en mm Hg) al igualarse la presin dentro del ojo
con la que se ejerce mediante el cono del tonmetro sobre la superficie de la crnea
(fig. 6 B). Esta prueba requiere anestesiar la superficie de la crnea con colirio y
colocar una gota de colirio de fluorescena; de esta manera, a travs de la lmpara se
ve una imagen de dos medios crculos que se mueven con la rueda del tonmetro; en
el momento en que ambos crculos se unen, por sus bordes ms internos, puede realizarse la correcta lectura de la PIO.
PERO CUL ES LA PIO NORMAL?
El valor medio de un ojo sano es de unos 15 o 16 mm Hg, y el lmite superior normal se ha fijado en aproximadamente 21 mm Hg.
Hace aos se estableci, tras estudios poblacionales, que los valores de la PIO patolgica definitiva estaban en 26 mm Hg.
La PIO vara dependiendo de la hora del da y en ocasiones est indicada la realizacin de una curva tensional que incluye medidas de la PIO horarias durante 24 horas.
No debe olvidarse que hay casos de glaucoma con PIO normal, lo que se denomina
glaucoma normotenso o de baja tensin. En estos casos, la PIO no es el nico dato
EL GLAUCOMA
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O FTALMOSCOPIA
Para comprobar si existe algn tipo de dao en el nervio ptico, se explora la papila ptica analizando la relacin excavacin/papila (E/P), que indica el grado de atrofia ptica glaucomatosa (el nmero de axones de las ganglionares que ya no son funcionantes).
Existe en la poblacin general lo que se denomina excavacin fisiolgica, hallazgo que
no debe confundirse con una papila patolgica. La papila normal o fisiolgica tiene la
excavacin central, y sta tiene unos bordes muy bien definidos hasta el anillo escleral (fig. 7). La relacin E/P suele cuantificarse de 0 a 1, siendo 1 la excavacin total.
El agrandamiento de esta excavacin se inicia desplazando los vasos hacia el lado nasal
y, de esta manera, los pequeos vasos de la papila se van hundiendo en ella. Esta excavacin se hace mxima al llegar al borde temporal del anillo escleral. En la figura 8 se
muestran algunas imgenes de fondo de ojo con diferentes grados de excavacin.
Figura 7. Papila normal con excavacin
fisiolgica. La relacin excavacin/papila
es de 0,1-0,2.
G ONIOSCOPIA
Es el estudio del ngulo de la cmara anterior o iridocorneal, por donde se evacua el
humor acuoso. Sirve para comprobar, en caso de sospecha de glaucoma, si el ngulo
est abierto o cerrado. Se realiza con un cristal de gonioscopia aplicado sobre la crnea y analizando el ngulo con la lmpara de hendidura.
Suelen evaluarse la amplitud del ngulo (de 0 a IV) (fig. 9), as como las estructuras
normales del ngulo. La existencia de adherencias (sinequias), pigmento (glaucoma
pigmentario) y alteraciones congnitas (glaucoma congnito) y malformativas permiten diferenciar algunos tipos de glaucoma (fig. 10).
C AMPIMETRA
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pia hacen sospechar al oftalmlogo que la enfermedad est ya en su fase inicial o tie-
ne serias dudas y necesita confirmar el diagnstico. Asimismo, es til en el seguimiento de la enfermedad para valorar la progresin del dao y, lgicamente, la eficacia del tratamiento.
Hoy en da se realizan campimetras computarizadas, exploraciones que miden el
umbral de sensibilidad a la luz en distintos puntos de la retina; estos datos se comparan con los que dispone el campmetro y se obtiene una desviacin media para cada
punto explorado, mostrndose en la grfica la representacin de la sensibilidad de
cada punto explorado en grises y de manera numrica (fig. 11).
La prdida de campo est, lgicamente, en relacin directa con la lesin de las clu-
EL GLAUCOMA
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PAQUIMETRA
DE LA CRNEA
OTRAS
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Figura 11. Grfica de una perimetra computarizada que refleja el dao campimtrico glaucomatoso.
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Tipos de glaucoma
No todos los glaucomas son iguales. Aunque los oftalmlogos son capaces de diagnosticar varias decenas de glaucomas diferentes, desde el punto de vista prctico comentaremos los ms frecuentes.
G LAUCOMA
CONGNITO
H IPERTENSIN
OCULAR
EL GLAUCOMA
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G LAUCOMA
G LAUCOMA
Esta forma de glaucoma suele ser una de las verdaderas urgencias oftalmolgicas. Suele
presentarse bruscamente con gran dolor, disminucin de la visin, visin de halos coloreados alrededor de las luces e, incluso, sensacin de nuseas, vmitos, etc. Se produce por el cierre brusco de las vas de eliminacin del humor acuoso, como consecuencia de que, por la forma especial del ojo de estas personas, el ngulo a travs del
cual se ha de eliminar este lquido es excesivamente estrecho y es posible que, en deter-
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minadas circunstancias, las paredes de este ngulo se pongan en contacto, obstruyendo por completo el paso. Esto trae como consecuencia la rapidsima elevacin de
la presin y el intenssimo dolor (dolor de clavo). Hay pacientes que estn ms predispuestos a presentar este cuadro y que en la clnica presentan una cmara anterior
estrecha y el ngulo prcticamente cerrado (fig. 12):
Hipermtropes fuertes, habitualmente mayores de 50 aos.
Pacientes mayores con cataratas maduras.
Estos pacientes suelen presentar circunstancias desencadenantes: la dilatacin pupilar,
ya sea farmacolgica o incluso la que se produce en la oscuridad.
Los sntomas suponen una verdadera urgencia oftalmolgica: dolor agudo acompaado de un ojo rojo vinoso, pupila en media midriasis, cmara anterior plana (el iris toca
la cara posterior de la crnea) (fig. 13) y cuadro vegetativo que a veces confunde al
mdico de urgencia (no oftalmlogo), que piensa en un cuadro digestivo ante las nuseas, los vmitos, la visin borrosa y la presencia de halos coloreados por el edema corneal (arco iris alrededor de las luces). Aproximadamente dos tercios de estas crisis de
glaucoma agudo se desarrollan sin sntomas previos al ataque.
G LAUCOMAS
SECUNDARIOS
G LAUCOMA
DE TENSIN NORMAL
En el glaucoma de tensin normal, tambin conocido como glaucoma de baja tensin, el nervio ptico se lesiona sin que est demasiado elevada la PIO. La causa de
que se lesionen algunos nervios pticos con tensiones consideradas normales (1222 mm Hg) es, al parecer, una dificultad de riesgo vascular en la cabeza del nervio pti-
EL GLAUCOMA
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co. Este tipo de glaucoma es ms frecuente en las personas con antecedentes de enfermedad cardaca, como irregularidades en el ritmo; o arteriosclerosis, en hipotensos
arteriales e, incluso, en algunos casos cuando existen antecedentes familiares.
Este tipo de glaucoma se diagnostica mediante la exploracin del nervio ptico. En la
actualidad se ha demostrado que la disminucin de la PIO, lo ms baja posible, en
estos casos es eficaz para evitar el deterioro y la progresin de la atrofia del nervio ptico. Esto se consigue con tratamiento farmacolgico, lser, e incluso con ciruga filtrante. Este tipo de glaucoma ha modificado el concepto de la PIO como nica causa del dao en la papila y permite hoy hablar de conceptos tan novedosos como es la
neuroproteccin.
G LAUCOMA
PIGMENTARIO
C ATARATA
Y GLAUCOMA
Ambas patologas, la catarata y el glaucoma, son procesos naturales del envejecimiento, por lo que son patologas que aumentan en la poblacin a medida que lo hace
la expectativa de vida, como de hecho ya ocurre; muchas personas mayores de 65 aos
pueden tener ambas patologas, lo que no significa que estn relacionadas entre s: el
glaucoma no origina catarata, y la catarata no tiene por qu originar un glaucoma
(excepto en casos de cataratas complicadas). Queremos llamar la atencin sobre el
hecho de que con frecuencia coexisten ambas patologas y requieren tratamiento combinado farmacolgico y/o quirrgico.
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T RATAMIENTO
MDICO
En los casos ms leves es muy probable que la enfermedad se mantenga bajo control
con la utilizacin de colirios hipotensores oculares. Estos colirios se han de aplicar una
o varias veces al da, segn prescripcin del oftalmlogo, y:
Se deben mantener indefinidamente.
El cumplimiento diario del tratamiento es la base del xito. El paciente nunca
debe dejar ni cambiar el tratamiento sin consultar con el oftalmlogo.
EL GLAUCOMA
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Conviene tener presente que un glaucoma puede mantenerse muchos aos sin problemas con un tratamiento determinado y, en un momento concreto, fracasar sin explicacin aparente y requerir otro tratamiento ms adecuado. Por esta razn, el oftalmlogo debe establecer un plan concreto de seguimiento para cada caso individual.
Los colirios para el tratamiento del glaucoma, segn prescripcin mdica, por lo general pueden controlar el glaucoma de ngulo abierto. En la mayora de los casos, el tratamiento se inicia con un solo frmaco como primera medicacin; si no se consigue
controlar la PIO, se recurre a un segundo frmaco y a un tercero. Consideramos que
tres frmacos en colirio es el tratamiento mdico mximo; si con ellos no se controla
la PIO, debe indicarse la ciruga.
En la tabla 2 se muestran los distintos frmacos y la accin de cada uno de ellos, as
como las combinaciones farmacolgicas ms frecuentes.
Los colirios pueden producir reacciones adversas, locales o generales, que deben
ser comunicadas de inmediato al oftalmlogo para que proceda a modificar el tratamiento de modo que estos efectos adversos sean mnimos. La aparicin de estos
efectos adversos obliga a modificar el tratamiento y, a veces, a indicar el lser o la
ciruga.
Los efectos adversos ms frecuentes son:
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Inhibidores de la
anhidrasa carbnica
Accin
Betabloqueantes no
cardioselectivos
Timolol
Carteolol
Betabloqueantes
cardioselectivos
Betaxolol
Agentes
Pilocarpina
parasimpaticomimticos
Anlogos
de las prostaglandinas
Travatan
Lumigan
Xalatan
Simpaticomimticos
Adrenalina (agonistas
adrenrgicos y )
Dipivalil adrenalina
Brimonidina
Aproclonidina
Agentes
hiperosmticos
Inhiben o disminuyen
la produccin
de humor acuoso
Orales
Glicerol
Isosorbida
Va venosa
Manitol al 20 %
Dosis
Una gota cada
12 horas
Constrien la pupila y
aumentan la salida
del humor acuoso
Aumentan el drenaje
acuoso por el
ngulo y por la va
uveoscleral
1 gota al da
(noche)
Aumentan la salida
del humor acuoso
e inhiben
su produccin
Reducen la PIO a
travs de un gradiente
osmtico
Combinaciones farmacolgicas
Existen en el mercado colirios que combinan dos frmacos:
1. Betabloqueantes + inhibidores de la anhidrasa carbnica
2. Betabloqueantes + anlogos de las prostaglandinas
El tratamiento mdico del glaucoma agudo debe instaurarse de urgencia. Varias son
las medicaciones que pueden utilizarse para disminuir rpidamente la PIO durante un
ataque agudo de glaucoma de ngulo cerrado. Inicialmente se aconseja colocar una va
perifrica y administrar inhibidores de la anhidrasa carbnica, como acetazolamida o
un goteo de manitol al 20 %; tambin puede darse a beber al paciente una mezcla de
glicerina y agua.
EL GLAUCOMA
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Como colirio debe usarse la pilocarpina, pues constrie la pupila, lo que a su vez tira
del iris y, en consecuencia, el ngulo se abre y los canales de salida se desbloquean. Los
colirios betabloqueantes tambin se utilizan para controlar la presin. En las crisis agudas es aconsejable instaurar, asimismo, colirios antiinflamatorios, como los corticoides.
Una vez contralada la crisis aguda se debe realizar una iridotoma con lser. Si la
terapia con lser no resuelve el problema, se recurre a la ciruga para realizar una iridectoma perifrica.
T RATAMIENTO
A
QUIRRGICO
Las posibilidades del tratamiento con lser son limitadas; por una parte, es poco eficaz en los jvenes y, en los casos graves, su accin suele ser insuficiente.
B
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C IRUGA
TRABECULECTOMA (fig. 16)
Es la tcnica quirrgica de eleccin para los casos diagnosticados en fases muy avanzadas o cuando ha fracasado el tratamiento mdico o la ciruga lser. La operacin consiste en la creacin de una nueva va de salida para que el humor acuoso abandone por
ella el globo ocular y se mantenga as la presin en lmites normales. Esta ciruga est
muy protocolizada y da muy buenos resultados; permite controlar la PIO y anular el
tratamiento farmacolgico.
En la actualidad, debido a que con cierta frecuencia se cierra la fstula realizada, se est
utilizando la mitomicina C aplicada en el lecho de la fstula para evitar su cierre.
Figura 16. Ojo intervenido de trabeculectoma en el que se aprecia la iridectoma perifrica realizada en la intervencin.
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Eplogo
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Bibliografa
1. Quigley HA. Number of people with glaucoma worldwide. Br J Ophthalmol 1996;80:389-93.
2. Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, et al. The ocular hypertension treatment study. Baseline factors that
predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002;120:714-20.
3. Heijil A, Leske MC, Bengtsson B, et al. Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression:
results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol 2002;120:1268-79.
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